Мобильные технологии как инструмент интеграции программ кардиологической реабилитации в систему динамического наблюдения пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Полный текст

В числе глобальных причин смены парадигмы мирового здравоохранения значится общественное стремление к сокращению издержек, связанных с оказанием стационарной помощи пациентам с хроническими заболеваниями [1]. Задачи разрабатываемых с этой целью моделей организации медицинской помощи сосредоточены в направлении координации работы различных сфер медицинской помощи с деятельностью по месту жительства пациента, в совокупности воплощая принцип персонализации. Индикаторы качества этого процесса, равно как и структурные составляющие, включают оценки рациональности схемы обслуживания, процесса обучения пациентов методам самопомощи, эффективности поддержки принятия решений при условии широкого использовании медицинских информационных систем [2]. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) причислена Всемирной организацией здравоохранения к разряду заболеваний, характеризующихся наиболее частыми обострениями и требующих систематических вмешательств в течение длительного периода жизни пациента [3]. Достигнутый в течение 30 лет методический уровень ведения пациентов с ХСН позволил улучшить их выживаемость и сократить потребность в госпитализациях. Свое доказательное подтверждение получили шесть путей предупреждения декомпенсации, ведущими среди которых являются три: 1) организация постоянного врачебного контроля; 2) соблюдение режима физической активности и 3) обучение в школах пациентов . Доказано, что длительные (более 1 года) программы кардиологической реабилитации (КР) снижают кардиоваскулярную смертность, частоту общей и связанной с ХСН госпитализаций и улучшают качество жизни пациен тов с невыраженной систолической дисфункцией [4]. Необходимость их воплощения их в формате современных реабилитационно-профилактических программ выводит на первый план вопросы обновления методов динамического наблюдения, контроля безопасности терапии, в том числе и физических нагрузок (ФН), применения психофизиологических методик и методов самопомощи. Данные отечественного анализа 3-летнего (2013-2015 гг) периода КР, опубликованные в рамках выполнения Пилотного проекта «Развитие системы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в лечебных учреждениях субъектов Российской Федерации» показали проблемы, касающиеся организации амбулаторно-поликлинического этапа (III этапа). Констатировано практически полное отсутствие амбулаторной ФР, обусловленное низким уровнем развития инфраструктуры, дефицитом квалифицированных кадров и сложностями применения организационно-методических подходов [5]. Существующие доказательные критерии безопасности, используемые при стратификации пациентов с целью ФР, позволяют выделить группы высокого риска осложнений, требующие наиболее тщательного кардиологического мониторинга на всех этапах КР [6]. В их число входят пациенты с ХСН, компонентами амбулаторного мониторинга у которых сегодня определены самопомощь, домашнее наблюдение, телемедицина и дистанционный мониторинг (ДМ) [7]. Эффективность такого «удаленного» управления течением ХСН обусловлена ранним выявлением и своевременной коррекцией признаков декомпенсации уже на стадии нарушения терапевтических планов и направлена на превенцию ситуаций госпитализации [8]. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 25 Вестник восстановительной медицины №5 ^2017 Существующее определение самопомощи у пациентов с ХСН трактует ее как «процесс самостоятельного принятия решений пациентами с целью поддержания своей физиологической стабильности», в котором ключевая роль отводится приемам самоконтроля (своевременному приему лекарственных препаратов, регулярным физическим нагрузкам, рациональному питанию, контролю массы тела и отеков). Поэтому инструментальный мониторинг клинических и физиологических параметров пациента важен как ответ на проводимые лечебно-реабилитационные мероприятия, поскольку является инструментом объективизации