Using the ICF and rating scales in medical rehabilitation

Full Text

Реабилитация является актуальной стратегией здравоохранения и рассматривается как комплекс мероприятий, направленных на помощь лицам с ограничениями жизнедеятельности для достижения и поддержания оптимального функционирования во взаимодействии с окружающей их средой. Как междисциплинарная область знаний реабилитационная медицина занимается поиском и изучением средств улучшения функционирования посредством разработки эффективных методов диагностики и лечения, снижения нарушений, а также профилактики осложнений [1]. Федеральный закон №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет медицинскую реабилитацию как комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество [2]. В последние годы для оценки изменений состояния здоровья пациента на всех этапах лечения применяются оценочные шкалы, использование которых по отдельности не позволяет провести системный анализ состояния здоровья человека. Со временем стали понятны их положительные и отрицательные стороны и возник вопрос, возможно ли собрать различные инструменты оценки различных аспектов, влияющих на состояние пациента и возможности коррекции нарушений в единую систему. 22 мая 2001 года на пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в качестве международного стандарта для описания и оценки состояния здоровья и инвалидности Всемирной организацией здравоохранения была принята Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (далее - МКФ). МКФ представляет собой универсальную классификацию для оценки здоровья всего организма в целом и связанных с ним проблем, ограничивающих жизнедеятельность пациента. Ее универсальность заключается в том, что она применима не только к людям разного возраста с ограниченными возможностями, но и ко всем людям. При любом изменении здоровья эти показатели могут быть описаны с помощью МКФ. МКФ непрерывно развивается и сегодня включает более 1,6 тыс. различных категорий [3]. Значительный объем классификации существенно затрудняет ее практическое применение. В таком виде МКФ более востребована как инструмент для научных исследований, а не практической деятельности врача-клинициста [4-6]. На практике чаще применяют сокращенные варианты классификации с набором определенных информативных признаков 14 Организационные вопросы детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2018 (оптимального симптомокомплекса) при конкретных нозологических формах заболеваний, это так называемые базовые наборы (БН) [7, 8]. Формирование БН происходит по результатам исследований, основанных на многотысячных выборках, в которых принимают участие, как профессионалы здравоохранения, так и эксперты смежных специальностей. Консенсус достигается с участием группы международных экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) из шести регионов (Африки, Восточного Средиземноморья, Юго-Восточной Азии, Западного тихоокеанского побережья, Европы и США) [3]. В настоящее время разработаны и находятся в открытом доступе 34 БН МКФ по наиболее распространенным нозологическим формам заболеваний [9]. Например, спондилоартрит, болевой синдром, остеопороз, артрит, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, инсульт, депрессия, рак и др. БН МКФ являются основой комплексной оценки и описания всех аспектов функционирования пациента[4]. МКФ состоит из двух разделов, каждый из которых имеет две части. Раздел 1. Функционирование и инвалидность: а) функции и структуры организма; б) активность и участие. Раздел 2. Контекстные факторы: а) факторы окружающей среды; б) личностные факторы. Каждый компонент состоит из различных глав и категорий, которые являются единицами классификации (рис. 1). Таким образом, МКФ включает в себя 4 основные составляющие: функции организма, структуры организма, активность и участие, факторы окружающей среды. Функции организма - это физиологические функции систем организма (включая психические функции). Структуры организма - это анатомические части организма, такие как органы, части тела (напр. конечности) и их компоненты. Активность - это выполнение задачи или действия индивидом. Участие - это вовлечение индивида в жизненную ситуацию. Факторы окружающей среды создают физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время. Вся