Медицинская реабилитация в рамках дневного стационара. Обзор литературы

Полный текст

Введение Медицинская реабилитация представляет собой комплекс подходов и методик, направленных на восстановление оптимального уровня функционирования пациента дома и в обществе, и достижения наилучшего качества его жизни [1]. Потребность в реабилитации после заболеваний и травм, а также при хронических нарушениях здоровья растет по всему миру в связи с увеличением продолжительности жизни, улучшением результатов медицинского лечения, сокращением сроков госпитализации и улучшением информированности населения о достижениях реаби-литологии. Это дает повод определить реабилитацию как ведущую медицинскую стратегию XXI века и стимулирует поиск клинически, социально и экономически эффективных моделей реабилитологии [2]. Амбулаторные модели реабилитации, стремительно развивающиеся в последнее время, предлагают эффективную и более дешевую лечебную опцию, позволяющие раннюю выписку пациента, а в определенных случаях даже альтернативу стационарной реабилитации [3]. Амбулаторная реабилитация ориентирована на индивидуальные потребности больного и его семьи в большей степени, чем стационарное лечение. Проведение программы в условиях проживания больного дома позволяет сформулировать с большей точностью его индивидуальные потребности с учетом его ближайшего социального окружения. Раннее возвращение пациента домой является благоприятным функциональным фактором, особенно в пожилом возрасте [4]. Одним из наиболее перспективных и профессиональных форм оказания амбулаторной реабилитационной помощи является отделение дневного стационара. Задачей данного обзора является анализ клинической и экономической эффективности дневной реабилитации по данным, опубликованным в профессиональной литературе, а также представление характеристик центров дневной реабилитации на примере Израиля и России. Материалы и методы Систематический поиск информации в 5 источниках данных ( PubMed, Cochrane, Web of Science, ScienceDirect, Embase), анализ данных, представленных Всемирной Организацией Здравоохранения и Министерством здравоохранения и социальных служб США. Поиск проводился по ключевым словам и комбинациям слов : «амбулаторная реабилитация», «дневной стационар в реабилитации», «экономическая эффективность», «социальная эффективность», «клиническая эффективность». Проведен анализ опыта израильских и российских центров дневной реабилитации. Результаты Клиническая эффективность при различных нозологиях Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата Частой причиной обращения за реабилитационной помощью является хронический болевой синдром различного генеза. Большинство больных в данной группе не требуют госпитализации, поэтому использование дневного стационара для проведения реабилитационной программы является наиболее адекватным решением. Данные сравнительного анализа амбулаторной реабилитации со стандартными способами терапии боли показали, что амбулаторная реабилитация позволяет увеличить гибкость и силу туловища, повысить толерантность к физическим нагрузкам, значительно улучшить настроение, снизить частоту инвалидизации и неоправданных обращений за медицинской помощью, положительно влияет на характер и интенсивность болей, позволяет быстрее вернуться к работе [5]. Важно, что результаты реабилитации пациентов с хроническим болевым синдром (в частности, снижение боли, увеличение функциональной активности и улучшение настроения) сохраняются на достаточно продолжительное время. Patrick и его коллеги 13 лет наблюдали 26 пациентов прошедших амбулаторную программу междисци Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 21 Вестник восстановительной медицины № 6^2017 плинарной реабилитации хронической боли и обнаружили, что большая часть группы после программы вернулась к трудовой деятельностью и продолжала ее все 13 лет, и лишь несколько человек были вынуждены отказаться от работы из-за выраженного болевого синдром [6]. Формат дневного реабилитационного стационара показал свою эффективность и в восстановлении после спортивных травм. Особый интерес представляют исследования, ориентированные на сравнение результатов реабилитации в дневном и круглосуточном стационаре. В одной из научных работ французские ученые проанализировали данные 103 пациентов, проходивших реабилитацию после травмы передних крестообразных связок коленного сустава. Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от формата реабилитационной помощи (дневной или круглосуточный стационар). При этом реабилитационные мероприятия были идентичны по своему содержанию и объему, а состав групп был сопоставим по возрасту, полу, росту, характеру травмы и последующему вмешательству. После окончания реабилитационной программы были проведены функциональные тесты, но статистически значимой разницы между группами выявлено не было. Количество осложнений, в обоих группах, так же было абсолютно одинаково в количественном выражении [7]. Повреждения и заболевания нервной системы Учитывая распространенность инсульта как ведущей причины инвалидизации, не вызывает удивления тот факт, что степень изученности эффективности дневной реабилитации после острого нарушения мозгового кровообращения впечатляюще высок [8]. При том что большинство больных, перенесших инсульт нуждаются в реабилитационной помощи, исследования отмечают относительно ограниченную доступность этого вида лечения, по некоторым публикациям программу реабилитации