ВАРИАНТ РЕАЛИЗАЦИИ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА ПО ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Полный текст

Актуальность По данным «Белой Книги» Европейского общества Физической реабилитационной медицины (ESPRM), эффективная медицинская реабилитация способна сократить в 2 раза число первично инвалидизируемых пациентов в результате перенесенных острых заболеваний, неотложных состояний и оперативных вмешательств. Для общества это обеспечит совокупную экономию в 5-7 раз средств на содержание инвалидов. По инициативе МЗ РФ в 2015 в Свердловской области был начат Пилотный проект по совершенствованию помощи по профилю «медицинская реабилитация» (МР) с целью отработки оптимальной организационно-методической, экономический и образовательной модели [1]. Приоритетным направлением была выбрана острая церебральная недостаточность - ОЦН (инсульты, черепно-мозговые травмы), так как она приводит к максимальному числу случаев временной нетрудоспособности (87%) и стойкой инвалидизации (74%). Специально созданная рабочая группа специалистов Территориального Фонда обязательного медицинского страхования и Министерства здравоохранения Свердловской области сформулировала основные параметры создаваемой системы: 1. Система предполагает 3 этапа проведения МР: 1 этап МР начинается с первых часов пребывания в отделении, оказывающем неотложную помощь пациентам с острой церебральной недостаточностью, и осуществляется силами мультидисципли-нарной бригады. 2 этап МР начинается непосредственно после завершения оказания неотложной помощи путем перегоспитализации из неотложного отделения в реабилитационное отделение круглосуточного стационара с палатой интенсивной терапии. 3 этап МР проводится на базе реабилитацион ного отделения загородных лечебных учреждений, а в последующем должен быть в условиях дневного стационара по месту жительства. 2. В качестве оценочного инструмента формирования модели пациента для определения затрат на лечение и маршрутизации пациентов на этапах оказания помощи используется модифицированная шкала Рэнкина (mRS) 3. Нейрореабилитацией должны быть обеспечены 100% пациентов с ОЦН в период оказания неотложной помощи, не менее 30% выписанных с 1 этапа в течение года с момента заболевания. При этом все пациенты с уровнем восстановления 4-5 по mRS должны маршрутизироваться по всем этапам помощи, в том числе, госпитализация в специализированный реабилитационный центр. 4. Участие в оказании специализированной помощи по профилю «медицинская реабилитация» могут принимать медицинские организации любой формы собственности на условиях государственного-част-ного партнерства при наличии лицензии на данный вид деятельности. Статус медицинской организации как отделения медицинской реабилитации (ОМР) или центра медицинской реабилитации (ЦМР) определяется уровнем оснащения и кадрового обеспечения в соответствии с приказом МЗ РФ от 29.12.2012 г. №1705-н «Порядок оказания помощи по профилю «медицинская реабилитация» [2]. 5. Критерием эффективности реабилитационной помощи служит удельный вес пациентов, которые в ходе реабилитации повысили уровень своей независимости от посторонней помощи не менее, чем на 1 балл. Материал и методы Изложенная выше идеология была реализована в приказе МЗ Свердловской области от 22.07.2015 №1049-п «Об организации оказания медицинской помощи больным с заболеваниями центральной и 64 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2016 периферической нервной системы по профилю «медицинская реабилитации». Определение потребности в объемах помощи по нейрореабилитации. Для определения истинной потребности в количестве госпитализации по профилю «нейрореабилитация» в течение 2014-2015 гг в реестр на оплату вводились оценки состояния пациента по mRS при поступлении и выписке из первичных сосудистых отделений. В результате была определена структура исходов лечения для пациентов с ОНМК и ЧМТ (таблица 1) Расчет потребности в помощи по медицинской реабилитации осуществляется путем суммирования количества случаев mRS = 4-5 для учреждений второго этапа реабилитации, mRS =3 для третьего этапа. C учетом полученных данных, 85% точности прогноза было утверждена потребность в количестве госпитализаций