Особенности влияния динамической стабилометрии на степень выраженности синдрома хронической усталости у больных с различным типом течения рассеянного склероза

Полный текст

Введение Заболевания нервной системы занимают одно из ведущих мест по распространенности в мире и являются одной из важнейших проблем современной клинической медицины, что связано с частой инвалиди-зацией, высокой смертностью [3, 4, 7, 8]. Среди патологических состояний центральной нервной системы особое место занимают демиелинизирующие заболевания, и в частности РС. Особое внимание к проблемам РС объясняется частой инвалидизацией молодых людей [6] ведущих активную трудовую и социальную деятельность [7]. Известно, что свыше 50% пациентов страдающих РС более 10 лет имеют затруднения при выполнении профессиональных обязанностей, при длительности РС более 20 лет наблюдаются проблемы в самообслуживании (Boiko A.N, 1999). Согласно результатам исследования проведенного Маргаритой Флориндо, на сегодняшний в мире от этого заболевания пострадали более двух миллионов человек. Наряду с двигательными и координаторными нарушениями [6] СХУ встречается у половины больных РС на ранних стадиях заболевания и практически у всех на поздних [1, 2, 6]. СХУ часто является, инвалидизирующим симптомом при РС, существенно ограничивает участие в общественных мероприятиях и в повседневной жизни дома [2, 6], являясь значительной проблемой у 75-90% больных. В настоящее время нет общепризнанного определения для СХУ. В этой связи очень показательно определение «усталости» данное профессором Делюка, как длительное снижение производительности труда на обычные нагрузки. По мнению профессора Беккермана и соавторов усталость может быть сен сорной, моторной, когнитивной. Ряд исследователей выделяют «центральную» усталость, которая определяет неспособность инициировать концентрацию внимания и быструю познавательную утомляемость. Периферическая усталость-это мышечная утомляемость вследствие нарушений в нейромышечных соединениях [9, 22]. Клинически проявляется снижением работоспособности и физической активности, необходимостью частого отдыха, повышенной сонливостью. СХУ носит многофакторный характер, в котором участвуют нейрофизиологические механизмы и психогенные факторы (реакция на болезнь). Встречается в двух вариантах: в первом случае возникает в конце дня, при этом после сна наступает облегчение; при другом типе - усталость не связана с активностью, ночной сон не облегчает состояние. Кроме этого СХУ может иметь вторичный характер, не связанный с демиелинизиру-ющим процессом, являясь следствием депрессивных состояний, нарушений сна, респираторных инфекций и.тд. Лечение СХУ представляет собой сложный процесс, так как часто нивелируется имеющейся органической симптоматикой. Для коррекции усталости важным является адекватная физическая нагрузка, лечебная физкультура, йога и.тд. На сегодняшний день нет единого фармакологического подхода к лечению СХУ при РС (H.Bekkerman, l.Blikman, AMalekzadeh). В большинстве СХУ сочетается с когнитивными расстройствами (КР). При лечении СХУ и КР при РС используют метаболические препараты - ноотропы, аминокислотные и витаминные препараты и их сочетания [1]. Хорошо зарекомендовал себя препарат амантадин Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 67 Вестник восстановительной медицины № 2^2018 (симметрел) - усиливает выброс допамина, в дозе 100 мг два раза в день [9, 11]. Побочные эффекты - головная боль, головокружение, нарушение сна. Препарат снижает скорость реакций и концентрацию внимания. Препарат «семакс», обладающий нейропротективным и нейростимулирующим действием назначается в дозе 0,3 мг 3 раза в день эндоназально в течении месяца. Применяются психостимуляторы: пемолин (циперт) 20 мг 2 раза в день, сиднокарб 10-20 мг в день. Мышечная утомляемость и слабость лечится 4 - амидо-пириредином (от 5 мг до 10-20 мг 3 раза в сутки) [11, 12, 13]. Однако применение ограничено побочными эффектами: судорожные состояния, атаксия. При формировании ХУ на фоне депрессии назначают антидепрессанты, не обладающие седативным эффектом (флуоксетин, дезипрамин) [9]. Недавно были получены материалы, доказывающие существенное влияние аномалий гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и иммунных маркеров в патофизиологии СХУ при РС по сравнению с пациентами без СХУ [16, 19]. В других исследованиях было показано существенное повышение гамма интерферона (y-IFN) и фактора некроза опухолей (TNF) у больных РС с СХУ [21]. Следовательно, иммунологические воспалительные механизмы играют ключевую роль в возникновении СХУ у больных РС. В ряде исследований было показано снижение активности «провоспалительных» цитокинов [18] в ответ на аэробную нагрузку у больных РС и снижение симптомов ХУ. По результатам других исследований было показано, что умеренные физические нагрузки увеличивают концентрацию нейротрофического фактора роста (BDNF) в сыворотке крови, что играет существенную