Результаты Российского рандомизированного контролируемого клинического исследования по оценке клинической эффективности комплексной годичной программы реабилитации с включением физических тренировок у трудоспособных больных, перенесших острый инфаркт миокарда на фоне артериальной гипертонии

Полный текст

Артериальная гипертония (АГ) - хорошо известный фактор, провоцирующий патологические изменения в разных органах и тканях, которые вовлекаются в развитие таких атеротромботических заболеваний, как ише мическая болезнь сердца (ИБС), нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда (ОИМ), инсульт [1] Доказано, что при АГ структурно-функциональные нарушения выявляются во всех отделах сосудистого русла - 2 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2017 от микроциркуляции до крупных сосудов, включая аорту и коронарные артерии (КА) [2, 3]. Среди возможных механизмов атеросклеротического влияния АГ выделяют увеличение проницаемости и усиление адгезивности поверхности эндотелиоцитов, активацию оксидативного стресса и воспалительных процессов, происходящих под действием ангиотензина II (АТИ). Все это приводит к усилению эндотелиальной дисфункции (ЭД) с нарушением эндотелийзависимой вазорелаксации, накоплению в субэндотелиальном пространстве окисленных форм липопротеидов низкой плотности (ЛНП), миграции гладкомышечных клеток (ГМК) и формированию атеросклеротической бляшки (АБ), которая может подвергаться кальцификации и изъязвлению [4-6]. АГ относится и к числу факторов, дестабилизирующих АБ. При внезапном разрыве АБ в КА может развиться ОИМ, а в сонных артериях - инсульт [7, 8]. Исследование Natali A. с соавт. показало, что у пациентов АГ и ИБС по данным коронароангиографии чаще (на 41%) встречалось трехсосудистое поражение КА, а общий индекс стеноза КА был выше (на 19%) относительно пациентов без АГ. В среднем через 96 мес. у больных АГ показатели сердечно-сосудистой смерти оказались достоверно выше. Больные АГ, перенесшие ОИМ, при последующем наблюдении имели на 21% выше риск развития нефатального ОИМ, чем пациенты без АГ [9]. По данным Российского клинико-эпидемиологического исследования «ПЕРСПЕКТИВА» (Перспектива ан-тиангинальной терапии в России, n=2768) у 91,3% пациентов со стенокардией выявлялась АГ [10]. Причем диагноз АГ пациентам был поставлен на 4,1±0,2 лет раньше появления у них стенокардии, то есть АГ предшествовала проявлению стенокардии. У больных стенокардией преобладала 2-я (у 57,8% пациентов) и 3-я степень АГ (у 36,2% пациентов). Несмотря на прием большинством (61,6%) пациентов 2-х и более антигипертензив-ных препаратов, уровни среднего артериального давления (АД) оставались выше (146/88 мм рт.ст.) рекомендуемых сегодня целевых значений. По данным регистра CLARIFY (Prospe^ve observational Longitudml Registry of patients with stable coronary artery disease), включавшего 33 000 пациентов со стабильной ИБС из 45 стран, АГ встречалась у 71,1% [11]. Очевидно, что степень контроля АГ у больных после перенесенного ОИМ напрямую будет связана с клиническим течением болезни и прогнозом. Результаты многочисленных исследований показали, что физические тренировки (ФТ) как основа кардиореабилитации больных после перенесенного ОИМ способны повышать показатели физической работоспособности (ФРС), нормализовать уровни АД, показатели липидного спектра крови и гемостаза, а, главное, улучшить клиническое течение заболевания, снизить риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и даже замедлить процессы прогрессирования атеросклероза [12-17]. На современном этапе остро стоит вопрос построения новой трехэтапной