Подходы к назначению скипидарных ванн пациентам с хронической обструктивной болезнью легких

Полный текст

Введение Чрезвычайно важная медико-социальная проблема современной медицины - повышение эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), распространенность которой в мире составляет в среднем 4%, в Европе - 7,4%. В настоящее ХОБЛ занимает второе место среди неинфекционных заболеваний, входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, тяжелой инвалидности, находится на четвертом месте среди причин смертности; согласно научному прогнозу, к 2030 г. в странах Европы ожидается удвоение уровня смертности при данной нозологической форме [1, 2, 3]. Основная роль в формировании ХОБЛ принадлежит хроническому воспалению и сужению дыхательных путей, поэтому основу базисной терапии, по современным представлениям, должны составлять бронходилатиру-ющие и противовоспалительные средства. Трудности терапии ХОБЛ заключаются в том, что бронхолитики, не могут предупредить прогрессирование заболевания, развитие эмфиземы, дыхательной недостаточности, легочного сердца. Вместе с тем, в пульмонологической клинике отсутствуют надежные безопасные препараты, обладающие противовоспалительным действием: ис пользование иГКС при данной патологии недостаточно результативно, а системные стероиды и НПВС способны индуцировать серьезные негативные последствия. В условиях реальной ситуации поиск эффективных лечебнопрофилактических методов является приоритетным направлением по данной проблеме [4, 5, 6, 7]. Результаты научных исследований свидетельствуют, что замедления темпов прогрессирования патологического процесса, улучшения прогноза и качества жизни пациентов можно достигнуть дополнительным включением в лечебные программы физических методов, способных оказывать влияние на патогенетические механизмы заболевания. К преимуществам немедикаментозных технологий следует отнести многокомпонентный характер лечебного действия, способность повышать физиологические резервы организма и отсутствие значимых побочных реакций [8, 9, 10]. Следует подчеркнуть, что эффективность реабилитационных мероприятий значительно выше на ранних этапах заболевания, когда доминируют функциональные нарушения физиологических систем, включая обратимые компоненты бронхиальной обструкции. В данном контексте представлялось обоснованным изучение целесообразности применения общих скипи- 54 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 4^2018 дарных ванн, терапевтический эффект которых, согласно данным литературных источников, опосредован влиянием на микроциркуляцию, гемодинамику, обменные процессы, симпатоадреналовую систему, а также антисептическим, муколитическим действием, способностью стимулировать двигательную активность мерцательного эпителия бронхов [11, 12, 13, 14]. В практической деятельности используют скипидарные ванны с белой эмульсией и желтым раствором, отличающиеся входящими в их состав эмульгаторами: салициловой кислотой, детским мылом - в первом случае, касторовым маслом, едким натром, олеиновой кислотой - во втором. Наличие теоретических предпосылок к использованию гидротерапевтического метода и отсутствие научных работ, посвященных изучению лечебного действия скипидарных ванн у больных ХОБЛ, послужили основанием для проведения настоящего исследования. Цель исследования: выявить особенности лечебного действия скипидарных ванн с белой эмульсией, желтым раствором и смешанных у пациентов с ХОБЛ, разработать дифференцированные показания к назначению. Материалы и методы. Рандомизированные проспективные контролируемые исследования в параллельных группах проведены у 120 больных ХОБЛ. Критериями включения пациентов в исследование были: установленный диагноз ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в фазе полной или неполной ремиссии, дыхательная