проходит менее 1/3 пациентов [9]. Американская статистика показывает, что количество реабилитационных койко-дней, покрываемых медицинской страховкой при инсульте, постепенно снижается, в то время как количество посещений центров дневной реабилитации, напротив, растет [10]. Причем исследования эффективности этого вида реабилитации после инсульта показывает профессиональную оправданность этой тенденции [4]. Также растет популярность амбулаторной реабилитации пациентов с рассеянным склерозом. Хороших результатов удалось добиться при проведении амбулаторной реабилитации пациентов с прогрессирующей формой заболевания - по сравнению с контрольной группой, которая не проходила реабилитационную программу, произошло значительное снижение частоты симптомов заболевания, утомляемости, замедлилось снижение уровня функциональной активности [11]. За последние десятилетия продолжительность жизни людей с травмами спинного мозга значительно увеличилась, что позволило акцентировать внимание на проведение эффективных реабилитационных мероприятий с целью повышения их функциональной независимости и улучшения качества жизни [12]. Аналогично другим нозологиям, количество койко-дней, отведенных на стационарную реабилитацию пациентов с травмами спинного мозга, постоянно снижается [13]. С учетом относительно длительного периода, требующегося для адекватной реабилитации спинального больного, это неизбежно приводит к направлению больных в центры дневной реабилитации [14]. По данным Derakhshanrad и соавторов, амбулаторная реабилитация силами многопрофильной команды позволяет за 6 месяцев существенно повысить уровень функциональной независимости, хотя реабилитация пострадавших с высокими травмами шейного отдела позвоночника оказалась значительно менее эффективной [15]. Важной особенностью реабилитационной программы после серьезных черепно-мозговых травм также является ее длительность. Начатые в стационарных условиях реабилитационные мероприятия перемещаются в большинстве случаев в условия дневного стационара с проживанием больного дома. Амбулаторная реабилитация таких пациентов также показала высокую функциональную эффективность [16]. Кардиологическая реабилитация Амбулаторная реабилитация пациентов с сердечно-сосудистой патологией стала предметом исследований немецких ученых. Хороших результатов удалось добиться после инфаркта миокарда, аорто-коронарного шунтирования, а также у пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточности [17]. Доказано, что после курса амбулаторной реабилитации происходит снижение артериального давления, уровня холестерина в крови, улучшается результат 6 минутного теста ходьбы. У пациентов с диабетом наблюдается положительная динамика в отношении показателей диастолического давления, физических способностей и частоты депрессивных состояний [18]. Экономическая эффективность дневного стационара Иследования экономической эффективности модели дневного реабилитационного стационара занимают существенное место в профессиональной литературе последнего десятилетия. В ходе работы с информацией, предоставленной исследователям из Германии страховыми компаниями, было обнаружено, что в реабилитации пациентов с проблемами опорно-двигательного аппарата стоимость стационарных программ значительно превышает стоимость амбулаторных. В ходе анализа расходов на медицинскую помощь до и после реабилитации статисти-чекой разницы между двумя группами выявлено не было [19]. Аналогичные результаты были получены и в других исследованиях [20]. Bührlen и соавторы, например показали, что при аналогичной клинической эффективности амбулаторной и стационарной реабилитации ортопедических пациентов, средние затраты на лечение в условиях стационара выше на 970 евро [21]. В отношении реабилитации пациентов после инфаркта миокарда показательные результаты были получены исследователями из Северной Америки и Германии. В этих двух странах проводилась оценка клинической и экономической эффективности амбулаторной и стационарной реабилитации. Было установлено, что 4 недели стационарной реабилитации позволили добиться лишь краткосрочных эффектов в отношении факторов риска сердечно-сосудистых 22 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2017 заболеваний. В то время как амбулаторная реабилитация позволила значительно снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. При этом стоимость 4-недельной стационарной реабилитации в Германии превышает стоимость 8-недельной амбулаторной реабилитации почти в 7 раз [22]. Дневная реабилитация на примере Израильского опыта Первичная ранняя реабилитация после серьезных заболеваний и повреждений проводится в рамках услуг обязательного медицинского страхования [23]. Рекомендация по проведению реабилитации с указанием вида программы являются обязательным пунктом медицинского заключения при выписке больного из лечебного отделения и предполагает прямое направление пациента на соответствующую программу [24]. Пациент, способный находиться дома по медицинским, функциональным и социальным характеристикам и имеющий возможность получать необходимое реабилитационное лечение по месту жительства с большой вероятностью будет направлен на амбулаторную программу реабилитации [25]. Наиболее профессиональной, интенсивной и многопрофильной формой амбулаторной реабилитации является отделение дневного стационара. Дневная реабилитация проводится на базе реабилитационных центров либо поликлиник и строится по всем профессиональным