КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «РАННЯЯ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ» (проект)

Аннотация

Полный текст

Москва, 2016 г Учреждение разработчик: ГБУЗ «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения города Москвы Подготовка текста рекомендаций Мамонтова Н.А., к.м.н. (Москва), Фуфаева Е.В. (Москва), Валиуллина С.А., д.м.н., профессор (Москва) Бойко А.Ю. Борисова Н. В. Боттаева Ж. С. Быкова В. И. Валиуллина С.А. Васильева М.В. Закрепина А. В. Мамонтова Н.А. Нигамедьянов Н.Р. Понина И.В. Семенова Ж. Б. Сиднева Ю. Г.к.м.н. Фуфаева Е.В. Авторский коллектив: врач ЛФК логопед логопед медицинский психолог д.м.н., проф. руководитель отдела реабилитации в.н.с., врач физиотерапевт д. п. н., педагог-дефектолог к.м.н., врач-невролоГ., заведующая отделением реабилитации н.с., врач ортопед врач-педиатр д.м.н., врач - нейрохирурГ., руководитель отдела нейрохирургии врач-нейропсихиатр нейропсихолоГ., заведующая отделением психолого-педагогической помощи Рецензент: главный внештатный детский специалист по медицинской реабилитации Минздрава России д.м.н., проф. Батышева Т.Г., главный реабилитолог Минздрава России д.м.н., проф. Иванова Г.Е. Авторы настоящих рекомендаций не сообщают о конфликте интересов. Ни одна фармацевтическая компания не финансировала подготовку данного издания. Все предложения, пожалуйста, направляйте по адресу - naBazarnaja@mail.ru - модератору Мамонтовой Н.А. 92 Обсуждения. Клинические рекомендации Вестник восстановительной медицины № 6^2016 Список сокращений ВС - вегетативное состояние ГО - гетеротипические оссификации ЗВП - зрительные вызванные потенциалы ИС - иммобилизационный синдром КР - клинические рекомендации КТ - кинезиотерапия ЛФК - лечебная физкультура МК - мультидисциплинарная команда МС - минимальное состояние сознания ОАР - отделение реанимации и интенсивной терапии, ПЭ (PTE) - посттравматическая эпилепсия РП - реабилитационные потенциал РПп - реабилитационный прогноз ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы СВП - слуховые вызванные потенциалы ТЧМТ - тяжелая черепно-мозговая травма ШКГ - шкала комы Глазго ЭЭГ - электроэнцефалограмма ФЗТ - физиотерапия GOS - Glasgow Outcome Scale - шкала исходов Глазго DRS - шкала инвалидности Rancho Los Amigos Scale (RLAS) - шкала оценки когнитивных и поведенческих реакции FIM (Functional Independence Measure) - шкала функциональной независимости ОГЛАВЛЕНИЕ: Введение Методология составления рекомендаций Связанные рекомендации профессиональных медицинских сообществ РФ Определение и понятия Классификация заболевания или состояния 1. Ранняя реабилитация детей в сниженном состоянии сознания 1.Программа реабилитации детей в сниженном состоянии сознания 2. Профилактика вторичных осложнений 2.1. Программа профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) 2.2. Программа профилактики пролежней 2.3. Программа профилактики контрактур 2.4. Программа лечения боли. 3. Программа профилактики и лечения спастичности, гетеротопической оссификации 4. Программа реабилитации соматических функций Выбор технологии двигательной реабилитации у детей с низким уровнем сознания Фармакотерапия восстановления психической деятельности у детей с ТЧМТ. Лечение психопатологических нарушений последствий травмы Психолого-педагогическая диагностика и реабилитация детей после ТЧМТ Психолого-педагогическая диагностика и реабилитация Психолого-педагогическая помощь детям в вегетативном состоянии (без возможности вербального/невербального контакта) Психолого-педагогическая помощь детям в состоянии минимального сознания (с возможностью невербального/вербального контакта) Психолого-педагогическая помощь детям в состоянии спутанного сознания (амнестической спутанности) Психолого-педагогическая диагностика и реабилитация детей в состоянии ясного сознания с различной выраженностью когнитивного дефекта 2. Ранняя реабилитация детей в ясном сознании Выбор технологии двигательной реабилитации Критерии оценки реабилитационного потенциала. Оценка эффективности Заключение Список литературы Список литературы к главе «Психолого-педагогическая диагностика и реабилитация детей после ТЧМТ» Приложение 1а к главе «Психолого-педагогическая диагностика и реабилитация детей после ТЧМТ» Приложение: Основные шкалы, используемые у детей с ТЧМТ в остром периоде Обсуждения. Клинические рекомендации 93 Вестник восстановительной медицины № 6^2016 Введение Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) является одной из основных причин возникновения тяжелых неврологических и психических расстройств у детей, требующих длительного лечения и реабилитации. Ежегодно в России получают травму головы более 270 тыс. детей, более 100 тыс. госпитализируются, 1,5 тысяч погибают, более 5 тысяч становятся инвалидами [Валиуллина С.А., Шарова Е.А., 2012]. Улучшение качества диагностики, совершенствование реанимационных мероприятий, внедрение методов малотравматичной нейрохирургии увеличивают долю пациентов, выживших после тяжелых травм головы, что заставляет максимально уделить вниманию прогнозированию исхода и оптимизировать ранние подходы к реабилитации детей с ТЧМТ. В настоящее время отсутствуют доказательства, что ранняя реабилитация улучшает исходы заболевания. Однако, на ее значение в быстром восстановлении функций указывают большинство исследований [Столярова Л.Г. и д.р., 1978; Кадыков А.С. и др. 1997; 2003; Anderson TR., 1989, Duncan P.W. e.a., 1992, Иванова Н.Е., Семенова Ж.Б., 2014]. Задача разработчиков клинических рекомендаций заключается в определении лечебных стратегий в остром периоде ТЧМТ с учетом уровня сознания, клинико-неврологических симптомов, выполнение которых позволит выработать определенные правила, стандарты и обеспечить раннее восстановление пациента. Методология составления методических рекомендаций. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: • поиск в электронной базе данных, • публикации в профильных медицинских журналах, монографиях Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в базу данных MEDLINE, PUBMED, DiseasesDB, eMedicine. Глубина поиска составила 5 лет. Методы, использованные для оценки качества доказательств: • консенсус экспертов, • оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таблица №1). Методы, использованные для анализа доказательств: • обзоры опубликованных мета-анализов, • систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная каждым исследователем методология изучалась для того, чтобы убедиться в ее валидности. С целью минимизации субъективного фактора в оценке опубликованных исследований каждое исследование оценивалось независимо минимум тремя экспертами. Итоги оценки обсуждались группой экспертов. При невозможности прийти к консенсусу привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулировки рекомендаций: консенсус экспертов. Диагностические принципы КР: ранние подходы к нейрореабилитации детей с ТЧМТ в зависимости от уровня сознания и с учетом периода восстановления функций. Показания к применению КР: Описанные в данных рекомендациях реабилитационные мероприятия показаны всем детям с ТЧМТ в остром периоде. Противопоказания к применению КР: противопоказанием к применению клинических рекомендаций является тяжелое соматическое состояние пациента угрожающее жизни, острые инфекционные и септические процессы, кома, нарушение целости костей. Степень потенциального риска применения КР: класс 1 - медицинские технологии с низкой степенью риска. Материально-техническое обеспечение КР: перечень используемых для осуществления КР лекарственных средств, изделий медицинского назначения и других средств с указанием номера государственной регистрации или иного разрешающего документа, организации-изготовителя, страны производителя. Все задействованные в КР средства должны быть разрешены к применению в медицинской практике на территории РФ в установленном порядке. При проведении реабилитационных мероприятий у детей с ТЧМТ используются: заднеопорный вертикализатор, прикроватный МОТОМЕД, аппарат для проприоцептивной стимуляции "КОРВИТ", зал групповой и индивидуальной лечебной гимнастики, комплект оборудования для ЛФК, аппараты для блоковой механотерапии, портативное физиотерапевтическое оборудование для работы у постели больного: УФО облучения лампа БВД-9 (N 77/29), для низкочастотной терапии переменным магнитным полем - «Алмаг-01» (№29/06070899/0409-00 от 21.06.2000 г.), аппарат для низкочастотной электротерапии - «Поток-1», «Амплипульс-8», “Тонус-1”, аппарат для лазеротерапии инфра и красного диа Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Уровни доказательств Описание 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1 + Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязей. 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение эксперта 94 Обсуждения. Клинические рекомендации Вестник восстановительной медицины № 6^2016 пазонов - Милта (№ 29/06040499/0543-00 от 12 июля 2000 года до 12 апреля 2009 года), аппарат для местной дарсонвализации "Искра-3М", Россия (ФСР 2011/11209 от 04 июля 2011 года, срок действия: не ограничен), массажная кушетка, стол для кинезотерапии и массажа. Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs): рекомендуемая качественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидизации рекомендаций: • внешняя экспертная оценка, • внутренняя экспертная оценка. Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доступность для понимания изложенных интерпретаций приведённых в рекомендациях доказательств. Получены комментарии со стороны врачей-неврологов, реаниматологов, нейрохирургов, специалистов по ЛФК, специалистов педагогического профиля (мед. психолога, нейропсихолога, логопеда, педагога-дефектолога) в отношении доходчивости изложения материала и его важности, как рабочего инструмента повседневной практики. Комментарии, полученные от экспертов, регистрировались, тщательно анализировались и обсуждались членами рабочей группы. Принятые решения обосновывались и также регистрировались. Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций представлен для дискуссии в предварительной версии на конгрессе «Нейрореабилитация 2016» в июне 2016 г. Основные рекомендации: сила рекомендаций (А-С), уровни доказательств (I, IIa, IIb, III) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста (таблица №2). Связанные рекомендации профессиональных медицинских сообществ РФ 1. Клинические рекомендации «Реабилитация в интенсивной терапии» [http://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza-i-klinicheskie-rekomendaczii/] 2. Клинические рекомендации по лечению пострадавших детей с черепно-мозговой травмой [http://ruans.org/ Documents] 3. Клинические рекомендации «Нейрореабилитация в нейрохирургии» [http://ruans.org/Documents] 4. Клинические рекомендации Союза реабилитологов России (СРР) “Вертикализация пациентов в процессе реабилитации” [http://rehabrus.ru/index.php?id=55] 5. Клинические рекомендации СРР "Постуральная коррекция в процессе проведения реабилитационных мероприятий пациентов с очаговым поражением головного мозга» [http:// rehabrus.ru/index.php?id=55] 6. Клинические рекомендации СРР "Диагностика и реабилитация нарушений функции ходьбы и равновесия при синдроме центрального гемипареза в восстановительном периоде инсульта" [http://rehabrus.ru/index.php?id=55] 7. Национальное руководство СРР “Нутритивная поддержка в неврологии и нейрохирургии” [http://rehabrus.ru/ index.php?id=55] 8. Клинические рекомендации «Нейропсихологиче-ская диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями сознания после повреждения головного мозга» [http:// rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza-i-klinicheskie-rekomendaczii/] 9. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы» [http://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza-i-klinicheskie-rekomendaczii/] 10. Клинические рекомендации «Клинико-психологическая диагностика и клинико-психологическая реабилитация пациентов с нарушениями памяти при повреждениях головного мозга» [http://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-bazai-klinicheskie-rekomendaczii/] 11. Клинические рекомендации «Логопедическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями речи, голоса и глотания в остром периоде» [http://rehabrus.ru/ materialyi/normativnaya-baza-i-klinicheskie-rekomendaczii/] Определение и понятия Тяжелая черепно-мозговая травма - травма головного мозга, которая приводит к потери сознания более чем на 6 часов с оценкой по ШКГ в 3-8 баллов. Последствия тяжелой черепно-мозговой травмы: клинические синдромы, которые наиболее часто возникают после травмы головы (когнитивные, психические и двигательные). Когнитивные (познавательные) функции - это сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс познания и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним: восприятие информации; обработка и анализ информации; запоминание и хранение; обмен информацией и построение, осуществление программы действий. Двигательные (моторные, двигательный акт) функции -это сложные психомоторные действия, которые участвуют в реализации двигательной задачи. К ним относятся: координация, баланс, походка, функция верхних конечностей. Ранняя нейрореабилитация детей с ТЧМТ- это комплекс мероприятий в остром и раннем периодах заболевания., направленных на максимально полное восстановление когнитивных и двигательных функций, исходя из имеющихся возможностей пациента. Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Сила Описание А По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцениваемые как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающих результаты исследования, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+. С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++. D Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+. Обсуждения. Клинические рекомендации 95 Вестник восстановительной медицины № 6^2016 Программа реабилитации (ПР) - разработанный комплекс оптимальных реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, психолого-педагогических и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных социальных связей и восстановление, компенсацию способностей к выполнению определенных видов деятельности. Реабилитационный потенциал (РП) - показатель максимального уровня исхода неотложного состояния . Реабилитационный прогноз (РПп ) - это медицинская обоснованная вероятность достижения намеченных целей реабилитации в намеченный отрезок времени с учетом характера заболевания, его течения, индивидуальных ресурсов и компенсаторных возможностей. Мультидисциплинарная реабилитационная команда (МК) - совокупность независимых экспертов из различных дисциплинарных областей, которые руководствуются отдельным планом развития и определенных заданий. Принцип горизонтального управления и метод взаимодействия -обсуждение. Классификация заболевания или состояния В прогнозе для жизни и/или восстановления сознания в остром периоде ТЧМТ у детей, особенно, маленьких, имеет значение не только исход - выживет или нет, но также важно, как ребенок будет развиваться дальше. Течение травматической болезни головного мозга происходит хуже у детей, чем у взрослых, что обусловлено особенностями механизма реакции детского мозга на травму [Семенова Ж.Б., Мельников А.В.,2014; Khan F., Baguley I.J.,2003]. В прогнозе исходов у детей необходимо учитывать высокий репаративный потенциал и высокую пластичность детского мозга. РП определяется после того, как минует угроза жизни. В острейшем периоде ТЧМТ реабилитационные мероприятия направлены на профилактику осложнений основного заболевания (ИС, тромбоз, контрактуры и т.д.). МК, которая работает на данном этапе - врач реаниматолоГ., врач реабилитолог по профилю невролоГ., врач физиотерапевт, специалист по ЛФК, массажист, мед. психолог. При стабилизации соматических функций расширяются программы реабилитации с учетом степени когнитивного и двигательного дефицита. МК: врач нейрохирурГ., врач педиатр, врач-реабилитолог по профилю невролоГ., врач физиотерапевт, специалисты по ЛФК, массажист, медицинский психолоГ., врач психиатр, логопед, дефектолог. Диагноз/группа диагнозов МКБ-10. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра ТЧМТ в остром периоде представлена как внутричерепная травма (S06) с различным ее проявлениями в рубриках с S06. 1 по S06.9: 1. Ранняя реабилитация детей в сниженном состоянии сознания Принципы ранней реабилитации детей с низким уровнем сознания строятся на основании общих принципов нейрореабилитации [Кадыков А.С.1992, 2003; Kelly-Haues M. Et all, 1998]. Теоретической основой использования нейроре-абилитационных технологий являются три основные модели двигательного контроля: рефлекторная, у истоков которой стояли Шерингтон и Павлов, многоуровневая, в основе которой лежат работы Магнуса, Джексона и системная, основоположниками которой были Бернштейн и Анохин. Цель ранней нейрореабилитации: уменьшить повреждение, учитывая субстрат для восстановления и восстановить нарушенную функцию до уровня активности и участия (МКФ). Несмотря на современные технологические возможности, динамическая неврологическая оценка продолжает оставаться одним из наиболее простых и важных способов мониторинга оценки состояния головного мозга, эффективности проводимой терапии. В острейшем периоде травмы ухудшение в состоянии пациента обычно связано с разви тием дислокационной синдрома и развитием гнойно-септического процесса [Царенко С.В., 2005; Коновалов А.Н, проф. Лихтерманов Л.Б., 1998]. Неврологический осмотр: 1. Диагностика глубины угнетения сознания (уровня сознания). Оценка проводится по ШКГ 2. Диагностика поражения ствола мозга, которая определяется по нарушению функций черепных нервов (ЧН): поражение среднего мозга (выпадает функция Ш и IV ЧН); поражение моста - выпадает функция V (тройничный нерв), VI (отводящий нерв), VII (лицевой нерв) и VIII нервов (слуховой и вестибулярный нервы); при бульбарных нарушениях выпадает функция IX (языкоглоточный нерв), X пары (блуждающий нерв), XI (добавочный нерв) и XII пар (подъязычный нерв). 4. Диагностика двигательных нарушений (оценка функции кортикоспинальных, кортико-ядерных и экстрапира-мидных путей). Оценивается мышечный тонус, сухожильные рефлексы и наличие патологических рефлексов. 5. Оценка менингиальной симптоматики: выявление ригидности мышц затылка, симптомов Кернига и верхнего симптома Брудзинского. Сочетание этих симптомов, с признаками гнойной интоксикации и воспалительными изменениями в ликворе облегчают диагностику посттравматического менингита. Критерием выхода пациента из комы является открывание глаз. Выход из комы может быть в вегетативное состояния (VS) или минимальное состояние сознания (minimally conscious state). Критерии диагноза ВС утверждены Международной группой экспертов на 9-ом заседании в г. Аспен в 1995-2000 гг. [Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup, J.T Giacino, Ph.D.; S. Ashwal et all]: • никаких признаков осознания самого себя и окружающего мира, неспособность контактировать с другими, • никаких признаков устойчивой, повторяющейся, целенаправленной или волевой поведенческой активности в ответ на визуальные, тактильные, слуховые и болевые стимулы; • отсутствие понимания и экспрессии речи; • циркадные ритмы активности, проявляющиеся циклами -сон-бодрствование; • сохранность гипоталамических и стволовых функций; сохранность рефлексов с участием черепных нервов (зрачковый, окулоцефалический, корнеальный, вестибуло-оку-лярный, глоточный) и спинальных рефлексов; • недержание мочи и кала. Критерии состояния минимального сознания являются: • неспособность к полному контакту, но больные демонстрируют непостоянные и воспроизводимые признаки частичной осознанности; • выполнение простых команд, жестовый или вербальный ответ «да/нет», • осознанная речь, осмысленное поведение (включая движения или эмоциональные реакции в ответ на внешние раздражители) [Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup, J.T. Giacino, PhD; S. Ashwal et all]. Классификация вегетативного состояния сознания у детей после травмы: 1-я Стадия обратимого (персистирующего) ВС - продолжительностью до 1 месяца; 2-я Стадия устойчивого ВС - продолжительностью более 1 месяца; 3-я Стадия необратимого (хронического) ВС более 12 месяцев [Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup, J.T. Giacino, PhD; S. Ashwal et all]. Клинические синдромы, возникающие после ТЧМТ у детей в остром периоде: 1. Гипоталамо-гипофизарный синдром (ГГС). По данным H.J. Schneider, ГГС развивается от 15% до 68% после ТЧМТ, при этом распространенность дисфункции передней доли гипофиза составляет 27.5%. 96 Обсуждения. Клинические рекомендации Вестник восстановительной медицины № 6^2016 Диагностика: - определить кортизол в крови. В дальнейшем, определение гормонов в крови через 3 и 6 месяцев; - консультация нейроэндокринолога, медикаментозная коррекция. 2. Посттравматическая эпилепсия - ПЭ (PTE) является формой эпилепсии в результате повреждения мозга, вызванного физической травмой головного мозга. По данным Duron R. et al. (1997) травма головы составляет 3% в генезе эпилепсии, а по данным Sander J.W. (2003) - 2%. Диагностика: - в анамнезе травма либо зафиксированные судороги; - ЭЭГ инструмент оценки для диагностики эпилепсия (уровень 3), - магнитно-резонансная томография (МРТ) и КТ сканирование используется как метод нейровизуализации. очагов повреждения. Лечение ПЭ: Карбамазепин, вальпроаты, фенитоин (уровень 2). 1. Программа реабилитации детей в сниженном состоянии сознания Цель реабилитации детей с низким уровнем сознания -коррекция стволовой дисфункции, активизация психофизической активности и формирование механизма компенсации утраченных функций, используя оставшиеся ресурсы. Показание к реабилитации: стабильное соматическое состояние, выход из комы. Противопоказание: кома II-III, седативная терапия, поли-органная недостаточность, эпиприступы, сердечно-сосудистые расстройства; значительная неустойчивость артериального давления; высокая температура. Клинические стратегии в острой фазе заболевания [Randall М.,1999]. В острейшем периоде ТЧМТ (пациент находится в отделение ОАР, acuta rehabilitation) реабилитационные мероприятия направлены на профилактику осложнений основного заболевания (ИС, пролежни, тромбозы, контрактуры) и психологическое сопровождение родителей. МК: врач реаниматолог координирует команду, состоящую из врача невролога реабилитолога, специалиста ЛФК, массажиста, медицинского психолога. Программа реабилитации детей в вегетативном и минимальном состоянии сознания (early rehabilitation). 1. Мониторинг неврологического статуса (см. выше), медикаментозное лечение с учетом ведущего неврологического синдрома и в рамках низкого уровня сознания; 2. Профилактика ИС; пролежней; тромбоза глубоких вен; контрактур; 3. Оценка моторных функциональных повреждений и их коррекция: • спастичность; • контрактуры, • боль; 4. Соматическое поддержание пациента (коррекция нутритивного статуса, профилактика вторичных осложнений); 5. Оценка когнитивных, поведенческих нарушений и степени нейрогенной дисфагии. 6. Обеспечение ухода. Обучение родителей уходу; 7. Междисцилинарные командные обсуждения; 8. Оценка эффективности реабилитации (клиническая оценка динамики процесса - шкалы; функциональные методы - ЭЭГ., СВП, ССВП, ЗВП, ф. МРТ головного мозга); 9. Планирование выписки и дальнейшего маршрута пациента. Программа реабилитации 1. Мониторинг неврологического статуса (см. выше), медикаментозное лечение с учетом ведущего неврологического синдрома и в рамках низкого уровня сознания. 2. Профилактика вторичных осложнений 2.1. Программа профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ). Под тромбозом глубоких вен понимают наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать окклюзию. Наиболее высок риск тромбоза в первые 2-3 недели тяжелой ЧМТ. По данным D.Wade (1985 г.), в остром периоде травмы ТГВ обнаруживается у 60-75%. Профилактика: специфическая профилактика (фармакологическими методами) и неспецифическая профилактика (механические методы). Это: регулярное изменение положения тела (каждые 2 часа), компрессионное белье и бинтование ног. Кожные покровы осматриваются ежедневно, один раз в день. Метод выбора: переменная пневматическая компрессия - фаза сжатия (40-50 мм. рт. ст) чередуется с фазой расслабления. Продолжительность сутки. ЛФК - ранние пассивные движения. Продолжительность ЛФК 15 мин., кратность 2 раза в день. Физиотерапевтическое лечение: магнитофарез с гепарином, иодитом калия, лидазой. Продолжительность воздействия 30 мин. Курс 15-20 процедур. 2.2. Программа профилактики пролежней. Пролежень - это участок ишемии и некроза тканей в области постоянного давления на ткани. Риск развития пролежней в острейшем периоде составляет около 80% и формирование его происходит в течение одного часа [Staas W., 1982]. Методы профилактики и лечение пролежней освящены в клинических рекомендациях (European Pressure Ulcer Advisory Panel Guidelines, 2006). В России с целью профилактики пролежней применяется ФЗТ. Методы физиотерапевтического лечения: 1. Электростатический массаж "Хивамат", магнитозвуковое воздействие аппаратом "Магофон". Продолжительность 7-8 мин. на зону. Курс 15-20 роцедур; 2. Лазерное излучение красного или инфракрасного диапазона. При инфицировании пролежней проводят УФО в гиперэ-ритемных или эритемных дозах, начиная с 2-4 (при небольших пролежнях) и/или с 8-10 биодоз (при обширных пролежнях), с постепенным увеличением интенсивности на 1 биодозу. 3. Ультразвук или импульсные токи в среднечастотном диапазоне, интенсивность 0,4-0,6 Вт/см, режим непрерывный, продолжительность 5-7 мин (при глубоких пролежнях). Продолжительность воздействия составляет на каждое поле по 5 мин. Курс лечения 10-20 процедур, ежедневно. 4. Ток Дарсонваля и БОП, а далее лазеротерапия с захватом окружающей здоровой кожи. Площадь каждого поля составляет 5-8 см, продолжительность облучения каждого поля - 7-10 мин. Курс лечения 10-20 процедур, ежедневно. 2.3. Программа профилактики контрактур. Из-за длительного постельного режима формируются мышечные контрактуры (приобретенные, нейрогенные) и ригидность суставов. Приобретенная контрактура - это ограничение движений, возникающая в результате местных травматических, воспалительных, реактивных и дистрофических изменений в суставе или в окружающих сустав тканях [А.