How to organize medical rehabilitation?

Full Text

Совершенствование медицинских, информацио-ных технологий и механизмов управления ресурсами, развитие науки и техники привело к увеличению продолжительности жизни в нашей стране. Паралельно с этим закономерно увеличилось внимание к результативности медицинских вмешательств и качеству жизни граждан. Во исполнение положений Постановлений Правительства РФ «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на определенный календарный период», Постановления Правительства Российской Федерации «Развитие здравоохранения» РФ № 294 от 15 апреля 2014 года «Об утверждении государственной программы «Развитие здравоохранения» (подпрограмма 5), Федерального Закона от 21 ноября 2011 г. №323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Федерального Закона от 29 ноября 2010 г. №326 «Об обязательном медицинском страховании» и Федерального Закона от 04 мая 2011г. «О лицензировании отдельных видов деятельности» министерством здравоохранения, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Росздравнадзором совместно с профессиональным сообществом проводится большая работа по формированию системы оказания помощи по медицинской реабилитации пациентам с различными заболеваниями и состояниями, приводящими к значительным или стойким нарушениям функций организма пациента и ограничениям возможности выполнения ими бытовых и социальных действий, т.е. активности и участия в повседневной жизни, что приводит к снижению эффективности медицинской помощи, увеличению расходов на медикаменты и медицинские изделия, к увеличению вторичных и третичных расходов, повышает социальную напряженность в обществе. 29 декабря 2012 года утвержден Приказ МЗ РФ № 1705н «Порядок организации медицинской реабилитации» (далее Порядок), вступивший в силу 5 мая 2013 года. С 2014 года медицинская реабилитация включена в перечень деятельности для осуществления которой обязательно необходимо наличие у медицинской организации лицензии. Ежегодно увеличивается государственное задание по медицинской реабилитации и по объему помощи (в койко-днях на одного застрахованного) и по финансированию, введена оплата мероприятий по медицинской реабилитации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования по клинико-статистическим группам (КСГ). С 2016 года с целью повышения эффективности расходования средств на медицинскую реабилитацию началось внедрение раз-группировки КСГ в зависимости от тяжести состояния пациента, профиля и этапа медицинской реабилитации. Так в 2016 году по медицинской реабилитации взрослых в круглосуточном и дневном стационаре применялись 3 КСГ (300 - медицинская нейрореабилитация, 301 - медицинская кардиореабилитация, 302 -медицинская реабилитация после травм и операций на опорно-двигательном аппарате), разделявшиеся только по профилю медицинской реабилитации. В 2017 году была введена в методические рекомендации ФФОМС по оплате медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования клиническая шкала Рэнкин для оценки тяжести состояния пациента и нуждаемости в проведении второго этапа медицинской реабилитации (круглосуточный стационар) или третьего этапа медицинской реабилитации (внеста-ционарные формы оказания помощи по медицинской реабилитации: дневной стационар, амбулаторный прием, на дому) не зависимо от профиля медицинской реабилитации. На основании опыта Пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в РФ» в 2017 году в рамках работы над новой редакцией Порядка профессиональным сообществом была разработана и утверждена для практического применения Шкала Реабилитационной Марщрутизации (ШРМ), которая позволяет провести дифференцированную оценку нарушений функции и ограничения выполнения бытовых и социальных действий пациентами различных профилей (табл.№1). Создание этой шкалы позволило на 2018 год разработать модели оплаты уже 20 КСГ по медицинской реабилитации: 12 в круглосуточном реабилитационном стационаре (6 или 5 или 4-3 баллов по ШРМ для нейрореабилитации; 5 или 4 или 3 балла по ШРМ для реабилитации пациентов с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата; 5 или 4 или 3 балла по ШРМ для кардиореабилитации; 5 или 4 или 3 балла по ШРМ для реабилитации с нарушениями функций при соматических заболеваниях или повреждениях) и 8 в дневном стационаре (3 или 2 балла для нейрореабилитации, для реабилитации пациентов с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата, для кардиореабилитации, для реабилитации с нарушениями функций при соматических заболеваниях или повреждениях). Пофессиональным сообществом разработаны и утверждены 53 клинические рекомендации по различным вопросам реабилитационного процесса. Разработаны и проходят утверждение 5 новых профессиональных стандартов для проведения мультидисциплинарной медицинской реабилитации на современном уровне в соответствии с международными стандартами и рекомендациями: врача физической и реабилитационной медицины (в действующей модели - врач по профилю оказываемой помощи, врач ЛФК, врач ФЗТ), кинезоте-рапевта или физического терапевта (в действующей модели - инструктор-методист по ЛФК, медицинская сестра по массажу, медицинская сестра по физиотерапии), эртотерапевта, клинического логопеда (в действующей модели - логопед), клинического психолога. В 9 медицинских ВУЗах и 2-х университетах РФ подготовлен профессорско-преподавательский состав и начата подготовка по новым, утвержденным МЗ РФ образовательным программам в рамках дополнительного профессионального образования и переподготовки новых моделей сециалистов для медицинской реабилитации: РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Первый СПбГМУ им. И.П. Павлова, Уральский государственный медицинский университет, Тихоокеанский государственный медицинский университет, Казанская государственная медицинская академия Минздрава России, Ивановская государственная медицинская академия, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Самарский государственный медицинский университет, Казанский государственный медицинский университет, МГУ и Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского. Так как же организовать медицинскую реабилитацию и что это такое? Как и при оказании любой медицинской помощи для медицинской реабилитации важны: организация и управление процессом медицинской реабилитации, Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 3 Вестник восстановительной медицины № 2^2018 Таблица 1. Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) для определения маршрутизации на этапах реабилитационной помощи*. Градации оценки ШРМ Описание статуса При заболеваниях и(или) состояниях центральной нервной системы При заболеваниях и (или) состояниях периферической нервной системы и опорнодвигательного аппарата При соматических (кардиологических) заболеваниях и (или)состояниях 0 Нетсимптомов Отсутствие значимых нарушений жизнедеятельности, несмотря на имеющиеся симптомы заболевания ' а) может вернуться к прежнему образу жизни (работа, обучение), поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни; б) тратит столько же времени на выполнение дел, как и раньше до болезни а) может вернуться к прежнему образу жизни (работа, обучение), поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни; б) тратит столько же времени на выполнение дел, как и раньше до болезни. а) может вернуться к прежнему образу жизни (работа, обучение), поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни; б) тратит столько же времени на выполнение дел, как и раньше до болезни; в) может выполнять физическую нагрузку выше обычной без слабости, сердцебиения, одышки. Легкое ограничение жизнедеятельности 2 а) не может выполнять ту активность, которая была до заболевания (управление транспортным средством, чтение, письмо, танцы, работа и др.), но может справляться со своими делами без посторонней помощи; б) может самостоятельно за собой ухаживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит простую еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается); в) не нуждается в наблюдении; г) может проживать один дома от недели и более без помощи. а) не способен выполнять ту активность, которая была до заболевания (управление транспортным средством, чтение, письмо, танцы, работа и др.), но может справляться со своими делами без посторонней помощи; б) может самостоятельно за собой ухаживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит простую еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается). а) может справляться со своими делами без посторонней помощи; б) обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения. Стенокардия развивается при значительном, ускоренном или особо длительном напряжении (усилии). Тест шестиминутной ходьбы (ТШМ) >425 м. Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия или спироэргометрия) >125Вт/> 7 МЕ; в) может самостоятельно за собой ухаживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит простую еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается); г) не нуждается в наблюдении; д) может проживать один дома от недели и более без помощи. Ограничение жизнедеятельности, умеренное по своей выраженности 3 а) может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи; б) самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет другие виды повседневной активности; в) нуждается в помощи при выполнении сложных видов активности: приготовление пищи, уборке дома, поход в магазин за покупками и другие; г) нуждается в помощниках при ведении финансовых дел; д) может проживать один дома без помощи от 1 суток до 1 недели. а) может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи или с помощью трости; б) незначительное ограничение возможностей самообслуживания, самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности; в) нуждается в помощи при выполнении сложных видов активности: приготовление пищи, уборке дома, поход в магазин за покупками и другие; г) умеренно выраженный болевой синдром во время ходьбы, незначительно выраженный болевой синдром в покое ('-3 балла по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ). а) может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи; б) в покое какие-либо патологические симптомы отсутствуют, обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку, стенокардия развивается при ходьбе на расстояние > 500 м по ровной местности, при подъеме на > ' пролет обычных ступенек, в нормальном темпе, при обычных условиях.ТШМ = 301-425 м. Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия /спироэргометрия) = 75-100 Вт /4-6,9 МЕ; в) самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности; г) нуждается в помощи при выполнении сложных видов активности: приготовление пищи, уборке дома, поход в магазин за покупками; д) может проживать один дома без помощи от 1 суток до 1 недели. 4 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2018 Градации оценки ШРМ Описание статуса При заболеваниях и(или) состояниях центральной нервной системы При заболеваниях и (или) состояниях периферической нервной системы и опорнодвигательного аппарата При соматических (кардиологических) заболеваниях и (или)состояниях Выраженное ограничение жизнедеятельности 4 а) не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи; б) нуждается в помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.; в) в обычной жизни нуждается в ухаживающем; г) может проживать один дома без помощи до 1 суток. а) умеренно выраженное ограничение возможностей передвижения и нуждается в дополнительном средстве опоры - костыли; б) умеренное ограничение возможностей самообслуживания и при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет; в) выраженный болевой синдром во время движений, умеренно выраженный болевой синдром в покое (4-7 баллов по ВАШ) а) стенокардия возникает при ходьбе от 100 до 500 м по ровной местности, при подъеме на 1 пролет обычных ступенек, в нормальном темпе, при обычных условиях. ТШМ = 150-300 м, тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия /спироэргометрия) = 25-50 Вт /2-3,9 МЕ; б) самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности; в) в обычной жизни нуждается в ухаживающем; г) может проживать один дома без помощи до 1 суток. Грубое нарушение процессов жизнедеятельности 5 а) пациент прикован к постели; б) не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи; в) нуждается