Результаты Российского рандомизированного контролируемого клинического исследования по оценке клинической эффективности комплексной годичной программы реабилитации с включением физических тренировок у трудоспособных больных, перенесших острый инфаркт миокарда на фоне артериальной гипертонии
- Авторы: Аронов Д.М1, Иоселиани Д.П2, Бубнова М.Г1, Красницкий В.Б1, Гринштейн Ю.И3, Гуляева С.Ф4, Ефремушкин Г.Г5, Лямина Н.П6
-
Учреждения:
- ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины», Минздрава России
- ФГБУ «Научно-практический Центр Интервенционной Кардиоангиологии» Минздрава Росси
- ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
- ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава РФ
- ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России
- НИИ кардиологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им.В.И.Разумовского» Минздрава России
- Выпуск: Том 16, № 5 (2017)
- Страницы: 2-11
- Раздел: Статьи
- Статья опубликована: 15.12.2017
- URL: https://journals.eco-vector.com/2078-1962/article/view/609380
- ID: 609380
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Ключевые слова
Полный текст
Артериальная гипертония (АГ) - хорошо известный фактор, провоцирующий патологические изменения в разных органах и тканях, которые вовлекаются в развитие таких атеротромботических заболеваний, как ише мическая болезнь сердца (ИБС), нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда (ОИМ), инсульт [1] Доказано, что при АГ структурно-функциональные нарушения выявляются во всех отделах сосудистого русла - 2 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2017 от микроциркуляции до крупных сосудов, включая аорту и коронарные артерии (КА) [2, 3]. Среди возможных механизмов атеросклеротического влияния АГ выделяют увеличение проницаемости и усиление адгезивности поверхности эндотелиоцитов, активацию оксидативного стресса и воспалительных процессов, происходящих под действием ангиотензина II (АТИ). Все это приводит к усилению эндотелиальной дисфункции (ЭД) с нарушением эндотелийзависимой вазорелаксации, накоплению в субэндотелиальном пространстве окисленных форм липопротеидов низкой плотности (ЛНП), миграции гладкомышечных клеток (ГМК) и формированию атеросклеротической бляшки (АБ), которая может подвергаться кальцификации и изъязвлению [4-6]. АГ относится и к числу факторов, дестабилизирующих АБ. При внезапном разрыве АБ в КА может развиться ОИМ, а в сонных артериях - инсульт [7, 8]. Исследование Natali A. с соавт. показало, что у пациентов АГ и ИБС по данным коронароангиографии чаще (на 41%) встречалось трехсосудистое поражение КА, а общий индекс стеноза КА был выше (на 19%) относительно пациентов без АГ. В среднем через 96 мес. у больных АГ показатели сердечно-сосудистой смерти оказались достоверно выше. Больные АГ, перенесшие ОИМ, при последующем наблюдении имели на 21% выше риск развития нефатального ОИМ, чем пациенты без АГ [9]. По данным Российского клинико-эпидемиологического исследования «ПЕРСПЕКТИВА» (Перспектива ан-тиангинальной терапии в России, n=2768) у 91,3% пациентов со стенокардией выявлялась АГ [10]. Причем диагноз АГ пациентам был поставлен на 4,1±0,2 лет раньше появления у них стенокардии, то есть АГ предшествовала проявлению стенокардии. У больных стенокардией преобладала 2-я (у 57,8% пациентов) и 3-я степень АГ (у 36,2% пациентов). Несмотря на прием большинством (61,6%) пациентов 2-х и более антигипертензив-ных препаратов, уровни среднего артериального давления (АД) оставались выше (146/88 мм рт.ст.) рекомендуемых сегодня целевых значений. По данным регистра CLARIFY (Prospe^ve observational Longitudml Registry of patients with stable coronary artery disease), включавшего 33 000 пациентов со стабильной ИБС из 45 стран, АГ встречалась у 71,1% [11]. Очевидно, что степень контроля АГ у больных после перенесенного ОИМ напрямую будет связана с клиническим течением болезни и прогнозом. Результаты многочисленных исследований показали, что физические тренировки (ФТ) как основа кардиореабилитации больных после перенесенного ОИМ способны повышать показатели физической работоспособности (ФРС), нормализовать уровни АД, показатели липидного спектра крови и гемостаза, а, главное, улучшить клиническое течение заболевания, снизить риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и даже замедлить процессы прогрессирования атеросклероза [12-17]. На современном этапе остро стоит вопрос построения новой трехэтапной кардиореабилитационной системы. Эта система предполагает вовлечение пациентов после ОИМ в программы реабилитации, начиная с реанимационного отделения (I этап), дальнейшего их пребывания в стационарном кардиореабилитацион-ном отделении (II этап) с переводом на амбулаторный (III) этап реабилитации, осуществляемый в поликлини ческом кардиореабилитационном отделении со сроком наблюдения до 6-12 месяцев (в зависимости от темпа восстановления) [18, 19]. Целью настоящего исследования было оценить клиническую