Эффективность реабилитации после малоинвазивного остеосинтеза переломов вертлужной впадины

Полный текст

До настоящего времени актуальной проблемой травматологии остается лечение переломов костей таза. В иностранной литературе в понятии таз включается два анатомо-физиологических образования - тазовое кольцо и вертлужная впадина. При оценке результатов оперативного лечения отмечено, что большая доля отличных и хороших результатов выявлена после оперативного лечения пациентов с повреждениями тазового кольца (81,2%), при переломах вертлужной впадины хороших результатов достоверно меньше и они наблюдаются у 57,1% пациентов. Многие авторы в отдаленном периоде после открытой репозиции и остеосинтеза вертлужной впадины отмечают такие проблемы, как асептический некроз головки бедренной кости, лизис отломков или гетеротопическая оссифика-ция, деформирующий артроз тазобедренного сустава, проявляющийся уже в течение года после операции. Такая ситуация приводит к необходимости поиска новых способов оперативного лечения вертлужной впадины. В период с 2003 по 2016 гг. в ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова (ЦИТО) выполнено 84 операции малоинвазивного остеосинтеза переломов вертлужной впади ны. Возраст пациентов составлял от 17 до 70 лет. Остеосинтез задней колонны вертлужной впадины выполнен 9 пациентам (14%), передней колонны 12 пациентам (19%), обеих колонн 43 пациентам (67%). Среди них количество пациентов с изолированной травмой вертлужной впадины составило 21 (33%), множественной 23 (36%), сочетанной 20 (31%). Первичные операции по поводу восстановления вертлужной впадины производились в срок от 1 до 3 недель после травмы. Применялись клинические, рентгенологические, электрофизиологические, биомеханические и статистические методы исследования. Оценка отдаленных результатов лечения производилась по шкале Харриса, включающая в себя оценку боли, функции, деформацию, объема движений. Была выбрана эта шкала, т.к. при осложнениях переломов для социальной реинтеграции пациентов выполняется эндопротезирование, оценивать результаты которого и принято по данной шкале. Остеосинтез производили после закрытой репозиции отломков или репозиции через минимальные технологические доступы с использованием тазового набора 34 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4^2018 Рис. 1. Обзорная рентгенограмма таза Рис. 2. КТ перед операцией Рис. 3. Рентгенограмма после операции Рис.4.КТ после операции Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 35 Вестник восстановительной медицины № 4^2018 Рис. 5. Активизация больного после операции с помощью костылей без нагрузки на правую нижнюю конечность а б Рис. 6. а - прямая проекция; б - запирательная проекция; в-подвздошная проекция Рис. 7. Рентгенограмма после удаления спиц репонирующих инструментов. Металлофиксаторы проводили под контролем рентгеновского электронного оптического преобразователя (ЭОП) через проколы кожи. Отсутствие кровопотери обеспечило возможность проведения симультанного остеосинтеза внетазовых повреждений. В послеоперационном периоде не отмечено ни одного случая воспалительных осложнений и развития невропатии седалищного нерва. Длительность операции зависела от сложности репозиции и составляла от 20 до 40 мин. Контроль проведения спиц и винтов, оценку качества репозиции и фиксации проводили с использованием стандартных (прямая, каудальная, запирательная, подвздошная) и модифицированных комбинированных проекций. На следующий день после операции больные присаживались в кровати, начинали активизацию с помощью костылей без осевой нагрузки на нижнюю конечность. Послеоперационное ведение - активное с первого дня, единственным ограничением при полном объеме активных движений была нагрузка на оперированную конечность при изолированной травме вертлужной впадины, при наличии внетазовых повреждений скелета ортопедический режим подбирали индивидуально. В силу минимизации дополнительной травмы при остеосинтезе пациенты могут активно сокращать все околосуставные мышцы (ягодичные и бедра). Нет необходимости в укладывании на шину или использование деротационного сапожка. Не рекомендуется в первые недели после опе 36 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4^2018 Рис. 8-9. Функция нижней конечности рации выполнять наружную ротацию и интенсивные напряжения мышц бедра, т.