жизнь человека, развитие нарушений и болезней, их возможное излечение или привыкание к новым условиям жизни происходит при непосредственном участии этих четырех факторов, находящихся в динамическом равновесии. (рис. 1 Структура МКФ) Уникальной особенностью классификации является предоставляющаяся врачу или другому специалисту, занимающемуся проблемами качества жизни пациента разделить патологи ческий процесс, безусловно лежащий в основе развивающихся дефектов, нарушений функций и жизнедеятельности, и возможности человеческого организма к восстановлению, обретению новых функций и новой роли в социальном окружении. Улучшению качества жизни не только за счет собственных ресурсов, но и с помощью из вне: медицинские технологии, инженерные решения, семья, друзья, религиозные и культурные традиции и др. Каждая составляющая включает в себя рад доменов. Домены включают в себя определенный перечень категорий, являющихся единицами классификации. Каждая категория имеет свой код. Кроме того каждая категория оценивается как минимум одним определителем (табл.2). Определителями называют числовые коды, которые определяют степень или величину функционирования (ограничения жизнедеятельности) в этой категории или величину того, в какой степени фактор окружающей среды выступает как фактор облегчения или барьер. Существует 2 вида определителей. Первый определитель общий для всех разделов составляющих МКФ, второй определитель даёт более подробную информацию по каждой составляющей. Определители могут быть с негативной шкалой оценки, для обозначения величины и выраженности нарушения, или с позитивной шкалой, для обозначения каких-либо облегчающих и позитивно влияющих факторов окружающей среды. Именно эта буквенно-цифровая система МКФ -стандартизированный язык, который используется коллегами по всему миру и позволяет общаться с на одном языке специалистам самых разных стран. Все составляющие, классифицируемые в МКФ (функции и структуры организма, активность и участие, и факторы окружающей среды) измеряются с помощью единой шкалы: ххх.0 НЕТ проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные,...) 0-4% ххх.1 ЛЕГКИЕ проблемы (незначительные, слабые,...) 5-24% ххх.2 УМЕРЕННЫЕ проблемы (средние, значимые,.) 25-49% ххх.3 ТЯЖЕЛЫЕ проблемы (высокие, интенсивные,...) 50-95% ххх.4 АБСОЛЮТНЫЕ проблемы (полные,.) 96-100% ххх.8 не определено ххх.9 не применимо Эта шкала используется для получения информации о первом определителе. МКФ V._) Функционирование и ограничения жизнедеятельности Контекстные факторы Функции и структуры организма! [Активность и участие] ( Факторы Г Личностные факторы окружающей среды --1 1 Функции Структуры организма организма -^-j ^^-j b1-b8 ] f s1-s8 ] [ d1-d9 ] [ e1-e5 ] ~ b110-b899 ] [ s110-s899] f d110-d999 ] [ e110-e599 ] b1100-b7809 ] [ s1100-s8309] [ d1150-d9309 ] [ e1110-e5959~] b11420-b51059] ( s11000-s76009 ] г л Еще не классифицировано V J рис. 1. Структура МКФ Организационные вопросы детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации 15 Вестник восстановительной медицины № 3^2018 Состояние здоровья (расстройство или заболевание) I Структуры и функции тела Активность Участие Факторы внешней среды Персональные факторы Рис. 2. Компоненты биопсихосоциоальной модели МКФ Функции организма обозначаются только первым определителем с негативной шкалой для обозначения величины и выраженности нарушения. Пример: b2351.3 обозначает тяжёлое нарушение вестибулярной функции равновесия. Структуры организма можно охарактеризовать двумя определителями. Первый - общий определитель с негативной шкалой оценки, а второй - используется для обозначения характера изменений соответствующей структуры организма. Пример: s73012.35 тяжёлое нарушение структуры мышцы предплечья и её нарушение целостности. Активность и участие обозначают первым определителем с негативной шкалой оценки, который отражает реализацию, и вторым общим определителем, который отражает капаситет, т.