недостаточность (ДН) не выше II ст.; возрастной диапазон от 38 до 65 лет. Критерии исключения: тяжелая и крайне тяжелая степени тяжести ХОБЛ, выраженные клинико-лабораторные признаки текущего воспалительного процесса; наличие серьезных сопутствующих заболеваний, требующих медикаментозной коррекции. Основной удельный вес составили мужчины трудоспособного возраста от 40 до 63 лет (59,6%). Легкое течение заболевания установлено у 41,6%, среднетяжелое - у 58,4%, вялотекущий воспалительный процесс - у 22,7% больных. Дыхательная недостаточность I и II ст. зарегистрирована у 54,4% и 16,1% лиц соответственно. Большинство пациентов (67,5%) в течение многих лет курили (индекс курящего человека - 22,6±2,8 пачка-лет), у 48,3% в анамнезе прослеживался контакт с производственными вредностями, техногенными поллютантами. Указания на бытовую, пыльцевую, медикаментозную, поливалентную аллергию встречались у 18,3%, аллергическую риносинусопатию - у 7,5%, атопический дерматит - у 4,1% обследованных. В числе сопутствующих заболеваний следует отметить наличие очагов хронической инфекции в верхних дыхательных путях (52,5%), патологию органов кровообращения (мягкая артериальная гипертония - 27,6%), опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (44,2%), желудочнокишечного тракта (21,7%), воспалительные заболевания мочевыделительной и половой систем (6,7%). Изучение функции внешнего дыхания (ФВД) осуществляли с помощью метода спирометрии на спироанализаторе японской фирмы Fukuda по общепринятой методике. Для оценки состояния легочной кардиогемодинамики использовали метод реопульмонографии (РПГ) на 6-ти канальном электрокардиографе "6-НЕК-3" (Германия) с присоединением к нему 4-х канальной ре-ографической приставки 4-РГ-1. С целью определения физической работоспособности проводили велоэргометрическую пробу (ВЭМ) на велоэргометре фирмы "Simens Elema" (Швеция). Диагностика текущего воспалительного процесса базировалась на оценке клинической картины заболевания и результатов лабораторных тестов: морфологического состава периферической крови, биохимических эквивалентов воспаления: С-реактивного белка (СРБ), церулоплазмина, серомукоида, фибриногена. При исследовании состояния иммунокомпетентной системы использовали общепринятые иммунологические тесты: определение содержания Т- и В- лимфоцитов, субпопуляционного состава тимоцитов (Т-хелперов - Тх и Т-супрессоров - Тс) и их функциональной активности, уровня сывороточных иммуноглобулинов (Ig) классов G,A,M., циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программ Statistica for Windows 6,0. Различия между средними величинами определяли по критерию Стьюдента и считали достоверными при значении р<0,05. Результаты исследований Основными клиническими проявлениями ХОБЛ были кашель, чаще приступообразного характера, выделение слизистой или слизисто-гнойной мокроты, одышка разной степени выраженности. Аускультативно определялось жесткое или ослабленное дыхание, удлинение фазы выдоха, сухие, преимущественно, экспираторные хрипы разной тональности, разнокалиберные влажные хрипы. Увеличение содержания лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ, наличие С-реактивного белка, увеличение уровня церулоплаз-мина, серомукоида, фибриногена (в 19,5-34,2% случаев) регистрировали у лиц с вялотекущим системным воспалительным процессом. Изменение иммунологической картины характеризовалось снижением уровня (62,3%) и функциональной активности (63,7%) тимоцитов, дисбалансом клеточных субпопуляций (74%). Дисфункция гуморального звена проявлялась увеличением содержания костномозговых лимфоцитов (46,3%), иммуноглобулинов классов G, А, М (51,4%, 65,2%, 60,1% соответственно), циркулирующих иммунных комплексов (29%). Согласно данным реопульмонографии, в среднем по группе наблюдалось повышение давления