принципам интенсивной многопрофильной и технологичной реабилитации в рамках единой программы под руководством врача-реабилитолога [26]. Отделения дневной реабилитации на базе поликлиник оказывают, как правило, профессиональную помощь в более легких случаях и на более поздних и хронических этапах лечения. Программа дневного стационара включает минимум 3 лечебных часовых индивидуальных сессии в день по разным направлениям многопрофильной программы, от двух до пяти раз в неделю. В большинстве случаев практикуется введение дополнительных групповых занятий и программ самостоятельного тренинга. Реабилитация после заболеваний и повреждений тяжелой и средней степени тяжести в большинстве случаев начинается в специализированном стационарном отделении и продолжается после выписки в рамках отделения дневного стационара. Выписка больного в таком случае является не окончанием лечения, а точкой перевода программы из стационарной в амбулаторную фазу с возвращением пациента в семью и с параллельным началом его адаптации к домашним условиям. Больные и пострадавшие легкой и средней степени тяжести могут проходить реабилитацию в дневном стационаре непосредственно по окончании первичного медицинского лечения, минуя этап стационарной реабилитации [27]. Недостаток и высокая стоимость стационарных реабилитационных коек, увеличение потребности в медицинской реабилитации, а также выраженная географическая неоднородность с существенным недостатком услуг на периферии, приводит к постоянному росту потребности в развитии центров дневной реабилитации [28]. Недостаток профессиональных реабилитационных учреждений, особенно на периферии, приводит к открытию менее структурированных центров активации и тренинга для хронических паци ентов, а также больных, закончивших программу профессиональной реабилитации в Больничной Кассе, при различных обществах и организациях социальной поддержки [29]. При адекватной маршрутизации пациента возможно оптимальное поэтапное использование всех доступнах форм стационарной и амбулаторной реабилитации с целью достижения наилучшего уровня самостоятельности и наивысшего качества жизни большинства больных. Реабилитация в формате дневного стационара в России на примере Междисциплинарного Центра Реабилитации (МЦР) МЦР создан в Москве полгода назад как центр амбулаторной мультидисциплинарной реабилитации, работающий по принципам Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ - International Classification of Functioning, Disability and Health - ICF) [30]. Оценка нарушений, а также построение программы проводится на всех уровней МКФ: структуры и функции организма (body function & structure impairments), активности (activity limitations) и участия (participation restrictions) с учетом характеристик здоровья, особенностей личности и окружающей социальной среды [31]. Первичную индивидуальную реабилитационную программу формулирует в МЦР врач-реабилитолог при активном участии пациента и его семьи. Программа включает реальные цели, в отдельных случаях сформулированные в виде профессиональных обязательств, скоординированные с желаниями и запроса пациента и его ближайшего социального окружения. Семья пациента продолжает играть важную роль по ходу реализации программы, участвует в части тренингов и проходит подробный инструктаж по дальнейшему проведению программы ухода и самостоятельного поддерживающего тренинга после выписки [32]. Проведение программы координируется врачем-реабилитологом по итогам мультидисциплинарного обсуждения в ходе заседания команды специалистов, включающей кинезитерапевтов, эрготерапевтов, логопедов, психологов и социальных работников. К лечебному процессу привлекаются по показаниям и врачей смежных специальностей, в том числе ортопед-травматолог, психиатр, терапевт, кардиолог, невролог, онколог, сексопатолог, нейроуролог, нейроофтальмолог, специалист по функциям глотания и другие. Командная работа обеспечивает достижение оптимального результата в максимально короткие сроки при адекватном распределении обязанностей, профессиональной интеграции и обмене информацией [33]. Продолжительность программы активной реабилитации варьирует от 3 до 7 часов 3-5 дней в неделю. Успех процесса реабилитации, а также достижение поставленных задач оценивается набором объективных шкал, валидизированных международной профессиональной практикой. МЦР принимает пациентов с любой патологией, но наиболее многочисленными на настоящий момент являлись пациенты после инсульта, страдающие болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом, после спинальных травмы и повреждений опорно-двигательного аппарата. Варьируют и сроки поступления на реабилитацию после травмы или заболевания - от Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 23 Вестник восстановительной медицины № 6^2017 свежих случаев до хрогических состояний через годы после возникновения проблемы. Несмотря на имеющиеся многочисленные данные о низкой эффективности отсроченной реабилитации [34], опыт МЦР доказывает, что в рамках проведения интенсивной программы активной реабилитации возможно достижение значительных функциональных успехов даже на поздних этапах и при множественной сопутствующей патологии [35]. Особое внимание уделяется в МЦР социальнобытовой адаптации пациентов. В центре оборудована учебная кухня, где пациенты отрабатывают навыки мытья посуды, приготовления пищи и приема гостей. В холле находится автомобиль, в котором можно отрабатывать процесс посадки в