е. потенциальную возможность. Пример: d5101.1 - обозначает лёгкие трудности при мытье всего тела, с использованием вспомогательного оборудования, которое доступно индивиду в его реальном окружении. d5101.1.2 обозначает умеренные трудности при мытье всего тела, и то, что эти умеренные трудности возникают в случае отсутствия посторонней помощи или вспомогательного оборудования. Факторы окружающей среды обозначаются одним общим определителем с негативной и позитивной шкалами, обозначающими степень выраженности барьеров или облегчающих факторов. Пример: e1101.3 обозначает, что лекарственные вещества служат тяжёлым барьером, el 101 +2 - лекарственные вещества служат умеренным облегчающим фактором. Использование МКФ определено специфическими целями, а именно: • обеспечить научную основу для понимания и изучения показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, результатов вмешательств и определяющих их факторов; • сформировать общий язык для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, с целью улучшения взаимопонимания между различными пользователями: работниками здравоохранения, исследователями, администраторами и обществом, включая людей с ограничениями жизнедеятельности; • сделать сравнимой информацию в разных странах, сферах здравоохранения, службах и во времени; • обеспечить систематизированную схему кодирования для информационных систем здоровья. [10] Можно привести следующие примеры использования МКФ. Пациентка А., 50 лет поступила в отделение ОНМК с диагнозом: Ишемический инсульт в вертебро-бази-лярной системе. В анамнезе гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск 4; Сахарный диабет II типа, в стадии компенсации (компенсирован диетой); Ожирение II степени. Отмечается эпизоды умеренного головокружения и тошноты. В последние 3 месяца стала отмечать быструю утомляемость. Испытывает стресс по поводу госпитализации. Отмечает связь повышения артериального давления с колебаниями атмосферного давления. При обследовании выраженный атеросклероз нижних конечностей. На УЗИ органов брюшной полости лёгкие изменения структуры поджелудочной железы. Основные рекомендуемые домены нарушения функций, структур, активности и участия и их расшифровка: b 2351.2 - умеренное нарушение вестибулярного равновесия b 2401.2 - умеренное нарушение, связанное с появлением головокружения b 4202.3 - выраженное нарушение поддержания артериального давления b 4550.2 - умеренное нарушение общей физической выносливости b 4552.2 - умеренная утомляемость b 5401.1 - легкое нарушение углеводного обмена b 5403.2 - умеренное нарушение обмена жиров s 4101.3 - выраженные нарушения структуры артерий s 4102.3 - выраженные нарушения структуры вен s 550.1 - легкие нарушения структуры поджелудочной железы d 2401.1 - легкие затруднения при преодолении стресса d 2402.1 - легкие затруднения при преодолении кризисных ситуаций d 4501.2 - умеренные затруднения при ходьбе на дальние расстояния е 1101+3 - значительное облегчение при помощи лекарственных веществ е 2252.1 - незначительный барьер в виде колебания атмосферного давления. Для врачей клиницистов одним из главных критериев использования МКФ является возможность сформулировать реабилитационный диагноз, который в свою очередь позволяет определить цель, задачи, программу реабилитации, а в дальнейшем оценить эффективность реабилитационных мероприятий. Реабилитационный диагноз представляет собой описание возникших у пациента вследствие заболевания/ повреждения нарушений функций органов и систем, повлекших за собой нарушений повседневных функций (самообслуживание в повседневной жизни, взаимодействие в актуальной природной и социальной среде для обеспечения повседневных функций, коммуникации, выполнения профессиональной и социальной роли) и факторов окружающей среды, которые могут облегчать 16 Организационные вопросы детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2018 или затруднять выполнение описанных функций пациентом, проведенное с помощью МКФ. В реабилитационном диагнозе формулируются только актуальные проблемы пациента, и определяющие его функционирование на момент оценки. Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать МКФ в разных сферах медицины: в государственных масштабах для разработки политики здравоохранения, для статистического анализа заболеваемости и инвалидности, для исследовательских работ, для медико-социальной экспертизы, для медицинской практики. С точки зрения физической и реабилитационной медицины функционирование пациентов и их здоровье рассматриваются как связанное с болезнью, а не просто как следствие болезни или нарушения здоровья. Кроме того, функционирование является не только результатом, но также и отправной точкой для клинической оценки и вмешательства. Это также важно для управления качеством медицинской помощи. Кроме того, функционирование должно рассматриваться в тесной связи с особенностями человека и окружающей среды [11]. Таким образом, реабилитационный процесс фокусирует внимание на функционировании, факторах окружающей среды и модифицируемых персональных факторах [12]. Восстановление, поэтому, начинается с всестороннего понимания детерминант функционирования и его взаимодействия с персональными факторами и факторами окружающей среды в комплексе с пониманием особенностей патологического процесса. Такой подход носит название биопсихосоциального подхода. Его компоненты [13, 14], а также понимание взаимодействия между ними ВОЗ представляет следующим образом (рис. 2). Физическая и реабилитационная медицина вырабатывает и использует реабилитационный план для каждого отдельного человека, чтобы направлять его или ее на будущую персональную проблемно ориентированную реабилитацию[15]. План регулярно обсуждается и корригируется мультидисциплинарной бригадой. К примеру, если одной из ведущих проблем пациента по оценке профиля доменов на момент проведения оценки его состояния является боль в плече, то цель мультидисциплинарной бригады - это уменьшение боли в плече, а предполагаемыми вмешательствами будут: применение анальгетиков, физическая терапия, борьба со стрессом, использование копингов. Таким же образом можно рассмотреть неспособность к самообслуживанию как ведущее наррушение при оценке профиля доменов МКФ. Целью будет добиться восстановления способности к самообслуживанию через решение отдельных задач: способности самостоятельно умываться, чистить зубы, мыться, пользоваться туалетом, одеваться. Программа медицинской реабилитации должна будет включать в себя соответствующие вмешательства и описание способов решения поставленных задач: различные педагогические, психологические методы обучения или переобучения отдельным и комплексным, изолированным и последовательным действиям и навыкам. Например - в начале анализ составных частей деятельности, а дальше поэтапное их восстановление с использованием специальных или альтернативных методов, оборудования, переобучения. Для адекватной оценки различных категорий МКФ и выявления актуальных проблем обследуемого пациента, безусловно, необходимо применение ряда специальных методов обследования: лабораторных и инструментальных исследований, специальных тестов и шкал. Именно значения специальных методов обследования пациентов позволяют получить объективные данные по значению определителя соответствующей категории доменов МКФ. Перечень категорий доменов МКФ позволяет составить реабилитационный диагноз, а наибольшее значение определителя позволяет выявить наиболее актуальную проблему пациента на текущий момент (рис. 3, 4). В медицинской реабилитации большинства европейских стран для оценки состояния здоровья пациента применяется ряд общепринятых шкал, таких как: модифицированная шкала Рэнкин, шкала тяжести инсульта Национального института здоровья США (NIHSS), шкала Комитета медицинских исследований, шкала Комы Глазго, индекс мобильности Ривермид, индекс Хаузера, шкала баланса Берга, модифицированная шкала Эшворта, тест Френчай, визуально-аналоговая шкала (ВАШ) боли и многие другие [16]. На данный момент накопилось большое количество шкал, которые могут описать, например, функцию верхней конечности. Отсутствие консолидированного мнения профессионального сообщества по вопросу приме-ния инструментов оценки, выраженное в клинических рекомендациях, значительно затрудняет точное понимание проблемы пациента несколькими специалистами, что может приводить к неправильной трактовке реабилитационных исходов. Каждый член мультидисциплинарной бригады должен иметь навыки правильного использования МКФ и оценочных шкал. Для каждой шкалы есть подробный алгоритм, отклонение от которого может привести к неправильной трактовке состояния здоровья пациента. В мировой практике изучение МКФ и оценочных шкал давно включено в учебные планы подготовки медицинских кадров занимающихся медицинской реабилитацией. ICF categories of the ICF Rehabilitaton Set Problem 0 2 3 4 b130 Energy and drive function (G) b134 Sleep