в постоянном внимании, помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.; г) нуждается в ухаживающем постоянно (и днем, и ночью); д) не может быть оставлен один дома без посторонней помощи. а) выраженное ограничение возможностей передвижения, нуждается в дополнительных средствах опоры - ходунки или самостоятельно передвигается в коляске. Перемещение ограничено пределами стационарного отделения. Не может ходить по лестнице; б) выраженное ограничение возможностей самообслуживания и выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет; в) выраженный болевой синдром в покое (8-10 баллов по ВАШ), усиливающийся при движении. а) больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, малейшие физические нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения, одышки, болям в сердце. ТШМ < 150 м; б) не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи; в) нуждается в постоянном внимании, помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.; г) не может быть оставлен один дома без посторонней помощи. Нарушение жизнедеятельности крайней степени тяжести 6 а) хроническое нарушение сознания: витальные функции стабильны; нейромышечные и коммуникативные функции глубоко нарушены; пациент может находиться в условиях специального ухода реанимационного отделения; б) нейромышечная несостоятельность: психический статус в пределах нормы, однако глубокий двигательный дефицит (те-траплегия) и бульбарные нарушения вынуждают больного оставаться в специализированном реанимационном отделении. *оценка по максимально выраженному признаку Маршрутизация пациентов в соответствии с ШРМ осуществляется в следующем порядке: Оценка 0-1 - не нуждается в реабилитации. Оценка 2 - курс лечения в условиях отделения медицинской реабилитации дневного стационара; консультация в телемедицинском режиме. Оценка 3 - курс лечения в условиях отделения медицинской реабилитации дневного стационара или курс лечения в условиях отделения медицинской реабилитации круглосуточного пребывания; консультация в телемедицинском режиме. Оценка 4-5-6 - курс лечения в условиях отделения медицинской реабилитации круглосуточного пребывания; курс выездной реабилитации в домашних условиях; консультация в телемедицинском режиме. Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 5 Вестник восстановительной медицины № 2^2018 технологии медицинской реабилитации, подготовленные кадры, финансирование, контроль эффективности организованного процесса. Медицинская помощь по профилю медицинская реабилитация осуществляется взрослому и детскому населению в остром, раннем и позднем восстановительных периодах при острых заболеваниях и состояниях, при неотложных состояниях и хирургических вмешательствах, лицам с отдаленными последствиями перенесенных и хронических заболеваний, пациентам с врожденными стойкими нарушениями функций и жизнедеятельности по основным группам нарушения функций и ограничения жизнедеятельности с учетом реабилитационного потенциала, при социально значимых классах заболеваний и отдельных нозологических формах. Медицинская реабилитация осуществляется не по поводу наличия заболевания или повреждения, а только в зависимости от нарушенных в результате заболевания или повреждения функций и ограничения, в связи с этим, жизнедеятельности. Нет абсолютно похожих пациентов по выраженности и сочетанию различных вариантов нарушения функций при одних и тех же заболеваниях и повреждениях. Тем более, что каждый пациент живет в совершенно различных условиях, имеет совершенно различные притязания и систему оценки происходящего с ним. Так же очень важными параметрами, влияющими на исход лечения, являются факторы среды, в которых находится пациент во время разворачивания симптомов заболевания: особенности медицинской организации, квалификация кадров, наличие всех необходимых компонентов для оказания квалифицированной медицинской помощи, наличие родственников и их участие в судьбе пациента и многое другое. Задачей медицинской реабилитации является максимально возможное предупреждение инвалидности и улучшение качества жизни пациента после выписки из МО. Помощь по медицинской реабилитации осуществляется в три этапа: а) первый этап медицинской реабилитации осуществляется: • в острейший (до 72 часов) и острый периоды течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии специалистами мультидисциплинарных бригад (МДБ) групп медицинской реабилитации медицинской организации и пациентам всех профилей при неотложных состояниях и послеоперационных состояниях вне зависимости от нозологических форм (травма, инсульт, инфекция, ожоги и т.д.); • в специализированных отделениях по профилю оказываемой медицинской помощи медицинских организаций специалистами МДБ этих отделений медицинской организации с первых суток заболевания (в случае хирургического лечения - в предоперационном периоде при плановой операции и наличии показаний и в раннем послеоперационном периоде), при отсутствии противопоказаний к методам реабилитации. По завершению мероприятий по медицинской реабилитации на первом этапе пациент направляется через единый центр маршрутизации (ЕЦМ) по медицинской реабилитации субъекта РФ для дальнейшего оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации, либо паллиативной помощи, либо домой. Если в МО организовано отделение медицинской реабилитации по одному из профилей медицинской реабилитации или даже Центр медицинской реабилитации, то пациент переводится на реабилитацию в пределах одной МО. МО может в своей структуре организовать все три этапа медицинской реабилитации, что является наиболее эффективной в организационном плане и выгодной в экономическом плане моделью. б) второй этап медицинской реабилитации организовывается для пациентов, имеющих оценку 6-4 балла и 3 балла по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) при наличии социальных показаний. Медицинская реабилитация второго этапа осуществляется в острый, ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период в условиях специализированного отделения медицинской реабилитации круглосуточного стационара медицинских организаций, специализированного реабилитационного