кардиореабилитационной системы. Эта система предполагает вовлечение пациентов после ОИМ в программы реабилитации, начиная с реанимационного отделения (I этап), дальнейшего их пребывания в стационарном кардиореабилитацион-ном отделении (II этап) с переводом на амбулаторный (III) этап реабилитации, осуществляемый в поликлини ческом кардиореабилитационном отделении со сроком наблюдения до 6-12 месяцев (в зависимости от темпа восстановления) [18, 19]. Целью настоящего исследования было оценить клиническую эффективность годичной программы физической реабилитации, включающей систематические ФТ средней интенсивности, на постстационарном III этапе кардиореабилитации больных АГ трудоспособного возраста, перенесших ОИМ. Материал и методы В Российское рандомизированное клинического исследования было включено 206 больных, страдающих АГ и перенесших ОИМ. Больные методом конвертов были рандомизированы на 2 группы: основную - «О» (102 человека), участвующих в программе физической реабилитации в дополнение к приему стандартной медикаментозной терапии, и контрольную - «К» (104 человека), получавшую только стандартную медикаментозную терапию. В программу физической реабилитации включались больные не ранее чем через 3 недели от начала ОИМ. В группе «О» проводились контролируемые ФТ в режиме нагрузок средней интенсивности (50-60% от выполненной мощности при ВЭМ-пробе) с регулярностью 3 раза в неделю в течение 1 года. В целом программа физической реабилитации включала в себя комплекс гимнастических упражнений и ФТ на велотренажере или велоэргометре по методике, разработанной Ароновым Д.М. и соавт. (НМИЦ профилактической медицины). Стандартная медикаментозная терапия состояла из приема бета-адреноблокаторов (БАБ), ацетилсалициловой кислоты, ингибиторов ангиопревращающего фермента (АПФ), статинов, диуретиков и нитратов (достоверных различий в терапии между группами не выявлялось). Эффективность лечебного воздействия оценивалась по результатам клинико-инструментальных исследований. Клиническое обследование: сбор анамнеза; фи-зикальный осмотр; измерение АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС); антропометрическое обследование с определением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2. Инструментальное обследование: снятие электрокардиограммы (ЭКГ) покоя по стандартной методике с регистрацией общепринятых 12 отведений. Велоэрго-метрическая проба (ВЭМ-проба) выполнялась на велоэргометре “Schiller SDS 200” в положении больного сидя по непрерывно ступенеобразно возрастающей методике с увеличением на 25 Вт каждые 3 минуты от начальной мощности ФН (25 Вт) и до достижения клинических или ЭКГ - критериев прекращения нагрузки (ВОЗ, 1973, Аронов Д.М., 1995), или субмаксимальной ЧСС (Andersen KL, 1971) при скорости педалирования 60 оборотов в минуту. При этом больным до проведения пробы отменяли за 48 часов БАБ и за 24 часа нитропрепарат. Анализировались показатели длительности (t; в мин.) и достигнутой мощности ФН (W; в Вт), суммарный объем выполненной работы (кДж) по формуле (W (Вт) X t (в мин.) X 60/1000), величина «двойного произведения» (ДП; в усл.ед.) по формуле (ЧСС х систолическое АД (САД), деленное на 100). Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась по стандартной методике с определением линейных и объемных показателей сердца: максимального поперечного размера левого предсердия (ЛП), конечного диастолического объема (КДО) и конечного систолического объема (КСО) левого желудочка (ЛЖ), толщины межжелудоч- Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 3 Вестник восстановительной медицины №5 ^2017 ковой перегородки (МЖП) в фазу конечной диастолы, толщины задней стенки ЛЖ в фазу конечной диастолы и систолы, фракции выброса (ФВ) ЛЖ (по методу Симпсона), ударного объема сердца (УО), общего периферического сопротивления (ОПСС), максимальной скорости трансмитрального кровотока в фазу раннего наполнения левого желудочка (пик Е) и в фазу систолы предсердий (пик А) и отношения Е/А. Пациентам выполнялось мониторирование ЭКГ в течение 24 часов по общепринятой методике с определением количества нарушений ритма и эпизодов депрессии сегмента ST (болевой и безболевой) при смещении сегмента ST ниже изолинии в точке, отстоящей от точки J на 60 мс > 1 мм, и продолжительностью > 1 мин. Лабораторное тестирование включало определение в ммоль/л(после 12-14 часового голодания)уровней общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) на автоанализаторе “Mars” (Корея) ферментативными диагностическими наборами, уровень ХС липопроте-идов высокой плотности (ЛВП) тем же методом, что и ОХС в супернатанте после осаждения ЛНП и липо-протеидов очень низкой плотности (ЛОНП) смесью фосфовольфраматом натрия с 0,5 М хлоридом магния. Содержание ХС ЛНП рассчитывали по формуле W.T. Friedwald et al (1972). Анкетирование пациентов проводилось по опроснику двигательной активности, разработанному в ГНИЦ ПМ (ОДА23+), и анкете качества жизни (по Аронову Д.М.) [20, 21]. Оценка осуществлялась по бальным шкалам. Кроме того, проводился анализ дневников пациента, в котором они фиксировали количество приступов стенокардии и прием нитроглицерина (НТГ) для их купирования. Статистика. Анализ результатов настоящего исследования проводился с помощью пакета прикладных программ SAS (Statistical Analysis Systems, SAS Institute. USA). Для каждого показателя, измеряемого по количественной шкале, определяли интервал вариации (минимум и максимум)и среднее групповое значение, среднее квадратичное отклонение, а также стандартную ошибку среднего. Для всех показателей, измеряемых по номинальной или ранговой шкале, оценивали соответствующие частоты выявления различных градаций в процентах. Связи между количественными показате лями оценивали по величине коэффициентов линейной корреляции, а достоверность корреляционных показателей по соответствующим формулам для t-критерия Стьюдента для независимых выборок, а ранговых показателей - по Y квадрат критерию Фишера. Результаты и обсуждение Как видно из табл.1 мужчины составляли подавляющее большинство в исследовании. В исследование вошли больные трудоспособного возраста, из которых практически каждый второй уже перенес хотя бы один ИМ. В исследовании преобладали (68%) пациенты, перенесшие ОИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST). Стенокардия преимущественно I-II функционального класса (ФК) встречалась чаще (в 85,7%) у больных «О» группы, чем у больных из группы «К» (у 64%). Практически каждый второй пациент после ОИМ имел признаки сердечной недостаточности (СН) I-II ст. по NYHA. Динамика показателей ЭХоКГ По данным ЭхоКГ в начале исследования в группе «О» объемы сердца - КДО и КСО ЛЖ были достоверно больше, чем в группе «К»: КДО 142±32 мл против 132±29 мл (р<0,05), соответственно, КСО 63±24 мл против 56±19 мл (р<0,02), соответственно. Различий по другим ЭХоКГ-параметров между группами не выявлялось. Через год ФТ у больных АГ, перенесших ОИМ, достоверно уменьшился КСО ЛЖ с 63±24 мл до 55±19 мл (на 7,8%, p<0,001), увеличилась ФВ ЛЖ с 56±10 % до 60±8 % (на 7,6%, p<0,001) и УО с 79±18 мл до 81±16 мл (на 5,1%, p<0,01). Такие благоприятные сдвиги сопровождались увеличением сердечного индекса (на 5,9%, p<0,001) и снижением ОПСС (на 