function b152 Emotional function (G) b280 Sensation of pain (G) b455 Exercise tolerance functions b620 Urination functions b640 Sexual functions b710 Mobility of joint functions b730 Muscle power functions d230 Carrying out daily routine (G) d240 Handling stress and other psychological demands d410 Changing basic body positions d415 Maintaining a body position d 42 О Transferning oneself d450 Walking (G) d455 Moving around (G) d465 Moving around using equipment d470 Using transportation d510 Washing oneself d520 Caring for body parts d530 Toileting d540 Dressing d550 Eating d570 Looking after one's health d640 Doing housework d660 Assisting others d710 Basic interpersonal interactions d770 Intimate relationships d850 Remenerative employment (G) d920 Recreation and leisure рис. 3. Функциональный профиль МКФ по разделам: функции (b), структуры (s), активность и участие (d) [15] Организационные вопросы детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации 17 Вестник восстановительной медицины № 3^2018 Faciliator Barrier _ ""4+ 3+ 2+ 1+ 0 1 2 3 4 e110 Products or substances for personal consumption e115 Assistive products... for personal use in daily living e120 Assistive products... for personal... mobility ... e155 Design, construction... of buildings for private use e310 Immediate family e320 Friends e355 Health professionals e460 Social attitudes e580 Health services, systems and policies pf Self-assirance pf Motivation pf Assertiveness pf Motives Рис. 4. Функциональный профиль МКФ по разделу факторы окружающей среды (e) [15] Таблица 5. Применение тестов и шкал в процессе медицинской реабилитации пациентов специалистами мульти-дисциплинарной бригады в зависимости от профиля оказываемой медицинской помощи Специалист клинические шкалы Модифицированная шкала Рэнкин Шкала инсульта Национального института здоровья США (NIHSS) Индекс мобильности Ривермид Модифицированная шкала Ашфорта (только для больных с нарушением мышечного тонуса) Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ) (оценивает пациент) Реабилитолог (врач по профилю оказываемой медицинской Шкала Лекена Шкала Харриса помощи, врач лФк) Оценка риска смерти по шкале GRACE Шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) Сиэтловский опросник для пациентов со стенокардией (для второго и третьего этапов реабилитации) Оценка функционального класса ишемической болезни сердца (ВЭМ, ТШХ) Толерантность к физической нагрузке (ВЭМ) Оценка функционального класса хронической сердечной недостаточности - тест с 6-минутной ходьбой (NYHA) Реаниматолог Шкала Комы Глазго Шкала инсульта Национального института здоровья США (NIHSS) Шкала баланса Берга Индекс мобильности Ривермид инструктор-методист лФк Индекс Хаузера Шкала Medical Research Council Paralysis (MRC-scale) Тест функциональной независимости (FIM) Тест Френчай (для больных с нарушением функции руки) Шкала оценки глотания (МАSА) логопед Шкала оценки дизартрии Шкала Вассерман Л.И. для оценки степени выраженности речевых нарушений у больных с локальными поражениями мозга клинический психолог Монреальская шкала оценки психического статуса (MoCA) Госпитальная шкала тревоги и депрессии 18 Организационные вопросы детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2018 Мультидисциплинарная бригада определяет: • исходную оценку состояния больного и степень нарушения функций; • реабилитационный потенциал; • формулирует реабилитационный диагноз; • составляет индивидуальный план реабилитационных мероприятий; • проводит анализ проблемы каждого больного индивидуально; • вырабатывает конкретные реабилитационные цели (краткосрочные и долгосрочные) и задачи медицинской реабилитации; • оценивает эффективность реабилитационных мероприятий в динамике и формулирует реабилитационный прогноз пациента; • даёт обоснование направления на следующий этап реабилитации. Авторами многих работ показано, что при использовании Международной классификации функционирования возможна диагностика и наглядная демонстрация улучшения качества жизни пациента, даже если нарушения остаются практически на том же уровне [5, 6, 7]. Исследования, проведенные в нашей стране по применению строгого перечня утвержденных профессиональным сообществом шкал, используемых для оценки различных нарушений составляющих здоровья