выполнения врачебных рекомендаций в домашних условиях [9]. С появлением медицинских цифровых устройств с возможностью передачи данных регистрации без «ручного» ввода, и интернет-приложений для их обработки, - появились объективные условия для организации КР на новых принципах, основанных на самоконтроле пациента и ДМ в любых условиях его жизнедеятельности. В основу такой «цифровой» трансформации реабилитационной помощи положена идея объединения на общей платформе данных, полученных в процессе взаимодействия врача и пациента, и результатов аналитического процесса с участием этих данных [10]. При этом простота использования приборов домашнего самоконтроля позиционируется как наиболее значимое условие успешности применения таких систем [11, 12]. Данные метаанализа, построенного на результатах 15 обзоров (2003-2013 гг), исследующих эффективность домашних вмешательств на основе ДМ у пациентов с ХСН, свидетельствуют о снижении относительного риска общей смертности и госпитализации в связи с обострением у этой категории (интервал 0,60-0,85 и 0,64-0,86 соответственно). В рейтинге неинвазивных технологий (видеоконсультации, мобильный телемониторинг автоматизированный телемониторинг на основе устройств, интерактивные речевые контакты, интернет-телемониторинг) только автоматический телемониторинг с использованием приборов домашнего наблюдения и мобильный телемониторинг - были признаны значимыми в отношении снижения риска смерти от всех причин и госпитализаций, связанных с ХСН. Наиболее значимое снижение риска отмечено у пациентов-участников программ, недавно выписанных (<28 дней) из стационара после острого события [13]. Вопреки заслуженному признанию за рубежом преимуществ дистанционного наблюдения при ведении пациентов с хроническими заболеваниями, опыт его применения в российских условиях оценивается сегодня как недостаточный [14]. Этот факт имеет непосредственное отношение к КР. При объективной нехватке информации, демонстрирующей результаты применения ДМ в этой области, имеется потребность в оценке и обобщении отечественных данных и выделении наиболее перспективных направлений прикладных исследований. В первую очередь, этого требуют вопросы формирования групп для удаленного наблюдения, пригодности дистанционно полученной информации для нужд самоконтроля, а также содержания и характера обратной связи с пациентом [7]. Значительная часть проблем, связанных с реализацией ДМ в системе КР, касается особенностей коммуникации «пациент-врач». Если рассматривать фактор мотивации к получению реабилитационной помощи как своеобразную «точку отсчета» в развитии «партнерских» взаимоотношений, то участие пациента в процессе дистанционной КР выходит за рамки простого потребления медицинских услуг Являясь отражением личностного осмысления заболевания и его последствий, уровень мотивации является изменчивым показателем, детерминированным динамикой поведения пациента, факторами образа его жизни и комплексом мероприятий по восстановлению здоровья и качества жизни [15]. В контексте этого положения эффективность КР может дополнительно оцениваться показателями динамики ценностносмысловой сферы личности пациента, его отношением к своему заболеванию, конкретным целям реабилитации и лечения, здоровью в целом [16]. Целью исследования являлось оценка возможностей использования дистанционной модели наблюдения на базе мобильных технологий у пациентов с острым инфарктом миокарда ХСН и I-III ФК NYHA на амбулаторнополиклиническом этапе реабилитации. Материалы и методы Исследование выполнялось как проспективное и проводилось в рамках НИР государственного задания «Создание дистанционной системы оказания реабилитационной помощи пациентам с острыми и хроническими формами ИБС после эндоваскулярных вмешательств на базе информационных технологий». Продолжительность наблюдения - 3 месяца. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «СГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России. Получено письменное информированное согласие всех участников исследования. В исследование были включены 24 пациента (22 мужчины и 2 женщины, средний возраст 55,3±8,3лет), выписанных из реабилитационного стационара с острым инфарктом миокарда (ОИМ) и ХСН I-III ФК NYHA и не имеющих противопоказаний к проведению мероприятий ФР. Дополнительные условия включения: наличие у пациента или у членов его семьи мобильного устройства (смартфон, планшетный компьютер) с операционной системой Android не ниже 4.3 и выходом в Интернет. Критериями исключения являлись: ХСН IV ф.кл., наличие когнитивной дисфункции, отсутствие навыков работы с мобильными устройствами. Этап скрининга предусматривал оценку уровня когнитивных функций по шкале MMSE [17]. Сумма 27-30 баллов оценивалась как отсутствие дисфункции/легкий когнитивный дефицит; свыше 30 баллов - как когнитивная дисфункция. Первичное реабилитационное консультирование (включение в исследование) выполнялось в рамках оригинального компьютеризированного алгоритма «Выбор программы физической реабилитации для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2016618410 от 28.07.2016), включающего электронные опросники и калькуляторы. По итогам консультирования автоматически формировалась «Реабилитационная карта пациента», содержащая программу ФР и сохраняющаяся в его профиле как «История реабилитации». В программах ФР использовалась дозированная ходьба с различной скоростью; частота занятий 5 раз\неделю. Протокол консультирования включал также инструктаж и обучение пациента навыкам самоконтроля, предусмотренным дизайном исследования. Бумажная копия карты выдавалась на руки пациенту. Дистанционное реабилитационное наблюдение проводилось на фоне стандартной оптимальной лекарственной терапии [18] и включало следующие компоненты (Таблица 2). Телемониторинг ЭКГ выполнялся по 26 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2017 принципу аутотрансляции с использованием мобильных устройств (смартфон, планшетный компьютер) и интернет-приложения ECG Dongle («Нордавинд-Дубна», Россия). Для хранения информации с целью дальнейшего анализа и телемедицинского консультирования использована асинхронная телекардиологическая платформа «Cardiodoud». Данные самостоятельной регистрации ЭКГ анализировались внешним врачом (сотрудником НИИ кардиологии). Частота регистрации не ограничивалась, однако принципиальным моментом являлась регистрация ЭКГ при развитии кардиологических симптомов. Оценка толерантности к физической нагрузке (ТФН) проводилась по результатам теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ) исходно и через 3 мес домашней реабилита ции. С целью объективизации ежедневного объема ФН в рамках рекомендованной программы ФР использовался цифровой шагомер Beurer AS80 (GmbH, Германия) с возможностью переноса данных на смартфон с помощью Bluetooth® Smart и мобильного приложения Easyfit. Регистрировалось количество шагов, пройденное расстояние, число потраченных калорий, продолжительность сна. Частота передачи данных шагомера выбиралась пациентом (ежедневная, еженедельная). Информация о физиологических параметрах доставлялась путем заполнения электронной формы «Дневник самоконтроля пациента с сердечной недостаточностью» (ЧСС, АД, объем выпитой жидкости, масса тела). Индивидуальная переносимость ФН оценивалась в баллах по Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 27 Вестник восстановительной медицины №5 ^2017 шкале Борга. Характер патологических симптомов, возникающих в связи с ФН, дополнительно описывался в комментариях, сопровождающих факт регистрации ЭКГ. Дистанционная коррекция реабилитационных назначений проводилась в режиме отложенного (асинхронного) телемедицинского консультирования; коррекция лекарственной терапии и принятие решений о госпитализации - в рамках офисного консультирования. Диагностики типа отношения к болезни и связанных с ним личностных отношений проводилась с использованием опросника ЛОБИ [19]. Анализировалась динамика шкальных оценок отношения пациента к самой болезни, лечению и реабилитации, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе, одиночеству и будущему, а также к своим физическим функциям. Завершили исследование 21 (87,5%) пациентов из общего числа (n=24); выбыли 3 пациента (12,5% ). Во всех случаях причиной выбытия была потеря контакта с пациентом. Первичной конечной точкой являлась оценка клинической эффективности выполнения программ ФР по дистанции ТШХ после 3 мес дистанционного наблюдения; ХСН NYHA. Вторичные: динамика мотивационной готовности пациента к лечению и реабилитации; количество консультаций, фактов аутотрансляции ЭКГ, фактов передачи данных «Дневника самоконтроля». Статистический анализ данных с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft). Рассчитывались средние величины (М) и стандартная ошибка средних (m). Сравнение средних величин проводилось с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при p<0,05. Результаты Пациенты включались в программу ДМ после выписки из реабилитационного стационара (на базе кардиологического санатория) на 31±5 сутки с момента развития ОИМ. Группа исследования представлена пациентами старшего трудоспособного возраста (92% мужчин, средний возраст 55,3±8,3 лет) c ХСН I-III ФК NYHA, в основном перенесшими ЧКВ в связи с острым ИМсST (75%), с анамнезом ИБС 3,7±0,3 года и низким/промежуточным 6-месячным риском фатальных осложнений по шкале GRACE (средний балл 92±12). Клиническая реабилитационная характеристика соответствовала критериям средне-тяже-лой группы ИМсST и высокого\промежуточного риска развития кардиоваскулярных осложнений на этапах КР (Таблица 1). Исходная тяжесть клинико-функциональных проявлений ХСН характеризовалась в среднем II ФК NYHA (2,04±0,25), ФВ ЛЖ диапазона «промежуточных» значений (42,2±7,5%) [] и дистанцией ТШХ 352±27 м (Таблица 1). Таблица 2. Показатели дистанционного наблюдения на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации пациентов с ХСН Показатели Исходно (1-я неделя; n=24) Через 3 мес (12-неделя; n=21) р= Клинические показатели Дистанция 6-минутной ходьбы, м 352±27 443±32* ФК ХСН NYHA: I ФК, n 4 (16,7%) 5(23,8%) II ФК, n 15 (62,5%) 13(61,9%) III ФК, n 5 (20,8%) 3(14.3%) Средний ФК 2,04±0,25 1,71±0,13 Тип отношения пациента к болезни: • без признаков личностной дезадаптации, n • личностная дезадаптация 3 (12,5%) 7 (33,3%) с интрапсихической направленностью, n 16 (66,7%) 13 (61,9%) • личностная дезадаптация с интерпсихической направленностью, n 5(20,8%) 1 (4,8%) Показатели дистанционного мониторинга Аутотрансляция ЭКГ, n эпизодов/нед/чел 3,5±1,2 4,3±0,9 Передача данных «Дневника пациента с ХСН», n эпизодов/нед/чел 4,8±1,2 4,6±1,6 Передача данных о физической активности, эпизодов/нед/чел 3,2±0,3 1,2±0,5 Число шагов/день, n 2255,6±27,7 3223,6±27,7 Пройденное расстояние, км/нед 7,1±1,3 9,9±2,7 Переносимость ФН по шкале Борга, баллы 0,7±0,2 0,6±0,3 28 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2017 По данным компьютеризированного анализа опросника ЛОБИ была сформирована мотивационно-психологическая характеристика группы. Исходно превалировали дезадаптивные поведенческие реакции (87,%) при незначительной доле пациентов с отсутствием признаков личностной дезадаптации (12,5%). Так, чаще всего диагностировался смешанный/диффузный типы с интрап-сихической направленностью в отношении заболевания (66,7%) при преобладании неврастенического и тревожного типов; 20,8% пациентов имело интерпсихическую направленность дезадаптивных нарушений. В процессе ДМ в личном профиле пациента в «CardioGcnicI» накапливались: эпизоды саморегистра-ции ЭКГ, комментарии к эпизоду ЭКГ (жалобы, вес, ИМТ, положение тела), данные заполнения электронного «Дневника самоконтроля пациента с сердечной недостаточностью» (ЧСС, АД, объем выпитой жидкости, масса тела). После 4±1,2 недели передачу данных прекратили 3 пациента (12,5% участников). Несмотря на этот факт, показатели участия остальных пациентов на протяжении всего периода исследования оставались достаточно стабильными (Таблица 2). Высокий показатель активности относился к аутотрансляции ЭКГ (4,3±0,9 эпизодов/нед/ чел); в течение всего периода исследования эта функция была стабильно востребована большинством пациентов и инициировала значительный объем телемедицинских консультаций (Таблица 2). Поскольку в программах домашней КР использовалась ФН в виде дозированной ходьбы, оценка клинического эффекта ФР определялась, в первую очередь, динамикой показателей ТШХ и ФК ХСН NYHA (Таблица 2). После 3 мес ФР наблюдалась отчетливая тенденция к уменьшению тяжести ХСН, характеризующаяся увеличением средней дистанции ходьбы до 443±32 м против исходных (р<0,05) и динамикой ФК ХСН (1,71 против исходного 2,04; р<0,05). Согласно данным ДМ, переданным с цифрового трекера ФА, уровень выполнения рекомендованных ФН оценивался как достаточно высокий (Таблица 2). Полученные параметры ФА были близки к целевым для пациентов с ХСН: продолжительность ходьбы 37±5 мин/день при среднем числе 3223,6±27,7 шагов/день при общем пройденном расстоянии около 9,9±2,7 км/нед. При этом информация, извлеченная из «Дневника самоконтроля», указывала на стабильность субъективной реакции на ФН: переносимость по шкале Борга сохранялась от 0,7±0,2 балла в начале исследования до 0,6±0,3 балла в конце 3-го месяца. Наряду с этим, по данным аутотрансляции ЭКГ, зарегистрированной в связи с ФН, у части пациентов были выявлены изменения, не сопровождавшиеся субъективными ощущениями. Так, бессимптомные эпизоды ишемии миокарда отмечались у 2 пациентов (9,5%); нарушения ритма у 8 (38,1%). В течение всего периода исследования не было отмечено ни одного сердечно-сосудистого события и случая экстренной госпитализации. Решение о необходимости офисной консультации принималось врачом на основании полученных данных «Дневника самоконтроля» и аутотрансляции ЭКГ, а также по инициативе пациента. Средняя потребность в офисных консультациях врача-кардиолога составила 2,2±0,4 визита в 3х-месячный период наблюдения. Плановая госпитализация (выполнение коронароангиографии, коронарного стентирования) потребовалась 2 пациентам с неполной анатомической реваскуляризацией в связи с выявленной при аутотрансляции ЭКГ ишемией миокарда. Через 3 мес дистанционного наблюдения за выполнением программ ФР наблюдалась следующая динамика типов реагирования на болезнь: доля пациентов с минимальными проявлениями социальной дезадаптации увеличилась до 33,3% (при исходных 12,5%), при небольшом снижении до 61,9% (от исходного значения 66,7%) числа пациентов с интрапсихической направленностью дезадаптивных нарушений. Доля пациентов с интерпсихической направленностью уменьшилась с 20,8% до 4,8%: это произошло за счет выбывших из исследования (3 пациента) и частичного перехода в группу с интрапсихической направленностью (1 пациент). Следует подчернуть, что выбывшие из исследования (прекратившие передачу данных и контакты с врачом) имели длительный анамнез ИБС и низкую исходную мотивацию к лечебно-реабилитационным мерам: у всех пациентов диагностировался смешанный тип с доминированием сенситивного и эгоцентрического (интерпсихическая направленность). Обсуждение Известно, что у пациентов с ХСН контролируемые ФН, адекватные уровню индивидуальной переносимости, обладают доказанной эффективностью в отношении сохранения навыков самообслуживании и снижения уровня тревожно-депрессивных расстройств, связанных с заболеванием [20]. При этом даже непродолжительные курсы ФТ сроком 3-6 месяцев позволяют повысить толерантность к ФН и максимальное потребление кислорода на 19,3-33 % [21]. Принимая во внимание этот факт, программа ФР при стабильной ХСН должна строиться на сочетании регулярных аэробных ФН и полифункци-онального мониторинга основных показателей, в т.