центра, имеющих в структуре палату интенсивной терапии, в соответствии с решением врачебной комиссии медицинской организации, направившей пациента на медицинскую реабилитацию второго этапа. Помощь по медицинской реабилитации на втором этапе оказывается мультидисциплинарной реабилитационной бригадой, входящей в штат специализированного отделения медицинской реабилитации, организованного в структуре медицинской организации. По завершению мероприятий по медицинской реабилитации на втором этапе пациент направляется через единый центр маршрутизации (ЕЦМ) по медицинской реабилитации субъекта РФ для дальнейшего оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации, либо паллиативной помощи, либо домой. в) третий этап медицинской реабилитации осуществляется пациентам со степенью восстановления по ШРМ - 3-2 балла в ранний и поздний реабилитационный периоды при отсутствии необходимости круглосуточного медицинского наблюдения и использования интенсивных методов лечения, при наличии способности к самостоятельному передвижению (или с дополнительными средствами опоры) и самообслуживанию, отсутствии необходимости соблюдения постельного режима и индивидуального ухода со стороны среднего и младшего медицинского персонала при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций(реабилитационного потенциала). Помощь по медицинской реабилитации на третьем этапе оказывается МДБ отделения медицинской реабилитации медицинской организации: в дневном стационаре, амбулаторно, дистанционно с использованием телемедицинских и информационных технологий, а также в выездной форме на основании решения врачебной комиссии медицинской организации. Выездная МДБ медицинской реабилитации, в состав которой входят врач физической и реабилитационной медицины, кинезотерапевт/физический терапевт, эрготерапевт, медицинская сестра, клинический логопед (по показаниям), клинический психолог, специалист по социальной работе (по показаниям), оказывает плановую реабилитационную помощь пациентам на основании решения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей помощь по медицинской реабилитации на третьем этапе. Помощь по медицинской реабилитации с использованием телемедицинских и информационных техно 6 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2018 логий, а также в выездной форме оказывается пациентам, которые имеют подтвержденную объективными методами исследования перспективу восстановления или компенсации утраченных функций и/или жизнедеятельности, но не могут самостоятельно передвигаться, в том числе по социальным показаниям и нуждаются в продолжении или длительном проведении мероприятий по медицинской реабилитации. Мероприятия по медицинской реабилитации на третьем этапе медицинской реабилитации организуются при тесном взаимодействии с службами медикосоциальной экспертизы и социальной помощи населению субъекта РФ. Медицинская реабилитация осуществляется в плановой форме в рамках первичной медико-санитарной и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (первый этап медицинской реабилитации), затем помощи по профилю медицинская реабилитация (второй и третий этапы медицинской реабилитации). В дальнейшем, при наличии в территории специальных программ, пациент может быть направлен на санаторно-курортное лечение. В связи с этим в субъектах должна быть создана сеть МО, оказывающих квалифицированную помощь по медицинской реабилитации в зависимости от потребности. Санаторно-курортное лечение не является мероприятием медицинской реабилитации, и должно рассматриваться как профилактическое мероприятие. Вместе с тем санаторно-курортные МО, при наличии лицензии могут организовывать на своей территории отделения медицинской реабилитации II и/или III этапов. Медицинская реабилитация начинается в первые 12-48 часов от развития заболевания или состояния и проводится в зависимости от тяжести состояния пациента и периода развития заболевания, при условии ста бильности клинического состояния пациента и наличия перспективы восстановления функций и/или жизнедеятельности (реабилитационного потенциала), когда риск развития осложнений не превышает перспективу восстановления функций (реабилитационный потенциал), при отсутствии противопоказаний к проведению отдельных методов медицинской реабилитации на основании установленного реабилитационного диагноза и в соответствии с индивидуальной программой медицинской реабилитации в различных специализированных отделениях медицинской реабилитации медицинских организаций различного уровня в соответствии с профилем нарушения функций и жизнедеятельности пациентов в три этапа, в медицинских организациях трех уровней (табл. 2), а так же в МО федерального значения и национальных исследовательских центрах. Помощь по медицинской реабилитации в РФ в настоящее время осуществляется по следующим профилям/направлениям: • для пациентов с нарушениями функций и ограничением возможности выполнять бытовые и социальные действия при заболеваниях и состояниях центральной нервной системы (ЦНС) и органов чувств; • для пациентов с нарушениями функций и ограничением возможности выполнять бытовые и социальные действия при заболеваниях и состояниях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы; • для пациентов с нарушениями функций и ограничением возможности выполнять бытовые и социальные действия при заболеваниях и состояниях сердечно-сосудистой системы; • для пациентов с нарушениями функций и ограничением возможности выполнять бытовые и Таблица 2. Оказание помощи по медицинской реабилитации пациентам в МО МЗ РФ в зависимости от сроков развития заболевания и тяжести нарушения функций и ограничения возможности выполнения бытовых и социальных действий или навыков по ШРМ. Параметры I этап (специализированная или высокотехнологичная медицинская помощь, включающая мероприятия по медицинской реабилитации) II этап (специализированная медицинская реабилитация) III этап (специализированная медицинская реабилитация) Территориальные программы диспансерного наблюдения, медицинской реабилитации и оздоровления населения Национальные МО 6,5,4 ШРМ 6,5,4 ШРМ 4,3,2 ШРМ Федеральные МО 6,5,4 ШРМ 6,5,4 ШРМ 4,3,2 ШРМ 3 уровень -МО краевые, областные 