на 2 и 3 этапе нейрореабилитации в объеме 5524 случаев. При этом не 20% пациентов с mRS должна быть доступна дополнительная госпитализация в специализированный центр. Формирование структуры реабилитационной службы. Для исполнения заложенного в Территориальную программу объема государственного задания по профилю «медицинская реабилитация» в качестве отделений медицинской реабилитации (ОМР) были выбраны медицинские организации (МО) разной формы собственности (таблица 2), имеющие лицензию на данный вид помощи и предусмотренные приказом МЗ РФ от 29.12.2012 г №1705-н «Порядок оказания помощи по профилю «медицинская реабилитация» кадровое и материально-техническое обеспечение. ОМР 7-9 являются медицинскими организациями санаторно-курортного типа, но для оказания нейрореабилитационной помощи пациентам с уровнем mRS имеют необходимое оборудование и мультидисциплинарную бригаду. По признакам максимального соответствии требованиям выше указанного приказа в качестве областного Центра медицинской реабилитации (ЦМР) была определена негосударственная организация ООО «Клиника Института Мозга» (КИМ). Таблица 1. Удельный вес уровней независимости пациентов по шкале Рэнкин (mRS) Уровень по шкале Рэнкина (mRS) % 2014 г 2015 2016 прогноз 0 17,0 2994 3193 3230 1 15,0 2642 2817 2850 2 16,0 2818 3005 3040 3 19,0 3346 3568 3610 4 11,0 1937 2066 2090 5 6,0 1057 1127 1140 6 16,0 2818 3005 3040 ИТОГО 100 17612 18781 19000 Таблица 2. Субъекты оказания помощи по профилю «медицинская реабилитация» Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 65 Вестник восстановительной медицины № 6^2016 Таким образом обеспеченность койками по нейрореабилитации (включая койки дневного стационара) в 2015 годах в Свердловской области составила 0,7 на 10000 населения. Маршрутизация. Основным системообразующим элементом 3-х этапной нейрореабилитационной помощи является эффективная маршрутизация, призванная обеспечить перегоспитализацию пациентов в зависимости от достигнутого на каждом этапе лечения уровня независимости по mRS. Для решения данной задачи был привлечен успешный опыт использования телемедицинской консультирования в «сосудистой» программе, где для выявления и перегоспитализации пациентов, нуждающихся в нейрохирургическом лечении, было применено дистанционное телемедицинское консультирование [3] специалистов регионального сосудистого Центра в 21 первичном сосудистом отделении. Для этого на базе ЦМР было создано Бюро госпитализации.(Рисунок 1) Алгоритм маршрутизации основан оценках состояния по mRS. Если пациент имеет исход по mRS=3, он непосредственно направляется в загородное реабилитационное отделение без согласования с Бюро госпитализации. При mRS 4-5 обязательна телеконсультация с врачом Бюро госпитализации. Если в ходе госпитализации устанавливается отсутствие противопоказаний, пациент направляется в любое из реабилитационных отделений, где на момент выписки из отделения неотложной помощи, будет свободное место. Если после лечения в специализированном отделении пациент не повысил уровень независимости ниже mRS<3, он переводится в специализированный Центр (ООО КИМ) для проведения экспертизы реабилитационного потенциала и курса реабилитационного лечения высокой интенсивности. При отрицательном реабилитационном прогнозе, пациент переводится в паллиативное отделение по месту жительства. Для осуществления преемственности на всех этапах реабилитационной помощи ведется единый документ «Карта мониторинга реабилитации», которая с последнего этапа лечения направляется в оргметод отдел реабилитационного Центра (ООО КИМ) для анализа. Формирование клинико-статистических групп (КСГ). В соответствии с определением, где «КСГ -группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов)» [4], для нейрореабилитации была применена КСГ 300 «медицинская нейрореабилитация». Поскольку потребность в нейрореабилитации была структурирована по mRS на 2 модели пациента, эта КСГ была также разгруппирована для 2 этапа на 300.1 для mRS-З и 300.2 для mRS 4-5. Помощь на 3 этапе оказывается в условиях дневного стационара, где выделена КСГ 111 для пациентов с уровнем зависимости по mRS-1-2. Для 1 этапа использованы КСГ., описывающие лечение пациентов с ОНМК, так как в их структуре