Результаты механизированной кинезотерапии при сочетании двигательных и речевых нарушений у пациентов с инсультом

Полный текст

Цереброваскулярные заболевания являются одной из главных причин инвалидизации взрослого населения. После инсульта к работе не возвращаются около 67,9% пациентов [1], что делает эту проблему актуальной не только в плане медицинской реабилитации больных, но также и с точки зрения социально-трудового аспекта. Подобная патология, в подавляющем большинстве случаев, затрагивает профессиональные навыки больных людей (с поправкой на образование и социальное положение). Самым частым инвалидизирующим результатом инсульта является двигательный дефект [2]. Нарушения двигательных функций могут сочетаться с расстройством речевых, что приводит к ухудшению возможностей самообслуживания и коммуникации с другими людьми [3, 4]. Вот почему, наряду с профилактикой и лечебными мероприятиями при инсульте, реабилитации уделяется всё больше внимания на современном этапе развития медицины. Восстановление моторных навыков возможно путём многократного повторного выполнения функционально значимых заданий и научно обосновывается механизмами нейропластичности [2]. Пластичность закрепляет изменения, возникающие в ЦНС при взаимодействии организма со средой, консолидирует формирующиеся новые связи, формирует новые функциональные системы и межсистемные отношения. У пациентов после инсульта адекватные физические тренировки сопровождаются расширением зон коркового представительства преимущественно в ипсилатеральной дополнительной моторной коре мозга и симметричных отделах контралатеральной моторной коры. При этом наблюдается прямая корреляция с возрастанием моторной активности в паретичных конечностях [5]. Кроме того, необходимо формировать у пациентов навыки самообслуживания с адаптацией к привычной им среде. Требуется психологическая поддержка с коррекцией эмоционального фона больных людей. Связь между мелкой моторикой кисти и речевыми функциями людей доказана [6]. В этой связи в практической деятельности используются разнообразные методики реабилитации [7], в том числе эрготерапевтического комплекса. В последнее время всё шире используются современные высокотехнологичные подходы, в т.ч. роботизированные. Цель работы Оценка результатов комплексной реабилитации пациентов (с применением механизированных методов) с сочетанием центрального гемипареза и расстройства речи при церебральном инсульте, в том числе с учетом степени их выраженности; а также выделение факторов, определяющих результаты лечения. Материал и методы исследования На базе отделения медицинской реабилитации пациентов с заболеваниями центральной нервной системы и органов чувств клиники ИвГМА обследовано 67 пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта в возрасте от 45 до 70 лет (средний возраст 59,07±12,38 года), из них 40 (59,7%) мужчин и 27 (40,3%) женщин. Среди них 60 человек (89,6%) перенесли ишемический инсульт, 7 (10,4%) -геморрагический. Со всеми пациентами проводились занятия по лечебной физической культуре, осуществлялась механотерапия, в том числе на роботизированном комплексе с биологической обратной связью Armeo Spring, а также медикаментозное, эрготерапевтическое, логопедическое, психологическое и физиотерапевтическое сопровождение (при отсутствии противопоказаний). В целом комплекс физической реабилитации проводился ежедневно не менее чем по 5-6 часов. Тренировка на реабилитационном комплексе с биологической обратной связью заключалась в выполнении упражнений пораженной верхней конечностью в локтевом и плечевом суставах, с включением функции автозахвата кистью, компенсацией веса плеча и предплечья. Диапазон движений во всех суставах конечности постепенно увеличивался, начиная с исходно доступного. Нагрузка задавалась уровнем сложности - от легкого, к среднему и сложному. Время выполнения каждого упражнения - начиная с одной минуты (или с ранее достигнутого времени), постепенно увеличивая до оптимального в 5 минут. Длительность сеанса определялась количеством упражнений и временем их выполнения: Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 53 Вестник восстановительной медицины № 2^2018 начиная с 15 минут (или с ранее достигнутого времени), постепенно увеличивая длительность работы за счет дополнительного включения упражнений, максимально - до 30-50 минут за сеанс, в зависимости от степени выраженности пареза и физической работоспособности пациентов. В зависимости от степени выраженности двигательных расстройств в дистальных отделах пораженной верхней конечности и проводимой терапии, пациенты были разделены на 4 группы: с легким (1 группа; 17 человек) и умеренным (2 группа; 16 человек) парезом, без тренинга на роботизированном комплексе для верхней конечности, и с легким (3 группа; 