Unloading-dietary therapy (UDT) in integrated treatment and prevention of patients with arterial hypertension and obesity

Full Text

Введение. Лечение и профилактика неинфекционных, социально значимых заболеваний становится все более актуальными в связи с неблагоприятными тенденциями к их распространению в современном обществе, как среди взрослого, так и среди детского населения. Среди указанных патологий особое место занимают сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, сахарный диабет [1, 2, 3]. Актуальность этих проблем продиктована высоким процентом инвалидизации этой категории больных и ухудшением их качества жизни [4]. Среди немедикаментозных методов профилактики и лечения обращает на себя внимание разгрузочно-диетическая терапия (РДТ)[5, 6]. В связи с этим, остается актуальным изучение эффектов и результатов применения РДТ у больных артериальной гипертонией (АГ) и ожирением. Цель работы: провести клинико-лабораторную оценку основных показателей гомеостаза и оценить эффективность РДТ в комплексном лечении и реабилитации пациентов с артериальной гипертонией (АГ) и ожирением. Материал и методы исследования. Клинический материал получен при обследовании 1532 человек. Пациенты были разделены на следующее группы: 686 пациентов с АГ, 464 имели ожирение, сочетание артериальной гипертонии с ожирением отмечено у 382 пациентов. В группе пациентов с артериальной гипертонией мужчин было 170 (24,8%), женщин - 516 (75,2%). Средний возраст составил 48,5±9,6 лет. Лица с ожирением (464 пациента) находились в возрасте от 20 до 72 лет (49,4±7,6) и имели преимущественно ожирение I-II степени по классификации ВОЗ. В данной группе мужчин было 67 (14,8%), женщин - 397 (85,2%). Сочетание артериальной гипертонии с ожирением отмечено у 382 пациентов (возраст 51,2±8,7). Из них мужчин было 114 (29,84%), женщин - 268 (70,16%). Концентрацию белка и его фракций определяли методом электрофореза на компьютерезированном комплексе «Астра» (Казань, Россия). Определение лептина в сыворотке крови осуществляли с помощью тест-систем «Leptin ELISA DBC" (Канада), инсулина с помощью тест-систем «Витал Диагностикс СПб» на иммуноферментном анализаторе «Alisei» (Италия). Липидограмма включала определение содержания в сыворотке крови общего холестерина (ХС), липопротеидов высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП), очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГ) [7]. Исследование физико-химического и биохимического состава интерстициального сектора проводили с помощью системы DDFAO (Франция). Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы использовались: тетраполяр-ная реография и осциллометрическая методика (компьютеризированные системы «Валента» и «Глобус»). Исследование психологического статуса проводили с помощью сокращенного многофакторного опросника для обследования личности - теста СМОЛ, представляющего собой сокращенный вариант теста MMPI. Для оценки качества жизни нами применен опросник MOS SF-36 [8]. Массу тела и рост определяли с помощью медицинских весов и ростомера, рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по индексу Кетле (ИК = отношение массы тела к росту, м2). Значение ИК менее 25 кг/м2 считалось показателем нормальной массы тела, а ИК более 30 кг/м2 - критерием диагностики ожирения; промежуточные значения рассматривались как показатель избыточной массы тела. Исследование состава тела (жировой и мышечной массы, воды, костной ткани) осуществляли с помощью импедансоме-трии на анализаторе «Tanita BC - 543». Курс РДТ, продолжительностью 19-21 день, включал в себя либо лечебное голодание, либо редуцированную диету (1000-1200 ккал/ сут), без ограничения приема воды, дозированную физическую нагрузку, целый ряд оздоровительных физиотерапевтических процедур. Пациенты получали курс лекций (50 часов) по здоровому образу жизни и рациональному питанию. В последующем в домашних условиях от пациента требовалось соблюдение принципов оздоровительного питания и соблюдение принципов здорового образа жизни. Полученные результаты проведенного исследования обрабатывались статистически с помощью стандартного пакета прикладных программ («STATISTICA 6,0»), корреляционный анализ проводился по Спирмену. Достоверность Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 45 Вестник восстановительной медицины № 5^2017 различий принималась при p <0,05 и оценивалась при помощи t-критерия