уже предусмотрены технологии реабилитационной помощи. В качестве определяющих признаков разгруппировки были применены стандартные простые и сложные услуги из официального рубрикатора МЗ [5]. Мониторинг в реальном режиме времени фактических затрат ОМР и ЦМР показал необходимость выделения КСГ 300.3 для наиболее тяжелых пациентов, нуждающихся в длительном пребывании в условии отделения реанимации ЦМР и дополнительном комплексе специальных нейрофизиологических исследований. Для корректного расчета тарифа для каждой из разгруппированных КСГ были применены специальные коэффициенты затратоемкости, полученные в результате непосредственного хронометража, проведенного в ОМР и ЦМР (таблица 3). Ранняя реабилитация в РАО и неотложных отделениях 1 Амбулаторные отделения реабилитации j j j [_ _ ^_ Рисунок 1. Схема маршрутизации пациентов на этапах нейрореабилитации 66 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2016 Таблица 3. Структура затратоемкости реабилитационных технологий разных градаций mRS Раздел помощи Дневной стационар КСГ 111 mRS 2-3 ОМР КСГ 300.1 mRS 3 ОМР КСГ 300.2 mRS4-5 ЦМР КСГ 300.3 mRS4-5 Кинезиотерапия 1 1,8 2 2,5 Логопедия 1 0,3 0,4 1,0 Нейропсихология 0,5 0,5 0,7 1,2 Определение реабилитационного потенциала - - - 1,5 Реанимационное сопровождение - - 1,2 3,2 Общемедицинское обеспечение 0,4 1,2 3,0 5,3 Ежедневная суммарная нагрузка 2,9 3,8 7,3 12,7 Коэффициент затратоемкости 1 1,31 2,57 4,37 В расчете тарифа на основании относительных коэф- том установленного количества госпитализаций и прафициентов затратоемкости использован средний койко- вил маршрутизации позволили рассчитать финансовую день по реабилитации, который в Свердловской области емкость раздела нейрореабилитации в структуре госзав 2014-2015 составил 12,2. Полученные тарифы с уче- дания в рамках Территориальной Программы (таблица 4). Таблица 4. Плановые показатели объемов государственного задания по нейрореабилитации на 2106 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 67 Вестник восстановительной медицины № 6^2016 Кадры. На момент начала реализации Пилотного проекта оказалось, что фактическая укомплектованность штатного расписания мультидисциплианрных бригад на всех этапах оказания помощи на превышала 60% с коэффициентом совместительства 1,6. При этом уровень образованности специалистов в проблемах нейрореабилитации был весьма невысоким. В ходе Пилотного проекта был намечен выход из ситуации [6]: члены МДБ участников Пилотного проекта прошли тематическое усовершенствование на базе федеральных образовательных центром. Мультидисциплинар-ные бригады ОМР и большинства ПСО, в том числе специалисты немедицинского профиля (логопеды, психологи), прошли тематическое усовершенствование по ранней реабилитации в условиях ОРИТ на базе ООО Клиника института Мозга. В основу образовательной программы легли утвержденные Союзом реабилито-логов России клинические рекомендации для участников мультидисциплинарной бригады [7]. Интенсивный курс в объеме 72 часов (12 часов в течение 5 рабочих дней и дистанционный блок самообучения) одновременно проходила МДБ в полном составе: реаниматолоГ., невролоГ., инструктор-методист лечебной физкультуры, логопед, клинический психолоГ., медсестра ОРИТ к качестве эрготерапевта. Экспертиза и контроль качества. Основу для проведения экспертизы составила база данных ТФОМС, содержащая актуальную информацию для формирования неопределенно большого количества поисковых выборок (рисунок 2). Для экспертизы нейрореабилитации были отобраны 4 основных блока выборок: - «Мониторинг исполнения госзаказа» для профилактики перевыполнения госзаказа и своевременного перераспределения невыполненного госзадания между ОМР. - «Оценка по шкале Рэнкин» - для выявления несоответствии в информации о тяжести состояния пациента при маршуртизации на этапах помощи. - «Паспорт ЛПУ» - для оперативного контроля кадрового статуса ОМР как критерия способности оказывать качественную помощь. - «Судьба пациента» - поисковая выборка для выявления случаев нарушений индивидуальной маршрутизации пациента на этапах реабилитации и оказания специализированной помощи. Выборки формируются по запросу специалиста за любой период времени. 