в легочной артерии за счет роста сопротивления сосудов легких мелкого и среднего сечения (увеличение средней скорости медленного изгнания - Уср., удлинение фазы медленного изгнания - ФМИ) и затруднения венозного оттока (снижение систолодиастолического коэффициента - Ас/ Ад) из системы малого круга кровообращения. Изменения фазовой структуры систолы правого желудочка (удлинение периода напряжения - Т, фаз асинхронного - Ас и изометрического - Ис сокращения, ФМИ, укорочение фазы быстрого изгнания - ФБИ) свидетельствовали о снижении сократительной его функции и сопровождались уменьшением ударного выброса правого желудочка (снижение максимальной скорости быстрого изгнания - Ум) и пульсового кровенаполнения легких (уменьшение реографического индекса - РИ). При оценке функционального состояния респираторной системы, в целом по группе выявлено снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и затруднение бронхиальной проходимости (уменьшение объема форсированного выдоха за 1-ую секунду - ОФВ1 и индекса Тиффно - ОФВ1/ ФЖЕЛ), обусловленное обструкцией крупных, средних и мелких дыхательных путей (МОС25, МОС50, МОС75). Диссертационная орбита 55 Вестник восстановительной медицины № 4^2018 Снижение толерантности к физической нагрузке (уменьшение мощности пороговой нагрузки - МПН, индекса производительности левого желудочка - ИПЛЖ, двойного произведения при пороговой нагрузке -ДПпор.) и высокие энергетические затраты при ее выполнении (увеличение двойного произведения при стандартной нагрузке - ДПстанд.) демонстрировали снижение компенсаторных возможностей кардиореспира-торной системы. Все больные методом простой рандомизации были разделены на четыре группы, сопоставимые по клинико-функциональной характеристике. Больным 1-й гр. (31 чел.) назначали скипидарные ванны с белой эмульсией, 2-й гр. (30 пац.) - скипидарные ванны с желтым раствором, 3-ей гр. (30 больных) - смешанные скипидарные ванны, 4-й гр. - контрольной (29 лиц) - только ЛФК и симптоматические лекарственные средства (бронхолитические, мукоактивные препараты, антисептические средства для санации верхних дыхательных путей), аналогичные тем, которые получали больные основных групп. Общие скипидарные ванны проводили в ванной установке объемом 200л с начальным количеством белой эмульсии, желтого раствора или их смеси - 20мл на 200л пресной воды, с постепенным увеличением - по 5мл на каждую последующую процедуру, доводя общее количество до 65-70мл. Для смешанных ванн белую эмульсию и желтый раствор добавляли в равных пропорциях. Процедуры назначали 5 раз в неделю, при температуре воды 38-390С, экспозиции 10-15 мин; на курс 10-12 ванн. Как правило, больные ХОБЛ хорошо переносили лечение скипидарными ваннами, отмечали ощущение приятного тепла, иногда - легкого покалывания кожных покровов, релаксации, субъективного комфорта и легкий запах хвои. Вместе с тем, у 4-х пациентов после первых (1-3-й) ванн с белой эмульсией скипидара наблюдались негативные реакции: развитие контактного дерматита (1 чел.), рецидив атопического дерматита (2 пац.), усиление симптомов аллергической риносинусопатии (1 больной), развитие острого цистита (1 чел.), что послужило причиной отмены гидропроцедуры и проведения медикаментозной коррекции. После лечения выявлены благоприятные изменения клинических, функциональных и лабораторных параметров. Клиническая эффективность курсового применения скипидарных ванн с белой эмульсией, желтым раствором и смешанных составила 74,2%, 80,0% и 66,7% соответственно. Положительные результаты лечения лиц контрольной группы отмечены в 41,4% случаев. Динамика клинических симптомов характеризовалась повышением физической активности пациентов, облегчением одышки, уменьшением кашля, продукции мокроты, улучшением характера и свойств бронхиального секрета, нивелированием