ч. и в его дистанционном варианте [4]. Выбор тренирующей нагрузки в нашем исследовании проводился с учетом доказательных позиций, пригодности выполнения в домашних условиях и возможности контроля средствами мобильного ДМ. Таким образом, выбранный метод дозированной ходьбы отвечал требованиям: 1) доступности и доказанной безопасности; 2) преемственности: ходьба была использована у большинства пациентов на стационарном (санаторном) этапе; 3) возможности объективного контроля объема ФН посредством цифрового шагомера; 4) возможности использования удаленного ЭКГ-мониторинга (аутотрансляции). Известно, что высокая степень удовлетворенности пациентов от использования телемониторинговых систем определяется добавлением к основным измерениям функциональных показателей элементов коммуникации, предусматривающих обучение, информирование, консультирование и совместное принятие решений. При соблюдении означенных условий большинство пациентов готовы к использованию дистанционной формы наблюдения в дополнение к стандартному лечению [22, 23]. В проведенном исследовании мотивация к повышению вовлеченности пациентов в реабилитационный процесс формировалась уже с момента первичного консультирования в процессе участия в генерации программы ФР, информирования и обучения навыкам самоконтроля (аутотрансляция ЭКГ, пользование трекером ФА, заполнение электронной формы «Дневника самоконтроля пациента»). Наиболее привычной и рациональной формой представления данных ДМ является метод «ручного» ввода с последующей передачей информации, как наиболее соответствующий традиционному процессу медицинской помощи. В современной практике, ориентированной на пациента, данным электронных отчетов придается боль Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 29 Вестник восстановительной медицины №5 ^2017 шое клиническое и аналитическое значение. В оценке эффективности реабилитации эти документы могут выступать в роли первичной или вторичной конечных точек: к примеру, жалобы в субъективной оценке реакции на физическую нагрузку могут выступать реальной конечной точкой при малочисленности маркеров, подлежащих инструментальному измерению [24]. В настоящей работе использованы данные электронных отчетов пациентов, собранные, в том числе, и с целью извлечения подобных оценок. Оцененные в соответствии с доказательными критериями, они позволили сформировать динамическую характеристику субъективной реакции пациентов на автоматически сформированную программу ФР. Так, переносимость нагрузки по шкале Борга сохранялась от 0,7±0,2 балла в начале исследования до 0,6±0,3 балла в конце 3-го месяца, т.е. была стабильной в течение всего периода ДМ. При этом после 3 мес домашних программ ФР наблюдалась отчетливая тенденция к уменьшению тяжести ХСН, характеризующаяся увеличением средней дистанции ходьбы до 443±32 м (р<0,05) и динамикой среднего ФК ХСН (1,71 против исходного 2,04; р<0,05). Наряду с показателями, собранными посредством «ручного» внесения информации, пациентами использовались мобильные устройства, позволяющие не только объективно отслеживать уровень ежедневной ФА и реакцию функциональных показателей пациента, но и автоматически переносить эти данные на мобильное устройство с последующей передачей врачу ДМ. Возможность применения несложных цифровых приборов регистрации и передачи данных через интернет (ЭКГ-регистратор, трекер ФА) позволила «удержать» течение 3 мес исследования более 2/3 (87,5%) пациентов-участников. При этом информация о ФА, полученная с цифрового трекера, оказалась вполне пригодной для традиционного врачебного контроля выполнения и принятия решений по коррекции программ ФР. При частоте передачи данных о ФА, близкой к рекомендованной врачом (4,8±1,2 эпизодов/ нед/чел в начале ДМ и 4,6±1,6 эпизодов/нед/чел на последней неделе ДМ), были получены близкие к целевым для ХСН [20] показатели ФА. Активность использования мобильных приборов самоконтроля в процессе ДМ определяется их возможностями по обеспечению необходимой обработки и хранения данных регистрации, а также передачи их врачу [26]. Включение функции самоконтроля ЭКГ, кроме решения задач безопасности ФР, показало дополнительную значимость метода как фактора вовлеченности пациентов в систему ДМ. Мониторинг ЭКГ позволил амбулаторно зарегистрировать связанную с ФН ишемию миокарда у 2 пациентов. При этом отмечено, что в ходе наблюдения число ЭКГ-регистраций несколько возросло с 3,5±1,2 до 4,3±0,9 эпизодов/нед/чел. Причиной этого, вероятнее всего, явилась оцененная пациентами значимость дистанционного контроля ЭКГ как объективного метода оценки работы сердца. Разумеется, это - не единственный фактор приверженности в исследовании. Фактор взаимодействия