Standardized programs of physical rehabilitation and physiotherapy in enhanced recovery protocols after pancreatic resections

Full Text

Актуальность проблемы. Комплексная многокомпонентная реабилитация - один из наиболее сложных вопросов периопераци-онной терапии пациентов, перенесших резекционные вмешательства на поджелудочной железе [1]. Наиболее прогрессивным способом оптимизации до- и послеоперационного периода в настоящее время считается концепция ускоренного послеоперационного восстановления (Fast Track Surgery, Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) [2, 3]. Основные постулаты программы ERAS включают мультимодальное обезболивание, адекватную и персонифицированную нутритивную поддержку, раннюю активизацию с использованием комплексных программ лечебной физкультуры (ЛФК), применение средств физиотерапии для профилактики послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта и раннего восстановления гастроинтестинальной моторики [3]. Адекватность и комплексность программ медицинской реабилитации обеспечивает раннее восстановление физической активности, минимизирует эффекты «хирургического стресса». Цель исследования. Оценить эффективность комплексного протокола лечебной физкультуры и физиотерапии у пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию. Материалы и методы. В период с января 2012 по декабрь 2015 гг. в отделении онкологии хирургического профиля ФГАУ «Лечебнореабилитационный центр» МЗ РФ выполнена 81 пан-креато-дуоденальная резекция (ПДР). Критериями включения в исследование были наличие у пациента резектабельной опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны без признаков отдаленного метастазирования; физический статус по шкале ECOG 0-2 балла, степень операционно-анестезиологического риска по классификации американской ассоциации анестезиологов ^SA) не более 3; объем оперативного вмешательства - ПДР со стандартным объемом лимфодиссекции. В исследование включено 73 пациента: основная группа - 34 пациента; контрольная группа - 39 пациентов. В процессе периоперационной терапии основной группы использовался стандартизированный мультимодальный протокол ускоренной послеоперационной реабилитации. Применяемый нами протокол ускоренной послеоперационной реабилитации полностью соответствует принятым международным рекомендациям (таблица 1). В программу ЛФК включали: вертикализацию в день операции; ступенчатое ежедневное расширение физической активности с использованием комплекса активно-пассивных упражнений под контролем инструктора ЛФК; активно-пассивные упражнения на циклическом тренажере с обратной связью. Первичная вертикализация пациента проводилась в ОРИТ под контролем инструктора ЛФК через 3 ч после экстубации. В последующем уровень физической активности и программу ЛФК постепенно расширяли. Основной целью ЛФК была ранняя физическая реабилитация с достижением уровня физической активности, идентичного предоперационному, к 6-м суткам после оперативного вмешательства. Детализированная программа ЛФК представлена в таблицах 2, 3. При этом в первые трое послеоперационных суток пациент активизировался и получал ЛФК под строгим контролем инструктора, а с 4-х суток программа ЛФК реализовывалась с участием медицинской сестры согласно комплексу № 3 до 5-х послеоперационных суток. В последующем обученный пациент самостоятельно расширял режим двигатель- Современная персонифицированная превентивная медицина 79 Вестник восстановительной медицины №1 ^2017 Таблица 1. Протокол программы послеоперационной реабилитации Сутки после операции Комплекс мер медицинской реабилитации День операции 1. Госпитализация в ОРИТ 2. Экстубация на операционном столе или в максимально ранние сроки после перевода в ОРИТ 3. Мультимодальная аналгезия 