к. это сопровождается повышением давления головки бедра на впадину. Ослабленным пациентам и при политравме перед вставанием назначали классический массаж здоровой ноги и электростимуляция антигравитарных мышц. При выраженном отеке поврежденной конечности и отсутствии тромбоза ее сосудов (по данным УЗИ), через 2 недели приступали к массажу по деплеторной методике или выполняли прес-сотерапию. Перед выпиской из стационара пациентов обучали ходьбе с помощью костылей без опоры на поврежденную ногу, а также лечебной гимнастике направленной на укрепление мышц опорной ноги, поддержание амплитуды активных движений в оперированном суставе. Ограничивали сгибание бедра до 90 град., и исключали упражнения со значительным сопротивлением или про-иводействием. Рекомендовали следить за адекватной ротационной установкой бедра при ходьбе с помощью костылей, избегать значительной наружной или внутренней ротации. Через 1,5 мес. после рентгенологической контроля разрешали упражнения стоя на опорной ноге с утяжелителем до 1 кг, что обеспечивало диастаз суставных поверхностей и укрепление околосуставных мышц. Клинические наблюдения Пациент С. 48 лет, получил травму в ДТП 10.04.2011г. Перелом обеих колонн правой вертлужной впадины со смещением. Перелом крыла левой подвздошной кости. (рис. 1-2) На 5-е сутки после травмы выполнен перкутанный остеосинтез правой вертлужной впадины канюлирован-ным винтом, спицей с нарезкой и крыла левой подвздошной кости спицей с нарезкой (рис. 3-4). Пациент активизирован на первые сутки после операции (рис. 5). С первого дня после операции назначена ЛФК для сохранения объема движений в правом тазобедренном суставе и тонуса мышц конечности. Через 12 дней после операции раны зажили первичным натяжением, больной выписан на амбулаторное лечение. Дозированная нагрузка разрешена через 6 месяцев, полная через - 8 месяцев после операции. Через 2 года после операции на контрольных снимках полное сращение переломов, восстановление конгруэнтности вертлужной впадины, признаков асептического некроза головки не выявлено. (Рис. 6) После удаления металлофиксаторов (рис. 7) пациент ходит с полной нагрузкой с первого дня после операции, объем движений в правом тазобедренном суставе полный (рис. 8-9). Пациент С. 21 год, травму получил в ДТП 13.06.07г. Сочетанная травма. ЗЧМТ. СГМ, субдуральная гематома, ге-маторакс слева. Перелом обеих колон левой вертлужной впадины (рис. 10-11). На 14 сутки с момента травмы, после стабилизации состояния, выполнен перкутанный остеосинтез обеих колонн левой вертлужной впадины описанным выше поступлении Рис. 11. КТ при поступлении Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 37 Вестник восстановительной медицины № 4^2018 Рис. 12. Рентгенограмма (прямая проекция) после остеосинтеза Рис. 13. Внешний вид в раннем послеоперационном периоде Рис. 14. Прямая проекция способом(рис. 12). Активизирован на первые сутки после операции без осевой нагрузки на левую нижнюю конечность (рис. 13). На 12 сутки после операции сняты швы, в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Ходьба с костылями без нагрузки на оперированный сустав длилась 6 месяцев после операции, полная нагрузка без дополнительной опоры разрешена через 8 месяцев. Дозированное увеличение нагрузки в течение 2-х месяцев способствует постепенной структурной адаптации костно-хрящевых образований тазобедренного сустава к физиологическим нагрузкам после сращения переломов. Рис. 15. Запирательная проекция Через год после операции пациент ходит с полной нагрузкой, без дополнительной опоры, объем движений в левом тазобедренном суставе полный рентгенологические признаки сросшихся переломов (рис. 14-15). Наличие металлоконструкции пациента никак не беспокоило, функции сустава не мешало. Через 4 года попал в ЦИТО с переломом локтевой кости(опять ДТП), и, одновременно с остеосинтезом локтевой кости, произвели удаление металлоконструкции из вертлужной впадины (рис. 15, 16). Рис. 16 КТ с 3-D реконструкцией после удаления металлоконструкции. ¥ а б Рис. 16. а - прямая проекция; б - запирательная проекция; в - подвздошная проекция 38 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4^2018 Рис. 17. КТ с 3-D реконструкцией после удаления металлоконструкции Достигнута полная социальная реадаптация пациента, ходит с полной нагрузкой, движения в левом тазобедренном суставе