между пациентом и врачом оценивается в настоящее время как детерминанта успеха любого терапевтического вмешательства [25]. В системе дистанционной КР он приобретает особую значимость, поскольку используемые «удаленные» подходы заметно отличаются от традиционных представлений пациента о лечении и реабилитации. В этой связи первоочередной задачей является формирование у пациента с ХСН ощущения контроля над основными симптомами и течением заболевания. Возрастает важность повыше ния качества коммуникации «врач-пациент» при условии активного вовлечения пациента в процесс самопомощи (самоизмерения) [27]. В предлагаемой системе реабилитационного наблюдения использовалось сочетание ДМ, самоконтроля, дистанционных и офисных консультаций. Модель дистанционного наблюдения за ФР, построенная исключительно на «удаленном» консультировании, представляется нам нецелесообразной. Включение офисного компонента продиктовано не только особенностями правового регулирования российской телемедицины, но и необходимостью решения следующих задач: 1) обучение (первичное реабилитационное консультирование); 2) коррекция лекарственной терапии; 3) решение технических вопросов; 4) совместное принятие решения о необходимости госпитализации. В связи с таким разделением компетенций, роль асинхронных (отложенных) телеконсультаций состояла в интерпретации ЭКГ и коррекции параметров реабилитационных программ. Известно, что максимальный положительный результат комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий можно ожидать у пациентов с отсутствием или минимальными проявлениями социальной дезадаптации, а также у лиц с интрапсихической направленностью реагирования на заболевание.У пациентов с сенсибилизированным отношением к болезни, связанным с пре-морбидными психологическими особенностями личности, восстановительная терапия оказывается недостаточно эффективной и требует индивидуального подхода в оценках функциональных резервов и формировании программ ФР [28] В дизайне нашего исследования не было предусмотрено специального использования методов психологической реабилитации, что приближало его к условиям реальной амбулаторной реабилитации. Включение анализа личностного реагирования на болезнь было направлено на получение динамических оценок основных аспектов мотивации к выполнению лечебно-реабилитационным рекомендаций в условиях ДМ домашних программ. Практически 3х-кратное возрастание доли пациентов с минимальными признаками социальной дезадаптации и наметившийся тренд представителей блока с интерпсихической направленностью реагирования на болезнь к менее тяжелой интрапсихической, позволяет предположить, что систематическое реабилитационного наблюдения в дистанционном формате может быть достаточно эффективным. Индивидуальный характер внутреннего реагирования пациента на изменение своего состояния под влиянием мероприятий ФР, фактор собственного участия в контроле здоровья и возможность врачебного наблюдения в различных вариантах, - все это в совокупности способствует изменению характера мотивационного компонента как фактора эффективности реабилитационного процесса. В очередь, для категории пациентов с выраженными нарушениями социального функционирования требуется дополнительное включение индивидуальных психокоррекционных методик в программы ФР. Результаты проведенного исследования показывают, что система дистанционного реабилитационного наблюдения на основе мобильной связи может быть использована в качестве вспомогательной модели амбулаторной помощи при ведении больных ХСН. Комплексным благоприятствующим фактором применения и развития новых технологий восстановления и укрепления здоровья является повышение мотивированности пациентов путем вовлечения их в процесс самопомощи и улучшения качества функционирования врача и пациента.

Об авторах

Н. П Лямина

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, научно-исследовательский институт кардиологии

Е. В Котельникова

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, научно-исследовательский институт кардиологии

Список литературы

Дополнительные файлы