4. Вертикализация вечером с инструктором ЛФК 5. Дробный прием жидкости 200-300 мл 1 1. Перевод в профильное отделение 2. Мультимодальная аналгезия 3. Рестриктивная инфузионная терапия 30 мл/кг 4. Дробный прием жидкости до 600 мл в сутки 5. Лечебная физкультура: вертикализация с инструктором 3 раза в сутки, циклический тренажер; 6. Физиотерапия: ингаляции с муколитиками, магнитно-импульсная терапия (МИТ) на переднюю брюшную стенку, массаж в электростатическом поле 2 1. Мультимодальная аналгезия 2. Рестриктивная инфузионная терапия 3. Дробный прием жидкости до 700 мл в сутки и изокалорической питательной смеси до 200 мл в сутки 4. ЛФК: расширение двигательного режима до 1 ч вне постели, циклический тренажер; 5. Физиотерапия: ингаляции с муколитиками, МИТ на переднюю брюшную стенку, массаж в электростатическом поле 3 1. Мультимодальная аналгезия (удаление эпидурального катетера) 2. Минимизация инфузионной терапии (1000 мл кристаллоидов) 3. Диета - хирургический стол, пероральный прием жидкости до 1 л и изокалорической питательной смеси 200 мл в сутки 4. ЛФК: расширение двигательного режима до 1.5 часов вне постели, циклический тренажер; 5. Физиотерапия: ингаляции с муколитиками, МИТ на переднюю брюшную стенку, массаж в электростатическом поле 6. Удаление абдоминальных дренажей (при количестве отделяемого менее 200 мл в сутки и отсутствии в нем панкреатического сока) 4-6 1. Переход к таблетированным анальгетикам 2. Отмена инфузионной терапии 3. Диета - с 5-х суток общий стол, с постепенным увеличением суточного калоража до 1500-2000 ккал к 6-7 сутками 4. Расширение двигательного режима с постепенной отменой специализированных упражнений ЛФК с 4-х суток 5. Прекращение физиотерапии Планирование выписки к 7-9 суткам при соответствии критериям выписки ной и физической активности. Работа на циклическом тренажере с обратной связью включала выполнение пассивных и пассивно-активных циклических движений (по типу педалирования велосипеда) в безопасных для пациента изотоническом и изокинетическом режимах в горизонтальном положении тела. Дозированное и запрограммированное врачом ЛФК ритмическое воздействие оказывает влияние на периферическую гемодинамику, опорно-двигательный аппарат и нервномышечную систему. Упражнения начинали с первых послеоперационных суток и проводили в режиме активно-пассивной тренировки с интенсивностью нагрузки 15-20 оборотов в минуту; продолжительность сеанса 15 минут, занятия 2 раза в день на протяжении 3-х послеоперационных суток. Занятия проводились при горизонтальном положении тела, с поднятым на 45 градусов головным концом кровати. Основными компонентами послеоперационной физиотерапии являлись: массаж в электростатическом поле; магнитно-импульсная терапия (МИТ) на переднюю брюшную стенку аппаратом АМТ 2 «АГС», Россия. Массаж в электростатическом поле на область грудной клетки начинали с 1-х послеоперационных суток, продолжительность сеансов 10-15 мин, с частотой 160-200 Гц до 3-х послеоперационных суток. МИТ на переднюю брюшную стенку осуществляли аппаратом АМТ 2 «АГС» (Россия) в следующем режиме: амплитуда магнитной индукции 280-1120 мТл, длительность импульсов магнитного поля 110-180 мкс, интервал между импульсами 20-80 мс, 25 импульсов в минуту; время процедуры составляло от 5 до 15 минут, количество сеансов - 3-5. Магнитные индукторы позиционировались на передней брюшной стенке в мезогастральной области. Подробно алгоритм послеоперационной ЛФК и физиотерапии приведен в таблицах 2,3. Полученные в ходе исследования количественные и качественные данные анализировались с помощью методов описательной и аналитической статистики. Для описания количественных признаков использовалась: медиана (Me) с оценкой верхнего и нижнего квартилей. Проверка