роль в предотвращении нейроглиальной гибели клеток и стимулируют нейрорегенерацию [26]. В другом исследовании, в ответ на аэробную нагрузку отмечалось увеличение инсулин-подобного фактора роста (IGF 1), который оказывает существенное влияние на рост оли-годендроцитов [14, 15]. Ряд независимых исследований показали сходные результаты, а именно снижение уровня инвалидизации, индекса ХУ и улучшение качества жизни у больных РС в ответ на умеренную физическую нагрузку [17, 20, 23, 28]. С другой стороны, интенсивная физическая нагрузка не рекомендована больным с РС из-за активации белков теплового шока (HSP), которые в свою очередь экспрессируясь и взаимодействуя с ци-тотоксическими Т-клетками негативно влияют на процессы миелинизации и нервной проводимости, могут спровоцировать не только двигательные нарушения, но и усилить симптомы ХУ. Следует напомнить, что в норме HSP обеспечивают защиту организма, например, от стресс-индуцированных физических упражнений, путем потенциирования митохондриальной деятельности. При РС резервы митохондриальной деятельности значительно снижены и избыточные энергозатратные тренинги могут вызвать повышение температуры и нарушить нервную проводимость. Несмотря на определенные успехи патогенетической терапии РС вопросы симптоматической коррекции когнитивных расстройств и СХУ является до конца не решенными. В связи с этим было бы очень интересно оценить влияние тренировочных программ баланс-терапии по методам БОС на выраженность симптомов ХУ. Материалы и методы исследования Наблюдали 104 больных с достоверным диагнозом РС по критериям МакДональда [25] (48 мужчин и 56 женщин), в возрасте от 22 до 46 лет, с продолжительностью заболевания от 2 до 12 лет. Все больные были с ремиттирующим течением заболевания. Для оценки влияния тренингов по методу БОС на больных РС с различной степенью неврологического дефицита применялась шкала EDSS [24]. Шкала EDSS оценивает инвалидность пациента в зависимости от его способности самостоятельно передвигаться. По этому показателю больные были разделены на три группы: с EDSS до 2,0 баллов - 34 больных; 2,5-3,5 баллов - 26 больных; и более 4,0 - 20 больных. Группу сравнения составили 24 больных РС, совместимых по возрасту, полу, течению и тяжести заболевания. Ни один из больных не получал кортикостероиды или иммуносупрессоры, а также иммуномодулирующие препараты длительного использования (ПИТРС). Обучение произвольному перемещению центра давления происходило при выполнении компьютерных реабилитационных тестов: «построение картинок», «три мяча», « с движущейся целью». Суть тренинга заключалась в перемещении больным центра давления в различных направлениях (в зависимости от расположения мишени), пытаясь сохранить равновесие. При выполнении игры «построение картинок» больные отклонением тела старались совмещать курсор, отображающий положение тела на стабилоплатформе (СП) с фрагментами картинки, расположенными в верней части экрана и укладывали их в шаблон, расположенный по центру экрана в соответствии с макетом, который отображается в правой нижней части экрана. За каждый фрагмент, правильно уложенный в шаблон, больной получал 5 баллов, а за попытку неправильной укладки фрагмента картинки увеличивалось количество ошибок. Цель теста - за определенное время набрать максимальное количество баллов, совершив при этом минимум ошибок. При выполнении теста «три мяча» мишень возникала в различных частях экрана, и ее необходимо было уложить в одну из трех корзин. За каждое правильно выполненное действие начислялся один балл, за попытку ошибки вычитался балл. При выполнении тренажера «с движущейся целью» больные отклонением тела старались совмещать курсор, отображающий положение тела на СП с картинкой, расположенной на экране и удерживать маркер на картинке, которая постоянно изменяет свое положение на мониторе. Несколько обособлено (как наиболее сложный в плане координаторно-двигательных навыков), стоит отметить тренинг «горнолыжный спуск», при выполнении которого больные на СП, сложными двигательными актами, управляя балансом по типу-слалома, имитировали прохождение горнолыжной трасы. Цель теста - максимально быстро пройти этап, совершив при этом минимум ошибок. Каждому больному проводили 3 занятия в неделю длительностью до 15-30 минут в течение пяти недель. Выраженность СХУ оценивалась по шкале mFIS (Modified FatigueImpact Scale) c оценкой «общей усталости» у всех больных РС до обучения балансу по средствам реабилитационных тестов «построение картинок», «три мяча», «с движущейся целью» и по окончании курса реабилитации. Расширенная шкала FIS (FatigueImpactScale), состоит из 40 вопросов и включает в себя 3 независимых раздела для оценки влияния утомляемости на когнитивную, психосоциальную и физическую сферы жизни больного. По каждому пункту предлагается 5 вариантов ответа («никогда», «редко», «иногда», «часто», «всег- 68 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2018 EDSS>4 (n-20) EDSS<2 (n-28) FIS 41,2±3,9 FIS 47,3±4,2 FIS 49,5±4,2 Диаграмма 1. Количество баллов по шкале FIS в зависимости от степени инвалидизации больных РС по шкале EDSS на фоновом исследовании. Таблица 1. Выраженность СХУ у больных РС основной и контрольной подгруппы по завершении курса реабилитации. R.Likert (что существенно сокращает время обследования, без снижения информативности, по сравнению с расширенной шкалой FIS [27]). Статистическая обработка данных производилась параметрическими методами одно- и двухфакторного дисперсионного анализа по критериям Фишера и Стьюдента для 5% и 1% уровня значимости, с проверкой на нормальность по критерию Колмогорова. Использовалась программа «Статистика», разработанная в ИБК РАН и адаптированная к Windows [5]. Результаты исследования и обсуждение У всех больных РС был выявлен СХУ (46,3+4,8). Степень ХУ оценивалась по шкале mFIS (общая усталость). Показатели шкалы ХУ указаны в диаграмме 1. После проведенного курса реабилитации по методу БОС «построение картинок», «три мячика», «с движущейся целью» у больных РС отмечалось уменьшение СХУ по шкале СХУ (33,2+/-3,1) по сравнению с 43,9+/-4,2 до лечения, в группе сравнения статистически значимых изменений указывающих на положительную динамику СХУ не отмечалось (табл. 1). Без тренингов n-20 С тренингами n-45 До лечения После лечения До лечения После лечения Средний балл 43,2±4,3 37,8±3,2 43,9±4,2 33,2±3,1* Примечание: *достоверность статистических данных по сравнению с показателями до курса БОС: р<0,05. Положительная статистически значимая динамика по шкале СХУ отмечалась при EDSS<4 баллов, а при EDSS>4 сохранялась в виде тенденции (диаграмма 2). При успешном выполнении различных по сложности тренингов БОС у больных РС снижалась выраженность СХУ (табл. 2). Была проведена оценка влияния вышеуказанных тренингов на кардиореспираторную функцию по частоте сердечных сокращений, где максимальный прирост ЧСС отмечался в тесте «гигантский слалом». да»), кодирующихся соответственно от 0 до 4 баллов [10]. В 1998 году совет по клинической практике (Multiple sclerosis quality of life inventory) рекомендовал сокращенную версию вышеописанной 40-пункт-ной шкалы (Fisk. J. Detal 1994). Опросник состоит из 21 вопроса. Сокращенная шкала оценивает пациентов от 0 до 4-х баллов, за последние 4 недели, с использованием рейтинговой модели подсчета, предложенной Заключение Реабилитационные курсы стабилометрических тренажеров «построение картинок», «три мячика», «с движущейся целью» способствуют снижению выраженности СХУ больных РС. Успешность выполнения тренингов и обучаемость управлению балансом способствует снижению СХУ. 47,8+/-4,2 49,5+/-5,1 42,3+/-3,9 Диаграмма 2. Распределение баллов у больных РС с СХУ по шкале FIS с различной степенью инвалидизации EDSS до и после комплекса реабилитации по методу БОС. Примечание: ^достоверность статистических данных по сравнению с показателями до курса БОС: р<0,05. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 69 Вестник восстановительной медицины № 2^2018 Таблица 2. Сравнительный анализ выраженности СХУ у больных РС различной степени инвалидизации по шкале EDSS до и по завершении различных по сложности курсов реабилитации (p<0,05) в зависимости от обучаемости БОС тренингам. Примечание: ^достоверность статистических данных по сравнению с показателями до курса БОС: р<0,05. Таблица 3. Сравнительный анализ влияния различных тренажеров (построение картинок, три мячика, гигантский слалом) на частоту сердечных сокращений у больных РС с СХУ (с различной тяжестью EDSS) до и по завершении тренинга. Сравнительный анализ ЧСС до и после тренингов у больных РС с EDSS<4,0 Количество больных тренинги n -34 EDSS<2,0 n - 26 EDSS 2,5-4,0 n - 20 EDSS>4,0 «построение картинок» 71,4±7,9 73,0±11,1 69,8±6,2 72,5±10,4 71,6±2,5 73,2±10.4 «с движущейся целью» 70,7±8,5 72,6±9,3 67,9±8,9 71,1±8,8 69,5±7,7 68,3±7,2 «гигантский слалом» 72,3±10,1 92,6±12,5 71,9±9,9 90,1±11,3 73,5±6,7 74,3±8,2 • Назначение дифференцированных курсов тренингов адекватно возможностям их выполнения больными РС способствует максимальному снижению степени выраженности СХУ. • Тренинг «горнолыжный спуск», является, наиболее энергозатратными в какой-то степени близок к аэробной нагрузке (сохраняется в виде тенденции в группах EDSS< 4 баллов, табл. 3). Тренированность кардиоресператорной функции уменьшает признаки ХУ, что согласуется с результатами других исследователей [29], с другой стороны «преаэроб-ная» нагрузка препятствует активации HSP, тем самым предотвращается срыв компенсаторных возможностей организма у больных РС.

Об авторах

А. С Шагаев

Российский государственный медицинский университет ; Институт биофизики клетки РАН; АН, Больница №1 г. Пущино

Email: shagart@bk.ru
Кафедра неврологии и нейрохирургии

А. Н Бойко

Российский государственный медицинский университет

boiko.onlain.ru

Б. В Бахарев

Институт биофизики клетки РАН

borbah.mail.ru

Список литературы

Дополнительные файлы