18 человек) и умеренным (4 группа; 16 человек) парезом, с данным видом тренинга. Всем пациентам при поступлении в стационар проводился клинико-неврологический осмотр и функциональное тестирование. Мышечная сила пораженной верхней конечности измерялась по «Шестибалльной шкале оценки мышечной силы (М. Вейсс, 1986 [8]). Оценка максимального усилия при движении паретичной руки осуществлялась на аппарате Primus. Полученные характеристики мышечной силы отражались в пункте «Мышечная сила» пораженной верхней конечности Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ, b730). Тонус мышц поражённой верхней конечности определялся по Шкале спастичности Аш-форта, модифицированной R. W. Bohannon, M. B. Smith [9] и отражался в пункте «Тонус мышц» МКФ (b735). Объём активных движений поражённой верхней конечности измерялся в градусах и отражался в пункте «Подвижность суставов» МКФ (b710). Речевая функция изучалась согласно традиционной схеме логопедического обследования и по оригинальной Шкале оценки степени выраженности афазии. Чувствительность определялась при помощи 2-й части теста оценки двигательных и сенсорных функций Фугл-Майера (Fugl-Meyer Motor and Sensory Assessment) [10]. Боль рассматривалась по Визуальной аналоговой шкале, сопоставленной с пунктом «Боль» МКФ (b280). Оценка ограничений жизнедеятельности, обусловленных моторными возможностями больных, осущест влялась по тесту оценки моторики Ривермид [11], тесту для руки Френчай (Frenchay Arm Test [12] и индексу Мо-трисайти [13]. Задания отражались в пункте «Способность к выполнению точных движений кистью (поднятие, схватывание и т.п.)» МКФ (d440). Кроме того, данные ограничения жизнедеятельности изучались с использованием Шкалы функциональной независимости (Functional Independence Measurement, FIM) (Granger C. et al., 1979; Cook L. et al., 1994 [8]), задания которой были сопоставлены с соответствующими пунктами МКФ («Восприятие устных сообщений при общении» d310, «Активная речь» d330, «Способность помыться (в ванной, вытереться, вымыть руки и т.п.)» d510, «Способность к личной гигиене (уход за частями тела: чистка зубов, бритьё и т.д.)» d520, «Одевание» d540, «Приём пищи» d550). Оценка проводилась в 1-й день курса реабилитации и по его завершении через 14-16 дней. Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ «Statistica» версии 7.0 (StatSoft Inc., США). При непараметрическом распределении признака рассчитывались медиана и интерквартильный размах (25-75%). Для оценки различий между показателями групп в количественных признаках применяли непараметрический тест Манна - Уитни. Для сравнения результатов повторных измерений использовали тест Вилкоксона. Выявление взаимосвязи между изучаемыми параметрами осуществлялось путем расчета коэффициента корреляции Спирмена. Различия считались статистически достоверными на уровне значимости р<0,05. Результаты Характеристики нарушенных функций за курс реабилитации имели тенденцию к улучшению, а моторные и речевые возможности больных статистически значимо восстанавливались, что отражалось в результатах теста оценки моторики Ривермид, индекса Мотрисай-ти, теста для руки Френчай, Шкалы функциональной независимости и пунктах Шкалы оценки выраженности афазии (табл. 1). Таблица 1. Результатов отдельных тестов и шкал у пациентов с инсультом. Примечание: * - p<0,05 за курс реабилитации. 54 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2018 Таблица 2. Связь между степенью выраженности нарушений речевых и двигательных функций. Характеристики двигательных функций Показатели Шкалы оценки степени выраженности афазии, в баллах Спонтанная Отраженная Темп речь речь речи Сила максимального сгибания кисти поражённой стороны (на аппарате Primus, Н) -0,3 -0,03 -0,3 Тонус мышц по шкале спастичности Ашфорта, в баллах 0,6 0,6 0,6 Примечание: жирным шрифтом выделена средней силы статистически значимая связь. Восстановление речевых функций коррелировало с улучшением мышечной силы (согласно тесту максимального мышечного усилия при сгибании кисти поражённой руки на аппарате Primus) и уменьшением спа-стичности пораженной верхней конечности (табл. 2). Регресс ограничений жизнедеятельности, связанных с речевыми возможностями больных людей, отражался в уменьшении значений пункта «Активная речь d330» МКФ (p<0,05). У обследованных больных суммарный балл Шкалы оценки степени выраженности афазии имел статистически значимую обратную корреляционную связь с суммарными баллами индекса Мотрисайти (R=-0,7) и теста оценки моторики Ривермид (R=-0,4). Связь была сильной с суммарным баллом индекса Мотрисайти, что свидетельствовало о его большей чувствительности к изменениям у данного контингента больных. При анализе каждого пункта Шкалы оценки степени выраженности афазии и оценки моторики Ривермид мы