Пациент-ориентированная модель организации реабилитационной помощи на основе интернет-технологий

Полный текст

Введение Развитие и внедрение отечественных медицинских технологий, использующих принципы пациент-ориен-тированного здравоохранения, наряду со сменой парадигмы в системе общественного здоровья, предполагает изменение внутриотраслевой организации. Продуктом реформирования должен стать новый формат первичной медико-санитарной помощи, базирующейся на эффективных средствах обмена и использования информации, а также индивидуальном подходе к потребностям пациента и возрастании его роли как равноправного участника процесса в контексте современных коммуникаций [1]. Современные информационно-коммуникационные технологии (ИКТ) предоставляют колоссальные возможности для усовершенствования и реорганизации первичной помощи. Появление электронных баз данных, социальных сетей, портативных приборов регистрации, при постоянном совершенствовании мобильных устройств и медицинских приложений к ним, способны существенно повлиять на технологические и коммуникационные условия работы медицинских работников. В аспекте качественного медико-социального сопровождения пациентов с хроническими заболеваниями перечисленные инструменты «электронного здравоохранения» (eHealth) могут быть с успехом использованы в программах наблюдения пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями (КВЗ). Этот тезис особенно актуален ввиду того, что большинство КВЗ поддаются коррекции при условии соблюдении долгосрочных терапевтических планов, включающих реабилитационно-профилактические программы, где в числе показателей эффективности значится снижение количества госпитализаций [2]. Известны три потенциально результативных способа, способствующих сокращению числа лиц, нуждающихся в госпитализации. Первый - это проведение профилактических программ, второй - осуществление программ ведения хронических заболеваний, и третий - более активное вовлечение пациентов в реабилитационно-лечебный процесс [3, 4]. Уже сегодня медицина располагает данными научных исследований о положительном влиянии инновационных пациент-ориентированных технологий (ПОТ) на эффективность работы первичного звена здравоохранения, свидетельствующих о значительном снижении частоты госпитализации (на 20-30%). Они отражают также снижение затрат на обслуживание пациентов на 26% и сокращение продолжительности пребывания пациентов в стационаре - на 25%. [5, 6]. Результаты проведенного в США рандомизированного контролируемого исследования по изучению применения мобильных и беспроводных устройств в мероприятиях кардиореабилитации при остром коронарном синдроме (n=80, средний возраст 68 лет), подтверждают значительное снижение выраженности кардиоваскулярных факторов риска (ФР). В исследование включались реабилитационно-профилактические программы, совмещенные с цифровыми инновациями, дополненные информационной рассылкой и схемами контроля физической активности (ФА) и других ФР КВЗ в формате web-приложений [7]. Согласно выводам исследования Economist Intelligence Unit и PWC, основными задачами использования инструментов eHealth являются: 1) упрощение доступа к медицинской помощи (46%); 2) сокращение затрат на здравоохранение (43%); 3) увеличение возможностей контроля собственного здоровья (32%); 4) получение прежде недоступной медицинской информации (28%); 5) повышение качества медицинского обслуживания (25%) [8]. В рамках программы развития eHealth в России медленно, но настойчиво происходит внедрение дистанционных методов оказания медицинской помощи и обмена специализированной информацией на базе современных ИКТ. Несмотря на существующее многообразие организационных и технологических решений, источником которого является отсутствие цен 96 Информационные технологии в современной персонифицированной превентивной медицине Вестник восстановительной медицины № 1^2017 трализованного внедрение ИКТ, оптимальной формой остается создание региональных телемедицинских центров, решающих самостоятельные задачи. Перспектива повышения эффективности медицинской помощи сегодня видится в развитии таких центров путем расширения категории потребителей «электронных» услуг при дальнейшем развитии персональной телемедицины [9]. Если рассматривать внедрение ИКТ как «функцию болевых точек», то в числе первых потребителей этих технологий в отечественной здравоохранении значатся кардиоваскулярная профилактика и реабилитация, как наиболее социально значимые, но наименее технологически оснащенные области клинической практики. Целью исследования являлась разработка паци-ент-ориентированной модели организации реабилитационно-профилактической помощи пациентам с ИМсST на основе интернет-технологий. Материал и методы исследования Проспективное исследование выполнялось в рамках государственного задания «Создание дистанционной системы оказания реабилитационной помощи пациентам с острыми и хроническими формами ИБС после эндоваскулярных вмешательств на базе информационных технологий» на базе НИИ кардиологии ФГБОУ ВО «ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России. Критериями включения являлись: пациенты с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМсST), с сохраненной когнитивной функцией, прошедшие II этап реабилитации и подписавшие информированное согласие на участие в исследовании. Имелись дополнительные критерии включения: наличие у пациента или у членов его семьи мобильного компьютерного устройства (смарфон или планшетный компьютер с операционной системой Android не ниже 4.2). Обозначенным критериям соответствовали 28 пациентов, выписанных из реабилитационного стационара и составившие группу дистанционного амбулаторного наблюдения на III этапе реабилитации (Таблица 1). В соответствии с дизайном, «точкой ввода» в исследование являлась расширенная офисная консультация врача, имеющего навыки реабилитационного консультирования в контексте основных требований Российских клинических рекомендаций [10]. Выбор ТШХ для оценки физической активности как компонента эффективности реабилитационных программ был оправдан с точки зрения, хорошей воспроизводимости в амбулаторных условиях и доказанной корреляции с результатами других нагрузочных проб и показателями качества жизни, доступности в выполнении [11]. В процессе оценки способности к выработке совместных решений, касающихся лечебных, реабилитационных и профилактических назначений, анализировались 5 коммуникативных поведенческих категорий: I категория - демонстрация уверения и убеждения пациента о необходимости применения той или иной врачебной рекомендации; II - формирование у пациента уверенности и убежденности в необходимости выполнения рекомендации; III - врачебное информирование пациента о наличии особенностей выполнения рекомендации; IV - получение от пациента информации об изменении отношения и индивидуальных эффектах в процессе применения или выполнения рекомендации; V - достижение взаимного согласия на выполнение той или иной рекомендации с градацией по разрядам: «0» - не выражено, «1» - слабо выражено, «2» - сильно выражено. При сумме баллов, равном 10, делалось заключение о наличии полного совместного решения; за отсутствие решения принималась сумма Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование Показатель Группа исследования(n=28) Возраст, лет 55,3±5,3 - Первичное ЧКВ, n 18 64,3% Тромболитическая терапия+ЧКВ, n 5 17,9% Полная реваскуляризация, n 4 14,3% Риск фатальных осложнений к 6-месяцу по шкале GRACE, баллы 92±12 - Стенокардия,n 11 39,3% ЭКГ-признаки ишемии миокарда (ХМЭКГ, стресс-тесты с ФН), n 2 7,1% Клинически значимые аритмии (ХМЭКГ), n 12 42,9% Результаты теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ),м 365±17 - Принадлежность реабилитационной группе ИМ: первая (легкая) группа, n 6 21,4% вторая (средней тяжести) группа, n 22 78,6% Наличие 3-х и более ФР, n 24 85,7% Примечание. ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство; ЭКГ - электрокардиография; ХМЭКГ -холтеровское мониторирование ЭКГ; ТШХ - тест с 6-минутной ходьбой; ФН - физическая нагрузка; ФР - факторы риска Информационные технологии в современной персонифицированной превентивной медицине 97 Вестник восстановительной медицины № 1 ^2017 0 баллов. Промежуточные значения от 6 до 9 баллов оценивались как «близкие к совместному решению» и от 5 до 1 балла - как «далекие от совместного решения» [12]. Заключительным документом офисной консультации являлась автоматическая генерация индивидуальных программ физической реабилитации (ФР) с помощью компьютеризированной СППР [Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2016618410 от 28.07.2016] как части «Реабилитационной карты пациента», содержащей основные медицинские данные и «Историю реабилитации» в индивидуальном профиле пациента. В рамках доказательно-обоснованных программ ФР использованы различные виды физических нагрузок, подобранных индивидуально с учетом реабилитационной группы тяжести, функциональной активности пациента и риска развития осложнений на этапах ФР [10]. Этап дистанцинного наблюдения пациентов был построен на основе «облачных» медицинских сервисах. Для выполнения этой задачи использовались: телемедицинская информационно-профилактическая система (ИАС «РеаПроф», «Волготех», Россия) и система удаленного мониторинга ЭКГ (ECG Dongle, «Нордавинд-Дубна», Россия). Диагностика основных факторов риска (ФР) КВЗ производилась в рамках работы с компьютеризированным алгоритмом врачебного профилактического консультирования, предоставляемым ИАС «РеаПроф» с целью формирования и мониторинга программы вторичной профилактики у пациента с ИМсБІ Телеметрия ЭКГ выполнялась как самостоятельная регистрация пациентом 6 отведений ЭКГ (аутотрансляция). С этой целью в процессе офисной консультации принималось совместное решений о протоколе исследования: времени, клинической ситуации, продолжительности регистрации в соответствии с индивидуальными терапевтическими целями; производилось обучение пациента навыкам самоконтроля ЭКГ Простота процесса аутотрансляции ЭКГ достигалась использованием привычного смартфона, малыми размерами регистратора («кардиофлешка» весом 9 г) и удобной схемой наложения электродов. Взаимодействие между регистратором, смартфоном и «облачным» web-сервисом поддерживалось мобильным приложением Google Play. Данные регистрации анализировались внешним врачом (сотрудником НИИ кардиологии) и использовались для принятия решений в формате отсроченного телемедицинского консультирования. Дистанционный мониторинг включал контроль клинико-функциональных параметров, необходимых для коррекции лекарственной терапии, реабилитационных программ и мероприятий вторичной профилактики. В процессе мониторинга выраженности ФР использовались данные самостоятельных измерений: уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений, глюкозы крови, веса и окружности талии, количества шагов по данным шагомера, суточного количества выкуренных сигарет и принятого алкоголя. Частота электронных отчетов пациента по этим показателям устанавливалась индивидуально. Конфеденциальность персональных данных пациента достигалась особенностями процедуры регистрации в «облачном сервисе» с использованием кодирования и индивидуальной идентификации для персонального доступа. Идентификационные данные врача и пациента (включая логин и пароль) не сохранялись в системе, а имелись только у врача (для доступа к данным пациента) и пациента (для входа в личный кабинет); при этом врач имел доступ к электронным картам пациента, содержащимся только в его профиле. Результаты Объектом исследования являлись пациенты, в основном подвергшиеся первичному ЧКВ (64,3%) в связи с острым ИМсБЇ, принадлежащие категории низкого/промежуточного 6-месячного риска фатальных осложнений (средний балл по шкале GRACE 92±12) и имеющие клиническую принадлежность к легкой (21,4%) и средне-тяжелой (78,6%) реабилитационным группам ИМсST [10]. По результатам реабилитационно-профилактического консультирования был создан обобщенный социально-психологический портрет пациента. Как правило, это мужчина среднего возраста (55,3±5,3 лет), со средним специальным/высшим образованием, работающий, имеющий семью. При наличии документированной ИБС и связанным с этим фактом очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений, пациенты исходно характеризовались присутствием множественных модифицируемых ФР. Так, наличие 3-х и более модифицируемых ФР было выявлено у подавляющего большинства участников исследования (85,7%). Среди них 22 пациента (78,6%) имели артериальную гипертонию, 20 (71,5%) курили и 11 (39,3%) злоупотребляли алкоголем, 5 пациентов (17,9%) имели в анамнезе сахарный диабет, 15 (53,4%) страдали ожирением, 18 (64,3%) - гиподинамией и более 2/3 (89,3%) испытывали хронический психосоциальный стресс. Соблюдение принципов «пациент-ориентированности» в исследовании достигались за счет 1) подписания пациентом информированного согласия, 2) расширенного протокола консультирования с заполнением опросников; 3)совместного с пациентом принятие решений с привлечением инструментов «электронной» медицины, 4) соблюдения конфиденциальности, 5) возможности эффективного общения пациента и врача в рамках интернет-коммуникаций. Оценка степени вовлеченности пациента в процесс принятия решений о дальнейших терапевтических планах показала, что в ходе консультирования более 1/3 пациентов (35,7%) демонстрировала полное взаимное согласие на выполнение реабилитационнопрофилактических рекомендаций; еще 42,9% были близки к этому состоянию. В 21,4% случаев ситуация была оценена как «далекая от совместного решения» и «отсутствие совместного решения»; при этом пациенты полагались исключительно на врачебное решение, выражая готовность к выполнению лекарственных и реабилитационно-профилактических назначений. «Реабилитационная карта пациента» выдавалась пациенту в печатной форме и содержала подробное описание индивидуальных мероприятий ФР, в соответствии с доказательно-обоснованными принципам формирования реабилитационных