эффективность годичной программы физической реабилитации, включающей систематические ФТ средней интенсивности, на постстационарном III этапе кардиореабилитации больных АГ трудоспособного возраста, перенесших ОИМ. Материал и методы В Российское рандомизированное клинического исследования было включено 206 больных, страдающих АГ и перенесших ОИМ. Больные методом конвертов были рандомизированы на 2 группы: основную - «О» (102 человека), участвующих в программе физической реабилитации в дополнение к приему стандартной медикаментозной терапии, и контрольную - «К» (104 человека), получавшую только стандартную медикаментозную терапию. В программу физической реабилитации включались больные не ранее чем через 3 недели от начала ОИМ. В группе «О» проводились контролируемые ФТ в режиме нагрузок средней интенсивности (50-60% от выполненной мощности при ВЭМ-пробе) с регулярностью 3 раза в неделю в течение 1 года. В целом программа физической реабилитации включала в себя комплекс гимнастических упражнений и ФТ на велотренажере или велоэргометре по методике, разработанной Ароновым Д.М. и соавт. (НМИЦ профилактической медицины). Стандартная медикаментозная терапия состояла из приема бета-адреноблокаторов (БАБ), ацетилсалициловой кислоты, ингибиторов ангиопревращающего фермента (АПФ), статинов, диуретиков и нитратов (достоверных различий в терапии между группами не выявлялось). Эффективность лечебного воздействия оценивалась по результатам клинико-инструментальных исследований. Клиническое обследование: сбор анамнеза; фи-зикальный осмотр; измерение АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС); антропометрическое обследование с определением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2. Инструментальное обследование: снятие электрокардиограммы (ЭКГ) покоя по стандартной методике с регистрацией общепринятых 12 отведений. Велоэрго-метрическая проба (ВЭМ-проба) выполнялась на велоэргометре “Schiller SDS 200” в положении больного сидя по непрерывно ступенеобразно возрастающей методике с увеличением на 25 Вт каждые 3 минуты от начальной мощности ФН (25 Вт) и до достижения клинических или ЭКГ - критериев прекращения нагрузки (ВОЗ, 1973, Аронов Д.М., 1995), или субмаксимальной ЧСС (Andersen KL, 1971) при скорости педалирования 60 оборотов в минуту. При этом больным до проведения пробы отменяли за 48 часов БАБ и за 24 часа нитропрепарат. Анализировались показатели длительности (t; в мин.) и достигнутой мощности ФН (W; в Вт), суммарный объем выполненной работы (кДж) по формуле (W (Вт) X t (в мин.) X 60/1000), величина «двойного произведения» (ДП; в усл.ед.) по формуле (ЧСС х систолическое АД (САД), деленное на 100). Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась по стандартной методике с определением линейных и объемных показателей сердца: максимального поперечного размера левого предсердия (ЛП), конечного диастолического объема (КДО) и конечного систолического объема (КСО) левого желудочка (ЛЖ), толщины межжелудоч- Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 3 Вестник восстановительной медицины №5 ^2017 ковой перегородки (МЖП) в фазу конечной диастолы, толщины задней стенки ЛЖ в фазу конечной диастолы и систолы, фракции выброса (ФВ) ЛЖ (по методу Симпсона), ударного объема сердца (УО), общего периферического сопротивления (ОПСС), максимальной скорости трансмитрального кровотока в фазу раннего наполнения левого желудочка (пик Е) и в фазу систолы предсердий (пик А) и отношения Е/А. Пациентам выполнялось мониторирование ЭКГ в течение 24 часов по общепринятой методике с определением количества нарушений ритма и эпизодов депрессии сегмента ST (болевой и безболевой) при смещении сегмента ST ниже изолинии в точке, отстоящей от точки J на 60 мс > 1 мм, и продолжительностью > 1 мин. Лабораторное тестирование включало определение в ммоль/л(после 12-14 часового голодания)уровней общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) на автоанализаторе “Mars” (Корея) ферментативными диагностическими наборами, уровень ХС липопроте-идов высокой плотности (ЛВП) тем же методом, что и ОХС в супернатанте после осаждения ЛНП и липо-протеидов очень низкой плотности (ЛОНП) смесью фосфовольфраматом натрия с 0,5 М хлоридом магния. Содержание ХС ЛНП рассчитывали по формуле W.T. Friedwald et al (1972). Анкетирование пациентов проводилось по опроснику двигательной активности, разработанному в ГНИЦ ПМ (ОДА23+), и анкете качества жизни (по Аронову Д.