статистических гипотез осуществлялась с использованием U-критерия Манна-Уитни, двустороннего точного критерия Фишера. Различия считали значимыми при значении p<0,05 (95% уровень значимо 80 Современная персонифицированная превентивная медицина Вестник восстановительной медицины № 1^2017 Таблица 2. Комплексы упражненийЛФК Комплекс Содержание комплекса, кратность, продолжительность 1 1. Исходное положение - лежа на спине, под коленями валик, кисти рук на низ живота. Расслабление -постепенно 2. расслабить все мышцы, спокойное, ровное дыхание с удлиненным выдохом. 2-3 минуты. 3. Исходное положение (И.п.) - лежа на спине. Одновременное сгибание и разгибание пальцев рук и сгибание и разгибание стоп. 8-10 раз 4. И.п. - лежа на спине. Поочередное сгибание ног коленях. Пятка скользит по постели. 5 раз. 5. И.п. - лежа на спине. Сгибание рук в локтевых суставах в сочетании с углубленным дыханием. 8-10 раз. 6. И.п. - лежа на спине, руки вдоль туловища. Поочередное поднимание прямых рук вверх. Подинимая руки -вдох, опуская выдох - 5-6 раз. 7. И.п. - лежа на спине, левая рука вверх. Менять положение рук в среднем темпе. 8-10 раз. 2 1. Программа комплекса № 1. 2. И.п. - лежа на спине, под колени - валик. Самомассаж. Поглаживание живота по ходу часовой стрелки. 2-3 мин. 3. И.п. - лежа на спине, кисти к плечам. Круговые вращения плечевых суставов. Темп средний. 3 1. Программа комплекса № 1 (пункты 2-5) 2. И.п. - сидя на стуле. Развести руки стороны - вдох, опустить кисти на колени - выдох. 5 раз. 3. И.п. - сидя на стуле. Круговые движения кистями и стопами одновременно. 2-3 минуты. 4. И.п. - сидя, руки на грудь и на живот. Диафрагмальное дыхание. Расслабление. 5 минут. 5. Медленная ходьба по палате. Элементарные движения руками, следить за дыханием. 3 минуты. Таблица 3. Стандартизированный алгоритм послеоперационной ЛФК Сутки после операции Содержание программы, комплексы упражнений 1. Вертикализация 5-10 минут. День операции 2. Комплекс 1 (пункты 1, 2, 4, 5). 3. Циклический тренажер. 1. Вертикализация 30 минут. 1 2. Комплекс 1. 3. Циклический тренажер. 1. Вертикализация 30-50 минут. 2 2. Комплекс 2. 3. Циклический тренажер. 1. Вертикализация 60 минут. 3 2. Комплекс 3. 3. Циклический тренажер. сти). Статистический анализ выполнен в среде Statsoft Statistica 6.0. Результаты и обсуждение. Исследуемые группы были сопоставимы по возрастным, гендерным характеристикам, характеру основного заболевания, сопутствующей патологии и интраопера-ционным параметрам (таблица 4). Одной из важнейших позиций предложенного протокола считаем раннее прекращение инвазивной респираторной поддержки. Под ранним прекращением искусственной вентиляции легких (ИВЛ) понимали экс-тубацию непосредственно на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде, после перевода пациента в ОРИТ. В основной группе 32,3% пациентов экстубированы на операционном столе, в то время как в контрольной группе только 12,8%. Оптимизированная стратегия раннего прекращения ИВЛ в послеоперационном периоде позволила в основной группе пациентов начать весь комплекс мер медицинской реабилитации в более ранние сроки. Проведение комплексной и унифицированной программы ЛФК было направлено в первую очередь на раннее восстановление физической активности. В своей работе мы ориентировались на предложенные PO. Berberat и соавт. [4] показатели восстановления физической активности: полная мобилизация в палате (оценивали фиксировано на 3-и сутки послеоперационного периода), полная мобилизация в пределах отделения (оценивалась на 7-е сутки послеоперационного периода). Под полной мобилизацией в палате понимали возможность самостоятельно передвигаться по палате, вставать с кровати без посторонней помощи. Мобилизация в пределах отделения оценивалась