не ограничены, жалоб нет. Результаты При оценке результатов лечения пострадавших оценивали степень восстановления функции нижних конечностей, количество ранних осложнений и отдаленных последствий. В процессе динамического наблюдения выделяли три периода: ранний послеоперационный - до 14 дней с момента операции (до снятия швов), среднесрочный -6 месяцев и более с момента операции (дозированного увеличения осевой нагрузки и восстановления локомоторной функции) и отдаленный (резидуальный) - от года и больше. В раннем периоде использование малоинвазивных технологий позволило активизировать пациентов исследуемой группы на 1-2 сутки после операции и начать лечебную гимнастику, вне зависимости от сложности переломов. В двух случаях тяжелой сочетанной травмы возникли воспалительные осложнения, очаги которых не были связаны с послеоперационными ранами от перкутанного остеосинтеза. Отдаленные результаты в сроки от 1 до 10 лет были прослежены у 42 пациентов. Оценка результатов производилась по шкале Харриса, средняя ее оценка составила 85,5±4,2 баллов. Болевой синдром не беспокоил, пациенты были социально реадаптированы. Асептический некроз головки бедренной кости, после 5 лет выявлен у 4 больных, что составило 19% случаев. Всем этим больным было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава. При этом операция выполнялась без технических трудностей, так как анатомия Рис. 18. Внешний вид вертлужной впадины была минимально изменена и металлоконструкции не мешали хирургическим манипуляциям, в отличие от случаев эндопротезирования после открытого остеосинтеза. Во всех случаях в результате лечения достигнута функциональная пригодность нижних конечностей. Отличные и хорошие результаты перкутанного остеосинтеза при переломах вертлужной впадины сохраняются в сроки до 10 лет. Обсуждение Учет анатомо-биомеханических особенностей повреждений вертлужной впадины имеет объективное влияние на формирование тактики лечения, которая способствует более быстрому и полному восстановлению после травмы и улучшению качества жизни в дальнейшем. Первым пунктом классификации является разделение всех больных на две большие группы: А - изолированные повреждения вертлужной впадины (62-й сегмент по Международной классификации переломов АО) и В - в сочетании с повреждением тазового кольца (с 61-м сегментом). Это имеет существенное значение в определении объема и сроках лечебных мероприятий (10, 11). Основным критерием выбора хирургической тактики является сохранность кровоснабжения головки бедренной кости и вертлужной впадины, а так же возможность восстановления конгруэнтности тазобедренного сустава без чрессуставного доступа. Очень важно оценить сколько процентов интактной части крыши осталось, чтобы понять степень стабильности положения головки бедра в вертлужной впадине (12 К факторам влияющим на судьбу сустава относится сублюксация головки бедра, степень разрушения хрящевых поверхностей вертлужной впадины и головки бедра, наличие внутрисуставных фрагментов. Переломы в нагружаемой зоне подлежат обязательному оперативному лечению. Единственным исключением могут служить многооскольчатые переломы обеих колонн. В таких ситуациях конгруентность в суставе можно восстанавливать вторично. Очень незначительное число переломов крыши впадины можно лечить консервативно. Большие фрагменты задней стенки ведут к нестабильности положения головки бедра и требуют фиксации. Разрушение более половины задней стенки вертлужной впадины создаёт новые условия для нестабильности (13, 14). Открытая репозиция и внутренняя фиксация является общепринятой тактикой лечения переломов вертлужной впадины со смещением. Однако, не все пациенты яв Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 39 Вестник восстановительной медицины № 4^2018 ляются хорошими кандидатами для этой процедуры. Tile отмечает - «если пациент относится к числу пожилых людей, имеет плохие кости, которые вряд ли удержат винт, имеет измельчения, и в сомнительном медицинском состоянии, проведение открытой операции было бы безумием» (15). В том же духе, прокомментировал Letounel, что «для свежих переломов, показания к оперативному лечению ясны: все свежие переломы вертлужной впадины со смещением, в пределах первых 3 недель после травмы, должны быть прооперированы, за исключением пациентов, у которых существует выраженные медицинские