М.) [20, 21]. Оценка осуществлялась по бальным шкалам. Кроме того, проводился анализ дневников пациента, в котором они фиксировали количество приступов стенокардии и прием нитроглицерина (НТГ) для их купирования. Статистика. Анализ результатов настоящего исследования проводился с помощью пакета прикладных программ SAS (Statistical Analysis Systems, SAS Institute. USA). Для каждого показателя, измеряемого по количественной шкале, определяли интервал вариации (минимум и максимум)и среднее групповое значение, среднее квадратичное отклонение, а также стандартную ошибку среднего. Для всех показателей, измеряемых по номинальной или ранговой шкале, оценивали соответствующие частоты выявления различных градаций в процентах. Связи между количественными показате лями оценивали по величине коэффициентов линейной корреляции, а достоверность корреляционных показателей по соответствующим формулам для t-критерия Стьюдента для независимых выборок, а ранговых показателей - по Y квадрат критерию Фишера. Результаты и обсуждение Как видно из табл.1 мужчины составляли подавляющее большинство в исследовании. В исследование вошли больные трудоспособного возраста, из которых практически каждый второй уже перенес хотя бы один ИМ. В исследовании преобладали (68%) пациенты, перенесшие ОИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST). Стенокардия преимущественно I-II функционального класса (ФК) встречалась чаще (в 85,7%) у больных «О» группы, чем у больных из группы «К» (у 64%). Практически каждый второй пациент после ОИМ имел признаки сердечной недостаточности (СН) I-II ст. по NYHA. Динамика показателей ЭХоКГ По данным ЭхоКГ в начале исследования в группе «О» объемы сердца - КДО и КСО ЛЖ были достоверно больше, чем в группе «К»: КДО 142±32 мл против 132±29 мл (р<0,05), соответственно, КСО 63±24 мл против 56±19 мл (р<0,02), соответственно. Различий по другим ЭХоКГ-параметров между группами не выявлялось. Через год ФТ у больных АГ, перенесших ОИМ, достоверно уменьшился КСО ЛЖ с 63±24 мл до 55±19 мл (на 7,8%, p<0,001), увеличилась ФВ ЛЖ с 56±10 % до 60±8 % (на 7,6%, p<0,001) и УО с 79±18 мл до 81±16 мл (на 5,1%, p<0,01). Такие благоприятные сдвиги сопровождались увеличением сердечного индекса (на 5,9%, p<0,001) и снижением ОПСС (на 6,4%, p<0,05). В группе «К» к году наблюдения перечисленные показатели не изменились и даже ухудшились. Отмечалось достоверное увеличение размеров ЛП (на 4,3%, p<0,05). При межгрупповом сравнении через 1 год достоверность разницы обнаружилась в динамике таких показателей как КДО и КСО ЛЖ, ФВ ЛЖ, размер ЛП и ОПСС в пользу «О» группы. Следует подчеркнуть, что положительное влияние комплексного воздействия систематических ФТ и стандартной медикаментозной терапии на показатели ЭХоКГ у больных АГ после перенесенного ОИМ (в отличие от больных «К» группы, получавших только стандартную медикаментозную терапию) указывало на их Таблица 1. Характеристика больных АГ, перенесших ОИМ в начале исследования. Показатель «О» группа n=102 «К» группа n=104 Мужчин/женщины, % 94,1/5,9 91,0/9,0% Возраст, лет 52,7±6,7 53,2±6,7 ИМпБТ, % 69,7 66,3 ИМбп8Т,% 30,3 33,7 Стабильная стенокардия, % 85,7 64,0 ФК стенокардии 1,4±1,0 1,2±1,0 СН I-II ст., % 41,9 44,2 ИМ в анамнезе, % 51,9 48,5 Сахарный диабет, % 7,0 3,4 Атеросклероз нижних конечностей, % 2,3 3,4 4 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2017 позитивное участие в «сдерживании» патологического ремоделирования миокарда после ОИМ. Динамика показателей ФРС и ежедневной ДА Исходно больные двух групп не различались по показателям ФРС. Под влиянием ФТ у больных АГ, перенесших ОИМ, через 1 год по результатам ВЭМ-пробы отмечалось достоверное увеличение ФРС: длительности нагрузки на 38% (p<0,001) и суммарного объема выполненной физической работы на 89,7% (p<0,001) (рис.1). В тоже время у нетренировавшихся больных показатели ФРС достоверно не изменились. Рис. 1. Динамика показателей ВЭМ-пробы. Примечание: *p<0,001 к «исходно»; #p<0,001 сравнение между группами. Интерес представляет разнонаправленная динамика уровней АД, ЧСС и величины ДП на пике ФН и 5-ой минуте ее прекращения в двух группах к концу года наблюдения (табл.2). У тренировавшихся пациентов через 1 год на пике нагрузки уменьшились от исходного уровни САД на 4,6% (р<0,05) и диастолического АД (ДАД) на 4,4% (р<0,05), ЧСС на 4,7% (р<0,05) и величина ДП на 8,2% (p<0,01). В противоположность этому, в группе «К» положительных изменений гемодинамических параметров на пике нагрузки не выявлялись. Следует отметить, что у больных группы «О» под влиянием ФТ происходило благоприятное достоверное увеличение скорости снижения САД (на 43,5% относительно исходного, р<0,05) и величины ДП (на 38,5%, р<0,001) в отличие от группы «К» (здесь позитивных сдвигов не было). Анализ способности возвращения после ФН уровня АД и ЧСС к исходному (до нагрузки) значению показал, что через 1 год в группе «К» на 5 мин. после прекращения нагрузки уровень ДАД достоверно увеличился (от исходного на 4,8%, р<0,01) в отличие от группы «О». Если на момент включения пациентов в исследование между группами не отмечалось различий в гемодина-мических показателях, то через год у больных группы «К» достоверно выше были нагрузочный (на 3,2%) и постнагрузочный (на 3,6%) уровни ДАД, нагрузочная (на 6,4%) и постнагрузочная (на 7,3%) ЧСС. Анализ ежедневной двигательной активности больных АГ, перенесших ОИМ, по опроснику ОДА-23+ показал, наличие у них при включении в исследование низкого уровня ежедневной двигательной активности (в группе «О» 60±11 баллов и в группе «К» 53±16 баллов). Под влиянием систематических ФТ уровень двигательной активности увеличился через 6 мес. на 12,9% (p<0,01) и через 1 год на 13,1% (р<0,01), что соответствовало переходу больных группы «О» в категорию умеренной двигательной активности. В тоже время ежедневная двигательная активность больных группы «К» через год наблюдения оставалась на исходно низком уровне (52±25 баллов). Таким образом, годичная программа ФТ у больных АГ, перенесших ОИМ, привела к благоприятному повышению показателей ФРС и это сопровождалась лучшей «реакцией» (меньшим ростом) гемодинамических параметров на пике ФН и в фазу восстановления (быстрое возвращение к исходному значению), что указывало на достаточную тренированность пациентов. Таблица 2. Показатели АД, ЧСС и ДП при ВЭМ-пробе исходно и через 1 год ФТ и наблюдения. Показатель, M ±ст Исходно Через 1 год Группы «О» «К» Р «О» «К» Р Пик ФН САД, мм рт.ст. 173±26 175±27 нд 166±27* 173±25 нд ДАД, мм рт.ст. 97±14 96±13 нд 93±12* 97±11 < 0,02 ЧСС, уд./мин 113±20 116±22 нд 109±20* 116±21 < 0,05 ДП, усл.ед. 199±59 206±59 нд 184±57** 203±58 < 0,02 на 5 мин. после прекращения ФН САД, мм рт.ст. 136±16 138±19 нд 134±17 137±17 нд ДАД, мм рт.ст. 87±10 84±10 нд 84±10 87±10** < 0,002 ЧСС, уд/мин. 83±17 86±16 нд 82±18 88±15 < 0,05 ДП, усл.ед. 115±31 120±31 нд 110±28 120±25 нд Примечание: нд - недостоверно; Р - достоверность; * p<0,05; **p<0,001 - сравнение внутри группы между показателями «исходно» и «через 1 год». Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 5 Вестник восстановительной медицины №5 ^2017 Важным фактом явилось повышение у тренировавшихся больных АГ после ОИМ ежедневной двигательной активности. Доказано, что регулярная ежедневная ДА у больных ИБС связана с уменьшением смертности и улучшением качества жизни [22]. Повышению ежедневной двигательной активности больного способствует его образованность в отношении имеющегося заболевания и факторов риска, вызывающих его прогрессирование [23]. Результаты наших исследований не только подтвердили это положение, но и показали, что именно комплексная программа реабилитации в виде обучения в «Школе для больных, перенесших ОИМ» и курса систематических ФТ, проводимых в условиях лечебного учреждения, в большей степени мотивирует больного после ОИМ к повышению своей ежедневной двигательной активности [24]. При этом по нашим данным повышение ежедневной двигательной активности положительно влило и на характер питания больных: достоверно увеличивалась доля потребления полезных зерновых продуктов и овощей на фоне сокращения количества употребления жирных продуктов, в т.ч животных жиров для приготовления пищи [24, 25]. Напротив, физически неактивные больные не изменили свои пищевые предпочтения и продолжали в большом количестве потреблять продукты, богатые ХС и насыщенными жирами. Динамика офисного АД По данным офисного измерения АД в группе «О» отмечалось достоверное снижение уровня САД на 3,1% (с 134±16 мм рт.ст. исходно до 130±15 мм рт.ст. через год, р<0,05) и ДАД на 3,5% (с 85±9 до 82± 9 мм рт.ст., р<0,001, соответственно). В группе «К», хотя и незначительно, но достоверно за год наблюдения увеличились уровни САД на 3,1% (с 133± 17 исходно до 137± 16 мм рт.ст. через год, р<0,05) и ДАД на 3,4% (с 84±10 до 87±10 мм рт.ст., р<0,05, соответственно). Опубликованные мета-анализы рандомизированных контролируемых исследований подтверждают способность динамической ФТ умеренной интенсивности снижать уровни АД в среднем САД на 3,4-7,4 мм рт.ст. и ДАД на 2,4-5,8 мм рт.ст. [26, 27]. В настоящем иссле довании под влиянием годичной программы ФТ снижение офисного уровня САД составляло 4 мм рт.ст. и ДАД 3 мм рт.ст., а пикового (на ФН) уровня САД на 7 мм рт.ст. и ДАД на 4 мм рт.ст. Что это дает пациенту? Данные мета-анализа эпидемиологических и клинических исследований, доказали, что снижение уровня САД или ДАД даже на 2 мм рт.ст. связано с заметным уменьшением смертности от ИБС на 7% и от инсульта на 10% [28]. В качестве первичного механизма, который опосредует снижение уровня АД после систематических ФТ, может быть уменьшение ОПСС (что и произошло у наших пациентов) [29]. Этому способствуют положительные нейрогуморальные, сосудистые и структурные адаптационные изменения на фоне ФТ. Уменьшение ОПСС, а значит вазоконстрикции, нивелирует избыточное влияние симпатической нервной системы (соответственно, высвобождение катехоламинов) на сосуды, что опосредует улучшение чувствительности периферических тканей (в первую очередь, мышц) к инсулину [30]. Продемонстрировано, что систематические ФТ могут усиливать высвобождение эндотелиального вазодила-татора оксида азота (NO), повышая функциональную активность эндотелия, и снижать уровни мощного вазоконстриктора эндотелина-1 [30-32]. Сосудистое ремоделирование, индуцированное систематическими ФТ, у больных АГ может обеспечивать их антигипертензив-ный эффект. Динамика показателей суточного монитори-рования ЭКГ и приступов стенокардии по данным дневника пациента По результатам суточного мониторирования ЭКГ под влиянием годичных ФТ у больных АГ, перенесших ОИМ, через 6 мес. наблюдалось достоверное уменьшение суммарного числа эпизодов депрессии сегмента ST по ишемическому типу (на 27,6%, p<0,05) и эпизодов болевой ишемии миокарда (на 63,6%, p<0,05), а также количества наджелудочковых экстрасистол (на 32,2%, p<0,05) (табл.3). К концу 1 года на фоне ФТ суммарное число эпизодов ишемической депрессии сегмента ST уменьшилось Таблица 3. Результаты суточного мониторирования ЭКГ исходно и через 1 год ФТ и наблюдения. Начало Через 6 мес. Через 1 год Показатель, Ms Группы «О» (n=29) «К» (n=28) Р «О» (n=29) «К» (n=28) Р «О» (n=29) «К» (n=28) Р Время записи ЭКГ, час 22,3±3,3 23,0±1,5 нд 22,3±3,4 23,0±1,7 нд 22,0±3,4 22,6±1,7 нд Наджелудочковые экстрасистолы 40±70 49±105 нд 27±44* 66±107 нд 44±118 50±89 нд Желудочковые экстрасистолы 62±231 153±572 нд 55±235 183±785 нд 70±256 65±205 нд Эпизоды депрессии сегмента ST ишемического типа 4,4±6,2 3,5±5,1 нд 3,2±5,0* 3,2±4,3 нд 2,1±3,4** 3,4±5,7 <0,05 Эпизоды болевой ишемии 0,9±1,2 1,1±3,1 нд 0,3±1,1* 0,5±0,8 нд 0,4±0,9 0,5±0,8 нд Эпизоды безболевой ишемии 3,5±5,4 2,5±3,9 нд 2,9±4,5 2,7±3,9 нд 1,9±2,9** 3,2±5,4 <0,02 Примечание: *p<0,05; **p<0,01 - сравнение к предыдущему значению внутри группы; нд - не достоверно. Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 6 Вестник восстановительной медицины № 5^2017 на 51,3% (p<0,01), а эпизодов безболевой ишемии сократилось на 46,8% (p<0,01). У больных, которые не вовлекались в программу физической реабилитации, подобных положительных изменений не наблюдалось. По данным опроса через год ФТ у больных АГ, перенесших ОИМ, частота приступов стенокардии по данным дневника пациента уменьшилась от исходного на 47,6% (p<0,001), а число таблеток НТГ, принимаемых пациентами для купирования приступа стенокардии в течение одной недели, на 53,8% (p<0,01) (рис.2). F 1.1' ? ?.> I L> 7 ЇД р p.J J *.> > ЦЛЧЄіГ» ■ «КкфртІІ ■«Оігрут* Рис. 2. Число приступов стенокардии и таблеток нитроглицерина, принимаемых пациетами в неделю исходно и через 1 год ФТи наблюдения. Примечание: *p<0,05 сравнение между группами. Следует отметить, что в группе «О» достоверно снизилось число пациентов, принимавших длительно действующие нитраты, на 25% (p<0,001), тогда как в группе «К» не наблюдалось ни уменьшения числа приступов стенокардии, ни количества принимаемого НТГ. Таким образом, у больных АГ, перенесших ОИМ, участие в годичной программе физической реабилитации обеспечило повышение толерантности к ФН и экономичности работы сердца, а также уменьшение количества ангинозных приступов и эпизодов ишемии миокарда, включая безболевую ишемию. Уменьшение признаков ишемии миокарда под влиянием систематических ФТ умеренной интенсивности может быть следствием тренирующего эффекта (уменьшение реакции ЧСС и АД на нагрузку, улучшение газотранспортной функции крови). Важную роль в повышении порога ишемии миокарда играет рост в ответ на систематическую ФН умеренной интенсивности функциональной активности эндотелия КА через секрецию вазодилататоров NO и простаглан-дина I2, а также расширение коронарного резерва [33]. Имеются доказательства того, что систематическая ФН ведет к увеличению коллатералей (стимулирует ангиогенез) в миокарде [33-35]. Zbinden R. с соавт. показали, что увеличение образование коллатералей следует ожидать через 3 месяца систематических ФТ [36]. В росте коллатералей, индуцированном ФН, большое значение придается уровню сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и экспрессии его рецепторов [37]. Динамика показателей липидного транспорта Через 6 мес. систематических ФТ у больных АГ, перенесших ОИМ, отмечалось снижение в сыворотке крови уровней общего ХС (на 4,7%, p<0,01) и ХС ЛНП (на 9,6%, p<0,05) на фоне достоверного повышения концентрации антиатерогенного ХС ЛВП (на 10,6%, p<0,001). Через 1 год антиатерогенное влияние ФТ сохранялось на фоне повышения содержания ХС ЛВП в сыворотке крови на 13,1% (p<0,001). Важным фактором является достоверное снижение величины антиатерогенного отношения сыворотки крови общего ХС/ХС ЛВП (на 9,7%, р<0,01) и ХС ЛНП/ХС ЛВП (на 11,2%, p<0,05). Напротив, у нетренировавшихся больных АГ после ОИМ достоверно возросли уровни ТГ (на 21,9%, p<0,001) и индексы атерогенности сыворотки крови -общий ХС/ХС ЛВП (на 13,1%, p<0,05) и ХС ЛНП/ХС ЛВП (на 16,7%, p<0,05). Работы Аронова Д.М. и Бубновой М.Г. с соавт. показали, что только ФН умеренной интенсивности (60% от максимальной) и динамического характера способны повышать уровень ХС ЛВП и его апобелок (апо) АІ [38-40]. При выполнении динамической ФН умеренной интенсивности в тканях поддерживается аэробный метаболизм, за счет преимущественной работы мышечного компонента с медленным типом сокращения («красных» мышц). При достаточном количестве кислорода молочная кислота в мышце не накапливается. Кроме того, разветвленная сеть капилляров в «красных» мышцах позволяет поддерживать кровоток в работающих бедренных мышцах на достаточном уровне. В таких аэробных условиях возрастает активность периферической липопротеинлипазы (ЛПЛ), что приводит к повышенной скорости утилизации апо В-содержащих липопротеи-дов и активации механизма обратного транспорта ХС (повышается уровни ХС ЛВП и его апо AI). Известно, что ЛВП является фактором, способным модулировать активность эндотелиальной NO-синтазы - основного источника NO [41]. Клиническое состояние и исходы заболевания Обнаруженные под влиянием годичных систематических ФТ позитивные изменения структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы и повышение ежедневной двигательной активности у больных АГ, перенесших ОИМ, нашли свое отражение в улучшении их клинического состояния. У этих больных произошло достоверное улучшение показателей качества жизни (на 30,8%, p<0,001) по сравнению с нетренировавшимися больными (показатели без изменений). Выполнение годичной программы физической реабилитации после перенесенного ОИМ больными АГ привело к достоверному (p<0,05) снижению первичной конечной точки (всех случаев сердечно-сосудистых событий, внезапной смерти, повторного ИМ, инсульта, тромбоэмболии легочной артерии) в 2 раза: 12 случаев в группе «О» против 24 случаев в группе «К». Это один из главных результатов выполненного исследования, указывающий на высокую клиническую эффективность применяемой программы физической реабилитации у больных АГ после ОИМ. По данным крупного мета-анализа, проведенного Taylor RS с соавт., участие больных в реабилитационных программам, основу которых составляют систематические ФТ, приводит к снижению смертности от сердечно-сосудистых причин на 26% и общей смертности на 20% [42]. Другой мета-анализ показал, что у больных, систематически занимавшимися ФТ после ОИМ, достоверное снижение риска развития повторного ИМ за год произошло на 17% и смертности за 2 года на 47% [43]. Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 7 Вестник восстановительной медицины №5 ^2017 Hambrecht R. с соавт. и Niebauer J. С соавт. продемонстрировали возможность регресса атеросклероза в КА у больных, вовлеченных в длительные программы ФТ [44, 45]. Второй важный результат настоящего исследования - это доказанная возможность сокращения под влиянием годичных систематических ФТ в 2,6 раза (на 43,2%, p<0,05) дней нетрудоспособности в связи с обострением ИБС у больных АГ, перенесших ОИМ: 167 дней нетрудоспособности в группе «О» против 296 дней нетрудоспособности в группе «К» (в пересчете на одного человека в год - 1,9 дней в группе «О» и 4,9 дней в группе «К», т.е. разница в 3 дня, p<0,05). очевидно, что сокращение дней нетрудоспособности больных, перенесших ОИМ, позволит сэкономить материальные ресурсы для обеспечения других потребностей общества. Martin BJ с соавт. показали, что участие больных ИБС в программах физической реабилитации снижает риск смерти на 41%, все случаи госпитализации на 23% и госпитализацию по причине обострения ИБС на 32% [46]. Другое проспек тивное исследование продемонстрировало снижение под влиянием реабилитации длительности госпитализации пациентов на 15% [47]. В нашем исследовании была доказана высокая безопасность применяемой программы физической реабилитации у больных АГ после ОИМ на постстационарном III этапе. Количество больных, выбывших из программы по медицинским показаниям, не различалось между группами и составило 4 чел. (3,9%) в группе «О» и 6 чел. (5,9%) в группе «К». Следует подчеркнуть, что вовлечение пациентов после ОИМ в программы кардиореабилитации является важным фактором повышения их приверженности терапии, поскольку предполагает постоянный контакт больного с медицинским персоналом [24]. Это позволяет сформировать у больного, перенесшего ОИМ, мотивацию к коррекции своего образа жизни, постоянному приему лекарственной терапии и участию в реабилитационных программах, как в условиях лечебного учреждения, так и дома (после предварительного обучения пациента).Об авторах
Д. М Аронов
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины», Минздрава Россииг. Москва
Д. П Иоселиани
ФГБУ «Научно-практический Центр Интервенционной Кардиоангиологии» Минздрава Россиг. Москва
М. Г Бубнова
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины», Минздрава России
Email: MBubnova@gnicpm.ru
г. Москва
В. Б Красницкий
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины», Минздрава Россииг. Москва
Ю. И Гринштейн
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкогог.Красноярск
С. Ф Гуляева
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава РФг.Киров
Г. Г Ефремушкин
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава Россииг.Барнаул
Н. П Лямина
НИИ кардиологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им.В.И.Разумовского» Минздрава Россииг.Саратов
Список литературы
- Dzau V, Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement. Am Heart J 1991; 121 (4 Pt1): 1244-63.
- De Ciuceis C, Porteri E, Rizzoni D, et al. Structural alterations of subcutaneous small-resistance arteries may predict major cardiovascular events in patients with hypertension. Am J Hypertens 2007; 20:8 46-52.
- Rizzoni D, Palombo C, Porteri E, et al. Relationships between coronary flow vasodilator capacity and small artery remodeling in hypertensive patients. J Hypertens 2003; 21: 625-31.
- Li JJ, Chen JL. Inflammation may be a bridge connecting hypertension and atherosclerosis. Med Hypotheses 2005; 64 (5): 925-9.
- Rosenfeld ME. An overview of the evolution of the atherosclerotic plaque: from fatty streak to plaque rupture and thrombosis. Z Kardiol 2000; 89 (Suppl 7): 2-6.
- Matsushita M, Nishikimi N, Sakurai T, Nimura Y Relationship between aortic calcification and atherosclerotic disease in patients with abdominal aortic aneurysm. Int Angiol 2000; 19(3): 276-9.
- Theroux P, Fuster V. Acute coronary syndromes: unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Circulation 1998; 97 (12): 1195-206.
- Wasserman BA. Clinical carotid atherosclerosis. Neuroimaging Clin N Am 2002; 12 (3): 403-19.
- Natali A., Vichi S. Landi P., Toschi E. , Severi S. L'abbate A., Ferrannini E. Coronary artery disease and arterial hypertension: clinical, angiographic and follow-up data. Intern Med 2000; 247: 219-30.
- Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г., Рудоманов О.Г, Путылина А.С. (от имени исследователей) Клиническая характеристика и общие подходы к лечению пациентов со стабильной стенокардией в реальной практике. Российское исследование «ПЕРСПЕКТИВА» (часть I). Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010, № 6: 47-56.
- Steg Ph.G, Greenlaw N., Tardif J-C., Tendera M., Ford I., Kääb S., Abergel H.,. Fox K.M, Ferrari R. on behalf of the CLARIFY Registry Investigators. Women and men with stable coronary artery disease have similar clinical outcomes: insights from the international prospective CLARIFY registry. Eur Heart J 2012; 33: 2831-40 doi: 10.1093/eurheartj/ehs289.
- Teylor RS et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: review and metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004; 116: 682-97
- Arakawa K. Antihypertensive mechanism of exercise. J. Hypertens. 1993; 11: 223-9.
- Hornig B, Maier V, Drexler H. Physical training improves endothelial function in patients with chronic heart failure.Circulation 1996; 93: 210-4.
- Hambrecht R, Wolf A, Gielen S et al. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. N. Engl. J., 2000; 342; 7: 454-60.
- Schuler G, Hambrecht R, Schiert G, Niebauer J, Hauer K, Neumann J et al. Regular physical exercise and low-fat diet. Effects on progression of coronary artery disease. Circulation 1992; 86; 1: 1-11.
- Lippi G, Maffulli N. Biological influence of physical exercise on hemostasis. Semin Thromb Hemost 2009; 35: 269-76.
- Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Проблемы внедрения новой системы кардиореабилитации в России. Российский кардиологический журнал, 2013; 4 (102): 14-22
- Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Красницкий В.Б. Комплексная реабилитация кардиологических больных: новые реалии. Вестник восстановительной медицины. 2014, 6: 2-10.
- Красницкий В.Б., Аронов Д.М., Джанхотов С.О. Изучение физической активности у больных ИБС с помощью специализированного Опросника Двигательной Активности «ОДА-23+». Кардиоваск. тер. и проф. 2011; 8: 90-7.
- Гладков А.Г, Зайцев В.П., Аронов Д.М., Шарфнадель М.Г. Оценка качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кардиология 1982;2:100-3.
- Leon AS, Franklin BA, Costa F, Balady GJ, Berra KA, Stewart KJ, et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease:an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2005; 111:369-376.
- Sallis JF, Hovell MF, Hofstetter CR. Predictors of adoption and maintenance of vigorous physical activity in men and women. Prev Med 1992; 21:237-51.
- Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницкий В.Б., Иоселиани Д.Г, Новикова Н.К., Родзинская Е.М. Программа домашних физических тренировок после острого коронарного синдрома и/или эндоваскулярного вмешательства на коронарных артериях: эффективность и проблема мотивации больных. Тер.архив 2014, т.86, 1: 23-32.
- Бубнова М.Г. Питание, атерогенные гиперлипидемии и статины. Cardioсоматика (Кардиосоматика) 2011; 2: 81-9.
- Fagard RH. Exercise characteristics and the blood pressure response to dynamic physical training. Med Sci Sports Exerc 2001;33(Suppl): S484-S492.
- Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effects of aerobic exercise on blood pressure: A meta-analysis of randomised, controlled trials. Ann Intern Med 2002; 136:493-503.
- Turnbull F, Neal B, Ninomiya T, et al. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2008; 336: 1121-3.
- Nelson L., Jennings G. L., Esler M. D., Korner PI. Effect of changing levels of physical activity on blood-pressure and haemodynamics in essential hypertension. Lancet 1986; 2:473-6.
- Brown, M. D., Dengel D.R., Hogikyan R. V., Supiano M.A. Sympathetic activity and the heterogenous blood pressure response to exercise training in hypertensives. J. Appl.Physiol. 2002; 92: 1434-42.
- Maeda, S., Miyauchi T, Kakiyama T. Effects of exercise training of 8 weeks and detraining on plasma levels of endothelium-derived factors, endothelin-1 a, endothelin-1 and nitric oxide, in healthy young humans. Life Sci. 2001; 69:1005-16.
- Kingwell, B. A. Nitric oxide-mediated metabolic regulation during exercise: effects of training in health and cardiovascular disease. FASEB J. 2000; 14: 1685-96.
- Schuler G., Adams V., Goto Y. Role of exercise in the preventionof cardiovascular disease: results,mechanisms, and new perspectives. Eur Heart J 2013; 34: 1790-9. doi: 10.1093/eurheartj/eht111.
- Roth DM, White FC, Nichols ML, Dobbs SL, Longhurst JC, Bloor CM. Effect of long-term exercise on regional myocardial function and coronary collateral development after gradual coronary artery occlusion in pigs. Circulation 1990; 82: 1778-89.
- Heaps CL, Parker JL. Effects of exercise training on coronary collateralization and control of collateral resistance. J Appl Physiol 2011;111:587-598.
- Zbinden R, Zbinden S, Meier P Hutter D, Billinger M, Wahl A, Schmid JP, Windecker S, Meier B, Seiler C. Coronary collateral flow in response to endurance exercise training. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14: 250-7.
- Lu X, Wu T, Huang P Lin S, Qiu F, Meng XB, Gao J, Li JA. Effect and mechanism of intermittent myocardial ischemia induced by exercise on coronary collateral formation. Am J Phys Med Rehabil 2008; 87: 803-14.
- Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Перова Н.В., Бондаренко И.З., Олферьев А.М., О.Е.Мелькина Физические нагрузки и атеросклероз: динамические физические нагрузки высокой интенсивности как фактор, индуцирующий экзозенную дислипидемию. Кардиология, 2003;3: 43-9.
- Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Перова Н.В., Зволинская Е.Ю. Физические нагрузки и атеросклероз: влияние динамических нагрузок разной интенсивности на показатели липид-транспортной системы и углеводного обмена у больных коронарной болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа. Кардиология 2005; 11: 33-40.
- Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Перова Н.В., Бондаренко И.З. Разнонаправленное влияния физических нагрузок разного вида и интенсивности на показатели липидтранспортной системы крови у здоровых и больных коронарной болезнью сердца Тер.архив, 2005; 9: 43-9.
- Yuhanna IS, Zhu Y Cox BE, Hahner LD, Osborne-Lawrence S, Lu P, Marcel yL, Anderson RG, Mendelsohn mE, Hobbs HH, Shaul PW. High-density lipoprotein binding to scavenger receptor-BI activates endothelial nitric oxide synthase. Nat Med 2001;7:853-857.
- Taylor RS, Brown A, Ebrahim S,et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004; 116: 682-92.
- Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, et al. Meta-analysis: secondary prevention programs for patients with coronary artery disease. Ann Intern Med 2005;143:659-72.
- Hambrecht R, Niebauer J, Marburger CH, Grunze M, Ka'lberer B, Hauer K, Schlierf G, Ku'bler W, Schuler G. Various intensities of leisure time physical activity in patients with coronary artery disease: effects on cardiorespiratory fitness and progression of coronary atherosclerotic lesions. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 468-77.
- Niebauer J, Hambrecht R, Velich T, Hauer K, Marburger C, Kälberer B, Weiss C, von Hodenberg E, Schlierf G, Schuler G, Zimmermann R, Kübler W. Attenuated progression of coronary artery disease after 6 years of multifactorial risk intervention: role of physical exercise. Circulation 1997; 96: 2534-41.
- Martin BJ, Hauer T, Arena R, Austford LD, Galbraith pD, Lewin AM, Knudtson ML, Ghali WA, Stone JA, Aggarwal SG. Cardiac rehabilitation attendance and outcomes in coronary artery disease patients/clinical perspective. Circulation 2012; 126: 677-87.
- Zwisler ADO, Soja AMB, Rasmussen S, Frederiksen M, Abadini S, Appel J, Rasmussen H, Gluud C, Iversen L, Sigurd B, Madsen M, Fischer-Hansen J. Hospital-based comprehensive cardiac rehabilitation versus usual care among patients with congestive heart failure, ischemic heart disease, or high risk of ischemic heart disease: 12-month results of a randomized clinical trial. Am Heart J 2008;155: 1106-13.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)