6,5,4 ШРМ 5,4 ШРМ 4,3,2 ШРМ КДО 2 уровень -МО областные, межрайонные, районные 6,5,4,3 ШРМ 5,4,3 ШРМ 4,3,2 ШРМ Отделения паллиативной медицинской помощи, ВТЭК, программы социальной поддержки 1 уровень -МО районные 1, 2,3 ШРМ 3,2 ШРМ Отделения паллиативной медицинской помощи, стационар на дому (ШРМ 5,4), ВТЭК, программы социальной поддержки Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 7 Вестник восстановительной медицины № 2^2018 социальные действия при заболеваниях и состояниях соматических органов (за исключением сердечно-сосудистой системы) По завершении мероприятий по медицинской реабилитации на первом этапе, при наличии реабилитационного потенциала, степени восстановления функций и жизнедеятельности пациентов, имеющих 5 или 6 баллов по ШРМ, необходимо проведение экспертного заключения о реабилитационном потенциале, индивидуальной программе медицинской реабилитации и рекомендуемом месте проведения реабилитационных мероприятий в профильном специализированном реабилитационном отделении, в том числе с использованием телемедицинских и информационных технологий. При оценке в 4-5 баллов по ШРМ, пациент переводится в специализированное отделение медицинской реабилитации второго этапа. При оценке в 3 балла по ШРМ пациент переводится в отделение медицинской реабилитации дневного стационара или отделение медицинской реабилитации круглосуточного пребывания в зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания и особенностей организации медицинской помощи в субъекте РФ. При оценке в 2 балла по ШРМ пациент переводится в отделение медицинской реабилитации третьего этапа. При оценке в 0-1 балл по ШРМ, пациент в мероприятиях по медицинской реабилитации не нуждается и направляется для осуществления мероприятий по вторичной профилактике к профильному специалисту по месту жительства или участковому терапевту в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. По завершении мероприятий по медицинской реабилитации на втором этапе, при отсутствии динамики в состоянии пациента, нарушение функций которого в начале и при завершении второго этапа было оценено в 4 или 5 балла по ШРМ, или при наличии динамики в состоянии пациента от 5-ти до 4-х баллов по ШРМ, по решению экспертной врачебной комиссии пациент направляется на повторный курс реабилитационных мероприятий в специализированное отделение медицинской реабилитации или реабилитационный центр. При отсутствии динамики в состоянии пациента после проведения повторного курса мероприятий по медицинской реабилитации, пациент решением экспертной врачебной комиссии направляется в отделения паллиативной помощи. При оценке по ШРМ от 0 до 1 балла, в конце второго этапа медицинской реабилитации пациент в дальнейшей медицинской реабилитации не нуждается и направляется для осуществления мероприятий по вторичной профилактике к профильному специалисту по месту жительства или участковому терапевту в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи по профилю заболевания и по медицинской реабилитации, с учетом стандартов медицинской помощи. По завершении мероприятий по медицинской реабилитации на третьем этапе, пациенты с нарушением жизнедеятельности 5 баллов по ШРМ, направляется для оказания паллиативной помощи или под наблюде ние врача общей практики. При нарушении жизнедеятельности по ШРМ 4, 3, 2 балла, пациент направляется для осуществления мероприятий по вторичной профилактике к профильному специалисту по месту жительства или участковому терапевту, участковому педиатру в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Помощь по медицинской реабилитации включает в себя: а) Оценку (диагностику) нарушенных функций и ограничения возможности выполнения бытовых и социальных действий и навыков и определение реабилитационного диагноза. Оценка производится на основании обследования пациента с использованием классических универсальных и специальных тестов и шкал, анализа данных лабораторных и инструментальных исследований не только нарушенных/утраченных, но и сохранных функций, структур, активности, участия, а так же факторов среды, актуальной для пациента. Реабилитационный диагноз является комплексным отражением проблем пациента, описывающим все компоненты здоровья (медицинские, психологические, социальные в категориях международной классификации функционирования (МКФ). Реабилитационный диагноз используется в процессе медицинской реабилитации наравне с клиническим диагнозом по международной классификации болезней (МКБ10). На основании реабилитационного диагноза составляется индивидуальная программа медицинской реабилитации (ИПМР) и план ее реализации. б) Определение реабилитационного потенциала. Реабилитационный потенциал (реабилитационный прогноз) - уровень максимально возможного от пре-морбидного статуса восстановления функций и жизнедеятельности пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, возвращение способности к самообслуживанию, отдыху, досугу) в намеченный отрезок времени с учетом нозологических, этнических, этиопатогинетических, средовых факторов, а также индивидуальных функциональных резервов и компенсаторных возможностей пациента при условии адекватной мотивированности по отношению к предстоящему реабилитационному лечению со стороны его самого и/или его законного представителя. в) Формирование цели реабилитационных мероприятий, направленной на реализацию реабилитационного потенциала с учетом профиля заболевания или состояния пациента, этапа медицинской реабилитации, тарифов соответствующих клинико-статистических групп, в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации с учетом методических рекомендаций ФФОМС по оплате услуг по медицинской реабилитации за счет средств обязательного медицинского страхования. Достижение цели реабилитационных мероприятий или анализ причин, по которым цель не была достигнута. г) Разработку и реализацию индивидуальной программы медицинской реабилитации - ИПМР. ИПМР -это комплекс регламентированных индивидуализированных, персонифицированных реабилитационных мероприятий, осуществляемый мультидисциплинарной 8 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2018 реабилитационной бригадой (МДБ), ориентированный