2. Результаты Общие показатели. В ходе реализации описанной программы за 3 года уровень охвата ранней реабилитацией достиг целевого показателя 29,8% от числа выписанных из ПСО (таблица 5). На этапе специализированного центра в 2014 побывали 523 (43% от всех реабилитированных) пациентов, из которых 477 (91%) первично госпитализировались из ПСО, остальные из ОМР. В 2015 из 696 (19,1% от общего числа реабилитированных) пациентов первично из ПСО были госпитализированы 177 (25,4). За 9 месяцев 2016 число из 508 госпитализаций в ЦМР (11,8% от общего числа реабилитированных) удельный вес первичных поступлений из ОМР составил 44 (8,2%). Приведенная динамика совпала с достижением ожидаемого уровня активности в деятельности Бюро госпитализации (таблица 6). При увеличении объемов телеконсультирования эффективность госпитализации не изменилась. Исходы лечения. В анализ включены 2095 случаев лечения в ОМР за 6 месяцев 2016. В таблице 7 приведены данные о динамике mRS за время лечения. Очевидно, что среди поступивших не было пациентов с высокой независимостью (mRS 0-2). Снижение уровня зависимости от посторонней помощи в период пребывания в ОМР составило 1,16 балла по mRS. Наибольший эффект был достигнут у самых тяжелых пациентов (mRS 4-5). У 37,6% (mRS 1-2 при выписке) пациентов был достигнут уровень полного самообслуживания. Летальность составила Рисунок 2. Алгоритм формирования критериев тематической экспертизы по профилю «медицинская реабилитация» 68 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2016 Таблица 5. Стурктура пролеченных по КСГ «Нейрореабилитация» в условиях круглосуточного стационара за 2015-2016 (9 месяцев) № КСГ Наименование КСГ и исполнители 20141 20151 2016 (9 месяцев) Кол-во случаев Сумма оплаты, тыс. руб. Кол-во случаев Сумма оплаты, тыс. руб. Кол-во случаев Сумма оплаты, тыс. руб. 300.1 Медицинская нейрореабилитация - mRS 3 балла 512 12 294,1 830 23 285,2 2 184 54 628,9 300.2 Медицинская нейрореабилитация - mRS 4-5 баллов 176 7 058,2 1150 51 700,1 1603 65 164,9 300.3 Медицинская нейрореабилитация с дополнительным набором услуг - mRS 4-5 балла (% госпитализации первично из ПСО) 523 (91) 38 406, 2 696 (25,4) 62 108,7 508 40 038,1 ИТОГО получили нейрореабилитацию (% от выписанных из ПСО) 1211 (7,2) 57 758,5 3810 (19,8) 164539,4 4295 (29,8) 77% 159831,9 74% Выписанных из ПСО 16915 18529 14404 1В 2014-2015 оплата производилась по прототипам КСГ., официально утвержденным ФФОМС в конце 2015 г. Таблица 6. Эффективность телемаршрутизации через Бюро госпитализации Территория 1 полугодие 2016 года 1 полугодие 2015 года Кол-во телеконсультаций Кол-во госпитализаций % эффективных телеконсультаций Кол-во телеконсультаций Кол-во госпитализаций % эффективных телеконсультаций Свердловская область 820 681 83,0% 399 322 80,7% Екатеринбург 442 380 86,0% 102 89 87,3% Другие регионы 20 20 100,0% 29 27 93,1% Всего 1282 1081 84,3% 530 438 82,6% Таблица 7. Динамика состояния по mRS пациентов ОМР -Рэнкин 1 и Рэнкин 2 ■ Рэнкин 3 ■ Рэнкин 4 М Рэнкин 5 ■ Рэнкин 6 Средний балл по mRS при поступлении 4,81, при выписке - 3,75 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 69 Вестник восстановительной медицины № 6^2016 1,3% (28 случаев), основную причину которых составила фатальная тромбоэмболия легочной артерии. В соответствии с маршрутизацией пациенты с сохраняющимся тяжелым неврологическим дефицитом (mRS 4-5) продолжили лечение на базе специализированного реабилитационного Центра (ООО «Клиника института Мозга) (таблица 8). Более половины самых тяжелых (mRS 5) пациентов снизили уровень зависимости от посторонней помощи. Среди сохранивших статус хронических реанимационных пациентов 4 имели положительный реабилитационный прогноз при условии длительного лечения в реабилитационном центре. У остальных экспертиза установила отсутствие реабилитационного потенциала. Для этой группы реабилитационная программа в рамках ОМС предполагала подготовку пациента к пребыванию вне реанимационных отделений (восстановление спонтанного дыхания, облегчение ухода за трахеобронхиальным деревом, завершение антибактериальной терапии, разработка индивидуального нутритивного режима). Более половины пациентов достигли уровня самостоятельного перемещения (mRS-3), что позволило направить их на следующий этап реабилитации в загородные ОМР. Среднее снижение уровня социальнобытовой независимости на этапе специализированного Центра составило 0,3 балла по mRS. Неожиданный результат получен при анализе выборки пациентов с повторными инсультами за 2015 год (таблица 9). Их количество в течение 1 года составило 12% от их общего числа всех инсультов. Среди перенесших повторный инсульт только 14% были те, кто прошел реабилитацию после первичного инсульта. Экспертиза. В 2015 году экспертиза проведена в 706 случаях лечения по профилю нейрореабилитация. Дефекты выявлены в 364 (52%) случаях. В основном ошибки допускались в маршрутизации, оформлении документации и выполнении лечебно-диагностического протокола, что повлекло удержания крупных сумм. В результате реэкспертизы, проведённой сертифицированными экспертами по реабилитации, часть замечаний была отклонена, но проблема недостаточного ведомственного контроля стоит остро. По результатам экспертизы были назначены штрафные санкции в объеме 9 136 584 рублей к удержанию, но с учетом ограниченного опыта работы с КСГ., взыскание не было исполнено. Обсуждение В структуре федерального норматива (0,039 койко-дня на 1 застрахованное лицо) объема реабилитационной помощи в круглосуточном стационаре, составляющем для Свердловской области 11250 госпитализаций (население 4 486 964), почти половину занимает нейрореабилитация. Это стало очевидным при выполнении поставленной задачи обеспечить 30% выписанных из отделений первичной неотложной помощи вторым этапом реабилитации. Благодаря технологии темедицин-ского консультирования более 50% наиболее тяжелых пациентов с mRS 4-5 были переведены на 2 этап реабилитации. В ходе лечения в ОМР средний балл mRS снизился на 1, что также совпадает с целевым показателем. В условиях ЦМР снижение mRS оказалось меньше, что связано с тем, что на данном этап поступают пациенты с низким потенциалом (вегетативное состояние) для решения задачи экспертизы обратимости церебрального повреждения и освобождения интенсивно работающих коек ОРИТ от длительно находившихся там пациентов. Для части пациентов с высоким реабилитационным потенциалом в условиях ЦМР он был реализован за счет применения интенсивных высокотехнологичных мето Таблица 8. Динамика состояния по mRS пациентов ЦМР Средний балл mRS при поступлении 4.1, средний балл при выписке 3,8 Таблица 9. Структура заболеваемости повторными инсультами Всего Первичные В том числе В том числе, с Повторных Повторные Повторные без случаев инсульты без реабили- реабилитацией инсультов после реаби- реабилитации инсультов тации литации 18 529 16 614 14 719 3 810 1 915 276 1 639 (89,7%) (86,6%) (13,4) (12%) (14%) (86%) 70 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2016 дик нейрореабилитации. В дальнейшем планируется использовать возможности ЦМР для длительного лечения пациентов с высоким спинальным повреждением, для чего будет введен новый повышенный тариф. Использование индивидуальной маршрутизации с объективизацией состояния посредством телеконсультирования обеспечило возможность получения наиболее тяжелыми пациентами курса реабилитационного лечения продолжительностью до 48-50 дней, что приближается к европейским показателям. Использование механизма формирования кликостатистических групп с разгруппировкой на основе индивидуального мониторинга состояния пациента по балльной шкале Рэнкина оказалось эффективным для планирования объемов и финансового обеспечения нейрореабилитации. В дальнейшем предстоит оценить валидность шкалы Рэнкина для планирования педиатрической, кардио и ортопедической реабилитации. Организационный аспект нейрореабилитации как и всей реабилитации осложняется отсутствием стандартизации оснащения и технологического регламента и как следствие, адекватных нормативов кадрового обеспечения. Примененный нами подход в форме хронометража работы членов мультидисциплинарной бригады при выполнении стандартных операционных процедур создает основу для соответствующих корректировок в отраслевой приказ [2]. В настоящий момент оказалось целесообразно привлекать к исполнению государственного заказа медицинских организаций любой формы собственности, обладающих материальными, а главное, кадровыми ресурсами. По мере формирования нормативной базы и расширения числа номинантов для получения госзаказа возможно использование для отбора системы аудита со стороны профессионального сообщества в лице Союза реабилитологов России. В образовательном процессе, как показал наш опыт, целесообразно одновременное обучение полного состава мультидисциплинарной бригады. «Выживаемость» знаний и навыков при данной форме обучения покажет анализ деятельности отделений, в структуре которых функционируют бригады, и планируемый ежегодный интерактивный опрос. Анализируя результаты экспертиз, становится очевидным, что одним из основных источников происхождения дефектов следует безоговорочно признать низкий уровень укомплектованности мультидисципли-нарных бригад (выборка «Паспорт ЛПУ» выявила 40% дефицит укомплектованности МДБ ПСО и 24% в ОМР), недостаточно высокий уровень образования отдельных членов мультидисциплинарных бригад и отсутствие навыков совместной работы. Применение выборки «Мониторинг выполнения госзаказа» позволила про-филактировать попытки перевыполнения госзадания и своевременно произвести перераспределение при его невыполнении. Недостатки в работе кабинетов вторичной профилактики инсульта при низком терапевтический комплайнсе пациентов выявила выборка «Судьба пациента», что объясняет причины повторных инсультов и связанного с этим снижения эффекта реабилитации. Сквозной контроль маршуртизации с применением выборки «Оценка по шкале Рэнкин» позволил выявить ошибки и оптимизировать регламент маршуртизации. Например, ухудшение состояния пациента при поступлении в ОМР (mRS 4) при уровне mRS 3 при выписке из ОМР оказалось связанным с тем, что разрыв между госпитализациями оказался 5-7 дней, в течение которых пациент находился в домашних условиях без надлежащего контроля. Этот факт послужил основанием для уточнения регламента перегоспитализации. Анализируя перспективу дальнейшего совершенствования нейрореабилитационной помощи, мы пришли к заключению о приоритете развития системы острой реабилитации на первом этапе во всех крупных ОРИТ силами специально выделенных в структуре действующих отделений физиотерапии МДБ [8] и организации в каждом межмуниципальном центре дневных реабилитационных стационаров на третьем этапе маршрутизации. После анализа результатов завершенного в 3 отделениях пилотного применения соответствующих КСГ эта концепция получит подтверждение или будет пересмотрена. Выводы По аналогии с тем, что в основе реабилитации лежит принцип мультидисциплинарности, следует признать, что процесс организации этой помощи также предполагает мультдисциплинарный подход. Применение его на территории свердловской области с помощью механизма формирования клинико-статистических групп позволило создать систему нейрореабилитационной помощи, способную обеспечить достижение целевых показателей эффективности. По аналогии возможна организация остальных (кардиологическая, травматологическая, педиатрическая и т.д.) разделов помощи по профилю «медицинская реабилитация». СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Об авторах

А. А Белкин

Уральский государственный медицинский Университет; Областная клиническая больница №1; Клиника института Мозга

Email: belkin@neuro-ural.ru

В. А Шелякин

Свердловский Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования

И. М Трофимов

Министерство здравоохранения Правительства Свердловской области

Т. А Демина

Свердловский Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования

Д. Р Медведская

Министерство здравоохранения Правительства Свердловской области

С. Б Турков

Министерство здравоохранения Правительства Свердловской области

Е. А Чадова

Уральский государственный медицинский Университет; Министерство здравоохранения Правительства Свердловской области; Свердловский Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования; Областная клиническая больница №1; Клиника института Мозга

А. М Алашеев

Уральский государственный медицинский Университет; Областная клиническая больница №1

Ф. И Бадаев

Областная клиническая больница №1

Е. А Пинчук

Уральский государственный медицинский Университет; Клиника института Мозга

Т. Ю Сафонова

Клиника института Мозга

Список литературы

Дополнительные файлы