Стьюдента. Результаты исследования. Анализ показателей составных компонентов тела в динамике РДТ показал (табл.1), что в группе пациентов с нормальным весом потеря веса у мужчин и женщин была одинаковой и в среднем составила 7,8% от исходного веса (в среднем 5,0 кг). В группе с избыточной массой потеря веса составляла 8,3% от исходного, причем у мужчин и у женщин она была одинаковой, составляла в среднем 7,0 кг. В группе пациентов с ожирением I-й степени потеря в весе составляла 7,9% от исходного веса, причем мужчины теряли несколько больше (8,6%), чем женщины (7,6%), что в весовом эквиваленте составляло соответственно 8,8 кг и 6,4 кг. У пациентов с ожирением II-й степени потеря массы была более значительной и составляла у мужчин 8,4%, а у женщин 7,7% от исходного, что в весовом выражении составляло 9,6 кг и 8,6 кг соответственно. В группе пациентов с ожирением III-й степени и более потеря веса у мужчин составляла 7,5%, у женщин 6,8% от исходной массы. В весовом выражении это составило 10,9 кг и 8,6 кг соответственно. Во всех исследуемых группах как до лечения, так и после него аб солютные значения массы тела у мужчин были больше, чем у женщин. Анализ данных состава тела показал, что в группе пациентов с нормальным весом отмечено достоверная потеря жировой массы в среднем на 16,3% от исходной массы жира, причем у мужчин потеря оказалась более значительной (20,7% от исходной массы жира), чем у женщин (15,2%). В весовом эквиваленте эта разница оказалась небольшой и составила 2,7кг и 2,6 кг соответственно. При анализе группы лиц с избыточной массой тела также отмечено достоверное уменьшение массы жира на 13,6-17,5% (3,9-10,9 кг), причем у мужчин и у женщин потеря жира была одинаковой. Исходные показатели жировой массы оказались достоверно выше у женщин, чем у мужчин. Эта же закономерность сохранилась и после проведения РДТ. Представляло интерес проследить динамику мышечной массы (табл.2), что имеет большое практическое значение, особенно в спортивной медицине. При анализе изменений мышечной массы установлено, что в группе обследованных с нормальным весом отмечена достоверная потеря массы мышц в группе на 5,0%, причем у мужчин потеря оказалась несколько меньше, чем у женщин (4,7% и 5,2 % соответственно). В группе пациентов с Таблица 1. Динамика жировой массы в результате проведения РДТ Примечания: «М» и «Ж» - соответственно показатели мужчин и женщин; достоверность «р» рассчитана по отношению к показателям до лечения; * - достоверность между показателями мужчин и женщин: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001. 46 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2017 избыточной массой потеря мышечной ткани была меньше (4,0% от исходного), однако разница между показателями у мужчин и женщин оказалась более значимой (4,9% и 3,8 соответственно). У лиц с ожирением I-й степени относительная потеря была еще меньше, чем в предыдущих группах и составила в среднем по группе 2,8%, при этом сохранялась разница потери мышечной массы у мужчин и женщин (3,8% и 2,2%). Пациенты с ожирением II-й степени минимально теряли мышечную массу, а отмеченная ранее разница между мужчинами и женщинами в интенсивности потерь нивелировалась. Это же заключение относилось и к пациентам с ожирением III-й степени. Мышечная масса у мужчин значительно превосходила аналогичные показатели у женщин как до лечения, так и после него. Анализ полученных результатов по шкале СМОЛ после проведенного комплексного курса восстановительной терапии показал достоверное улучшение критериев качества жизни: ипохондрия снизилась на 7,9% (р<0,05), депрессия на 32,3% (р<0,001), истерия на 18,9% (р<0,001). Психологическое состояние пациентов характеризовалось большей устойчивостью к воздействию психонегативных факторов. При оценке качества жизни (SF-36) по совокупности показателей, характеризующих психологическое и физическое состояние пациентов, имело место достоверное увеличение суммарного показателя. Среди показателей, характеризующих физическое состояние, в первую очередь возрастало ролевое физическое функционирование (RP-шкала) и общее состояние здоровья (GH-шкала). Психологический компонент здоровья возрастал (p<0,001) за счет жизнеспособности (VT-шкала), эмоционального функционирования (RE-шкала), а затем функционального (SF-шкала) и психологического функционирования (MN-шкала). Для объективизации полученных эффектов при РДТ был проанализирован