Н. Белова, 2010]. Методы профилактики формирования нейрогенных контрактур: - медикаментозное лечение (снижение спастичности, боли); - позиционирование (постуральная коррекция) согласно протоколам; шинирование (расположение средств и ортезов в правильном положении); пассивная суставная гимнастика; обезболивание; уход; - ФЗТ методы, направленные на уменьшение болевого синдрома, отека, улучшения кровообращения в тканях: маг-нитотерапия, низкочастотные импульсные токи, диадинами-ческие токи, синусоидальные модулированные токи, маг-нитофарез или лазерофарез с новокоином, гидрокортизон с новокоином на пораженный сустав. Продолжительность курса 15-20 процедур. 2.4. Программа лечения боли. Боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с разными или потенциальными повреждениями тканей (опреде Обсуждения. Клинические рекомендации 97 Вестник восстановительной медицины № 6^2016 ление группы экспертов Международной ассоциации боли). Для определения тактики лечения боли необходимо оценить степень, тип боли (уровень согласия экспертов - высокий). В лечении боли применяются: - медикаментозная терапия (приложение №1); - иглорефлексотерапия; - физиотерапия: чрескожная электрическая стимуляция, дидинамические, синусоидальные модулированные токи, электрофарез анальгина или новокоина, ультразвук или ультрафонофарез (гидрокортизон с новокоином) на пораженный сустав; низкочастоная магнитотерапия. Продолжительность воздействия 10-15 мин. Курс лечения 20 процедур; - метод выбора: транскраниальная элетростимуляция, биоуправление с обратной связью по альфа-ритму [Лебедев В.П., 1990, Kamiya J., 1979]. 3. Программа профилактики и лечения спастично-сти, гетеротопической оссификации (ГО) 3.1. Спастичность - это двигательное нарушение, являющееся одним из компонентов синдрома верхнего мотонейрона и характеризующееся повышением мышечного тонуса в сочетании с повышением сухожильных рефлексов [Lace J.W.,1990; Parziale J.R. et all., 1993]. Оценка спастичности. В основе клинической экспертизы спастичности лежит стандартная оценка состояния нервной системы, мышечного тонуса, визуальной аналоговой шкалы боли, мышечной силы (шкала оценки мышечной силы Medical Research Council, ЭНМГ (приложение)) и рефлексов. С целью идентификации мышц, пораженных спастичностью, необходимо наблюдение за движениями, пальпация мышц или оценка их работы с помощью лабораторных методов. К ним относятся: биомеханические методы (маятниковый тест), электрофизиологические тесты (электромиография, измерение рефлекса Гоффмана). К оценочным шкалам для измерения спастичности относится шкала Aшфорта (Ashworth Scale) и ее модификации, используемые для измерения степени тяжести и частоты сопротивления пассивным движениям. Осложнения спастического синдрома: развитие контрактур, болевой синдром, трофические нарушения, развитие остеопороза, изменение функции дыхания, тазовых органов, поражение венозного русла (тромбофебиты). Виды спастичноти: • Флексорная спастичность проявляется повышенным тонусом в мышцах-сгибателях, когда конечности в суставах сгибаются и приводятся в положение вверх к телу пациента; • Экстензорная спастичность проявляется повышенным тонусом в мышцах-разгибателях, когда конечности разогнуты в суставах и отводятся в положение от тела пациента; • Аддукторная спастичность характеризуется приведением бедер, когда в области голеней происходит перекрёст, колени смыкаются. К методам профилактики и лечения спастичности относятся: - постуральная коррекция (лечение положением) и правильное позиционирование, - программы по вертикализации (протоколы), - методики ЛФК, воздействующие на мышечный тонус с динамической проприоцептивной коррекцией; (методики Войта, В.К.Bobath, PNF, HXabat, Баланс и др.), механотерапия (пассивно-активная, тренирующая, комбинированная), - динамическая проприоцептивная коррекция и ортези-рование, - медикаментозная терапия, - ботулинотерапия, - интратекальная баклофеновая помпа, - методы физиотерапии - функциональная электростимуляция (functional electrical stimulation - FES) и стандартные методики физиотерапии (магнитотерапия, используются аппараты "АЛИМП-1, "АТОС"), термотерапия (парафино-озокерито- или криотерапия). 3.1.1. Постуральная коррекция - лечение положением. Задачи: предупреждение или устранение всех видов контрактур и патологических синкинезий; управление активацией рефлекторных реакций (шейных тонических рефлексов, мио-татического рефлекса); • оптимизация мышечного тонуса; • стимуляция должной сенсорной информации; • поддержка и стабилизация сегментов тела, предупреждение повреждения суставов; • создание оптимальных условий для респираторной функции; • предупреждение развития пролежней; • улучшение циркуляции крови; • улучшение восприятия пространства. Позиционирование в постели (полный протокол на сайте: http://rehabrus.ru/index.php?id=55). Последовательное изменение положения тела пациента с 1 суток; смена позиции не реже, чем каждые 2 часа (уровень доказательности П-1). Методы и средства: лечение положением осуществляется путем придания конечности либо туловищу специальных корригирующих установок при помощи лонгет, шин, фиксирующих повязок, ортезов, которые закрепляют конечность в положении, в котором спастичные мышцы находятся в растянутом состоянии. Варианты укладок зависят от характера двигательных нарушений. При спастических парезах используют укладку, как при постинсультных гемипарезах. При мышечной гипотонии рекомендуется среднефизиологическое положение конечностей с валиками под коленными суставами и упором для стоп [А.Н. Белова, 2010; Randell M., 1998]. Длительность и жесткость фиксации устанавливаются индивидуально. Лечение положением начинается с первых суток, осуществляется от одного до нескольких часов в день, в зависимости от субъективных ощущений больного и состояния мышечного тонуса. При появлении болей и усилении спастичности процедуру прекращают. 3.1.2. Вертикализация. Цель: проведение ортостатической тренировки, сохранение афферентации от суставных и сухожильно-мышечных рецепторов при замыкании суставов нижних конечностей и позвоночника, сохранение влияния на познотоническую установку и динамическую активность вестибулярных, постуральных и рефлекторных реакции, автоматизмов, улучшение соматических функций. Вертикализаця осуществляется по протоколу вертика-лизации до возвращения гравитационного градиента (ГГ)- к номе (нормальное значение соответствует 900). По достижению нормального гравитационного градиента пациент высаживается в кресло-коляску. Протокол вертикализации изложен в клинических рекомендациях [http://rehabrus.ru/ index.php?id=55 )]. У детей в сниженном состоянии сознания вертикализация проводится в пассивном режиме. Мы ограничимся изложением только самых важных моментов верти-кализации у детей с ТЧМТ: - нижние конечности пациента должны находиться в компрессионном эластичном трикотаже (уровень доказательности I-А); - начинается вертикализация на поворотном столе (tilt-table) под контролем врача с подъема на угол 30°, при хорошей переносимости подъем увеличивается на 15°. Пассивный процесс угла подъема головного конца с последующим опусканием ножного конца контролируется по клиническим признакам ортостатисческой недостаточности (уровень доказательности IIa-В)., При достижении 900 возможен переход на пассивное пересаживание пациента в кресло-коляску. Продолжительность вертикализаци постепенно увеличивается до 3 часов в течение суток. Количество сеансов вртикализации до достижения ГГ в 800 прямо пропорционально длительности bed-rest режима. Несмотря на то, что при вертикализации на поворотном столе по сравнению с вертикализацией в функциональной кровати помимо ортостатической тренировки осуществляется проприоцептивное воздействие на суставы нижних конечностей, нет убедительных доказательств в пользу кого-либо метода. 98 Обсуждения. Клинические рекомендации Вестник восстановительной медицины № 6^2016 3.1.3. ЛФК. Задачи: снижение спастичности, расслабление мышц, увеличение объема движений в суставах, растяжение спастических мышц. Методы: пассивные, пассивно-активные упражнения с дозированным безболезненным лечебным растягиванием мышц, максимальным увеличением объем движений в соответствующем суставе. На этапе сформировавшейся спастичности используются специальные методики кинезиотерапии. Основное условие - расширение методических приемов только после того, как получены четкие движения в отдельно взятых суставах -вначале в одном направлении и одной плоскости, а затем в различных плоскостях и направлениях. Темп выполнения движений контролируется изменением тонуса тренируемых мышц. При повышении тонуса выше исходного необходимо сделать паузу или прекратить занятие. Важно добиваться строго дозированных напряжений и расслаблений спастич-ных мышц, что позволяет больному научиться управлять состоянием тонуса мышц. Применяют направленное напряжение мышц-антагонистов, противоположных по функциям и расположению спастичным мышцам. Проводятся дыхательные упражнения, которые выполняются в различных исходных положениях и сочетаютс с пассивными и активными движениями конечностей. 3.1.4. Массаж. Задача: улучшения кровообращения в мышцах, уменьшение отека, снижение спастичности. Методы (приемы): поглаживание, крупное потряхивание, постукивание, очень медленное и неглубокое разминание, воздействие на сегментарные зоны. Сила и темп соответствуют возрасту ребенка и тяжести состояния. Массаж должен быть ежедневным, 2 раза в день, продолжительностью 15 мин [Найдин В.П., 1987; Randell M., 1998]. Возможно использование точечного массажа по тормозной методике, который осуществляется путем постепенного наращивания интенсивности давления кончиком пальца на избранную точку, задержкой его на оптимальной глубине с последующим постепенным снижением и прекращением давления. Воздействие на одну точку продолжается от 30 секунд до полутора минут [Добровольский В.К. и соавт., 1986]. 3.1.5. Медикаментозная программа коррекции спастичности (приложение №2). Назначение любого лекарственного препарата и приём при лечении спастики начинается всегда с малых доз, причём дозировка может быть увеличена до достижения необходимого эффекта, но при минимальных побочных действиях. 3.1.6. Ортезотерапия. Динамическая проприоцеп-тивная коррекция и ортезирование проводятся по специальным программам с учетом нейроортопедического статуса. Задача: исправление и/или предотвращение развития деформации (контрактур, «свисающей стопы»), обеспечение опоры и поддержки; восстановление и улучшение функции, снижение спастичности, растяжение мышц, предупреждение и устранение содружественных движений - синки-незий. Методы и средства: индивидуально подобранные технические средства, прилагаемые к поверхности тела человека (тутора, ортезы, шины, гипсовые бинты, корсеты и пр.). Применяют дозировано, начиная с одного, двух часов постепенно увеличивая интервал воздействия [Новиков В.И., 2002; Feraud C. ,1990 и др]. Для устранения синкинезий используют ортопедическую фиксацию лонгетой и эластичными бинтами одного или двух суставов, в которых наиболее выражены содружественные движения. При появлении болей и усилении спастичности процедуру прекращают. 3.1.7. Физиотерапия. Задачи: снижение повышенных сухожильных рефлексов, мышечного тонуса, увеличение объема движений в суставе, улучшение функции мышц-антагонистов. Средства и методы: магнитотерапия (ПЕМП или БИМП), среднечастотные импульсные токи при небольшой модуляции, ДМВ, СМТ, ДЭНАС, электрофарез или магнитофарез магния, брома, меидола. Теплолечение -озокеритовые или парафиновые аппликации, облучение инфракрасным излучением (ИК). 3.1.8. Ботулинотерапия - высоко эффективный метод лечения различных заболеваний, проявляющихся мышечным спазмом, болью и вегетативной дисфункцией. В мире ботулинотерапия в практике лечения спастичности приме-няеться в течение 30 лет, в России - 15 лет. Эффективность и максимальная безопасность ботулинотерапии подтверждены всеми правилами доказательной медицины. Ботуло-токсин получают путем тонкой очистки и последующей лио-филизации бактериальной культуры Clostridium botulinum. В мышцах ботулотоксин блокирует высвобождение аце-тилхолина в нервно-мышечных синапсах мышечных волокон и в нервно-мышечных веретенах. Подавление активности мышечных веретен способствует расслаблению мышцы. Ботулотоксин угнетает высвобождение не только ацетилхо-лина, но и других медиаторов (норадреналина, дофамина, ГАМК, глицина, метионин-энкефалина). Кроме того, ботуло-токсин в периферических тканях подавляет высвобождение веществ, участвующих в восприятии боли - субстанции Р. В настоящее время в РФ зарегистрированы 4 коммерческих препарата ботулинического токсина типа А: «Ботокс» фирмы Allergan (США), «Ксеомин» фирмы Merz Pharma (Германия), Диспорт» фирмы Ipsen Pharma (Франция Лантокс» фирмы Lanzhou Institute of Biological Products (Китай) ботулинотерапия (например, ботулинический токсин, Botox®, Dysport®, Xeomin®, Myobloc®) могут быть введены в мышцы и нервы (обычно в руках и ногах). Эти инъекции редко вызывают побочные эффекты и не влияют по состоянии головного или спинного мозга. Действие препарата носят временный срок действия, поэтому они должны быть повторены несколько раз в год. Эти инъекции требуют регулярного растяжения, являются наиболее эффективными. Инъекции могут безопасно использоваться в сочетании с другими методаими управления спастичностью. Противопоказания: • аллергия к компонентам препарата; • нарушения нервно-мышечной передачи в результате дегенерации двигательных нейронов и другие заболевания с нарушениями нервно-мышечной передачи; • повышенная температура; • острые инфекционные или неинфекционные заболевания; 3.1.9. Интратекальные баклофеновые насосы являются небольшие шайба размера устройств, которые высвобождают небольшое количество баклофен в пространство вокруг позвоночника. Баклофен является наиболее часто используемым препаратом для лечения спастичности. Интратекальный баклофен особенно показан при спастично-сти после черепно-мозговой травмы. Показание: спастичность Преимущество метода: максимально благотворное влияние на механизмы спастичности и меньше количеством побочных эффектов, чем при приеме баклофена через рот. 3.2. Гетеротопическая оссификация (ГО) - патологическое состояние, характеризующееся формированием зрелой пластинчатой кости в мягких тканях организма (мышцах, связках, фасциях). Частота развития ГО при ТЧМТ варьирует, от 11 до 76%, в 3-5% случаев развивается анкилоз суставов [Buschbacher R., 1992]. Осложнения: развитие контрактур, болевой синдром, трофические нарушения, развитие остеопороза, изменение функции дыхания, тазовых органов, поражение венозного русла (тромбофебиты). Диагностика ГО: оценка клинической картины (боль, отек, эритема, локальное повышение температуры, ограничение подвижности в одном из крупных суставов), проведение биохимического анализа крови с определением уровня щелочной фосфатазы, СРБ, креатининкиназы, рентгенографии или МРТ, КТ, УЗИ. Лечение ГО: медикаментозные средства - ксидифон, первые три месяца в дозе 20 мг/кг/день, в течение последующих 3-6 месяцев - 10 мг/кг/день. Продолжительность курса 6-9 месяцев; НПВС (индометацин, ксефокам, салицилаты), ЛФК Обсуждения. Клинические рекомендации 99 Вестник восстановительной медицины № 6^2016 с кинезиотерапевтическими методиками, направленными на сохранение и увеличение объема движений в суставах, оперативное лечение через 12-18 месяцев после травмы. 4. Программа реабилитации соматических функций [А.С.Кадыков, Л.А.Черникова, 2008]. Задача: профилактика бронхо-легочных осложнений, гипомоторной функции ЖКТ, кардиореспираторный тренинг. Методы: дыхательная гимнастика (ДГ), массаж, физиотерапия. ДГ должна быть ежедневной, 2 раза в день, продолжительностью около 15 мин. ДГ направлена на предупреждение развития застойных явлений в легких. Массаж грудной клетки для нормализации функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Продолжительность 15 мин ежедневно. Физиотерапия: магнитотерапия с 1-2 суток, с 3-5 суток добавляется микроволновая терапия. Методика: идукторы от аппарата Алмаг 01 располагают на спине продольно, интенсивность 12-14 мТл БИМП. Курс 10-12 процедур. Методы выбора: ДМВ терапия у детей старше 3-х лет (аппарат "Солнышко" или "Ранет"). Проводят ежедневно, продолжительностью 8-10 процедур; лазеротерапия ИК диапазона или надтональной частоты (ТНЧ). ТНЧ проводится по задней поверхности грудной клетки через фиксированный зазор интенсивность 4-5 ступень. Курс 6-8 процедур. Нутритивная поддержка детей с ТЧМТ. Нутритивная поддержка (НП) - это комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на своевременное выявление, предупреждение и коррекцию недостаточности питания с помощью специальных методов (И.Е.Хорошилов). Существуют различные пути обеспечения нутриентами пациентов: парентеральное и энтеральное питание, зондо-вое питание, питание через рот . Показания к энтеральному питанию предложены в 1980г A. Wretlind, A. Shenkin - больной не может есть обычную пищу, - больной не должен есть обычную пищу, - больной не хочет есть обычную пищу, - питание не адекватно потребностям. Диагностика нутритивной недостаточности: 1. Соматометрическая оценка: вес, рост, индекс массы тела (ИМТ Индекс Кетле = Масса тела фактическая (кг)/ длина тела2), измерение окружности плеча, калиперометрия (измерение кожно- жировой складки); 2. Определение энергетических потребностей; 3. Определение белкового баланса (абсолютное число лимфоцитов, общий белок, альбумин, трансферрин , N мочевины). Степени нутритивной недостаточности При определении энергозатрат используется метод непрямой калориметрии. Рассчитывается респираторный коэффициент (RQ) - отношение выделенной углекислоты к потребленному организмом кислороду за единицу времени (VCO2 / VO2). Для определения энергозатрат возможно использование расчетных уравнений Харрис - Бенедикта и др. Мужчины BMR = 88.362 + (13.397 x вес в кг) + (4.799 x рост в сантиметрах) - (5.677 x возраст в годах). Женщины BMR = 447.593 + (9.247 x вес в кг) + (3.098 x рост в сантиметрах) - (4.330 x возраст в годах). Для расчета истинных энергозатрат используются поправочные коэффициенты: - фактор активности: постельный режим -1,1; палатный -1,2; общий режим -1,3; - термальный фактор: температура тела - 38° С - 1,1; t тела - 39° С - 1,2 ; t тела - 40° С - 1,3; t тела - 41° С -1,4); - дефицит массы тела: от 10 до 20% -1,1; от 20 до 30% -1,2; более 30% -1,3). Расчет белково-энергетических потребностей у пациентов с нутритивной недостаточность проводится на фактический вес, а при избыточной массе тела - на долженствующий. Пошаговый протокол нутритивной программы включает: 1. Выбор оптимального пищевого рациона (состав, калорийность, объем) с оценкой нутритивного статуса и расчетом энергозатрат; 2. Выбор способа доставки с оценкой акта глотания (через рот, зонд, гастростому); 3. Выбор режима дозирования с оценкой функционального состояния ЖКТ (непрерывный, дискретный). Выбор пищевого рациона. При зондовом кормлении (зонд, гастростома) применяются стандартные полимерные смеси, имеющие сбалансированный состав по нутриентам (Нутриен, Клинутрен, Нутризон и др.). При функциональных нарушениях ЖКТ используют полуэлементные питательные смеси с высокой степенью гидролиза белка (Пептамен, Альфаре аллергия, Нутримиген и т.д ). При отрицательном азотистом балансе восполняют белковые потери специализированными высокобелковыми смесями. Перевод на общевозрастной стол возможен после восстановления акта глотания. С целью сохранения белкового пула и восстановления мышечной массы применяется дотация белка и анаболические стероиды (ретаболил). Выбор способа доставки. Зондовое кормление рекомендовано до 4-х недель, затем при прогнозе длительного вегетативного состояния показана установка гастростомы. Оценка акта глотания проводится клинически, а также с помощью фиброларинготрахеоскопии и видеофлюороско-пии. По мере восстановления акта глотания пациент переводится на дробное кормление через рот в дневное время с постепенным увеличением объема пищевого болюса, при сохранении утреннего и ночного зондового кормления питательными смесями. При увеличении пищевого рациона до возрастного объема пациент переводится полностью на общевозрастной стол с дотацией сипингами. Выбор режима дозирования. Режим дозирования пищевого болюса зависит от функционального состояния ЖКТ. Для введения питательных смесей используются назога-стральные (назоэнтеральные) и перкутанные зонды. Существует два способа введения смеси: пассивный - гравитационно-капельный с помощью стандартных инфузионных систем и активный - ручной или аппаратный с помощью кишечных насосов, инфузоров, обеспечивающих автоматическую подачу смеси непрерывным, капельным или болюсным путем (Питон 101, Flexio, Enteroport, Frenta-System, Kangaroo, Nutromat и др.). При наличии синдрома кишечной недостаточности показан непрерывный способ дозирования смеси. При восста Степени нутритивной недостаточности Показатели крови Легкая Средняя Тяжелая Альбумин 35-30 г/л 30-25 г/л менее 25 г/л Трансферрин 2,0-1,8 1,8-1,6 менее1,6 Лимфоциты 1800-1500 1500-800 менее 800 100 Обсуждения. Клинические рекомендации Вестник восстановительной медицины № 6^2016 новлении функционального состояния ЖКТ пациент переводится на дискретный режим дозирования пищевого болюса с помощью аппаратного способа или шприца Жанэ. Болюсное питание имитирует обычный прием пищи, что способствует нормализации функционального состояния ЖКТ. Оценка эффективности НП проводится 1 раз в 7-10 дней под контролем соматометрических и лабораторных показателей. Отсутствие или отрицательная динамика веса пациента или лабораторных критериев требует коррекции программы НП или фармакокоррекции неврологических расстройств. Выбор технологии двигательной реабилитации у детей с низким уровнем сознания У детей с низким уровнем сознания основные задачи двигательной реабилитации -профилактика вторичных осложнений, активизация психофизической активности. Применяются методы кинезотерапии, основанные на рефлекторных и многоуровневой моделях двигательного контроля - метод мышечного перевоспитания, прориоцеп-тивого нейромышечного облегчения. Показания и противопоказания такие же, как при всех методах двигательной реабилитации. Выбор технологии зависит от ведущего клинико-неврологического синдрома, подход индивидуальный. Методы: индивидуальные занятия ЛФК (классические методы ЛФК с нейрореабилитационными технологиями), используется вертикализация с помощью вертикализаторов. Объем мероприятий ЛФК зависит от степени и характера двигательных нарушений (см. выше). Комплекс упражнений ЛФК направлен на тренировку вестибулярного аппарата - упражнения на равновесие, повороты и наклоны головы, упражнения на внимание и глазодвигательная гимнастика. При появлении в конечностях активных движений проводится их стимуляция. Массаж используется в рамках поставленной задачи (профилактика бронхолегочных осложнений, снижение спа-стики, уменьшения тризма жевательной мускулатуры им т.д.). Расширяются методики массажа, используются локальный и точечный массаж по тормозной методике, общеукрепляющий массаж. Физиотерапия проводится в зависимости от поставленных задач. Механотренажеры (прикроватный "МОТОМЕД") применяются для сохранения симметрии; профилактики остеопо-роза, сохранения и увеличения объема движений в тазобедренных суставах (hip socket), снижения спастичности. С ребенком, находящемся после тяжелой ЧМТ в сниженном состоянии сознания, работает мультидисциплинарная команда (МК - rehabilitation tearm), состав которой формируется в зависимости от состояния пациента. В отделении анестезиологии и реанимации (ОАР) в состав МК входят: врач-реаниматолоГ., медицинские сестры, врач невролог реа-билитолоГ., врач физиотерапевт, специалист по ЛФК, массажист, медицинский психолоГ., остальные по показаниям. МК в отделении нейрохирургии: врач нейрохирурГ., врач педиатр, медицинская сестра, врач невролог реабилитолоГ., врач физиотерапевт, специалист по ЛФК, массажист, медицинский психолоГ., нейропсихолоГ., логопед, педагог-дефектолоГ., психиатр и др. Координацию работы МК осуществляет лечащий врач совместно с врачом неврологом реабилитологом по принципу горизонтального управления. Метод взаимодействия -обсуждение. В комплексной реабилитации и в уходе за ребенком с ТЧМТ активное участие должны принимать родители и реабилитационные медицинские сестры. Лечащий врач и врач реабилитолог должны информировать членов семьи о перспективах восстановления и их роли в реабилитации больного. Уход за пациентом осуществляют реабилитационные медицинские сестры по стандартам оказания медицинской помощи пациентам с различными заболеваниями, в том числе и с очаговыми поражениями головного мозга [приказ Минздравсоц-развития от 22 августа 2005 г. N 534]. Критерии оценки реабилитационного потенциала (РП) у пациентов с низким уровнем сознания. РП - показатель максимального уровня исхода тяжелой черепно-мозговой травмы на момент выписки. Для такой категории пациентов используются шкала Glasgow Outcome Scale (приложение), шкала Ранчо Лос Амигос, DRS (уровень С-IIb). РП определяется клиническим состоянием пациента с оценкой по шкалам и подтверждается методами нейровизуализации. По данным литературы, информативными методами исследования у детей с ТЧМТ в плане прогноза восстановления психической и двигательной активности являются МРТ головного мозга в специальных режимах. МРТ головного мозга позволяет визуализировать объем повреждения головного мозга, в ряде случаев провести анализ биохимический изменений (МРТ спектроскопия), функциональной перестройки нейрональных сетей (фМРТ), оценить сохранность проводящих путей. Другой нейрофизиологический метод, который позволяет оценить у детей с низким уровнем сознания функциональную активность коры головного мозга и динамику, является ЭЭГ. Вызванные потенциалы головного мозга (ВП) - это потенциалы, тесно связанные с определенными внешними факторами (event-related potentials-ERP). Метод "слуховых ВП Р300" ("когнитивные потенциалы") является объективным методом, который помогает выявить степень утраты и следить за динамикой восстановления когнитивных функций [Кондратьева Е.А., 2005]. В основном, оценка реабилитационного потенциала осуществляется эмпирически на основе индивидуального опыта врача невролога и сложившейся практики конкретного отделения. Критерии эффективности: повышение уровня сознания, улучшение двигательной функции и возможностей, уменьшение степени выраженности и частоты встречаемости соматических нарушений (пролежни, контрактуры, кахексии и т.д.). Реабилитационный прогноз рассматривается как предполагаемый уровень интеграции инвалида в общество, обусловленный состоянием реабилитационного потенциала и воздействием внешних факторов, влияющих на его реализацию в процессе проведения реабилитационных мероприятий. Фармакотерапия восстановления психической деятельности у детей с тчмт. лечение психо-патологиче-ских нарушений последствий травмы Лекарственная терапия имеет свои особенности и закономерности у детей. Применение фармакологических препаратов требует тщательного подхода и контроля, учета взаимодействия между отдельными врачами в междисциплинарной команде, а у детей еще и учет активного контроля лечебного процесса со стороны родителей. При выборе той или иной группы препаратов, их сочетания необходимо помнить, что нет единой формулы медикаментозного лечения пациентов в остром, подостром, промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ (Patrick M. Kochanek, Nancy Carney, PDavid Adelson et al., 2012; Guidelines, 2007, 2012). В настоящее время в России утверждены клинические рекомендации, где описаны тактика ведения и лечение пациентов с ЧМТ для детей (Семенова Ж.Б., Мельников А.В., Саввина И.А., Лекманов А.У., Хачатрян В.А., Горелышев С.К., 2015) и взрослых (Потапов А.А., Крылов В.В., Лихтерман Л.Б., Талыпов А.Э., Гаврилов А.Г., Петриков С.С., 2014), но акценты расставлены на интенсивной терапии в остром периоде. Некоторые группы препаратов, рекомендованные для лечения последствий ЧМТ за рубежом, не зарегистрированы на территории России (например, из группы психостимуляторов) (Warden et al., 2006; Patrick M. Kochanek, Nancy Carney, PDavid Adelson et al., 2012; Guidelines, 2007, 2012). Многие препараты не имеют клинических испытаний в детском возрасте, поэтому нет четких показаний к их применению. Соответственно, зачастую лечение ЧМТ, и в особенности у детей, применяют не по официальному назначению, т.е. Обсуждения. Клинические рекомендации 101 Вестник восстановительной медицины № 6^2016 «off-label». Выбор препаратов, по большей части основан на тех показаниях, которые обычно назначают для лиц со схожими симптомами при других неврологических, психоневрологических заболеваниях (Warden et al., 2006). Для адекватного применения фармакопрепаратов необходимо знать и понимать (см. приложение 1а): - механизмы травмы, - патогенетические процессы, происходящие в организме в ответ на травму, - адаптивные реакции организма, - особенности развития нервной системы у детей, - психические, психологические и функциональные особенности возрастных периодов ребенка. Многие фармакопрепараты имеют свою «точку» приложения лечебного действия в процессе восстановительного лечения (Warden et al., 2006; Зайцев О.С., 2011; Александрова Е.В., 2015). Поэтому, в современных условиях необходимо сопоставлять механизм фармакологического действия препарата и учитывать анатомию травмы с соответствующими уровнями и функциональными зонами поражения головного мозга (Зайцев О.С., Царенко С.В., 2012); проводить квалифицированную клиническую оценку нейромедиаторных нарушений для целевого назначения того или иного нейромодулирующего препарата (Warden et al., 2006; Александрова Е.В., 2015). Дифференцированная оценка статуса, выделение ведущего патологического синдрома с целью адекватного назначения лекарственного препарата должны основываться на современных методах нейровизуализации, диагностических тестах биомаркеров. К сожалению, в настоящее время нет возможности широкого применения, идентификациии и контроля нейромедиаторов в нашей стране, нейропсихологиче-ского и патопсихологического тестирований. Стратегию фармакологического лечения посттравмати-ческих симптомов невозможно точно определить заранее (Guidelines, 2012). Чаще всего, медикаментозное лечение требует тщательного мониторинга симптомов и реакции пациента на терапию с готовностью изменить лечение, если меняются обстоятельства. При назначении препаратов необходимо четко сопоставлять их безопасность и эффективность, начинать терапию по возможности лекарством с минимальным профилем безопасности и высокой степенью эффективности. Сочетание фармакотерапии, нейропсихо-логического сопровождения и психотерапевтической коррекции увеличивает эффективность восстановительных реабилитационных мероприятий у детей после ЧМТ. Для медикаментозной коррекции последствий ЧМТ представлены следующие расстройства психической деятельности (Зайцев О.С., 2011; Guidelines, 2012; Patrick M. Kochanek, Nancy Carney, P.David Adelson et al., 2012): - эмоциональные состояния (лабильность, апатия, эйфория, депрессия, мания, тревожность). - поведенческие нарушения (раздражительность, агрессивность, дисконтроль, возбуждение и др.), - двигательные нарушения (координация, спастичность, снижение тонуса, паркинсоноподобная симптоматика, тремор и др.), - мотивационные расстройства (снижение инициативы, аспонтанность), - когнитивные нарушения (внимание, мышление, память, исполнительные функции, общая активность), - психотические симптомы (галлюцинации, бред, ажитация, поведенческие), - боль, нарушения сна (бессонница, сонливость, инверсия цикла сон-бодрствование), - расстройства чувствительности (дизестезии), - неврологические проблемы (судороги, пароксизмальная симптоматика гиперактивность, нарушение тонуса и т.п.), другие. Принципы фармакотерапии ЧМТ у детей: 1. Четкое определение целевых симптомов/синдромов для их коррекции. 2. Определение возрастного периода с учетом особенностей развития нервной системы. 3. Учет преморбидных данных: - базовый уровень развития; - характерологические акцентуации; - вредности - курение, алкоголь, прием психоактивных веществ, наркомания; - семья; - анамнез хронических, генетических и наследственных болезней. 4. Индивидуальный подход к выбору препарата, дозам, комбинациям и длительности терапии. 5. Применение комбинированной терапии возможно с учетом взаимодействия. 6. Начало медикаментозного лечения с низких доз, с медленным титрованием. 7. Мониторинг побочных эффектов. Адекватное медикаментозное лечение ЧМТ у детей позволяет повышать уровень восстановления психической деятельности, корректирует психопатологические последствия травмы, улучшает социальную адаптацию при возвращении ребенка в обычную среду, повышает «качество жизни». Психолого-педагогическая диагностика и реабилитация детей после ТЧМТ Нарушения высших психических функций, эмоциональные, поведенческие нарушения относятся к наиболее частым и значимым последствиям тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ). Восстановление пациента с ТЧМТ - пролонгированный процесс, часто с длительным периодом нарушенного сознания, в котором на раннем этапе восстановления психологопедагогическая реабилитация включена в комплексные меры воздействия наряду с хирургическими, фармакологическими. Сниженными состояниями сознания при восстановлении психической деятельности после травмы мозга принято считать: По классификации Т.А. Доброхотовой, О. С. Зайцева (2006): 1) Кома* 2) Вегетативное состояние; 3) Акинетический мутизм; 4) Акинетический мутизм с эмоциональными реакциями; 5) Мутизм с пониманием речи 6) Дезинтеграция (реинтеграция) речи; 7) Амнестическая спутанность; По зарубежной классификации (Laureys S. (2005): 1) Кома* 2) Вегетативное состояние 3) Состояние минимального сознания *В данной работе ведение пациентов в коме не рассматривается в связи с особенностями ведения тяжелой черепно-мозговой травмы. Психолого-педагогическая реабилитация (в т.ч. когнитивная реабилитация) строится на следующих принципах: - дифференциация задач, методов и форм реабилитационной помощи в зависимости от стадии восстановления и состояния пациента; - осуществление реабилитации несколькими специалистами, входящими в состав реабилитационной команды; - объединение усилий реабилитационной команды и родственников пациента; - постановка конкретных краткосрочных и долгосрочных, достижимых, определенных во времени и измеримых целей реабилитации; оценка эффективности реабилитационного процесса. Основными стратегиями восстановления являются (Григорьева В.Н., 2012): 1) содействие естественному восстановлению психических функций; 2) формирование новых паттернов когнитивной активности на основе компенсаторных перестроек поврежденных нейрональных систем; 102 Обсуждения. Клинические рекомендации Вестник восстановительной медицины № 6^2016 3) формирование новых стереотипов активности с применением внешних компенсаторных устройств, структурирования внешней среды и посторонней поддержки; 4) содействие психологической адаптации личности к неустранимому и некомпенсируемому когнитивному дефициту для улучшения качества жизни больного в целом. Для оказания психолого-педагогической помощи детям с ТЧМТ в команду могут быть включены различные специалисты в зависимости от реабилитационных нужд пациента: * медицинские психологи (нейропсихолог и психолог), * педагог-дефектолоГ., * логопед, * психиатр (см. выше) В последние годы в зарубежной реабилитации для пациентов в сниженном состоянии сознания актуально привлечение музыкального терапевта, эрготерапевта (occupational therapy). Вклад каждого специалиста определяется во многом индивидуальной программой реабилитации и поставленными целями. Работа всей группы направлена на выявление зон ближайшего восстановления пациента, для оказания дальнейших реабилитационных воздействий. Психолого-педагогическая помощь детям в вегетативном состоянии (без возможности вербального/ невербального контакта). 1. Сопровождение логопеда: Основной целью работы логопеда в ранний восстановительный период является оценка функции глотания, возможностей голосообразования и артикуляции с определением стратегии их восстановления. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является ведущей причиной развития нейрогенной дисфагии у детей. Частота развития дисфагии у детей с ЧМТ 5.3%. Среди пациентов с тяжелой и средней черепно- мозговой травмой встречается в 68% и 15% соответственно, с легкой ЧМТ - 1 % у детей с (Morgan, A., Ward, E., 2003). В возрастных группах от 1 до 3 лет и от 16 до 18 лет дисфагия встречается чаще (Huang CT, Lin WC 2014). Дисфагия может привести не только к нарушению питания, обезвоживанию, но и развитию потенциально опасных для жизни состояний: аспирации, что приводит развитию дыхательных или легочных осложнений. Аспирационная пневмония развивается в 12% случаев ( Hansen TS, Larsen K, 2008). Есть много общих принципов при проведении скрининга, клинической оценки функции глотания, использовании инструментальных диагностических методик у детей и взрослых и вместе с тем существуют различия, которые следует учитывать и интегрировать в клиническую практику. Логопед работает в составе клинической группы по ведению пациента с нарушенной функцией глотания. Состав группы может меняться в зависимости от актуальной клинической ситуации. Создание клинической группы по ведению пациента с нарушенной функцией глотания обеспечивает своевременное, эффективное, интегрированное и целостное ведение пациента с дисфагией (Leonard R., Kendall K. 2008., Winstock A 2005). Клинический логопед планирует вмешательство в контексте последовательности формирования, роста и развития анатомо-физиологических структур, возрастных нормативов овладения навыками приема пищи и питья с опорой, как на актуальное состояние, так и на зону ближайшего развития. 1) Скрининг Цели проведения скрининга у пациентов с черепно-мозговой травмой тяжелой и средней степени выраженности являются: - выявление риска развития аспирации, - готовность пациента к проведению развернутой клинической оценки функции глотания, - возможность начала оральной алиментации. Важность скрининга очевидна, и вместе с тем нет убедительных исследований, которые бы подтверждали жиз ненную необходимость использования скрининга. Скрининг дисфагии не может быть единым унифицированным инструментом, который удовлетворял бы потребности разных специалистов, на всех этапах реабилитационного процесса (Wolfe CD, Rudd AG.,2011; Daniels S.,2013). 2) Доклиническая оценка функции глотания Цель: определение необходимых и достаточных предпосылок для проведения развернутой клинической оценки функции глотания: - анализ медицинской документации - сбор анамнестических данных - оценка актуального состояния пациента (например: медикаментозная седация, предстоящее оперативное вмешательство в ближайшие часы). 3) Клиническая оценка функции глотания Диагностические критерии у детей не имеют отличий от таковых у взрослых (см. Клинических рекомендациях «Логопедическая диагностика и реабилитация пациентов с повреждениями головного мозга»). 4) Инструментальная диагностика Отсутствует достоверная корреляция в выявлении аспирации при проведении клинической оценки функции глотания и данными полученными при использовании инструментальных методов диагностики. В 40% случаев аспирация выявляется при видеофлюороскопии акта глотания и только в 18% - при клинической оценке (Splaingard, M., Hutchins, B., 1998). Инструментальная диагностика проводится всем пациентам с клиническим признаками аспирации, подозрением на немую аспирацию для подтверждения или опровержения последней. Следует отметить, что описываемые ниже методики являются взаимодополняющими и часто требуется их комбинированное использование (Aviv, J.E. 2000). Выбор методики зависит от конкретной клинической ситуации и хода диагностического поиска (исчерпывающего ответа на клинические/ диагностические вопросы. При крикофарингеальной недостаточности методикой выбора будет видеофлюороскопия, для оценки состоятельности истинных голосовых складок -видеоэндоскопическая оценка функции глотания. Результаты инструментальной диагностики имеют решающее значение при принятии решения о возможности начала оральной алиментации или полному запрету питья и приема пищи через рот. При планировании инструментальной диагностики вмешательство должно быть минимально достаточным. Каждый диагностический протокол гибко подстраивается под конкретного пациента. Требуется осторожность и дифференцированный подход при выборе тестового материала (тип контраста, объем и вид тестового материала). Выявление аспирации при проведении диагностики в последующем требует мониторирования состояния пациента, наблюдения педиатра. А) Видеофлюороскопия акта глотания. Существуют рекомендации, опубликованные Американской ассоциацией специалистов в области речи и слуха (American Speech and Hearing Association (ASHA), "Guidelines for Speech-Language Pathologists Performing Videofluroscopic Swallowing Studies" (2004), с документом можно ознакомиться на сайте (www.asha.org). На этапе подготовки к исследованию, для превенции кон-трастиндуцированных осложнений рекомендовано провести тщательный сбор аллергоанамнеза, запрет на использование гиперосмолярных растворов (Gray, C., Sivaloganathan, S.,1989). Видеофлюороскопия акта глотания позволяет : - визуализировать анатомию и физиологию глотания, что особенно важно у детей с высоким риском аспирации, - оценить сохранность многоуровневой защиты дыхательных путей во время глотания, - анализировать результаты (качественный и количественный), - составлять индивидуальную программу реабилитации, - отслеживать динамику восстановления нарушенной функции, эффективность используемых реабилитационных Обсуждения. Клинические рекомендации 103 Вестник восстановительной медицины № 6^2016 стратегий, своевременно корректировать выбранные логотерапевтические подходы. Использование видеофлюороскопии акта глотания не показано/нецелесообразно: - у соматически нестабильных пациентов, - наличии у пациента аллергических реакции на контраст, - при отсутствии изменений при ведении пациента вне зависимости от полученных результатов. Для определения степени тяжести аспирации можно использовать диагностическую шкалу пентрации -аспирации (penetration-aspiration scale (Rosenbek J.C., Robbins J.A. 1996). Б) Эндоскопическая оценка функции глотания Эта методика позволяет оценить состояние гортаноглотки, гортани и трахеи во время глотания. Преимуществами метода являются возможности использования метода у постели больного, отсутствие необходимости использования контраста и воздействия рентгеновского облучения. Эта методика позволяет выявлять аспирацию (Leder, S.B., Sasaki, C.T.,1998). Для определения степени тяжести аспирации можно использовать диагностическую шкалу пентрации -аспирации (penetration-aspiration scale (Rosenbek J.C., Robbins J.A. 1996, Colodny N. 2002) и Эндоскопическую оценку функции глотания FEES (Fiber-optic endoscopic evaluation of swallowing, Langmore S. 1988). 5) Формулирование итогового заключения и рекомендации. Дисфагия с указанием преимущественного нарушения фазы акта глотания; степени тяжести дисфагии; ведущего дефекта (например: аспирация с указанием вида пищевого болюса и степени тяжести аспирации по шкале оценки степени тяжести аспирации PAS- score в баллах). Рекомендации должны быть строго индивидуализированы и включать: - рекомендации по питанию (вид, способ алиментации; консистенции, объема пищевого болюса), - рекомендации по безопасности (информировать родителей/опекунов пациента о возможных осложнениях и необходимости контроля маркеров аспирации, обучение приемам профилактики и их возможного устранения). 6) Реабилитация. Основные цели логопедического вмешательства - обеспечение безопасности глотания; сведение к минимуму риска развития аспирации (уменьшение риска развития аспирации в тех случаях, когда угроза аспирации не может быть полностью устранена). Как можно более раннее начало физиологичного энтерального питания. Основные подходы: - использование альтернативных способов кормления, - реконфигурация пищеварительной магистрали путем подбора положения головы по отношению корпусу тела при кормлении, - использование пищевых компенсаторных стратегий с ежедневной коррекцией с учетом текущего когнитивного и соматического статуса, - температурно- тактильная стимуляции, - комбинирование вкусовых и обонятельных стимулов, - классический логопедический инструментарий (Архипова Е.Ф., Томилина С.М., Блыскина И.В.), - нейромышечная электростимуляция (Ludlow, C.L., Humbert, I., 2007), - многоканальная электростимуляция биполярноимпульсными токами (МЭС БИТ), - комбинация методов. Основаниями для альтернативной алиментации пациента являются: - сохраняющиеся признаки значимой аспирации, - рецидивирующие воспалительные процессы в ДП, требующие назначения активной противовоспалительной терапии, - предстоящий прогностически длительный процесс восстановления сознания, когниций, - необходимость восполнения дефицита жидкости, достижения и поддержания индивидуальных целевых показателей нутритивного статуса, - отсутствие положительного ответа на логотерапевтические вмешательства, - неэффективность постуральных положений и пищевых компенсаторных стратегий. 7) Функционал клинического логопеда. - планирование, проведение, интерпретация полной клинической оценки функции глотания, - знание ограничений своих компетенций, соблюдение профессиональных границ, своевременное привлечение для консультации других специалистов, - обоснование показаний, выбор метода, планирование, проведение инструментальной диагностики, - интерпретация результатов инструментальных методов оценки функции глотания, - формулирование итогового заключения на основании клинико-инструментальных данных, - рекомендации по предупреждению вторичных осложнений, способу алиментации, уходу за пациентом, - обмен информацией и обсуждение полученных клинико-инструментальных данных с другими членами МК, - составление плана реабилитационной программы, - мониторинг прогресса восстановления/регресса функции. Планирование дополнительных вмешательств, повторная оценка - корректировка реабилитационных программ: - консультации родителей и опекунов пациента по вопросам кормления и ухода - специальное обучение на базе симуляционных центров навыкам ухода за пациентом с установленными стомами (гастростомой, трахеосомой). 2. Сопровождение нейропсихолога: Одной из основных задач раннего нейропсихологиче-ского сопровождения детей в остром периоде ТЧМТ является мониторинг восстановления сознания с применением нейроповеденческих шкал и нейропсихологического подхода (см. Клинические рекомендации «Нейропсихологиче-ская диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями сознания после повреждения головного мозга»). В детском возрасте могут быть применимы описательные шкалы: - шкала стадий восстановления психической деятельности Т.А. Доброхотовой (2006); - шкала уровней когнитивных функций (медицинский центр Ранчо Лос Амигос (LOCFS), которая определяет стадию (или уровень) психической деятельности. Перевод шкалы опубликован в книге: Кондратьева Е.А., Яковенко И.В. Вегетативное состояние (этиология, патогенез, диагностика и лечение). СПб ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава России, 2014 - стр. 356-361. Кроме того, используются другие шкалы, которые направлены на решение различных диагностических задач и применяются на различных этапах течения реабилитационного процесса, среди них: - Coma Recovery Scale, CRS (Giacino J.T, Kalmar K., 2004) - разработана для взрослых, предназначена для пациентов в вегетативном состоянии и в состоянии минимального сознания. Включает в себя параметры оценки в баллах слуховой, зрительной, моторной (двигательной), вербальной, коммуникативной функций; активации. Перевод шкалы опубликован в книге: Кондратьева Е.А., Яковенко И.В. Вегетативное состояние (этиология, патогенез, диагностика и лечение). СПб ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава России, 2014 - стр. 356-361. В настоящее время не исключается возможность применения данной шкалы для детей от 7 лет без изменения протокола проведения. - В зарубежной практике также для детей активно используют шкалу Wessex Head Injury Matrix (Children and Teenagers) -WHIM (Pestridge S., Shiel A., Wilson BA, McLellan D.L.,1996). Шкала оценивает способность к коммуникации, внимание, социальное поведение, концентрацию (сосредоточение), «visual awareness» и когниции. 104 Обсуждения. Клинические рекомендации Вестник восстановительной медицины № 6^2016 3. Сопровождение медицинского психолога: Работа медицинского психолога в основном ведется по двум направлениям: - психологическое сопровождение ребенка, - психологическое сопровождение родителей. Основная цель данного периода - выявить возможности коммуникации ребенка с окружающим его миром, а также помочь родителям оставаться в диалоге с собственным ребенком. Диагностических инструментариев в работе медицинского психолога с пациентами в сниженных состояниях сознания недостаточно. Может быть рекомендована следующая шкала: оценка уровня коммуникативной активности по шкалам SCABL и SCaBüi (Быкова В.И., 2015). Медицинский психолог при работе с детьми, находящимися в сниженных состояниях сознания, фиксирует различные ответы ребенка в рамках психотерапевтического контакта. К ним относятся как телесные ответы, так и вегетативные реакции, мимика, эмоциональные реакции. На основании данной оценки строится дальнейшая психологическая работа с ребенком. Психологическая работа с детьми при отсутствии вербального контакта основана на нескольких психотерапевтических подходах: - Процессуально-ориентированный подход (Минделл А., 2005); - Телесно-ориентированный подход (Райх В.,1997). Основными задачами психологической работы с ребенком являются: - расширение и углубление уровня контакта ребенка с внешним миром, расширение количества и вариативности невербальных сигналов ребенка для коммуникации с внешним миром; - диагностика возможностей невербальной коммуникации ребенка; - нахождение внутренних телесных ресурсов для преодоления трудной ситуации. Диагностические методы, используемые медицинским психологом в рамках психологического сопровождения родителей: • уровень субъективного контроля (УСК) (Дж.Роттер, Е.Ф.Бажин, Е.А.Голынкин, Л.М.Эткинд, 1984), Короткий опросник копинг-стратегий (Brief COPE) (Carver C.S., 1997), Тест - геометрические фигуры (S. Dellinger, 1978) и пр.; • изучение типа личности: Опросник PEN (G.Eysenck, S.Eysenck, 1968); • определение личностно-характерологических акцентуаций К.Леонгарда (K. Leonhard, 1976) и пр. • исследование уровня тревожности и склонности к депрессии: Госпитальная шкала; • оценки тревоги и депрессии (A.S.Zigmond, R.PSnaith, 1983), Шкала оценки тревоги Спилбергера (C.D.Spilberger и соавт., 1961), Шкала депрессии Гамильтона (M.Hamilton и соавт., 1961) и пр. Психологическая работа с родителями детей, находящихся длительно в сниженных состояниях сознания после ТЧМТ показала, что происходит разрушение прежней целостности семьи. Родителям сложно принять реальные события, достаточно часто наблюдается завышенный уровень ожиданий. Они не видят реабилитацию как процесс, развернутый во времени, и соответственно не могут ставить адекватные задачи и промежуточные цели. В этом случае основными задачами психологического сопровождения являются: - информационно-психологическое сопровождение -информирование о тех или иных изменениях в состоянии ребенка, встраивание родителей в контекст болезни; - подготовка родителей, дети которых прогностически имеют неблагоприятный исход (вегетативное состояние), формирование позиции принятия ребенка другим после перенесенной травмы (коррекция уровня требований и ожиданий от ребенка); - психологическая работа с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) и длительным стрессом, психологическое сопровождение в ситуации психологического шока; - формирование позиции «здесь и теперь»; - психологическая работа с аффективными эмоциональными проявлениями; - преодоление стереотипных патологично-ситуативных паттернов поведения; - выведение родителей из «условного равновесия системы», из «диссоциативной позиции». Методы и методики работы с родителями могут быть выбраны по усмотрению медицинского психолога. 4. Сопровождение педагога-дефектолога: Основная цель данного периода - активизировать элементарные формы психического реагирования, расширяя доступными средствами психические возможности пациента в доступных формах взаимодействия с близким взрослым. Диагностические подходы, применяемые педагогом-дефектологом: Диагностика может осуществляться с использованием методики изучения актуального уровня психической активности детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму. Данную методику можно посмотреть здесь: 1. Закрепина А.В. Методика изучения актуального уровня психической активности детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму - Method of studying mental activity /MSMA/ Специальное образование: материалы XI междунар. науч. конф., 22-23 апр. 2015 г. / под общ.ред.проф. B.Н.Скворцова. - С.Пб.: ЛГУ им. А.С.Пушкина, 2015. - Т.1. - C.133-136. 2. Закрепина А.В. Коррекционное обучение детей с тяжелой черепно-мозговой травмой в условиях стационарной реабилитации/ Монография. - М.: Парадигма. 2015. - С. 42-49, С. 165-169. Инструментарий для диагностики: дидактический материал манипулятивно-игрового характера (игрушка - погремушка, колокольчик, бубен, желтый шар (диаметр - 10 см.) и др.) Реабилитационный аспект работы педагога-дефекто-лога: активизация психофизической активности пациента, в том числе на основе психостимулотерапии, а именно: * выявление, активизация и придание определенного смысла простейшим формам реагирования детей, возникающим в ответ на эмоциональные и внешние воздействия; * активизация чувственного компонента и усиление эмоционально-положительного двигательного реагирования, направленного на взрослого. Коррекционные приемы педагога включают: тактильные воздействия, касание ребенка руками взрослого, игрушкой, постукивание, надавливание, касание рукой ребенка разных игрушек, совместное захватывание их пальцами; замедление, ускорение, повторение опосредованных и совместных действий; речевое комментирование движений и действий (Закрепина, А.В., 2015, 2016). В раннем периоде реабилитации проводится пассивное взаимодействие взрослого с ребенком, основными задачами которого являются: - активизация у ребенка с ТЧМТ генерализованных ответов непроизвольного характера, их упорядочивание в процессе систематических зрительных, слуховых, тактильных воздействий. Целью работы на данном этапе является восстановление осмысленного ориентировочного поведения в ответ на социально-значимые для ребенка действия взрослого. На следующем этапе, когда возможны активно-пассивные взаимодействия с пациентом, ставятся следующие задачи: • поддержка эмоционально-двигательного реагирования ребенка и включение сенсорного компонента в процесс совместных движений и действий с предметом при условии щадящего коррекционного обучения; Обсуждения. Клинические рекомендации 105 Вестник восстановительной медицины № 6^2016 • увеличение частоты и объема ориентировочных реакций, а также непроизвольных движений в процессе доступного ребенку взаимодействия со взрослым. Цель работы на этом этапе восстановления - восстановление сенсомоторных координаций в ответ на коррекционные воздействия, поддержку интереса ребенка к взаимодействию со взрослым в процессе предметно-игровых манипуляций и действий. Коррекционные приемы педагога включают тактильные воздействия, повторение опосредованных взрослым движений тела ребенка, речевое комментирование совместных движений и действий. (Закрепина, А.В., 2015, 2016) Психолого-педагогическая помощь детям в состоянии минимального сознания (с возможностью невербального/вербального контакта). 1. Сопровождение нейропсихолога: По мере восстановления сознания пациента и доступности его вербальному контакту проводится нейропсихо-логическая диагностика для определения нарушений высших психических функций, а именно активные движения и действия (праксис), внимание, память, речь, мышление. Нарушения высших психических функций относятся к наиболее частым и значимым в плане инвалидизации ребенка, потому что во многом обеспечивают дальнейшие адаптационные возможности ребенка. Переход больного на уровень состояния минимального сознания позволяет проводить нейропсихологическое обследование. Однако полная ней-ропсихологическая диагностика на данном этапе ограничена как вследствие неполного восстановления сознания, так и сопутствующими нарушениями (первичные поражения анализаторных систем, двигательные нарушения различного генеза). В этот период пациенты не доступны полному вербальному контакту, доступным может быть понимание речи и выполнение простых инструкций. Это в свою очередь требует адаптации классических методик нейропсихологического обследования. Нейропсихологические методики первичного обследования должны быть индивидуально подобранными в зависимости от возможностей пациента; кратковременными по предъявлению и простыми по своей структуре; мультиин-формативными по дальнейшему анализу; чувствительными для постановки реабилитационных целей при командной форме работы (Фуфаева Е. В., 2012). Таким образом, основной задачей проведения нейропси-хологического обследования на данной этапе восстановления является выявление первичных нарушений высших психических функций и инактивных функций. 2. Сопровождение логопеда: Логотерапевтические задачи данного этапа помимо задач диагностики дисфагии включают задачи по «разглатыванию» пациента, а также тренировку голоса при дисфонии (например, с использованием голосового клапана PassyMuir у трахеосто-мированных пациентов, которые доступны контакту); логопедический массаж и пассивную артикуляционную гимнастику при дизартрии. Превалирование активного компонента артикуляционной гимнастики зависит от контактности пациента. Соответственно, уже на этом этапе могут вставать вопросы оценки афатических нарушений для дальнейшего восстановительного обучения (Фуфаева Е. В.,2014; Системный подход в ранней реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой). 3. Сопровождение педагога-дефектолога: Основная цель данного периода: активизация и регуляция сенсомоторного компонента в процессе совместных предметно-игровых манипуляций и целенаправленных действий с предметом в условиях коррекционного обучения. Диагностика и нструментарий педагога-дефектолога (см. выше). Реабилитационный аспект работы педагога-дефекто-лога: На данном этапе восстановления уже возможен непродолжительный контакт с пациентом, активное взаимодействие на доступном ему уровне (с помощью совместных и частично самостоятельных движений и действий). Основными задачами на данном этапе являются: закрепление сен-сомоторных координаций; формирование четких перцептивных действий и комплексов; восстановление потребности к общению со взрослым, интереса к предметно-игровой и окружающей среде; включение ребенка в предметно-игровую и бытовую ситуацию; постепенное восстановление социально бытовых навыков. Коррекционные приемы педагога включают: совместное обыгрывание игрушек и предметов, сочетание совместного действия с комментированием действия, предъявление игрушек с разных сторон, их изучение, совершение руками ребенка манипуляций и конкретных предметно-игровых, а также бытовых действий. В работе используется адаптивно-сенсомоторный комплекс (АСК) «Способ восстановления двигательной активности и познавательной деятельности детей на ранней стадии реабилитации с тяжелой черепно-мозговой травмы» (Кузьминова Т. А., Закрепина А. В., Браткова М. В., 2011). Данная методика дополняется серией педагогических занятий, направленных на активизацию познавательного интереса к предметно-игровой среде и ближнему окружению. Уделяется внимание дифференцированному восприятию предметов; осознанию предметных действий через активизацию эмоционально-личностных и ситуативных средств общения; восстановлению способов усвоения общественного опыта, когда ребенок действует сначала совместно со взрослым, а затем, постепенно, с его помощью и самостоятельно. 4. Сопровождение медицинского психолога: Основные цели данного этапа: - работа с детьми - расширение взаимодействия ребенка с окружающим миром, работа с разрушенной внутренней «схемой тела», помощь в возвращении единой личностной и телесной целостности, работа с мотивационной составляющей процесса восстановления, работа с эмоциональными проявлениями; - работа с родителями - преодоление стереотипного поведения, возникающего при долгом нахождении ребенка в сниженном сознании, оценка астенизации и депрессивных тенденций. Диагностика и психологическая работа с детьми основана, в основном, на тех же подходах, применяемых на предыдущем этапе. В этот период уровень контакта ребенка значительно расширяется - в контакте могут участвовать другие (не только близкие) взрослые. Однако необходимо отметить, что такое расширение контакта на данном этапе не позволяет выстраивать устойчивые социальные отношения. Использование техник Телесно-ориентированной терапии позволяет ребенку восстанавливать внутреннюю «схему тела», соединять в одну целостность личностные и телесные возможности. На данном этапе важное место начинает занимать как работа с эмоциональными проявлениями ребенка, так и формирование у него мотивации на восстановление. Диагностические методы, используемые медицинским психологом в рамках психологического сопровождения родителей, могут дополниться следующим: исследованием асте-низации; субъективной шкалой оценки астении (MFI-20) (E.M. Smets и соавт., 1994); тестом Люшера (M. Lüscher, 1966) и пр. Продолжается информационно-психологическое сопровождение родителей детей, находящихся длительно в сниженных состояниях сознания после ТЧМТ, оказание им психологической помощи по персональному запросу. Особо уделяется внимание на процесс встраивания их в процесс изменения собственных детей, понимание ими задач на каждом этапе восстановления. В этот период уровень контакта ребенка значительно расширяется - в контакте могут участвовать другие (не только близкие) взрослые. Однако необходимо отметить, что такое расширение контакта на данном этапе не позволяет выстраивать устойчивые социальные отношения. 106 Обсуждения. Клинические рекомендации Вестник восстановительной медицины № 6^2016 Методы и методики работы с родителями могут быть выбраны по усмотрению медицинского психолога. Психолого-педагогическая помощь детям в состоянии спутанного сознания (амнестической спутанности) На данном этапе в основном оказывается нейропсихоло-гическая и психологическая помощь. Воздействия остальных специалистов несколько ограничены вследствие как первичных нарушений сознания, достаточно часто протекающих с негативистическими тенденциями, так и вследствие программы «охранительного» режима реабилитационной программы, в которой специально ограничивается количество специалистов, работающих с пациентом. 1. Сопровождение нейропсихолога: Одним из значимых направлений при работе с ЧМТ в этом периоде является оценка длительности и степени выраженности посттравматической амнезии (ПТА) как прогностически значимого параметра когнитивного исхода после травмы мозга. Длительность ПТА более одной или двух недель может говорить о прогностически неблагоприятном когнитивном исходе. Для оценки ПТА в зарубежной практике применяется опросник для детей Children’s Orientation and Amnesia Test (Ewing-Cobbs L., 1990). В отечественной практике оценка нарушения ориентировки включена в клиническую беседу с пациентом. При этом необходимо учитывать возраст ребенка при проведении клинической беседы и оценки нарушений ориентировки. Помимо динамического наблюдения регресса симптоматики пост-травматической амнезии нейропсихологическое сопровождение включает следующие реабилитационные задачи: • проведение направленной коррекционной работы по упрочнению следов памяти при ее снижении на фиксацию текущих событий, модально-неспецифических нарушениях памяти; • оптимизация общения родственников с ребенком для более быстрого восстановления памяти. 2. Сопровождение медицинского психолога: Состояние спутанности сознания в большинстве случаев проходят дети раннего подросткового и подросткового возраста. Дети младшего возраста проходят стадию негативизма. Основные цели данного этапа: - работа с детьми: снижение двигательного беспокойства у ребенка, фиксация его внимания на эмоционально значимых моментах и эпизодах из жизни; - работа с родителями: информационно-психологическое сопровождение, нахождение ресурсов. Психологическая работа с детьми имеет несколько особенностей: - работа выстраивается с опорой на телесные проявления и движения пациентов, - психологический подход исходит из того, что за любым движением в двигательной карте беспокойства стоит психологический смысл, который может быть не связан с актуальной ситуацией болезни, - на данной стадии происходит актуализация премор-бидных особенностей, носящих более выраженный (акцентуированный) характер. Основными методами психологической работы на данном этапе являются: - процессуально-ориентированный подход (Минделл А., 2005); - телесно-ориентированный подход (Райх В. ,1997). В диагностике родителей медицинский психолог может использовать шкалы из предыдущего этапа. Психологическое сопровождение родителей на этом этапе в большей степени направленно на: - информационно-психологическое сопровождение, введение в контекст состояния ребенка, - работа с эмоциональными реакциями и внутренними переживаниями при встрече с такими изменениями в собственном ребенке, - помощь в понимании требований, предъявляемых к ребенку в измененном состоянии сознания, - нахождение собственных и внешних ресурсов для преодоления сложившейся ситуации. Методы и методики работы с родителями могут быть выбраны по усмотрению медицинского психолога. 2. Ранняя реабилитация детей с ТЧМТ в ясном состоянии сознания После тяжелой черепно-мозговой травмы дети могут выходить в ясное сознание, но иметь когнитивные и двигательные нарушениям различной степени тяжести. В зависимости от степени нарушений выстраиваются программы реабилитации [Немкова С.А., Заваденко Н.Н., Аргунова Г.В, 2014]. Клинические синдромы последствий ТЧМТ и их особенности у детей: 1) синдромы неврологического дефицита: параличи, парезы, атаксия, гиперкинезы, апраксии, нарушения речи, зрения, слуха, чувствительности; 2) ликвородинамические нарушения (посттравматиче-ская гидроцефалия); 3) кохлео-вестибулярный синдром; 4) синдром вегетативной лабильности (вегетативные реакции); 5) эпилептический синдром. 6) синдром психических дисфункций. При неврологическом осмотре в нейрореабилитологии необходимо: 1. Определить характер повреждения (одностроний или двустороний), степень анатомо-функциональных нарушений, которые имеют свои клинико-неврологические симптомы. 2. Оценить тяжесть и характер когнитивных нарушений. 3. Оценить степень двигательного дефицита и степень ограничения двигательной активности (способность поворачиваться в постели, садиться из положения лежа, вставать, передвигаться вне и внутри квартиры, пользоваться транспортом); 4. Оценить потребность во вспомогательных средствах (костылях, инвалидной коляске, протезах и т. д.); 5. Оценить степень нарушения функций и критериев жизнедеятельности (ФК) (приложение). Цель реабилитации у детей в ясном сознании: компенсировать и заместить утраченную после ТЧМТ когнитивную и двигательную функцию до уровня активности и участия. Задача: восстановление пациента до уровня активности и участия в повседневной жизни Общие показания к проведению реабилитации: когнитивные и двигательные нарушения Общие противопоказания 1. Нестабильное соматическое состояние: трофические язвы и пролежни, гнойно-некротические заболевания, эпи-цистостома, кахексия любого происхождения, анемия с содержанием гемоглобина менее 100 г/л; 2. Острые инфекционные заболевания; 3. Эпилепсия (со склонностью к частым обострениям или рецидивам болезни с частыми декомпенсациями, требующими лечения в стационаре); 4. Хронические заболевания в стадии декомпенсации и субкомпенсации Программы реабилитации у детей, находящихся после ТЧМТ в ясном состоянии сознания, имеющих когнитивные двигательные нарушения: 1. При когнитивных расстройствах - медикаментозная терапия, нейропсихологическая коррекция (тренировка памяти, внимания, прагматики, эмоционального контроля), занятия с логопедом, психотерапия, педагогическое сопровождение; Обсуждения. Клинические рекомендации 107 Вестник восстановительной медицины № 6^2016 2. При двигательных нарушениях - расширяются методики ЛФК, направленные на когнитивную тренировку (см. приложение), проводится коррекция постуральных нарушений, куда входит программа лечение спастичности, контрактур (см. выше). Применяется роботизированная техника, механотренажеры с БОС; 3. Программа восстановление мобильности (походки, постуральной устойчивости) и функциональности верхних конечностей (эрготерапия); 4. При соматических нарушениях - медикаментозная терапия, ЛФК, массаж, физиотерапия (магнитотерапия, транскраниальная терапия и т.д.). Выбор технологии двигательной реабилитации Характер и направленность двигательной реабилитации определяются: - степенью когнитивного дефицита (легкая, средняя, тяжелая степень), - характером, степенью двигательного дефицита (пирамидные, эктрапирамидные, стволово-мозжечковые) и тяжестью (легкие, среднетяжелые, тяжелые) нарушений. Показания и противопоказания к методикам ЛФК такие же, как указано раньше. На данном этапе сформировавшейся спастичности используются специальные методики кинезиотерапии. При спастичности применяются, но основное условии расширение метоических приемов, только после того, как получены четкие движения в отдельно взятых суставах - вначале в одном направлении и одной плоскости, а затем в различных плоскостях и направлениях. Темп выполнения движений контролируется изменением тонуса тренируемых мышц. При повышении тонуса выше исходного необходимо сделать паузу или прекратить занятие. Важно добиваться строго дозированных напряжений и расслаблений спастичных мышц, что позволяет больному научиться управлять состоянием тонуса мышц. Применяют направленное напряжение мышц-антагонистов, противоположных по функциям и расположению спастичным мышцам. Продолжаются дыхательные упражнения, но выполняются в различных исходных положениях, сочетаютс с пассивными и активными движениями конечностей. Методики не имеют доказанного эффекта на улучшение результатов восстановления двигательных навыков в условиях двойных слепых исследований, но имеют доказанный эффект по результатам клинических наблюдений. Методы ЛФК направлены на улучшение постурального контроля, упражнения с дефицитом афферентной информации (стояние, ходьба с закрытыми глазами), на улучшение стояния, ходьбы на неровной поверхности, на удержания равновесия, на внимание, на координацию движений. В программу двигательной реабилитации включают механотренажеры, в основном, с БОС [Найдин В.П. 1972, Белова А.Н., Прокопенко С.В., 1999]. Показания к применению роботизированных механотренажеров: 1. Когнитивный дефицит легкой и средней степени тяжести (возможность удерживать внимание и выполнять инструкции); 2. Двигательный дефицит легкой и средней степени тяжести (имеется постуральный контроль за своим телом). Абсолютные противопоказания: - низкий уровень сознания, - двигательный дефицит тяжелой степени. Относительные противопоказания: 1. Воспаление вокруг того сустава, который требует лечебных манипуляций. 2. Рефлекторные контрактуры. Деформация сустава. 3. Неконсолидированный перелом кости. 5. Тромбоз глубоких вен. 6. Повышенная температура. Основные правила для проведения реабилитации на механотренажерах: 1. Перед занятиями на механотренажерах надо выполнять упражнения, чтобы разогреть мышцы. При выполнении упражнений в механотерапии стоит следить за пульсом и за артериальным давлением пациента 2. Продолжительность первого занятия не более 5-10 минут. Постепенно нужно увеличивать нагрузку и само время занятий до 1 часа. Занятия на механотренажерах лучше всего проводить через день. Примечание: Реабилитационные мероприятия у пациента в ясном сознание должны быть по продолжительности около 3-х часов в день. Должны включать 2-3 физиотерапевтических фактора, 3-4-х метода ЛФК, два метода психологической коррекции, два метода нейропсихологической коррекции, два метода эрготерапевтической коррекции [Randall M. Chensut, MD., 1998]. Психолого-педагогическая диагностика и реабилитация детей в состоянии ясного сознания с различной выраженностью когнитивного дефекта 1. Сопровождение медицинского психолога На данном этапе во многом определяется сложившаяся ситуация общего когнитивного исхода: нарушения высших психических функций, эмоционально-личностной сферы, поведенческие проблемы, уровень социальной адаптации и возрастные особенности детей. Соответственно на этом этапе психологическое сопровождение многоаспектно и его задачи диктуются сложившейся ситуацией ребенка и его семьи, например: * увеличение критичности к себе и своему состоянию при анозогнозии; * профилактика депрессий, эмоциональной лабильности, аффективности эмоционального реагирования; * восприятие себя как активного участника реабилитационного процесса (особенно в подростковом возрасте); * выстраивание адекватной крепкой мотивации на дальнейшее восстановление; * помощь в адаптации к социальной среде. Кроме того, продолжается работа с родителями в направлении: * выстраивания адекватного образа будущего и простраивание реальных целей с учетом когнитивных и эмоционально-личностных изменений ребенка; * работы с детско-родительскими отношениями; * оказания персональной психологической помощи родителям при запросе; * помощи в выделении ведущей задачи дальнейшего восстановления в иерархии разноплановых задач. 2. Сопровождение нейропсихолога По мере восстановления пациента пробы для нейропсихологической диагностики подбираются, в основном, по классической схеме проведения нейропсихологического исследования для детей в зависимости от возраста: - с использованием нейропсихологических альбомов/диагностических пособий (Микадзе Ю. В. 2008, Микадзе Ю. В., Корсакова Н. К., 1994; Глозман Ж.М. и др, 2006,2012; Цветкова Л. С., 1998; Ахутина Т.В., 2003, 2008); - динамическое нейропсихологическое наблюдение, проводимое при постоянно меняющемся количестве нейропси-хологических проб. Первостепенной задачей является проведение полного нейропсихологического обследования для понимания картины нарушений высших психических функций, а также динамическое наблюдение регресса неспецифической симптоматики с формированием синдромокомплексов. Выявление механизмов нарушенных функций (как в случае разрушения, так и в случае инактивации функции) является основой для дальнейшего направленного восстановительного обучения. Программа подбирается индивидуально в зависимости от ведущего дефекта в картине нарушений высших психических функций. 108 Обсуждения. Клинические рекомендации Вестник восстановительной медицины № 6^2016 С течением времени перед семьей встает вопрос о продолжении обучения ребенка и тогда, одной из основных ней-ропсихологических направлений данного этапа является определение выраженности когнитивного дефекта с решением вопроса об образовательном маршруте. Нейропсихоло-гическая диагностика проводится с акцентом на: - толерантность к умственным нагрузкам (в т.ч. выраженность нарушений нейродинамики психической деятельности); - выраженность нарушений функций программирования, регуляции и контроля деятельности («управляющих функций»); - выраженность нарушений памяти и способность к усвоению новых знаний; - выраженность первичных нарушений высших психических функций. При грубой степени выраженности когнитивного дефекта, требующей дальнейшей смены образовательного маршрута, рекомендации составляются совместно с педагогом-дефек-тологом. 3. Сопровождение логопеда: Речевые нарушения, как последствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ) проявляются в виде афазий или дизартрий, которые нередко сочетаются с патологией других высших психических функций (ВПФ). Диагностика дизартрий: В остром периоде черепно-мозговой травмы чаще применяется классификация дизартрических расстройств с учетом локализации очага поражения (по Е.Н. Винарской): псевдобульбарная, бульбарная, подкорковая, мозжечковая. Указывается также степень выраженности нарушений (тяжелая или грубая, средняя, легкая). Может быть использован диагностический подход, разработанный И.И.Панченко (1979), в основу которого положен симптоматологический принцип (спастическая, паретическая дизартрии; спастико-паретическая, атактико-паретическая и т. д.), но в основном он актуален при диагностике дизартрий у детей с ДЦП. Диагностика дизартрий проводится по стандартным логопедическим схемам: - строение и состояние органов артикуляционного аппарата, - объем, точность, переключаемость движений, - состояние лицевой и мимической мускулатуры, - оральный и артикуляционный праксис, - жевание, - степень саливации, - состояние речевого выдоха, - голосовые характеристики, - темп и ритм речи, - звукопроизношение, - степень разборчивости речи, - состояние просодической стороны речи, - наличие/отсутствие гиперкинезов, заикания. Коррекционно-восстановительное обучение при дизартрии: приемы и методы, используемые в работе, специфичны для каждой из форм дизартрии (Е.Н. Винарская, К.М. Семенова, Е.Е. Шевцова, Е.Ф. Архипова и др.). Для преодоления дизартрических расстройств в комплекс занятий обязательно должны быть включены: - артикуляционная гимнастика (пассивная и активная); - логопедический массаж (активирующий и расслабляющий, точечный); - дыхательные и голосовые упражнения; - произнесение сложных слов и скороговорок, стихотворений. Кроме того, широко используются: - аппаратные технологии (в частности, аппарат Вока-стим), айстерапия, - инструментарий: зонды, картинный и речевой материал. Рекомендуемые пособия: Гегелия Н.Н., Вансовская Л.И., Лалаева, Орлова О.С., Шевцова Е.Е., Архипова Е.Ф. Диагностика афазий: В литературе теоретические аспекты проблемы детской афазии описаны рядом авторов (С.Ю. Бенилова, Т.Г Визель, Ю.В. Микадзе, А.Ю. Обуховская, А.В. Семенович, Э.Г Симерницкая, Н.Н. Трауготт, М.Г Хра-ковская, Л.С. Цветкова и др.). По данным Э.Г. Симерницкой клиническая картина речевых нарушений у детей становится сходной с афазией у взрослых с 6-летнего возраста. До этого возраста речевые нарушения сходны с алалией, хотя речевое развитие у ребенка до момента травматического воздействия на головной мозг могло быть нормальным. После ЧМТ речь нарушается, но диагноз «афазия» ставится только тогда, когда речь у ребенка уже сформирована. Для диагностики афазий у детей логопед проводит обследование только в рамках речевой функции. Наиболее признанной является классификация афазий А.Р.Лурия, в которую входят: афферентная моторная, эфферентная моторная; динамическая; сенсорная (акустико- гностическая); акустико-мнестическая; семантическая; амнестиче-ская афазия. Например, диагноз семантическая афазия правомерен в возрасте после 12-13 лет. К сожалению, в остром периоде не всегда бывает возможным провести полноценное ло