программ для пациентов с ИМсST [10]. Включение метода аутотрансляции ЭКГ в процесс выполнения реабилитационно-профилактических программ на III (амбулаторном) этапе пресле 98 Информационные технологии в современной персонифицированной превентивной медицине Вестник восстановительной медицины № 1^2017 Рис. 1. Тематическое содержание интернет-консультаций: 1а) довало следующие цели: а) контроль безопасности физических тренировок; б) контроль безопасности лекарственной терапии; в) необходимость формирования ответственного отношения пациента к собственному здоровью посредством самоконтроля. В структуре телеконсультаций, инициированных пациентом, преобладала доля консультаций, связанных с интерпретацией ЭКГ (31%), вопросами лекарственной терапии (24%) и самочувствием (21%) (Рисунок 1: 1а). В профиле консультаций, инициированных врачом (Рисунок 1: 1б), прослеживалась их тактическая направленность: необходимость дополнительного обследования 37% и офисной консультации (26%), и потребность в коррекции параметров ФА (24%). Следует отметить, что в большинстве ситуаций коррекция физической активности была связана с изменениями, выявленными на ЭКГ ЭКГ-признаки ишемии миокарда, связанные с физической нагрузкой, были зарегистрированы у 5 (17,8%) пациентов, что потребовало плановой госпитализации с целью проведения коронароангиографии и решения вопроса о хирурги ческой реваскуляризации. Зарегистрированные эпизоды аритмии (желудочковая и наджелудочковая экс-трасистолия, эпизоды наджелудочковой тахикардии, АВ-блокада I-II степени) в 22 случаях регистрации служили поводом для офисного визита с целью коррекции лекарственной терапии; в 35 случаях потребовали изменения параметров физической активности. По данным дистанционного мониторинга основных ФР КВЗ, достоверная динамика в течение 6 месяцев наблюдения отмечалась по показателям уровня АД и физической активности(Таблица 2). Обсуждение Реализация пациент-ориентированного подхода в организации первичной медико-санитарной помощи больным с КВЗ предусматривает инновационные изменения, связанные с применением современных методов и устройств, средств интеллектуальной интеграции технологических процессов, электронных средств коммуникации и оперативного доступа к медицинской информации [13]. Необходимо отметить немногочисленность российских научных исследований такого рода в обла Таблица 2. Динамика основных показателей ФР КВЗ по данным дистанционного мониторинга их показателей Факторы риска и мониторируемые показатели Исходно (n=28) Через 6 мес(n=28) Артериальная гипертония: САД, мм рт. ст. 158,7±2,5 126±7,2* ДАД, мм рт. ст. 93,2±3,2 80,0±0,3* Курение: n сигарет/сутки 11,2±5,2 9,8±3,7 Ожирение: ОТ, см 101,5±9,5 99,3±7,8 Злоупотребление алкоголем: n мл/сут. 52,6±12,5 50,1±9,8 Гиподинамия: n шагов/день 8752±77 12488±118* Сахарный диабет: глюкоза крови, ммоль/л 5,8±0,4 5,6±0,2 Примечание. САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; ОТ - окружность талии; * - р<0,05 Информационные технологии в современной персонифицированной превентивной медицине 99 Вестник восстановительной медицины № 1 ^2017 сти реабилитации профилактики КВЗ. Результаты выполненной работы являются демонстрацией возможностей применения инструментов «электронного» здравоохранения в системе амбулаторного наблюдения пациентов, перенесших ИМсST, и могут быть использованы не только в области реабилитации и вторичной профилактики КВЗ. Информационное обеспечение технологической цепочки «лечение-реабилитация-вторичная профилактика» в нашем исследовании предусматривало системную интеграцию дистанционного консультирования, компьютеризированной системы поддержки решений и современных «облачных» сервисов: интернет-системы наблюдения амбулаторной фазы реабилитационно-профилактического процесса, телеметрии основных функциональных показателей и оценки эффективности телемедицинских коммуникаций в системе «врач-пациент». Не подлежит сомнению, что все пациенты, перенесшие ИМсST, даже в ситуации хирургической рева-скуляризации, нуждаются в активном реабилитационно-профилактическом наблюдении [14]. При этом совместное решение о дальнейшей терапии вырабатывается в ходе общения пациента с врачом при наличии таких условий, как убежденность пациента о необходимости, безопасности и эффективности врачебных рекомендаций, достижения взаимного согласия и наличия постоянного контакта и обмена информацией в процессе наблюдения. Высокая степень вовлеченности пациентов в процесс совместного принятия решений была показана в исследовании уже в ходе первичного реабилитационного консультирования в виде «полного взаимного решения» (35,7%) и «близости к полному совместному