6,4%, p<0,05). В группе «К» к году наблюдения перечисленные показатели не изменились и даже ухудшились. Отмечалось достоверное увеличение размеров ЛП (на 4,3%, p<0,05). При межгрупповом сравнении через 1 год достоверность разницы обнаружилась в динамике таких показателей как КДО и КСО ЛЖ, ФВ ЛЖ, размер ЛП и ОПСС в пользу «О» группы. Следует подчеркнуть, что положительное влияние комплексного воздействия систематических ФТ и стандартной медикаментозной терапии на показатели ЭХоКГ у больных АГ после перенесенного ОИМ (в отличие от больных «К» группы, получавших только стандартную медикаментозную терапию) указывало на их Таблица 1. Характеристика больных АГ, перенесших ОИМ в начале исследования. Показатель «О» группа n=102 «К» группа n=104 Мужчин/женщины, % 94,1/5,9 91,0/9,0% Возраст, лет 52,7±6,7 53,2±6,7 ИМпБТ, % 69,7 66,3 ИМбп8Т,% 30,3 33,7 Стабильная стенокардия, % 85,7 64,0 ФК стенокардии 1,4±1,0 1,2±1,0 СН I-II ст., % 41,9 44,2 ИМ в анамнезе, % 51,9 48,5 Сахарный диабет, % 7,0 3,4 Атеросклероз нижних конечностей, % 2,3 3,4 4 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2017 позитивное участие в «сдерживании» патологического ремоделирования миокарда после ОИМ. Динамика показателей ФРС и ежедневной ДА Исходно больные двух групп не различались по показателям ФРС. Под влиянием ФТ у больных АГ, перенесших ОИМ, через 1 год по результатам ВЭМ-пробы отмечалось достоверное увеличение ФРС: длительности нагрузки на 38% (p<0,001) и суммарного объема выполненной физической работы на 89,7% (p<0,001) (рис.1). В тоже время у нетренировавшихся больных показатели ФРС достоверно не изменились. Рис. 1. Динамика показателей ВЭМ-пробы. Примечание: *p<0,001 к «исходно»; #p<0,001 сравнение между группами. Интерес представляет разнонаправленная динамика уровней АД, ЧСС и величины ДП на пике ФН и 5-ой минуте ее прекращения в двух группах к концу года наблюдения (табл.2). У тренировавшихся пациентов через 1 год на пике нагрузки уменьшились от исходного уровни САД на 4,6% (р<0,05) и диастолического АД (ДАД) на 4,4% (р<0,05), ЧСС на 4,7% (р<0,05) и величина ДП на 8,2% (p<0,01). В противоположность этому, в группе «К» положительных изменений гемодинамических параметров на пике нагрузки не выявлялись. Следует отметить, что у больных группы «О» под влиянием ФТ происходило благоприятное достоверное увеличение скорости снижения САД (на 43,5% относительно исходного, р<0,05) и величины ДП (на 38,5%, р<0,001) в отличие от группы «К» (здесь позитивных сдвигов не было). Анализ способности возвращения после ФН уровня АД и ЧСС к исходному (до нагрузки) значению показал, что через 1 год в группе «К» на 5 мин. после прекращения нагрузки уровень ДАД достоверно увеличился (от исходного на 4,8%, р<0,01) в отличие от группы «О». Если на момент включения пациентов в исследование между группами не отмечалось различий в гемодина-мических показателях, то через год у больных группы «К» достоверно выше были нагрузочный (на 3,2%) и постнагрузочный (на 3,6%) уровни ДАД, нагрузочная (на 6,4%) и постнагрузочная (на 7,3%) ЧСС. Анализ ежедневной двигательной активности больных АГ, перенесших ОИМ, по опроснику ОДА-23+ показал, наличие у них при включении в исследование низкого уровня ежедневной двигательной активности (в группе «О» 60±11 баллов и в группе «К» 53±16 баллов). Под влиянием систематических ФТ уровень двигательной активности увеличился через 6 мес. на 12,9% (p<0,01) и через 1 год на 13,1% (р<0,01), что соответствовало переходу больных группы «О» в категорию умеренной двигательной активности. В тоже время ежедневная двигательная активность больных группы «К» через год наблюдения оставалась на исходно низком уровне (52±25 баллов). Таким образом, годичная программа ФТ у больных АГ, перенесших ОИМ, привела к благоприятному повышению показателей ФРС и это сопровождалась лучшей «реакцией» (меньшим ростом) гемодинамических параметров на пике ФН и в фазу восстановления (быстрое возвращение к исходному значению), что указывало на достаточную тренированность пациентов. Таблица 2. Показатели АД, ЧСС и ДП при ВЭМ-пробе исходно и через 1 год ФТ и наблюдения. Показатель, M ±ст Исходно Через 1 год Группы «О» «К» Р «О» «К» Р Пик ФН САД, мм рт.ст. 173±26 175±27 нд 166±27* 173±25 нд ДАД, мм рт.ст. 97±14 96±13 нд 93±12* 97±11 < 0,02 ЧСС, уд./мин 113±20 116±22 нд 109±20* 116±21 < 0,05 ДП, усл.ед. 199±59 206±59 нд 184±57** 203±58 < 0,02 на 5 мин. после прекращения ФН САД, мм рт.ст. 136±16 138±19 нд 134±17 137±17 нд ДАД, мм рт.ст. 87±10 84±10 нд 84±10 87±10** < 0,002 ЧСС, уд/мин. 83±17 86±16 нд 82±18 88±15 < 0,05 ДП, усл.ед. 115±31 120±31 нд 110±28 120±25 нд Примечание: нд - недостоверно; Р - достоверность; * p<0,05; **p<0,001 - сравнение внутри группы между показателями «исходно» и «через 1 год». Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 5 Вестник восстановительной медицины №5 ^2017 Важным фактом явилось повышение у тренировавшихся больных АГ после ОИМ ежедневной двигательной активности. Доказано, что регулярная ежедневная ДА у больных ИБС связана с уменьшением смертности и улучшением качества жизни [22]. Повышению ежедневной двигательной активности больного способствует его образованность в отношении имеющегося заболевания и факторов риска, вызывающих его прогрессирование [23]. Результаты наших исследований не только подтвердили это положение, но и показали, что именно комплексная программа реабилитации в виде обучения в «Школе для больных, перенесших ОИМ» и курса систематических ФТ, проводимых в условиях лечебного учреждения, в большей степени мотивирует больного после ОИМ к повышению своей ежедневной двигательной активности [24]. При этом по нашим данным повышение ежедневной двигательной активности положительно влило и на характер питания больных: достоверно увеличивалась доля потребления полезных зерновых продуктов и овощей на фоне сокращения количества употребления жирных продуктов, в т.ч животных жиров для приготовления пищи [24, 25]. Напротив, физически неактивные больные не изменили свои пищевые предпочтения и продолжали в большом количестве потреблять продукты, богатые ХС и насыщенными жирами. Динамика офисного АД По данным офисного измерения АД в группе «О» отмечалось достоверное снижение уровня САД на 3,1% (с 134±16 мм рт.ст. исходно до 130±15 мм рт.ст. через год, р<0,05) и ДАД на 3,5% (с 85±9 до 82± 9 мм рт.ст., р<0,001, соответственно). В группе «К», хотя и незначительно, но достоверно за год наблюдения увеличились уровни САД на 3,1% (с 133± 17 исходно до 137± 16 мм рт.ст. через год, р<0,05) и ДАД на 3,4% (с 84±10 до 87±10 мм рт.ст., р<0,05, соответственно). Опубликованные мета-анализы рандомизированных контролируемых исследований подтверждают способность динамической ФТ умеренной интенсивности снижать уровни АД в среднем САД на 3,4-7,4 мм рт.ст. и ДАД на 2,4-5,8 мм рт.ст. [26, 27]. В настоящем иссле довании под влиянием годичной программы ФТ снижение офисного уровня САД составляло 4 мм рт.ст. и ДАД 3 мм рт.ст., а пикового (на ФН) уровня САД на 7 мм рт.ст. и ДАД на 4 мм рт.ст. Что это дает пациенту? Данные мета-анализа эпидемиологических и клинических исследований, доказали, что снижение уровня САД или ДАД даже на 2 мм рт.