комплекс биохимических и функциональных методов исследования. Так, в группе женщин с артериальной гипертонией (306 пациентов) до проведения РДТ отмечались повышенные уровни ХС и ТГ (6,77±0,3 ммоль/л и 2,32±0,13 ммоль/л соответственно), а ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП находились в пределах физиологических колебаний; в группе мужчин с АГ (66 пациентов) выявлены изменения в липидном спектре в сторону увеличения ХС и ТГ (5,96±0,12 ммоль/л и 2,06±0,08 ммоль/л соответственно) с незначительным увеличением ХС ЛПНП, ХС ЛПВП. Проведенный анализ эффективности комплексной терапии пациентов с артериальной гипертонией показал, что у женщин уровень ХС достоверно (p<0,01) снизился до Таблица 2. Динамика мышечной массы в процессе проведения РДТ Примечания: «М» и «Ж» - соответственно показатели мужчин и женщин; достоверность «р» рассчитана по отношению к показателям до лечения; * - достоверность между показателями мужчин и женщин: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 47 Вестник восстановительной медицины № 5^2017 5,46±0,22 (на 19,4%), а у мужчин до 4,86±0,09 (на 17,5%), ТГ соответственно снизились до 1,78±0,014 (на 23,3%) и 1,65±0,02 (на 20%). У женщин с ожирением до проведения курса РДТ отмечались более высокие по сравнению с контрольной группой достоверное увеличение уровня ХС (5,7±0,3 ммоль/л, p<0,001) и ТГ (1,82±0,13 ммоль/л, p<0,01), а ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП находились в пределах физиологических колебаний. После проведенного комплекса восстановительной терапии показатели уровня ХС и ТГ достоверно снизились до 4,81±0,24 ммоль/л (p<0,01) и 1,2±0,08 ммоль/л (p<0,01) соответственно. У мужчин с ожирением до проведения РДТ в липидном спектре крови выявлены изменения в сторону увеличения ХС (6,96±0,12 ммоль/л, p<0,01) и ТГ (2,16±0,08 ммоль/л, p<0,01) с незначительным увеличением ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП и ХС-ЛПВП. Анализ полученных результатов после восстановительной терапии с РДТ показал достоверное снижение уровней ХС и ТГ до 5,87±0,1 ммоль/л (p<0,01) и 1,42±0,08 ммоль/л (p<0,01) соответственно. В отдельном фрагменте исследования изучали динамику концентрации белков и белковых фракций в процессе проведения РДТ (табл.3) у лиц с нормальным весом и ожирением. В I-ой группе в результате проведенной РДТ концентрация общего белка и альбумина возрастала. Остальные фракции не претерпевали изменений. У пациентов II-й группы концентрация общего белка, альбумина, гамма-глобулина возрастала. Концентрация бета-глобулинов во II-ой группе была достоверно больше до проведения курса, а у большинства пациентов и после проведения курса РДТ. Такая же картина наблюдалась и по показателям альфа-2-глобулинов, однако после проведения РДТ концентрация этой фракции снижалась. Как показали исследования, разгрузочно-диетическая терапия сопровождается компенсированными изменениями в системе регуляции кислотно-основного состава. Так, в группе пациентов с артериальной гипертонией сдвиги в сторону уменьшения отмечены в концентрации бикарбо-натных ионов и напряжения углекислого газа. Что касается изменений концентрации ионов водорода, то этот показатель в динамике лечения не претерпевал существенных колебаний. В группе с ожирением достоверно уменьшалась концентрация бикарбонатов и напряжение углекислого газа. Выявленные сдвиги носили компенсированный характер, о чем свидетельствовало отсутствие динамики в показателях концентрации ионов водорода. В третью группу вошли пациенты, у которых имело место сочетание ожирения с артериальной гипертонией. Изменения у пациентов этой группы сопровождались минимальными компенсированными сдвигами в системе кислотно-основного и газового гомеостаза интерстициального пространства. Пациенты заканчивали реабилитационный курс с признаками компенсированного метаболического ацидоза и умеренного дыхательного алкалоза. Общими закономерностями во всех исследуемых группах явилось развитие метаболического ацидоза, сочетающегося с умеренным нарастанием дефицита оснований. Наиболее выраженные изменения ионного состава интерстициального сектора наблюдались у пациентов с сочетанной патологией - артериальной гипертонией и ожирением. Так, отмечено достоверное увеличение ионов калия, хлора и магния и Таблица 3. Концентрация белка и белковых фракций в крови у пациентов с нормальным весом и ожирением Примечание: 1 и 2 - соответственно, достоверность «р» различий до проведения РДТ и после его завершения; * - достоверность различий между показателями I и II - ой группами: *р<0,05; ** р<0,01 48 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2017 уменьшение концентрации ионов кальция. В сравнительном аспекте эти изменения оказались более выраженными у женщин, в то время как аналогичные сдвиги у мужчин были отмечены при изолированной форме ожирения. Несомненно, что потеря массы тела за время проведения РДТ могла существенно сказаться на уровне лептина и инсулина. Исследование этих параметров у лиц с разной степенью ожирения показало, что концентрация лептина по мере потери веса значительно снижалась с 24,18± 2,75 нг/мл до 11,16±1,65 нг/мл (р<0,001). Важно отметить, что это снижение происходило одновременно со снижением уровня инсулина с 13,74± 1,59мМЕ/мл до 8,54± 0,63 мМЕ/ мл (р<0,006). Корреляционный анализ выявил прямую зависимость между уровнем лептина и уровнем инсулина (рис.) после проведения РДТ, однако такой связи до проведения РДТ не выявлялось. Этот факт свидетельствует о снижении леп-тин- и инсулинрезистентности, что можно трактовать как благоприятный фактор на фоне снижения массы тела. При исследовании гемодинамики у пациентов без ожирения (n=15) закономерно и с высокой степенью достоверности снижались показатели систолического и пульсового АД (p<0,005). Что касается остальных показателей, они имели лишь тенденцию к снижению. При статистической обработке сосудистых показателей пациентов без ожирения прослеживается тенденция к снижению показателей скорости кровотока, скорости пульсовой волны, удельного периферического сопротивления, податливости сосудистой системы. У пациентов с ожирением (таблица 4) достоверно снижались показатели сердечного индекса, ударного объема и ударного индекса; остальные показатели сердечной деятельности имели лишь тенденцию к снижению. При этом достоверно снижалась скорость кровотока. Остальные показатели (скорость пульсовой волны, подат мптм. нг/ип М Рис. 1. График корреляционной зависимости между уровнем лептина и содержанием инсулина (r=0,61; р<0,001) в плазме крови после проведения РДТ. ливость сосудистой стенки) изменялись не достоверно. У пациентов с ожирением в сочетании с артериальной гипертонией отмечено закономерное снижение как систолического, так и диастолического артериального давления. Как видно из таблицы 4 снижение артериального давления является результатом уменьшения сердечного выброса (р< 0,035), ударного объема (р<0,04) и уменьшения общего периферического сопротивления ( р< 0,03). Указанные изменения сопровождались снижением скорости кровотока (р< 0,001). Важно отметить, что к завершению цикла РДТ у 92,0% с сахарным диабетом 2-го типа и у пациентов, страдающих АГ - в 85,0% удалось полностью отменить препараты. В остальных случаях дозы препаратов были значительно уменьшены. Несомненный интерес представляло изучить параметры гемодинамики в отдаленные периоды. В данном фрагменте исследование проводилось через 3 года на па Таблица 4. Изменения показателей артериального давления до- и после проведения РДТ у лиц с ожирением и артериальной гипертонией Примечания: достоверность «p» рассчитана по отношению к показателям до - и после проведения РДТ; АДс и АДд артериальное давление систолическое и диастолическое соответственно, ЧСС - частота сердечных сокращений, ОПС -общее периферическое сопротивление. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 49 Вестник восстановительной медицины № 5^2017 циентах, прошедших курс РДТ и находящихся под наблюдением. Анализ состояния гемодинамики без учета ее типа в период выполнения комплексного восстановительного лечения показал, что вместе с достоверным снижением АД отмечено снижение ударного индекса (УИ) на 17,0% (р<0,003), сердечного индекса (СИ) - на 16,4% (р<0,01), частота сердечных сокращений (ЧСС) при этом увеличилась на 7,8% (р<0,01). Заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что ограничение количества поступающих в организм калорий с пищей, либо их полное отсутствие сопровождается значительной потерей преимущественно жировой массы. В свою очередь это приводит к снижению синтеза лептина жировой тканью [9, 10] и повышению чувствительности рецепторов гипоталамуса к данному гормону. Восстановлению чувствительности способствует и снижение выраженности эндотоксикоза, что явилось следствием проводимых