у пациентов в острым нарушением мозгового кровообращения, инфарктом миокарда, при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, показали простоту и информативность, воспроизводимость при многократном применении следующих шкал [17] (табл. 5) Применение такого многообразия клинических тестов и шкал, анализ методов инструментальной и лабораторной диагностики и переведение всех данных в категории МКФ является весьма трудоемкой работой. Использование МКФ одним специалистом мультидисциплинарной бригады (врачом или логопедом или медсестрой) является слишком трудозатратным и станет невозможным из-за отсутствия необходимых компетенций в смежных областях знаний и практических навыков и времени. Именно поэтому во всем Мире уделяется такое внимание в медицинской реабилитации работе мультидисциплинарной бригады, минимальный состав которой будет в состоянии провести полноценную оценку состояния составляющих здоровья пациента. В состав мультидисциплинарной бригады должны входить: врач физической и реабили тационной медицины (врач по профилю оказываемой медицинской помощи, врач ЛФК, врач физиотерапевт в действующей модели оказания помощи по медицинской реабилитации), физический терапевт/кинезотерапевт (инструктор-методист ЛФК в действующей модели оказания помощи по медицинской реабилитации), эрготерапевт (новая специальность), клинический психолог, нейропсихолог, логопед, медицинская сестра и сам пациент). Безусловно, работе мультидисциплинарной бригады окажет серьезную помощь в проведении системного анализа состояния здоровья пациента в режиме реального времени хорошая информационная система медицинской организации, в которую обязательно должна войти МКФ как базовая классификация, наряду с МКБ. Именно поэтому, актуальным вопросом настоящего времени является создание единого подхода, утвержденного профессиональным сообществом, включающего перечень рекомендуемых к применению на различных этапах реабилитации оценочных шкал для диагностики, составления программы реабилитации, оценки ее эффективности и безопасности. Сочетание утвержденных профессиональным сообществом протоколов диагностики и инструментов ВОЗ по использованию МКФ позволит оценивать все компоненты здоровья пациента и обосновать применение тех или иных методов медицинской реабилитации. Создание единого инструмента для оценки общего состояния пациента на основе принципов МКФ с использованием современных методов обследования пациента, принятых профессиональным сообществом клинических тестов и шкал поможет мультидисциплинарной команде в составлении реабилитационного диагноза и в определении более точного реабилитационного потенциала, что позволит обеспечить более высокую эффективность медицинской реабилитации в целом. Предметом текущих и перспективных многоцентровых и рандомизированных исследований должны стать: валидизация клинических шкал, рекомендованных для использования в процессе медицинской реабилитации; определение перечня рекомендованных тестов и шкал для вычисления определителя категорий МКФ для каждого специалиста МДБ при определенном классе нарушения функций, структур, активности и участия, а так же возможном влиянии факторов окружающей среды; выбор методов обучения пользованию шкалами и тестами для стандартизации подходов к проведению и способам оценки полученных при тестировании результатов.

About the authors

G. E Ivanova

Russian public organization «All-Russian union rehabilitators» «ARUR»; FSBEI HE N.I. Pirogov RNRMU MOH

Email: reabilivanova@mail.ru

E. V Melnikova

Russian public organization «All-Russian union rehabilitators» «ARUR»; FSBEI HE N.I. Pirogov RNRMU MOH

N. A Shamalov

Russian public organization «All-Russian union rehabilitators» «ARUR»; FSBEI HE N.I. Pirogov RNRMU MOH

R. A Bodrova

Russian public organization «All-Russian union rehabilitators» «ARUR»; FSBEI FPE RMACPE MOH

A. A Shmonin

Russian public organization «All-Russian union rehabilitators» «ARUR»; FSBEI HE I.P. Pavlov SPbSMU MOH

A. U Suvorov

Russian public organization «All-Russian union rehabilitators» «ARUR»; FSBEI HE N.I. Pirogov RNRMU MOH

G. V Nyrkov

Russian public organization «All-Russian union rehabilitators» «ARUR»

D. O Tulupov

Russian public organization «All-Russian union rehabilitators» «ARUR»

References

Supplementary files