симптомов хронической интоксикации. Позитивные изменения субъективных проявлений сочетались с улучшением характера дыхания, устранением или значительным уменьшением числа сухих и влажных хрипов, укорочением фазы выдоха. Согласно полученным результатам, клиническое улучшение было обусловлено деградацией системного воспаления, улучшением деятельности кардиореспира-торной и иммунной систем. Так, после курсового применения белых скипидарных ванн (1-я гр.) выявлено снижение исходного лейкоцитоза с 9,92±0,68 до 5,76±0,87х109/л (р<0,01), палочкоядерных гранулоцитов с 7,96±0,47 до 5,31 ±0,78% (р<0,05), СОЭ с 17,71 ±1,06 до14,00±0,12 мм/ч (р<0,05), СРБ с 1,44±0,24 до 0,68±0,12 усл. ед. (р<0,02), церулоплазмина с 402,3±7,52 до 380,4±5,17 мг/л (р<0,05), се-ромукоида с 0,263±0,012 до 0,218±0,009 усл. ед. (р<0,02). В то же время, у 6-ти больных выявлена тенденция к повышению концентрации фибриногена с 4,70±0,34 до 6,31±0,59 г/л (р>0,05) и у 5-ти - достоверное увеличение содержания эозинофилов - с 3,70±1,04 до 7,51±0,59% (р<0,05), что может быть следствием активации аллергического воспаления. Под влиянием реабилитационных воздействий с включением желтых скипидарных ванн (2-я гр.) наблюдалась однонаправленная динамика показателей, характеризующих активность воспаления, при этом степень достоверной значимости оказалась выше (р<0,01-0,002). Кроме того, уменьшение уровня фибриногена с 5,40±0,51 до 3,60±0,31 г/л (р<0,05) и компенсаторного эритроцито-за с 5,25±0,046 до 5,12±0,030 х1012/л (р<0,05) у лиц с исходно повышенной их концентрацией, косвенно свидетельствовали об уменьшении вязкости крови и гипоксемии. В 3-й группе больных, получавших смешанные скипидарные ванны, степень выраженности положительных изменений гемограммы (р<0,05) уступала таковой у больных 1 и 2 групп. У лиц контрольной (4-й) группы с наличием в исходном состоянии признаков воспалительной активности, отмечалась лишь тенденция к уменьшению лейкоцитоза (>0,05<p<0,1). Приведенные данные свидетельствуют о наиболее активном противовоспалительном действии скипидарных ванн с желтым раствором. Мы полагаем, что данное преимущество обусловлено особенностями химического состава желтого раствора, ингредиенты которого создают масляную пленку на поверхности воды и, препятствуя испарению, способствуют повышению внутренней температуры тела. Следствием служит выраженное расширение капиллярной сети, усиление гемоциркуляции, интенсификация обменных, в том числе окислительновосстановительных процессов, высвобождение из кожи и поступление в кровеносное русло биологически активных веществ, что, в итоге, обеспечивает реализацию рассасывающего действия. Реабилитационные мероприятия оказали благоприятное влияние на состояние иммунной системы больных ХОБЛ. После применения белых скипидарных ванн (1-я гр.) наблюдалось повышение уровня Тл с 40,6±0,65 до 45,8±1,38% (р<0,01), в абсолютном значении с 768,7±41,3 до 918,3±28,1 абс/лх106 (р<0,01) и увеличение их проли-феративной способности, о чем судили на основании интенсификации процесса бласттрансформации лимфоцитов (БТЛ) при воздействии фитогемагглютинина (ФГА) с 26507,8±1902 до 38306,0±2474 имп/мин (р<0,002), а также индекса стимуляции с 33,2±2,35 до 43,8±2,74 усл. ед. (р<0,01). Изменение содержания иммунорегуля-торных субпопуляций характеризовалось повышением исходно сниженного уровня Тх с 14,7±1,27 до 19,5±1,19% (р<0,02), по абсолютным показателям с 171,8±17,8 до 237,5±15,3 абс/лх106 (р<0,02), снижением избыточной концентрации Тс - с 25,0±1,19 до 19,8±1,35% (р<0,01), в абсолютном значении с 271,2±19,5 до 182,3±20,1 абс/ лх106 (р<0,01), что обусловило повышение иммуноре-гуляторного индекса с 1,09±0,07 до 1,43±0,05 (р<0,002). Положительные изменения гуморальных факторов иммунитета заключались в снижении высоких стартовых значений Вл с 27,4±0,46 до 22,8±1,48% (р<0,02), по абсолютному значению с 630,8±24,3 до 526,8±39,8 абс/ лх106 (р<0,05), IgG с 15,83±0,38 до 13,61±0,29 г/л (р<0,05) и тенденции к уменьшению уровня IgA с 2,90±0,15 до 2,48±0,15 г/л (0,05<p<0,1). 