ст. связано с заметным уменьшением смертности от ИБС на 7% и от инсульта на 10% [28]. В качестве первичного механизма, который опосредует снижение уровня АД после систематических ФТ, может быть уменьшение ОПСС (что и произошло у наших пациентов) [29]. Этому способствуют положительные нейрогуморальные, сосудистые и структурные адаптационные изменения на фоне ФТ. Уменьшение ОПСС, а значит вазоконстрикции, нивелирует избыточное влияние симпатической нервной системы (соответственно, высвобождение катехоламинов) на сосуды, что опосредует улучшение чувствительности периферических тканей (в первую очередь, мышц) к инсулину [30]. Продемонстрировано, что систематические ФТ могут усиливать высвобождение эндотелиального вазодила-татора оксида азота (NO), повышая функциональную активность эндотелия, и снижать уровни мощного вазоконстриктора эндотелина-1 [30-32]. Сосудистое ремоделирование, индуцированное систематическими ФТ, у больных АГ может обеспечивать их антигипертензив-ный эффект. Динамика показателей суточного монитори-рования ЭКГ и приступов стенокардии по данным дневника пациента По результатам суточного мониторирования ЭКГ под влиянием годичных ФТ у больных АГ, перенесших ОИМ, через 6 мес. наблюдалось достоверное уменьшение суммарного числа эпизодов депрессии сегмента ST по ишемическому типу (на 27,6%, p<0,05) и эпизодов болевой ишемии миокарда (на 63,6%, p<0,05), а также количества наджелудочковых экстрасистол (на 32,2%, p<0,05) (табл.3). К концу 1 года на фоне ФТ суммарное число эпизодов ишемической депрессии сегмента ST уменьшилось Таблица 3. Результаты суточного мониторирования ЭКГ исходно и через 1 год ФТ и наблюдения. Начало Через 6 мес. Через 1 год Показатель, Ms Группы «О» (n=29) «К» (n=28) Р «О» (n=29) «К» (n=28) Р «О» (n=29) «К» (n=28) Р Время записи ЭКГ, час 22,3±3,3 23,0±1,5 нд 22,3±3,4 23,0±1,7 нд 22,0±3,4 22,6±1,7 нд Наджелудочковые экстрасистолы 40±70 49±105 нд 27±44* 66±107 нд 44±118 50±89 нд Желудочковые экстрасистолы 62±231 153±572 нд 55±235 183±785 нд 70±256 65±205 нд Эпизоды депрессии сегмента ST ишемического типа 4,4±6,2 3,5±5,1 нд 3,2±5,0* 3,2±4,3 нд 2,1±3,4** 3,4±5,7 <0,05 Эпизоды болевой ишемии 0,9±1,2 1,1±3,1 нд 0,3±1,1* 0,5±0,8 нд 0,4±0,9 0,5±0,8 нд Эпизоды безболевой ишемии 3,5±5,4 2,5±3,9 нд 2,9±4,5 2,7±3,9 нд 1,9±2,9** 3,2±5,4 <0,02 Примечание: *p<0,05; **p<0,01 - сравнение к предыдущему значению внутри группы; нд - не достоверно. Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 6 Вестник восстановительной медицины № 5^2017 на 51,3% (p<0,01), а эпизодов безболевой ишемии сократилось на 46,8% (p<0,01). У больных, которые не вовлекались в программу физической реабилитации, подобных положительных изменений не наблюдалось. По данным опроса через год ФТ у больных АГ, перенесших ОИМ, частота приступов стенокардии по данным дневника пациента уменьшилась от исходного на 47,6% (p<0,001), а число таблеток НТГ, принимаемых пациентами для купирования приступа стенокардии в течение одной недели, на 53,8% (p<0,01) (рис.2). F 1.1' ? ?.> I L> 7 ЇД р p.J J *.> > ЦЛЧЄіГ» ■ «КкфртІІ ■«Оігрут* Рис. 2. Число приступов стенокардии и таблеток нитроглицерина, принимаемых пациетами в неделю исходно и через 1 год ФТи наблюдения. Примечание: *p<0,05 сравнение между группами. Следует отметить, что в группе «О» достоверно снизилось число пациентов, принимавших длительно действующие нитраты, на 25% (p<0,001), тогда как в группе «К» не наблюдалось ни уменьшения числа приступов стенокардии, ни количества принимаемого НТГ. Таким образом, у больных АГ, перенесших ОИМ, участие в годичной программе физической реабилитации обеспечило повышение толерантности к ФН и экономичности работы сердца, а также