как возможность самостоятельно, без посторонней помощи и ограничений передвигаться по отделению. Как видно из полученных результатов (таблица 5), процесс восстановления физической активности в основной группе был более быстрым. Так, на 7-е сутки послеоперационного периода только двое пациентов из основной группы не были полностью активизированы в пределах отделения, в то время как в группе контроля только 25 пациентов были полностью мобильными (p=0,044). Причиной, по которой полная мобилизация была невозможна в основной группе, было наличие у пациентов хирургиче Современная персонифицированная превентивная медицина 81 Вестник восстановительной медицины №1 ^2017 Таблица 4. Характеристика исследуемых групп пациентов Основная группа(n=34) Контрольная группа (n=39) Р Пол (м/ж) 15/19 12/27 0,331 Возраст, лет (Me) 61 (58;68) 64 (55;73) 0,735 ИМТ, кг/м (Me) 24 (23;38) 25 (22; 31) 0,503 Характер основной патологии, n (%): - рак поджелудочной железы; 21 (61,8) 19 (48,7) 0, 346 - рак БДС и ТОХ; 8 (23,5) 17 (43,6) 0, 087 - НЭН поджелудочной железы; 1 (2,9) 1 (2,5) 1,000 - кистозные опухоли 4(11,8) 2(5,2) 0,407 полжепулочной железы Сопутствующая патология, n (%): - кардиоваскулярная (ИБС, ГБ); - сахарный диабет; - ХОБЛ; - иная 19 (55,8) 8 (23,5) 2(5,8) 5 (14,7) 22 (56,4) 9(23,07) 2(5,1) 3(7,7) 1,000 1,000 1,000 0,459 Продолжительность операции, мин^є) 360 (280; 410) 355 (310; 385) 0,731 Кровопотеря, мл (Me) 200 (100; 300) 250(200;300) 0,071 Периоперационная гемотрансфузия, n (%) 4(11,7) 6(15,4) 0,742 Оосудистые резекции, n (%) 6(17,6) 13 (33,3) 0,182 ских осложнений, в то время как в контрольной группе причинами были как отсутствие стандартизированной программы ЛФК, так и развившиеся послеоперационные осложнения. Основной целью применяемого алгоритма физиотерапии (МИТ) являлась профилактика послеоперационного пареза ЖКТ и раннее восстановление гастроинтестинальной моторики. При этом для оценки пользовались рекомендованными P. di Sebastiano и соавт. [5] и PO. Berberat [4] клиническими параметрами, включая восстановление перистальтики, отхождение газов и время первой послеоперационной дефекации. Применение МИТ позволило достоверно повысить эффективность послеоперационной реабилитации ЖКТ: у пациентов основной группы, систематически получавших МИТ, отмечено более ранее восстановление функции желудочно-кишечного тракта (таблица 5). Таблица 5. Непосредственные результаты внедрения комплексных программ ЛФК и физиотерапии Основная группа(n=34) Контрольная группа (n=39) Р Полная мобилизация в палате на третьи послеоперационные сутки, n (%) 25 (73,5) 13 (33,3) 0,037 Полная мобилизация в отделении на седьмые послеоперационные сутки, n (%) 32 (94,1) 25 (64,1) 0,044 Интенсивность болевого синдрома (шкала NRS, баллы; Me): 1-е сутки 4-е сутки 7-е сутки 3,5 (3;4) 2,0 (2;3) 1,0(0;1) 7.0 (6;7) 4.0 (1;5) 3.0 (0;3) 0,025 0,03 0,01 Восстановление перистальтики (сутки п/о, Me) 1 (1;2) 2(1;3) 0,005 Первая послеоперационная дефекация (сутки п/о, Мє) 3 (3;4) 5(3;6) 0,001 Отхождение газов (сутки после операции, Ме) 2.5 (2; 3) 3 (2; 4) 0,0007 82 Современная персонифицированная превентивная медицина Вестник восстановительной медицины № 1^2017 Таблица 6. Непосредственные результаты лечения Показатель Основная группа Контрольная группа Р Послеоперационный койко-день, Ме 13 (9; 16) 15 (9; 24) 0,159 Послеоперационные осложнения, n (%) 20 (58,8) 29 (74,3) 0,213 Послеоперационная летальность, n (%) 2(5,8) 3 (7,7) 0,678 Повторные госпитализации, n (%) 6(17,6) 2(5,1) 0,134 Анализ непосредственных результатов лечения подтвердил безопасность разработанного протокола раннего восстановления физической активности. Частота общих и специфических послеоперационных осложнений не отличалась (таблица 6). Медиана