физиотерапевтических процедур (сауна, клизмы, прогулки на свежем воздухе и др.), эффектами гипокалорийной диеты и активацией физиологических систем выделения. Как показали исследования, снижение уровня лептина происходило параллельно снижению концентрации инсулина, причем по завершению курса РДТ устанавливались достоверные корреляционные связи между этими показателями, которые в начале терапии отсутствовали. В условиях нормализации уровня глюкозы эти факты можно расценивать как снижение инсулин- и лептин-резистентности. Снижение уровня лептина способствует регрессу перекисных и воспалительных процессов в сосудах [11]. Клинически это проявлялось в регрессе признаков диабета, нормализацией АД, нормализацией показателей липидного обмена, улучшением показателей состояния сосудов. Прямым доказательством эффективности РДТ является отмена лекарственных препаратов (85,0% - 92,0%) у пациентов с АГ и сахарным диабетом 2-го типа. Все это обосновывает рассматривать РДТ как альтернативный метод лечения и профилактики указанных заболеваний. Выводы: 1. Разгрузочно-диетическая терапия продолжительностью 19-21 день для лиц с артериальной гипертонией и ожирением является адекватным физиологическим стрессом, сопровождающейся усилением адаптивных механизмов гомеостаза, улучшением качества жизни, отменой в 85,0% случаев гипотензивных и в 92,0% противодиабети-ческих препаратов. 2. Ограничение калорийности поступающей в организм пищи у лиц с ожирением, а также в сочетании ожирения и артериальной гипертонии, сопровождается оптимизацией работы сердечно-сосудистой системы за счет снижения энергозатрат миокардом и уменьшения общего перифе рического сопротивления; более выраженная динамика наблюдается у лиц, имеющих сочетание ожирения и артериальной гипертонии. 3. Восстановительные технологии с РДТ благоприятно сказывается на показателях биохимического гомеостаза и характеризуются: снижением уровня холестерина, триглицеридов, лептина и инсулина, повышением иммунологической реактивности, улучшением показателей гомеостаза интерстициального пространства, активацией белоксинте-зирующей функции печени. 4. Разгрузочно-диетическая терапия у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением, либо при их сочетании, сопровождается умеренными изменениями показателей кислотно-основного состояния и ионного состава, лежащими в пределах компенсаторных возможностей систем гомеостаза организма и не требующих специальной коррекции; более выраженные изменения исследуемых показателей отмечены у лиц, имеющих сочетание артериальной гипертонии и ожирения. 5. Потеря веса у пациентов с ожирением II-й и III-й степени в динамике РДТ происходит преимущественно за счет жировой массы; потеря тощей массы, включая мышечную, уменьшается с увеличением степени ожирения. Резюме. Авторы на большом клиническом материале (1533 наблюдений) лиц с артериальной гипертонией и ожирением с использованием функциональных и биохимических методик показали, что ограничение потребляемой пищи и кало-ража (1000-1200 ккал/сут), либо лечебное голодание в течение 19-21 дней сопровождается положительными реакциями, расцениваемые как проявление эустресса. Потеря жировой массы является пусковым моментом к активации гомеостатических реакций. Последние характеризуются нормализацией показателей липидного обмена, уровня лептина, инсулина, глюкозы, активацией синтеза альбумина и гамма-глобулинов, ионного состава межклеточной жидкости. К завершению курса у большинства пациентов удалось отменить противодиабетические (у 92,0% пациентов) и гипотензивные препараты (у 85,0% пациентов). Отмечены выраженные сдвиги в сторону нормализации со стороны сердечно-сосудистой системы, которые сохранялись в течение 3-х лет у пациентов, соблюдающих принципы здорового образа жизни. Оздоровительный эффект проявляется в улучшении показателей качества жизни. РДТ является эффективным инструментом профилактики и лечения хронических неспецифических заболеваний. Дополнительным доказательством служит публикация [12] об эффективности гипокалорийной диеты у пациенток молодого возраста с нарушением менструальной функции и ожирением.

About the authors

R. A Tkhakushinov

“Health Center” LLC

Email: rustem.01@yanCex.ru
Maikop, Russia

S. P Lysenkov

“Health Center” LLC

Maikop, Russia

Yu. Yu Dautov

“Health Center” LLC

Maikop, Russia

TYu. Yu Urakova

“Health Center” LLC

Maikop, Russia

References

Supplementary files