на выполнение цели реабилитационных мероприятий. ИПМР предполагает комплексный лечебно-диагностический процесс с применением лекарственной терапии, немедикаментозной терапии, психологических воздействий, педагогических методов, социальных вмешательств, естественных факторов природы а также средств ассистивной терапии, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде, в том числе, посредством использования средств передвижения, протезирования и ортезирования. В ИПМР включаются только методы с доказанной эффективностью в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями, опубликованными на сайте федеральной медицинской библиотеки и профессионального сообщества. е) Оценку эффективности реабилитационных мероприятий, формирование выписного эпикриза пациента, дальнейшую маршрутизацию пациента для продолжения реабилитационного лечения или паллиативной помощи, или медицинского ухода. Особенностью правильной организации процесса медицинской реабилитации является достижение цели реабилитационных мероприятий, значимой для пациента с наименьшими затратами ресурсов, в наименьшее время. Для совершенствования управления ресурсами в процессе медицинской реабилитации проводится анализ затрат во время внутреннего и внешнего аудита утвержденным и признанным сообществом экспертов по организации медицинской реабилитации в субъекте и РФ. е) Формирования регистра пациентов, включенных в медицинскую реабилитацию, в том числе пациентов с выраженными и стойкими нарушениями функций и жизнедеятельности для обеспечения преемственности в оказании помощи по медицинской реабилитации с учреждениями Министерства труда и социальной защиты РФ, ведение школы пациентов и их родственников, своевременного направления пациента на МСЭ. Одним из главных отличий процесса медицинской реабилитации является ее мультидисциплинарность. Квалифицированная оценка нарушений функций и ограничения возможности выполнения бытовых и социальных действий и навыков может быть произведена полноценно только высококвалифицированными специалистами, которые и составляют мультидисципли-нарную бригаду (МДБ). МДБ - обязательная организационно-технологическая единица реабилитационной помощи, формируемая в зависимости от профиля, характера и степени нарушения функций и жизнедеятельности пациента, тяжести его общего клинического состояния, используемых технологий для коррекции выявленных нарушений функции, структуры, жизнедеятельности и факторов окружающей среды. Нагрузка на каждого специалиста МДБ зависит от индивидуальной программы медицинской реабилитации пациента. По завершении мероприятий по медицинской реабилитации на третьем этапе пациент направляется к врачу - специалисту по профилю оказываемой медицинской помощи или к участковому терапевту/врачу общей практики для продолжения диспансерного наблюдения и, при наличии стойких нарушений функции, направления на медико-социальную экспертизу в соответствии с действующим законодательством. Информация о результатах проведенных мероприятий по медицинской реабилитации пациента передается че рез ЕГИС субъекта РФ в медицинскую организацию за которой закреплен пациент по месту своей регистрации в унифицированной форме «Выписного эпикриза пациента из Медицинской организации, оказывающей помощь по медицинской реабилитации». 6. Для оценки эффективности мероприятий по медицинской реабилитации на всех этапах оказания помощи по медицинской реабилитации и описания динамики состояния пациента используются данные клинического обследования, унифицированные и специальные стандартные клинические оценочные шкалы и функциональные специальные тесты, данные лабораторных и инструментальных исследований в зависимости от профиля нарушенных функций и степени ограничения жизнедеятельности, выражающиеся в категориях МКФ. Пациенты, нуждающиеся в медицинской реабилитации, направляются в отделения медицинской реабилитации различных медицинских организаций или специализированных центров медицинской реабилитации в зависимости от нарушенных функций и ограничения жизнедеятельности вне зависимости от форм собственности. Помощь по медицинской реабилитации в различных медицинских организациях осуществляется только при наличии лицензии на медицинскую реабилитацию. Пациентам, имеющим выраженное нарушение функции, полностью зависимым от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, перемещения и общения и не имеющим перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), подтвержденной результатами обследования помощь оказывается в медицинских организациях, осуществляющих оказание паллиативной помощи и/или уход за пациентами, и заключается в поддержании достигнутого или имеющегося уровня функций и приспособления окружающей среды под уровень возможного функционирования пациента. Медицинская реабилитация в позднем восстановительном (более 6 месяцев от момента развития заболевания), лицам с установленной инвалидностью предоставляется в условиях отделения медицинской реабилитации второго либо третьего этапов при наличии неполной реализации реабилитационного потенциала, поздних осложнений острых заболеваний, неотложных состояний и после проведения хирургических вмешательств, подтвержденных результатами обследования. Решение о проведении реабилитационного лечения в условиях отделения медицинской реабилитации второго или третьего этапов медицинской реабилитации принимается врачебной комиссией медицинской организации на основании направления единого центра маршрутизации (ЕЦМ) пациентов для оказания помощи по медицинской реабилитации. Центр маршрутизации направляет пациента с установленной инвалидностью для проведения мероприятий по медицинской реабилитации на основании решения врачебной комиссии медицинской организации по направлению врача медико-социальной экспертизы в соответствии с действующим законодательством. Реабилитационные мероприятия проводятся по показаниям в следующих помещениях медицинской организации в зависимости от этапа: а) в палате, где находится пациент, с использованием необходимого мобильного оборудования и аппаратов (для пациентов ШРМ 6, 5); Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 9 Вестник восстановительной медицины № 2^2018 б) для пациентов ШРМ 4, 3, 2 в кабинетах (залах) специализированного отделения медицинской реабилитации (по лечебной физкультуре, медицинскому массажу, психотерапии, медицинской психологии, физиотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, логопедической коррекции, фониатрии), открытого в условиях медицинской организации, оказывающей помощь в стационарных (в том числе дневного стационара), амбулаторных условиях, в условиях санаторнокурортной медицинской реабилитации в соответствии с действующим законодательством на первом, втором и третьем этапах медицинской реабилитации в медицинских организациях различного уровня, в том числе с использованием дистанционных информатизацион-ных технологий; в) для пациентов ШРМ 5, 4, 3 в условиях стационара на дому на третьем этапе медицинской реабилитации с использованием выездной и дистанционной форм оказания помощи по медицинской реабилитации в соответствии действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями с учетом стандартов оказания медицинской помощи и мерами социальной поддержки субъекта. Продолжительность мероприятий по медицинской реабилитации в течении дня определяется тяжестью нарушений функций и жизнедеятельности пациента в каждый конкретный момент времени выполнения индивидуальной программы медицинской реабилитации. При пребывании пациента в отделении ОРИТ более 72 часов, пациент должен получать ежедневно не менее 1-го часа реабилитации (режим низкоинтенсивной реабилитации), предоставляемой МДБ непосредственно на территории ОРИТ. Потребность в мероприятиях по медицинской реабилитации в ОРИТ рассчитывается исходя их реестрового анализа случаев лечения пациента в условиях ОРИТ и составляет 100% для всех случаев пребывания в ОРИТ более 72 часов. При пребывании пациента в специализированном отделении по профилю оказываемой медицинской помощи, пациент должен получать ежедневно не менее 1-го, но не более 3-х часов реабилитации (режим среднеинтенсивной реабилитации), предоставляемой МДБ непосредственно на территории специализированного отделения по профилю оказания медицинской помощи. Потребность в мероприятиях по медицинской реабилитации в специализированном отделении по профилю оказания медицинской помощи рассчитывается исходя их реестрового анализа случаев лечения пациента и составляет 60% для всех случаев пребывания в специализированном отделении более 48 часов. При пребывании пациента в специализированном отделении медицинской реабилитации, пациент должен получать ежедневно не менее 3-х часов реабилитации (режим интенсивной реабилитации), предоставляемой МДБ на территории специализированного реабилитационного отделения в зависимости от нарушенных функций и ограничения жизнедеятельности. Потребность в мероприятиях по медицинской реабилитации в стационарном специализированном реабилитационном отделении при нарушении функций и жизнедеятельности (2 этап медицинской реабилитации) рассчитывается исходя их реестрового анализа случаев законченного лечения пациента в специализированном отделении по профилю медицинской помощи и составляет 30% для всех случаев отделений неврологического и нейрохирургического профилей; 25% для всех случаев отделений ортопедо-травмато-логического, ревматологического и неврологического профилей профилей; 20 % для всех случаев отделений кардиологического, пульмонологического и других соматических профилей. Продолжительность реабилитационных мероприятий в соответствии с индивидуальной программой реабилитации на каждом из этапов медицинской реабилитации должна составлять не менее 10 дней. Мероприятия по медицинской реабилитации на первом и втором этапах должны проводиться ежедневно, на третьем этапе - не реже чем один комплекс мероприятий по медицинской реабилитации через каждые 48 часов. Количество курсов медицинской реабилитации пациентам с установленной инвалидностью при наличии нереализованного реабилитационного потенциала - не менее одного в год. Транспортировка на реабилитационное лечение при состоянии пациента с уровнем ШРМ 6-4 балла в случае необходимости продолжения лечения на базе медицинской организации и к месту регистрации пациента, после завершения реабилитационного лечения, осуществляется силами направляющей пациента медицинской организации, а так же структурными подразделениями (станциями) скорой медицинской помощи или транспортом социальных служб с медицинским сопровождением. Расходы на доставку пациента включаются в тариф медицинской помощи по медицинской реабилитации. При отсутствии в субъекте РФ медицинской организации с отделением реабилитации, необходимым пациенту для дальнейшего восстановления функций и жизнедеятельности, направление на медицинскую реабилитацию второго и/или третьего этапов осуществляется единым центром маршрутизации субъекта РФ, в том числе в федеральные медицинские организации, медицинские организации других субъектов РФ, в соответствии с действующим законодательством. Решение о приеме в отделение медицинской реабилитации медицинской организации принимает врачебная комиссия медицинской организации на основании предварительного анализа медицинской документации пациента, направляемого на медицинскую реабилитацию и, при необходимости, проведения очной или дистанционной консультации пациента. Оплата медицинской помощи по медицинской реабилитации осуществляется в рамках программы государственных гарантий за счет средств ОМС по клинико-статистическим группам (КСГ), на основании методических рекомендации федерального фонда обязательного медицинского страхования по формированию тарифов на оказание медицинской помощи, а так же за счет средств из иных источников, не противоречащих законодательству РФ. Правильно организованная медицинская реабилитация рентабельна, так как снижает расходы на оказание СМП и ВМП, снижает длительность пребывания на круглосуточной койке стационара, повышает уровень независимости пациента при завершении оказания медицинской помощи, позволяет организовать своевременное оказание специализированной социальной помощи пациенту, снижает уровень вторичных и третичных затрат, снижает частоту повторных событий у пациентов, увеличивает продолжительность жизни.