56 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 4^2018 В группе пациентов, получавших скипидарные ванны с желтым раствором (2-я гр.), получена аналогичная, но сравнительно менее отчетливая, динамика параметров клеточного иммунитета (р<0,05-0,02). В то же время, в отличие от изменений показателей иммунограммы больных 1-й гр., наблюдалось снижение числа сенсибилизированных клеток в тесте БТЛ с 2160,0±358,7 до 1277,7±131,3 имп/мин (р<0,05), что можно объяснить уменьшением антигенной нагрузки на фоне отчетливой редукции воспалительного процесса. Подтверждением служило и более значимое уменьшение избыточного уровня факторов гуморального иммунитета: Вл, Ig классов G, А, М (р<0,02-0,01), ЦИК (0,05<р<0,1). При курсовом применении смешанных скипидарных ванн (3-я гр.), наряду с тенденцией к увеличению содержания Тл, наблюдалось снижение исходно повышенных уровней Тс и некоторых показателей гуморального иммунитета: Вл, Ig классов G и А (р<0,05 - 0,05<p<0,1). У лиц контрольной 4-й группы прослеживалась тенденция к снижению абсолютного числа Вл и концентрации ^А (0,05<р<0,1). Оценка динамики параметров иммуноком-петентной системы позволяет говорить о преимуществе белых и желтых скипидарных ванн. При этом ванны с белой эмульсией основное действие оказали на количественный уровень и функциональную активность клеточных факторов иммунитета, а ванны с желтым раствором - на гуморальное звено, что связано, вероятно, с более значимым противовоспалительным действием фактора. Гидротерапевтические воздействия способствовали улучшению легочной кардиогемодинамики. Лечение белыми скипидарными ваннами (1-я гр.) сопровождалось уменьшением легочного сосудистого сопротивления (укорочение ФМИ с 0,138±0,0060 до 0,119±0,0061 отн. ед., р<0,05; увеличение ^р. с 0,51±0,019 до 0,55±0,012 Ом/с, р<0,05) и улучшением венозного оттока (повышение Ас/ Ад с 1,38±0,027 до 1,46±0,018 отн. ед., р<0,05) из системы малого круга кровообращения. Гемодинамические сдвиги у пациентов этой группы сочетались с ростом ударного выброса правого желудочка и интенсивности легочного кровообращения (увеличение ФБИ с 0,063±0,0015 до 0,068±0,0012 отн. ед., р<0,02, Vм с 2,06±0,055 до 2,29±0,055 Ом/с, р<0,01, РИ с 2,05±0,061 до 2,29±0,059 Ом, р<0,01), что позволяет говорить об отчетливом повышении сократительной функции миокарда правого желудочка. После курсового применения желтых скипидарных ванн (2-я гр.) отмечено достоверно более значимое, по сравнению с 1-й гр., укорочение ФМИ (р<0,02), увеличение ^р (р<0,01) и Ас/Ад (р<0,01), свидетельствующие о выраженном спазмолитическом действии и уменьшении застойных явлений в сосудах малого круга кровообращения; динамика Vм и РИ (р<0,05) проявлялись в меньшей степени. Применение смешанных скипидарных ванн (3-я гр.) оказало однонаправленное, но менее выраженное, влияние на реографические показатели (р<0,05 - 0,05<p<0,1). В контрольной группе (4-я гр.) положительные изменения ограничивались лишь тенденцией к снижению легочного сосудистого сопротивления (увеличение ^р, 0,05<p<0,1). Оценка результатов рео-графического исследования дает основание утверждать, что курсовое применение белых скипидарных ванн более значимое влияние оказывает на сократительную функцию миокарда, желтых - на состояние регионарной гемодинамики. Перестройка деятельности исполнительных систем организма привела к улучшению функционального со стояния аппарата внешнего дыхания. В результате применения белых скипидарных ванн (1-я гр.) отмечено увеличение ОФВ1 с 69,4±2,54 до 76,6±2,21% (р<0,05), тенденция к повышению индекса Тиффно с 66,9±2,41 до 