машину. Активно проводятся занятия в уличной среде, включая обучение использованию общественного транспорта, посещению магазинов. Реабилитологи, кинезиотера-певты и эрготерапевты осуществляют выезды на дом к пациенту, помогают адаптировать дом в соответствии с особенностями функционального состояния человека. Индивидуальные лечебные сессии, в том числе и с использованием современного высокотехнологического оборудования [36] сочетаются с использованием групповых занятий и самостоятельного активного тренинга. Разработаны и специальные программы поддерживающей реабилитации, а также программы реабилитации для хронических больных с различными нозологиями. Так, уже работают уникальная в России программа для пациентов с болезнью Паркинсона, группы для детей со сколиозом, а также школы для родственников и сиделок по уходу за тяжелыми пациентами. Проводятся и выездные сессии домашней реабилитации для оценки и лечения больных в тяжелом функциональном состоянии. В связи с непродолжительным временем существования МЦР сделать статистически значимые выводы о результатах дневной реабилитации на данный момент не представляется возможным, но промежуточные данные показывают высокую эффективность с достижением поставленных функциональных задач в более чем 90% случаев. Реабилитация в условиях дневного стационара: преграды и пути их преодоления Одна из описанных преград в амбулаторной реабилитации в целом и в дневном стационаре в частности, является сниженная, по сравнению со стационарным вариантом, готовность пациента и его семьи сохранять адекватный уровень активного участия в лечебном процессе в течении времени [37]. В свою очередь это приводит не только к прекращению участия в программе до достижения поставленных задачь, но и к невыполнению данных рекомендаций, остановки самостоятельного тренинга и, в конечном итоге, к снижению результатов реабилитации. Активное участие пациента и его семьи в планировании и проведении программы в центре дневной реабилитации, использование самостоятельного тренинга и групповых занятий, а также стимуляция самостоятельных занятий дома методов дачи и проверок «домашних заданий» еще в процессе лечения могут быть частью программы решения этой проблеммы [38]. Серьезным барьером в участии в программе дневного стационара являются транспортные сложности. Сочетание сниженных функциональных способностей многих пациентов с географической удаленностью центров дневной реабилитации от места проживания превращает посещение программы в практически нерешаемую задачу как для самого пациента, так и для его семьи [39]. Возможными путями решения данной проблемы может быть более широкое распространение центров дневной реабилитации и размещение их по регионарному принципу в районах массового проживания. Дополнительные подходы к решению транспортной проблемы могут включать создание возможностей временного проживания пациента вблизи или внутри центра, сочетание дневной и домашней реабилитации, создание выездных профессиональных программ на базе клубов и других доступных помещений в регионах, а также использования функционального тренинга дома с помощью обученных членов семьи и сиделок [40]. Перспективным направлением, способным частично решить проблему географической удаленности пациента, нуждающегося в реабилитации, от многопрофильной команды может быть использование современных средств связи, базирующихся на интернете [41] и смартфоне [42]. По последним данным 78% пациентов используют 1 или более гаджетов ежедневно и отмечают готовность использовать их также в реабилитационных целях. Возможные формы использования современных средств связи в «дистанционной реабилитации» включают мониторинг данных о различных параметрах здоровья, включая анализ успеха и коррекцию проводимой реабилитационной программы и тренинга, а также общение с другими пациентами и специалистами команды для поддержки и обратной связи [43]. Следует отметить, что на настоящий момент данные методики являются исключительно вспомогательными и ни в коем случае не могут заменить индивидуальной профессиональной работы многопрофильной команды в рамках единой активной программы, проводимой по принципам МКФ под руководства врача-реабилитолога. Заключение Реабилитация пациентов с различными патологиями в рамках дневного стационара обладает рядом значимых преимуществ перед госпитальной реабилитацией. Среди них возможность адаптации человека к реальной для него социальной среде без отстранения от необходимых бытовых и профессиональных нагрузок, экономное использование коечного фонда стационаров и более низкая стоимость амбулаторных программ реабилитации при сопоставимых со стационарной реабилитацией функциональных результатах. По данным многочисленных исследований, реабилитация в условиях дневного стационара отвечает высоким стандартам клинической, социальной и экономической эффективности и является одним из наиболее перспективных направлений развития реабилитационной помощи, в том числе и в России. 24 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации

Об авторах

А. С Кузякина

Междисциплинарный Центр Реабилитации

В. Л Купрейчик

Междисциплинарный Центр Реабилитации

О. А Анастасевич

Междисциплинарный Центр Реабилитации

А. Д Богатырев

Междисциплинарный Центр Реабилитации

Л. Луцки

Южное Регионарное Отделение, Больничная Касса «Клалит»

Израиль

Ю. Трегер

Медицинский Университетский Центр Сорока

Email: treiuly@yandex.ru
Израиль

Список литературы

Дополнительные файлы