решению» (42,9%). Полученные результаты, на наш взгляд, были обусловлены методическим уровнем консультирования и его информационно-технического оснащением. Известно, что использование ИКТ способно существенно повысить информированность пациентов и активно вовлечь их в процесс принятия решений [15, 16]. С этой целью использовалась компьютеризированная СППР, программный интерфейс которой представлял алгоритм реабилитационного врачебного консультирования, построенного на доказательных позициях клинических рекомендаций «Реабилитация и вторичная профилактика у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST» с автоматической генерацией «Реабилитационной карты пациента». В основе получившей мировое признание «модели лечения хронических заболеваний» (E.Wagner et al., 1998) лежат действия, побуждающие пациентов с хроническими проблемами, особенно протекающими с обострениями, к более тщательному отношению к собственному здоровью и медицинским услугам через методы самоконтроля [17]. Так, реальная возможность ЭКГ-телеметрии в форме аутотрансляции в необходимых ситуациях позволяла создать архив ЭКГ в личном профиле пациента при немаловажном условии экономии его времени и финансовых средств. Ценность такого архива хорошо известна и врачам, и больным, перенесшим ИМсST, особенно со значительной деформацией ЭКГ-кривой. Необходимость контроля безопасности ФР, проводимой амбулаторно у данной категории пациен тов, а также контроль выполнения лекарственных и немедикаментозных назначений, сводятся в конечном счете к необходимости доставки приемлемой, своевременной и достоверной информации по этим вопросам. Основываясь на результатах проведенного данного 6-месячного исследования и многолетнем собственном опыте применения ИКТ в вопросах ФР пациентов с ишемической болезнью сердца [18-20], имеются основания утверждать, что реабилитационные и профилактические программы, с применением методов самоконтроля, гораздо эффективнее при условии их интеграции в работу ЛПУ стационарного типа под контролем специалистов дистанционной кардиологической службы. Дополнительные позиции в этом вопросе диктуются юридическим статусом телемедицинских консультаций, исключающим возможность назначения и коррекции лекарственной терапии. Наличие в структуре профильного ЛПУ дистанционной службы повышает приемлемость такой «ста-ционар-центричной» организации процесса наблюдения пациентов с КВЗ в целом. Во-первых, налицо полная ориентированность на потребности пациента в длительной (пожизненной) помощи; во-вторых, создаются условия для преемственности лечебнодиагностического и реабилитационно-профилактических этапов; в-третьих, формируется единое информационное поле для принятия решений медицинского и организационного характера, в вопросах клинического аудита. Предлагаемая модель организации реабилитационно-профилактической помощи полностью соответствует принципам пациент-ориентированности, поскольку релевантна потребностям пациента с КВЗ в вопросах непрерывного и комплексного медицинского наблюдения, формирования партнерских взаимоотношений с врачом и ответственности за собственное здоровье, а также общему стремлению располагать необходимыми аргументами в ответственные моменты принятия решений. Выводы 1. Пациент-ориентированная реабилитационная помощь пациентам с ОКСпST на III (амбулаторном) этапе реабилитации может быть организована по принципу информационно-коммуникационной модели, включающей: электронную технологическую карту реабилитации, компьютеризированную поддержку решений, дистанционный мониторинг мероприятий реабилитации и вторичной профилактики, мониторинг функциональных показателей, наличие эффективных коммуникаций между пациентом и врачом. 2. Расширение информационно-технической поддержки реабилитационного консультирования может способствовать повышению вовлеченности пациентов в процесс совместного принятия решений при формировании реабилитационно-профилактических программ. 3. Включение метода аутотрансляции ЭКГ в систему дистанционного реабилитационного наблюдения значительно повышает активность пациентов и эффективность коммуникаций «врач-пациент». 4. Сочетание регулярного интернет-консультирования с обоснованными офисными консультациями, использующими полученную телемедицинскую информацию, представляется наиболее оптимальным вариантом амбулаторного реабилитационно-профилактического наблюдения.

Об авторах

Н. П Лямина

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: yana_n@mail.ru
Научно-исследовательский институт кардиологии

Е. В Котельникова

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научно-исследовательский институт кардиологии

Список литературы

Дополнительные файлы