послеоперационного койко-дня составила 13 (9;16) дней в основной группе и 15 (9; 24) дней в группе контроля. Стандартизированная многокомпонентная программа ускоренной послеоперационной реабилитации в нашей клинике успешно применяется с 2010 года. Первично протокол реализовывался при базовых общехирургических вмешательствах и в оперативной колопроктологии. Первичные результаты применения программы ускоренного восстановления при резекциях поджелудочной железы продемонстрировали его безопасность и эффективность, что позволило продолжить его применение и дальнейшее исследование [6]. Разработанный в клинике протокол лечебной физкультуры является достаточно прогрессивным с точки зрения ранней вертикализации и мобилизации пациентов после обширного абдоминального вмешательства. Необходимо отметить, что в полноценной и пошаговой реализации стратегии раннего восстановления физической активности в послеоперационном периоде важную роль играет адекватная многокомпонентная аналгезия. Эффективное обезболивание обеспечивает возможность активного ступенчатого расширения программы ЛФК и значимо повышает ее эффективность. В основной группе на протяжении всего послеоперационного периода обезболивание было более адекватным, нежели в группе контроля: медиана 3.5, 2 и 1 балл (нумерально-рейтинговая шкала боли) на 1-е, 4-е и 7-е сутки после операции соответственно (p=0,025, p=0,03, p=0,01). В основной группе реализация разработанного протокола физических упражнений и ступенчатой вертикализации при вела к значительно более раннему восстановлению уровня физической активности. Ранее восстановление гастроинтестинальной моторики - неотъемлемый компонент послеоперационной реабилитации. Положительное стимулирующее влияние на восстановление функции ЖКТ продемонстрировано в целом ряде работ. В нашем исследовании также убедительно продемонстрирована положительная стимулирующая роль систематического применения физиотерапии (МИТ в послеоперационном периоде). В то же время хочется подчеркнуть, что наибольший стимулирующий эффект от применения МИТ достигнут у пациентов, которые не имели тяжелых послеоперационных внутрибрюшных осложнений. Это также соответствует данным литературы о наибольшей эффективности физиотерапии у пациентов, не имеющих причин для вторичного пареза ЖКТ [7, 8]. Хочется подчеркнуть, что моторику ЖКТ стимулируют также раннее энтеральное питание и продленная эпидуральная аналгезия, которые систематически применялись в основной группе пациентов. С учетом дизайна исследования по отдельности оценить вклад в реабилитацию ЖКТ указанных выше компонентов затруднительно. Однако большинство исследователей делают акцент на важности комплексного применения МИТ, раннего энтерального питания и продленной эпидуральной аналгезии. Заключение. Систематическое комплексное применение программы ЛФК обеспечивает полное и быстрое восстановление уровня физической активности в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию. Магнитно-импульсная стимуляция ЖКТ обеспечивает адекватную профилактику послеоперационного пареза ЖКТ и обеспечивает раннюю реабилитацию желудочно-кишечного тракта.

About the authors

I. S Stilidi

Russian medical academy of postdegree education

Department of oncology

V. K Lyadov

Federal Medical and Rehabilitational center; I.M. Sechenov first Moscow State Medical University

Z. A Kovalenko

Federal Medical and Rehabilitational center

Email: zahar_kovalenko_@mail.ru

K. V Lyadov

Federal Medical and Rehabilitational center; Russian medical academy of postdegree education

A. G Kamalkova

Federal Medical and Rehabilitational center; Russian medical academy of postdegree education

N. M Saltynskaya

Federal Medical and Rehabilitational center

References

Supplementary files