About the authors

G. E Ivanova

Russian public organization "All-Russian union rehabilitators" "ARUR"; FSBEI HE N.I. Pirogov RNRMU MOH

Email: reabilivanova@mail.ru

E. V Melnikov

Russian public organization "All-Russian union rehabilitators" "ARUR"; FSBEI HE I. P. Pavlov SPbSMU MOH

A. A Belkin

A. T Beliaev

Russian public organization "All-Russian union rehabilitators" "ARUR"; FSBEI HE PSMU MOH

R. A Bodrova

Russian public organization "All-Russian union rehabilitators" "ARUR"; FSBEIFPE RMACPE MOH

T. V Builova

Russian public organization "All-Russian union rehabilitators" "ARUR"; National Research Lobachevsky University Lobachevsky University

M. N Maltseva

Russian public organization "All-Russian union rehabilitators" "ARUR"; FSBEI HE I. P. Pavlov SPbSMU MOH

I. E Mishina

Russian public organization "All-Russian union rehabilitators" "ARUR"; FSBIHPE "IvSMA" MOH

S. V Prokopenko

Russian public organization "All-Russian union rehabilitators" "ARUR"; FSBEI HE Prof. V.F. Voino-Yasenetsky KrasSMU MOH

A. M Sarana

Russian public organization "All-Russian union rehabilitators" "ARUR"; City Hospital № 40 Sestroretsk

L. V Stahovskaya

Russian public organization "All-Russian union rehabilitators" "ARUR"; FSBEI HE N.I. Pirogov RNRMU MOH

D. R Hasanova

Russian public organization "All-Russian union rehabilitators" "ARUR"; FSBEI HE Kazan SMU MOH

M. B Thsikuniv

Russian public organization "All-Russian union rehabilitators" "ARUR"; Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

N. A Samalov

Russian public organization "All-Russian union rehabilitators" "ARUR"; FSBEI HE N.I. Pirogov RNRMU MOH

A. U Suvorov

Russian public organization "All-Russian union rehabilitators" "ARUR"; FSBEI HE N.I. Pirogov RNRMU MOH

A. A Shmonin

Russian public organization "All-Russian union rehabilitators" "ARUR"; FSBEI HE I. P. Pavlov SPbSMU MOH

References

Supplementary files