уменьшение количества ангинозных приступов и эпизодов ишемии миокарда, включая безболевую ишемию. Уменьшение признаков ишемии миокарда под влиянием систематических ФТ умеренной интенсивности может быть следствием тренирующего эффекта (уменьшение реакции ЧСС и АД на нагрузку, улучшение газотранспортной функции крови). Важную роль в повышении порога ишемии миокарда играет рост в ответ на систематическую ФН умеренной интенсивности функциональной активности эндотелия КА через секрецию вазодилататоров NO и простаглан-дина I2, а также расширение коронарного резерва [33]. Имеются доказательства того, что систематическая ФН ведет к увеличению коллатералей (стимулирует ангиогенез) в миокарде [33-35]. Zbinden R. с соавт. показали, что увеличение образование коллатералей следует ожидать через 3 месяца систематических ФТ [36]. В росте коллатералей, индуцированном ФН, большое значение придается уровню сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и экспрессии его рецепторов [37]. Динамика показателей липидного транспорта Через 6 мес. систематических ФТ у больных АГ, перенесших ОИМ, отмечалось снижение в сыворотке крови уровней общего ХС (на 4,7%, p<0,01) и ХС ЛНП (на 9,6%, p<0,05) на фоне достоверного повышения концентрации антиатерогенного ХС ЛВП (на 10,6%, p<0,001). Через 1 год антиатерогенное влияние ФТ сохранялось на фоне повышения содержания ХС ЛВП в сыворотке крови на 13,1% (p<0,001). Важным фактором является достоверное снижение величины антиатерогенного отношения сыворотки крови общего ХС/ХС ЛВП (на 9,7%, р<0,01) и ХС ЛНП/ХС ЛВП (на 11,2%, p<0,05). Напротив, у нетренировавшихся больных АГ после ОИМ достоверно возросли уровни ТГ (на 21,9%, p<0,001) и индексы атерогенности сыворотки крови -общий ХС/ХС ЛВП (на 13,1%, p<0,05) и ХС ЛНП/ХС ЛВП (на 16,7%, p<0,05). Работы Аронова Д.М. и Бубновой М.Г. с соавт. показали, что только ФН умеренной интенсивности (60% от максимальной) и динамического характера способны повышать уровень ХС ЛВП и его апобелок (апо) АІ [38-40]. При выполнении динамической ФН умеренной интенсивности в тканях поддерживается аэробный метаболизм, за счет преимущественной работы мышечного компонента с медленным типом сокращения («красных» мышц). При достаточном количестве кислорода молочная кислота в мышце не накапливается. Кроме того, разветвленная сеть капилляров в «красных» мышцах позволяет поддерживать кровоток в работающих бедренных мышцах на достаточном уровне. В таких аэробных условиях возрастает активность периферической липопротеинлипазы (ЛПЛ), что приводит к повышенной скорости утилизации апо В-содержащих липопротеи-дов и активации механизма обратного транспорта ХС (повышается уровни ХС ЛВП и его апо AI). Известно, что ЛВП является фактором, способным модулировать активность эндотелиальной NO-синтазы - основного источника NO [41]. Клиническое состояние и исходы заболевания Обнаруженные под влиянием годичных систематических ФТ позитивные изменения структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы и повышение ежедневной двигательной активности у больных АГ, перенесших ОИМ, нашли свое отражение в улучшении их клинического состояния. У этих больных произошло достоверное улучшение показателей качества жизни (на 30,8%, p<0,001) по сравнению с нетренировавшимися больными (показатели без изменений). Выполнение годичной программы физической реабилитации после перенесенного ОИМ больными АГ привело к достоверному (p<0,05) снижению первичной конечной точки (всех случаев сердечно-сосудистых событий, внезапной смерти, повторного ИМ, инсульта, тромбоэмболии легочной артерии) в 2 раза: 12 случаев в группе «О» против 24 случаев в группе «К». Это один из главных результатов выполненного исследования, указывающий на высокую клиническую эффективность применяемой программы физической реабилитации у больных АГ после ОИМ. По данным крупного мета-анализа, проведенного Taylor RS с соавт., участие больных в реабилитационных программам, основу которых составляют систематические ФТ, приводит к снижению смертности от сердечно-сосудистых причин на 26% и общей смертности на 20% [42]. Другой мета-анализ показал, что у больных, систематически занимавшимися ФТ после ОИМ, достоверное снижение риска развития повторного ИМ за год произошло на 17% и смертности за 2 года на 47% [43]. Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 7 Вестник восстановительной медицины №5 ^2017 Hambrecht R. с соавт. и Niebauer J. С соавт. продемонстрировали возможность регресса атеросклероза в КА у больных, вовлеченных в длительные программы ФТ [44, 45]. Второй важный результат настоящего исследования - это доказанная возможность сокращения под влиянием годичных систематических ФТ в 2,6 раза (на 43,2%, p<0,05) дней нетрудоспособности в связи с обострением ИБС у больных АГ, перенесших ОИМ: 167 дней нетрудоспособности в группе «О» против 296 дней нетрудоспособности в группе «К» (в пересчете на одного человека в год - 1,9 дней в группе «О» и 4,9 дней в группе «К», т.е. разница в 3 дня, p<0,05). очевидно, что сокращение дней нетрудоспособности больных, перенесших ОИМ, позволит сэкономить материальные ресурсы для обеспечения других потребностей общества. Martin BJ с соавт. показали, что участие больных ИБС в программах физической реабилитации снижает риск смерти на 41%, все случаи госпитализации на 23% и госпитализацию по причине обострения ИБС на 32% [46]. Другое проспек тивное исследование продемонстрировало снижение под влиянием реабилитации длительности госпитализации пациентов на 15% [47]. В нашем исследовании была доказана высокая безопасность применяемой программы физической реабилитации у больных АГ после ОИМ на постстационарном III этапе. Количество больных, выбывших из программы по медицинским показаниям, не различалось между группами и составило 4 чел. (3,9%) в группе «О» и 6 чел. (5,9%) в группе «К». Следует подчеркнуть, что вовлечение пациентов после ОИМ в программы кардиореабилитации является важным фактором повышения их приверженности терапии, поскольку предполагает постоянный контакт больного с медицинским персоналом [24]. Это позволяет сформировать у больного, перенесшего ОИМ, мотивацию к коррекции своего образа жизни, постоянному приему лекарственной терапии и участию в реабилитационных программах, как в условиях лечебного учреждения, так и дома (после предварительного обучения пациента).

Об авторах

Д. М Аронов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины», Минздрава России

г. Москва

Д. П Иоселиани

ФГБУ «Научно-практический Центр Интервенционной Кардиоангиологии» Минздрава Росси

г. Москва

М. Г Бубнова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины», Минздрава России

Email: MBubnova@gnicpm.ru
г. Москва

В. Б Красницкий

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины», Минздрава России

г. Москва

Ю. И Гринштейн

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

г.Красноярск

С. Ф Гуляева

ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава РФ

г.Киров

Г. Г Ефремушкин

ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России

г.Барнаул

Н. П Лямина

НИИ кардиологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им.В.И.Разумовского» Минздрава России

г.Саратов

Список литературы

Дополнительные файлы