выяснили, что только показатели диалогической речи и повторения речевых рядов имели статистически значимую средней силы обратную корреляционную связь с показателями оценки моторики Ривермид (R=-0,3 и R=-0,4). При сравнении той же речевой шкалы с пунктами индекса Мотрисайти, кроме аналогичных показателей, статистически значимая обратная корреляционная связь была и по пунктам спонтанной, отраженной речи и её темпа (R=-0,3 и R=-0,4). Кроме того, определялась обратная сильная коррелятивная связь между давностью инсульта (в месяцах) и повышением мышечной силы (пункт b730 МКФ), улучшением тонкой моторики кисти (пункт «Способность выполнять тонкие движения кистью» d440 МКФ и тест для руки Френчай) и функции активной речи (пункт d330 МКФ, R=-0,7). При проведении мультифактори-ального анализа результатов комплексной курсовой терапии у пациентов с церебральной патологией относительно восстановления речевых функций,статисти-чески значимую корреляцию с тестом оценки выраженности афазии продемонстировал факт относительной сохранности ликворных путей с их незначительным расширением (R=0,45). Восстановление двигательных функций по пункту «Сила мышц» МКФ коррелировало с отсутствием чувствительных расстройств (в т.ч. в связи с диабетической полиневропатией у 11 пациентов) (R=0,6). Улучшение моторной повседневной активности верхней конечности по тесту для руки Френчай статистически значимо коррелировало со зрелым возрастом пациентов против пожилого и старческого (R=- 0,5), мелкоочаговым поражением церебральных структур в одном полушарии большого мозга при сохранности структур 2-го (R=-0,6), а по Шкале функциональной независимости - с высокой мотивацией пациентов к реабилитации (R=0,55). Проводился анализ результативности проведенного курса реабилитации у пациентов, в зависимости от степени выраженности двигательных расстройств в кисти (табл. 3). Согласно индексу Мотрисайти у пациентов 1-й и 3-й групп, а также тесту оценки моторики Ривермид и Шкалы оценки степени выраженности афазии у больных 3-й группы, показатели статистически значимо улучшались. В других группах данные характеристики имели только тенденцию к улучшению. Аналогично тенденция у лиц с легким и умеренным парезом отмечалась относительно способности помыться (в ванной, вытереться, вымыть руки и т.п.) d510, способности к личной гигиене (уход за частями тела: чистка зубов, бритье и т.д.) d520, одеванию d540 и приему пищи d550 по МКФ (при анализе по пунктам Шкалы функциональной независимости). Обсуждение Наиболее дезадаптирующие моторные нарушения у пациентов с церебральной патологией, как правило, обусловлены развитием центрального гемипареза [2]. При этом страдает возможность самостоятельного выполнения повседневных, важных для обслуживания больного человека, действий [4]. Своевременно начатая реабилитация пациентов с двигательными нарушениями достоверно минимизирует появление некоторых расстройств (по сравнению с группой, не проходившей раннюю терапию) [14]. Немаловажна также продолжительность занятий. На нынешнем этапе развития медицины оптимальным временем начала проведения кинезо- и эрготерапии является острый период инсульта [15]. В клинических рекомендациях по ведению больных с инсультом предлагается уделять минимум 1 час кинезитерапии минимум 5 дней в неделю и 40 минут трудотерапии ежедневно. Суммарный срок курсовой длительности занятий не должен быть меньше 22-х часов для кинезитерапии и 16-ти - для трудотерапии [14]. Результативным является метод выполнения активных движений «с сопротивлением» [2]. Его применение приводит к статистически значимому улучшению при условии тренинга их более шести часов в день. В то же время при лечении афазии подобным методом «с сопротивлением» показана эффективность в случае тренировок не меньше часа в день в течение трёх месяцев (суммарно -не менее 90 часов) [2]. В нашей работе комплекс реабилитационных мероприятий, осуществляемых ежедневно, в общей сложности занимали не менее 5-6 часов у каждого больного. Тренировка с биологической обратной связью у Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 55 Вестник восстановительной медицины № 2^2018 Таблица 3. Результаты отдельных тестов и шкал у пациентов с разной степенью выраженности пареза кисти. Показатели Функцио- 1 группа нальные тесты и шкалы До курса После курса реаби- реаби литации литации Тест оценки моторики Ривермид (суммарный балл) 11,00 (10,25-12,75) 12,00 (11,00-13,00) 8,50 (5,25-9,50) 8,75 (5,50-9,75) 11,00 (10,25-12,50) 13,00 (11,50-13,75)* 8,50 (6,25-10,00) 8,75 (7,50-10,75) Индекс Мотрисайти (суммарный балл) 77,00 (75,25-77,25) 80,00 (78,75-80,50)* 57,00 (51,00-57,75) 57,25 (51,00-58,00) 75,00 (73,41-77,00) 81,50 (78,25-81,75)* 56,75 (56,00-59,50) 57,25 (56,20-60,00) Тест для руки Френчай (балл) 4,00 (3,50-4,00) 4,00 (4,00-4,25) 2,00 (1,50-4,00) 2,25 (1,75-4,00) 4,00 (3,50-4,00) 4,00 (4,00-4,75) 2,00 (1,00-3,75) 2,00 (1,50-4,00) Шкала оценки степени выраженности афазии (суммарный балл) 7,00 (6,50-10,50) 4,25 (3,50-10,50) 8,50 (6,00-11,00) 8,50 (6,00-10,50) 7,00 (6,50-10, 50) 3,50 (3,50-9, 00)* 9,50 (6,50-11,00) 9,00 (6,50-10,50) 2 группа До курса После кур-реаби- са реабилитации литации 3 группа До курса После курса реаби- реаби литации литации 4 группа До курса После кур-реаби- са реабилитации литации Примечание: * - p<0,05 за курс реабилитации. больных проводилась с максимальной длительностью до 30-50 минут за сеанс, в зависимости от степени выраженности пареза и физической работоспособности пациентов. По результатам нашего обследования, статистически значимо улучшились результаты моторных и речевых функциональных проб: теста для руки Френчай, шкал функциональной независимости и оценки степени выраженности афазии (табл. 1), а также отмечалась тенденция к улучшению показателей теста оценки моторики Ривермид (на 1,5 балла) и индекса Мотрисайти (практически на 5 баллов). Вопросы теснейшей связи между мелкой моторикой кисти и речевыми функциями у людей глубоко изучены на детском контингенте больных [6]. На данной зависимости основываются и многие реабилитационные методики [16], к примеру, методика Марии Монтессори [17]. Отметим, что работы, посвящённые наблюдениям за эффективностью роботизированной терапии с биологической обратной связью, уже проводились рядом исследователей. Так, C. Colomer et al. отметил улучшение по некоторым исследуемым параметрам: суммарному баллу теста оценки двигательных и сенсорных функций Фугл-Майера, теста функций руки, теста моторных функций руки и спастичности по тесту Ашфорта для проксимальной части конечности [18]. Несмотря на то, что их работа проводилась с пациентами уже в хронической стадии инсульта, а наше исследование включало пациентов в раннем восстановительном периоде, наши результаты оказались сопоставимы (см. табл.1). Дополнительно в нашей работе была оценена речь. На наличие разнообразных двигательных расстройств при нарушениях речи имеются указания в работах многих зарубежных и отечественных авторов [19]. Однако в большинстве этих работ моторная недостаточность, не выступающая как предмет специального изучения и анализа у взрослого контингента пациентов с церебральной патологией, представлена фрагментарно в контексте рассмотрения этиопатоге-нетической природы речевых нарушений, относящихся к произносительной стороне речи. К тому же описание двигательных нарушений в работах указанных авторов в основном ограничивалось рассмотрением недостатков только моторной функции применительно к речи и почти не затрагивало двигательную систему в целом [6]. По нашим данным, восстановление речевых функций коррелировало со способностью к выполнению тонких движений кистью (тест для руки Френчай и спонтанная речь, повторение речевых рядов, чтение вслух; а пункты «Одевание верхней части тела», «Одевание нижней части тела» FIM и диалогическая, монологическая речь, темп речи, чтение вслух и букв), что говорит о тесной связи нарушений речевого аппарата и моторики верхней конечности, преимущественно в дистальных её отделах. Нами были выявлены отличающиеся функциональные результаты курса реабилитации в зависимости от степени выраженности пареза (табл.3). Широкий спектр возможностей восстановления повседневной жизнедеятельности при расстройствах речи с учетом исходной степени тяжести функциональных расстройств и возраста пациентов также отмечали и другие авторы [20]. Выводы У пациентов с сочетанием речевых и двигательных нарушений при церебральном инсульте курс комплек- 56 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2018 са реабилитационных мероприятий, с применением механизированной механотерапии с биологической обратной связью (на роботизированном комплексе Armeo Spring), оказывает положительное влияние на моторную функцию и повседневную активность верхней конечности, прежде всего у лиц с лёгкой степенью нарушений, сопровождаясь улучшением речи больных Данный комплекс реабилитационных мероприятий наиболее эффективен в первые два месяца заболевания у пациентов, не достигших пожилого возраста с высокой мотивацией к реабилитации, отсутствием чувствительных расстройств и мелкоочаговым поражением церебральных структур в одном полушарии большого мозга при интактности структур 2-го.

Об авторах

И. П Ястребцева

ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России

Email: ip.2007@mail.ru

В. В Белова

ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России

С. О Фокичева

ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России

А. С Карманова

ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России

Список литературы

Дополнительные файлы