противопоказания, и, несомненно, пациенты с явной остеопенией подвздошной кости» (16). J.L. Gary et al в своем исследовании показали, что в 20% случаев после открытых операций на вертлужной впадине, потребовались ревизионные операции по поводу асептического остеолизиса вокруг металлоконструкции, вторичной девитализации, инфекционных осложнений. У пациентов, прооперированных закрытым методом, ревизионные операции не потребовались(17). Малоинвазивность остеосинтеза вертлужной впадины позволяет одновременно фиксировать и другие переломы при сочетанной и политравме. Обычно уже на вторые сутки после операции больных можно активизировать с костылями без нагрузки на оперированную конечность с возможностью разработки движений в тазобедренном суставе. Через 12 дней снимаются швы и больные продолжают лечение в амбулаторных условиях. Отсутствие при закрытом остеосинтезе проблем с операционной раной, сохранение мышечного компонента стабилизации тазобедренного сустава и кровоснабжения отломков в зоне перелома создают условия для более ранней активизации больных. В попытке преодолеть осложнения традиционных хирургических подходов, учитывая отличные результаты лечения (8,18,19), метод чрескожной фиксации винтами выступает за лечение переломов вертлужной впадины без смещения или с минимальным смещением отломков. Хотя рентгеноскопия и трехмерная реконструкция КТ может улучшить безопасность и точность ретроградного введения винта, все же сохраняются риски кортикальной пене-трации при фиксации передней колонны(20). Независимо от выбранного метода очевидно, что ни одна из хирургических тактик не обходится без осложнений. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в связи с посттравматическим коксартрозом, вероятно, будет необходимо примерно в 20-30% случаях (17, 21). Эндопротезирование тазобедренного сустава после открытой репозиции и внутренней фиксации переломов вертлужной впадины может быть осложнено рубцами, гетеротопической оссификацией, и вросшей металлоконструкцией. Bellabarba et al. сравнили результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, выполняемого у людей, прооперированных по открытой методике по поводу перелома вертлужной впадины, с результатами аналогичной операции, проводимой после чрескожного остеосинтеза вертлужной впадины. В первых случаях операции занимали значительно большее время, кровопо-терю и более высокую гемотрансфузию, чем те, в которых переломы лечили по закрытой методике (22). Относительно реабилитации после оперативного лечения переломов вертлужной впадины имеются лишь отдельные указания в хирургических публикациях. Методика более детально описана A. Quesnot, J.-C. Chanussot (23), которые выделяют период до 45 дней после операции без нагрузки на оперированную ногу, до 90 дней с ограничением нагрузки, которая постепенно возрастает к 120 дням. Авторы строят программу реабилитации, ссылаясь на исследование in vitro давления головки бедренной кости на вертлужную впадину при различных нагрузках и бытовых движениях, которое в 1994 г. выполнил Strickland с со-авт. (24). Следует иметь ввиду, что аналогичны данных in vivo в доступной литературе нам не встретилось. В связи с чем было принято решение оценивать интенсивность мышечной работы в зоне операции и осевую нагрузке по данным клинической оценки и результатам лучевых методов исследования. Важным принципом процесса реабилитации является продолжительное ограничение осевой нагрузки с сроки не менее 6 месяцев после операции. Получены положительные результаты при сравнении с ранее указанными литературными источниками. Заключение Важным элементом комплексного лечения переломов вертлужной впадины является медицинская реабилитация, программа которой основывается на данных о консолидации, состоянии костных элементов тазобедренного сустава, прочности остеосинтеза и восстановлении локомоторной функции.

Об авторах

Э. И Солод

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Москва, Россия

А. Ф Лазарев

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Москва, Россия

М. Б Цыкунов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: rehcito@mail.ru
Кафедра медицинской реабилитации факультета дополнительного профессионального образования; Отделение медицинской реабилитации Москва, Россия

А. В Овчаренко

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы