Rehabilitation of children with chronic patellar instability

Full Text

Нестабильность надколенника составляет большую часть в структуре заболеваний коленнопо сустава в детском возрасте. Проблема выбора тактики лечения и соответствующей реабилитации после непо до сих пор остается нерешенной. Среди травм коленнопо сустава до 80% случаев приходится на повреждения епо капсульно-связоч-нопо аппарата, а число вывихов надколенника около 2-3% всех травм и заболеваний коленнопо сустава. В возрастной пруппе от 10 до 18 лет распространенность первичнопо вывих надколенника составляет до 29 человек на 100 тыс. населения. Нестабильность после первичнопо вывиха развивается у 17% пациентов, а после второпо эпизода вывиха или подвывиха надколенника частота рецидива возрастает до 50% [6]. Рецидивирующая нестабильность надколенника приводит к развитию пателлофеморальнопо артроза, в результате чепо до 60 % детей имеют опраничение физической активности и существенное ухудшение качества жизи. Следует отметить, что в связи с врожденной анатомической предрасположенностью нестабильность надколенника часто бывает двусторонней. В литературе есть отдельные публикации о реабилитации после оперативнопо лечения нестабильности надколенника у взрослых [1], сведений о реабилитации у детей нам не встретилось, что явилось основанием для проведения даннопо исследования. Материалы и методы. В ЦИТО (в настоящее время ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова) с 2011 по 2016 поды наблюдалось 117 больных в возрасте от 7 до 18 лет с нестабильностью надколенника, у которых проводилось оперативное лечение. Длительность анамнеза составила от 6 месяцев до 7 лет. Распределение по полу было следующим: 81 - девочки, 56 - мальчики. Чаще встречались нестабильность и привычный вывих надколенника слева - 67% (33% справа). Была предпринята попытка консервативнопо лечения при хронической нестабильностью надколенника у 10 детей. Однако результаты епо были неудовлетворительные. В связи с этим всем пациентам производилось оперативное вмешательство с последующей реабилитацией. Выполнялась артроскопическая стабилизация надколенника по методике Yamamoto (87 детей) - ушивание медиальнопо поддерживающепо аппарата в сочетании с релизом латеральнопо удерживателя; стабилизация надколенника по методике Yamamoto с транспозицией бупри-стости большеберцовой кости (23 ребенка). При выраженной торсии дистальнопо конца бедра производилась кор-рипирующая деротационная надмыщелковая остеотомия бедренной кости с фиксацией пластиной (2 наблюдения); стабилизация надколенника с пластикой медиальной па-теллофеморальной связки (5 случаев). В последнем случае в качестве трансплантата использовалось сухожилие тонкой мышцы, которое фиксировали на надколеннике при помощи якорных фиксаторов, а на мыщелке бедра - интер-ферентным винтом. Функциональное состояние коленнопо сустава оценивали в ранний постиммобилизационный период у 105 пациентов (89,7%), и в поздний постиммобилизационный период у 64 пациентов (54,7%) при помощи модифицирован-но системы интепральной балльной оценки, предложенной Мироновым С.П., Цыкуновым М.Б., Орлецким А.К. (1999). В ее основе не абсолютные значения исследуемых показателей, а относительные (сравнивали их с неоперированной нопой), что позволяет оценивать результат без поправки на динамику обусловленную ростом ребенка. Реабилитация детей с нестабильностью надколенника после оперативнопо лечения основывалась на принципе этапности и с учетом особенностей метода оперативнопо лечения. Выделяли следующие этапы: 1. Иммобилизационный, обеспечивающий опрани-чение напрузки для создания условий заживления капсулы коленнопо сустава и образования соединительнотканнопо рубца, сращения в зоне остеотомии, улучшение трофики в области оперативнопо вмешательства, а также профилактику пипотрофии околосуставных мышц и контрактур с смежных суставах. 50 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 4^2017 2. Ранний постиммобилизационный, направленный на восстановление амплитуды движений в оперированном коленном суставе, восстановление функции и дозированное укрепление околосуставных мышц, в т.ч. мышечного баланса активных стабилизаторов надколенника. 3. Поздний постиммобилизационный, в котором решаются задачи связанные с избирательной тренировкой мышц стабилизаторов надколенника, повышение их выносливости к продолжительной статической и динамической нагрузке, а также специальная проприоцептивная тренировка направленная на активную разгрузку прател-лофеморального сочленения и тренировку локомоций в усложненных условиях. Конечной целью операции и реабилитационных мероприятий являлся возврат пациента к полной физической нагрузке [4]. После стабилизации надколенника по любой из перечисленных выше оперативных методик производилась иммобилизация конечности в течение 4-х недель в гипсовой лонгете или туторе в положении полного разгибания коленного сустава. Осевую нагрузку на оперированную конечность как правило не ограничивали, за исключением случаев с остеотомией бедра. При ходьбе использовали дополнительную опору с помощью костылей, на неопери-рованную ногу надевали обувь с каблуком, что обеспечивало ее удлинение и способствовало меньшему нарушению стереотипа ходьбы. Сроки перевода в вертикальное положение пациента были обусловлены состоянием тканей в зоне операции и болевым синдромом. В большинстве случаев это ближайшие дни после операции. При отсутствии боли и отека в области оперированного сустава уже во время перевязок начинали профилактику образования спаек в пателлофеморальном сочлениии. С этой целью ритмично пассивно низводили надколенник дистально. Следили за тем, чтобы он не смещался в латеральном направлении, допускали небольшое медиальное отклонение надколенника. Данную манипуляцию продолжали и после прекращения иммобилизации (рис 1). Через 4 недели прекращалась иммобилизация и пациенты приступали к разработке движений. По достижении Рис. 1. Мобилизация надколенника ведение (а, б - варианты техники). пассивное низзадач увеличивали, но последовательность оставалась той же. Как отмечалось ранее, важным условием восстановления функции коленного сустава и стабильности надколенника являлось укрепление четырехглавой мышцы и, в особенности, ее внутренней головки. Однако восстановление ее функции обычно требует использования специальных приемов (рис.2). Для восстановления амплитуды движений в раннем послеоперационном периоде использовались преимущеаб Рис. 2. Изометрические упражнения для четырехглавой мышцы с пальпаторным самоконтролем по смещению надколенника при сокращении (а) и по упругости мягких тканей (б). ственно упражнения с самопомощью в положении лежа и сидя. При восстановлении достаточной амплитуды движений более 900 основное внимание уделяли укреплению мышц \ аб Рис. 3. Упражнения с самопомощью для восстановления амплитуды движений: а - с лямкой, б - с помощью другой ноги. стабилизаторов с постепенным увеличением интенсивности нагрузки (рис. 4). В заключительной части раннего и в позднем послеоперационном периода использовали методику аналогичную амплитуды сгибания 900 в коленном суставе (обычно это 6 неделя после операции) пациентам разрешали дозированную нагрузку с постепенным переходом к полной нагрузке (7 неделя после операции). Сразу же начинался этап укрепления мышц с прогрессивно возрастающим противодействием. Через 12-13 недель функция коленного сустава восстанавливалась, и пациенты возвращались к полной физической нагрузке. Это условное деление, так как у части больных были трудности с восстановлением проприоре-цепции, с разработкой движений и дальнейшим укреплением мышц. В этих случаях сроки реализации указанных ш аб Рис. 4. Активные упражнения на укрепление четырехглавой мышцы в положении сидя: а - многократные повторения, б - с дополнительным отягощением грузом. б а Диссертационная орбита 51 Вестник восстановительной медицины № 4^2017 описанной в клинических рекомендациях по реабилитации при повреждениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава (оперативное лечение) [3]. Результаты. Результаты лечения оценивали по модифицированной методике балльной оценки предложенной нами совместно с С.П. Мироновым, и А.К. Орлецким (1999), которая позволяет оценить функциональное состояние коленного сустава до и после лечения, а также провести анализ эффективности оперативного лечения и реабилитационных мероприятий. Функциональное состояние коленного сустава у детей оценивалось в ближайшие послеоперационные сроки и через 1-4 года. Отмечены значительные различие в функциональном состоянии коленного сустава сразу после окончания иммобилизации (2,1 ± 0,7 балла), что говорило о декомпенсации функции. В конце раннего постиммобилизаци-онного периода через 10-14 недель с момента операции различия в значительной степени нивелировались: интегральный показатель составила 3,22 ± 0,2 балла, что соответствует субкомпенсации функции, а в конце позднего послеоперационного периода интегральный показатель достигал 4,45 ± 0,4, что говорило о компенсации ее. Заключение. Предложенная комплексная программа дифференцированного оперативного лечения и реабилитации детей с нестабильностью надколенника имеет высокую эффективность, обеспечивает восстановление функции коленного сустава и существенно улучшает качество жизни.

About the authors

M. B Tsykunov

FGBU National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov; FGBOU VO "Rossiyskiy natsionalnyiy issledovatelskiy meditsinskiy universitet imeni N.I. Pirogova"Ministerstva zdravoohraneniya RF

V. N Merkulov

FGBU National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

A. A Sautenko

FGBU National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Email: dr.sautenko@yandex.ru

References

Supplementary files