73,1±2,23% (0,05<р<0,1), рост ПСВ с 73,4±2,24 до 81,2±2,17% (р<0,02) и МОС25 с 61,6±1,57 до 67,3±1,43% (р<0,02). Подобные изменения свидетельствуют об улучшении бронхиальной проходимости, преимущественно на уровне крупных дыхательных путей. Кроме того, наблюдалась тенденция к снижению констрикции бронхов среднего калибра (увеличение МОС50 с 53,6±1,62 до 58,5±1,92%, 0,05<р<0,1) и повышение ЖЕЛ с 73,3±1,72 до 77,6±1,09%, р<0,05). После реабилитационных воздействий с включением желтых скипидарных ванн (2-я гр.), наряду с увеличением интегральных показателей бронхиальной проходимости - ОФВ1 (р<0,05) и индекса Тиффно (р<0,05), выявлена позитивная динамика всех параметров петли поток-объем. Повышение значений скоростных показателей - ПСВ - с 70,1 ±1,81 до 77,5±2,70% (р<0,05), МОС25 -c 64,7±1,17 до 70,1±2,32% (р<0,05), МОС50 - с 50,1±2,15 до 56,9±1,68% (р<0,02), МОС75 - с 40,1 ±2,05 до 46,7±1,67% (р<0,05) дает основание говорить об улучшении проходимости бронхов на всех уровнях респираторного тракта; уменьшение бронхиальной обструкции сочеталось с повышением ЖЕЛ - с 72,6±1,27 до 76,8±1,54% (р<0,05). Курсовое применение смешанных ванн (3-я гр.) способствовало повышению проходимости крупных дыхательных путей (увеличение МОС25, р<0,05 и ПСВ, 0,05<p<0,1). В контрольной группе (4-я гр.) выявлена тенденция к уменьшению констрикции проксимальных бронхов (увеличение МОС25, 0,05<р<0,1). Согласно полученным данным, скипидарные ванны с белой эмульсией способствовали, в большей степени, повышению проходимости крупных бронхов, что можно объяснить значительной экспекторацией бронхиального секрета, зарегистрированной у больных этой группы. Ванны с желтым раствором вызывали уменьшение обструкции на всех уровнях бронхиального дерева, по-видимому, за счет выраженного уменьшения воспалительного отека слизистой оболочки и венозного застоя в малом круге кровообращения. Следствием улучшения функционального состояния кардиореспираторной системы служило повышение физической работоспособности больных ХОБЛ. Применение белых скипидарных ванн (1-я гр.) сопровождалось увеличением мощности пороговой нагрузки (МПН) с 94,1±0,69 до 96,3±0,68 Вт (р<0,05), аэробной мощности сердца (ДПпор.) с 238,0±3,68 до 251,6±3,26 усл. ед. (р<0,02) и миокардиального резерва (ИПЛЖ) с 0,526±0,004 до 0,546±0,006 усл. ед. (р<0,02). Аналогичная динамика, свидетельствующая о повышении толерантности к физической нагрузке, наблюдалось и после лечения желтыми скипидарными ваннами (2-я гр.). Повышение физической активности у лиц данной группы сопровождалось отчетливым уменьшением энергозатрат при выполнении работы (снижение ДПстанд. с 189,5±2,58 до 179,7±2,49 усл. ед., р<0,02), в то время как при назначении белых скипидарных ванн прослеживалась лишь тенденция к росту экономизации сердечной деятельности (0,05<р<0,1). Результатом применения смешанных ванн (3-я гр.) явилось повышение МПН и ДПпор. (р<0,05). В контрольной группе (4-я гр.) динамика ВЭМ- показателей оказалась недостоверной (р>0,5). Таким образом, очевидно более активное влияние на физическую работоспособность больных ХОБЛ скипидарных ванн с белой эмульсией и желтым раствором. Диссертационная орбита 57 Вестник восстановительной медицины № 4^2018 Заключение Подводя итог проведенным исследованиям, можно аргументировано говорить о целесообразности и эффективности применения скипидарных ванн у больных ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения, в фазе полной и неполной ремиссии, при наличии дыхательной недостаточности I и II ст. Полученные результаты позволяют рекомендовать дифференцированное применение разных видов ванн в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и сопутствующей патологии. В частности, использование белых скипидарных ванн предпочтительно при развитии проксимальной обструкции дыхательных путей, обусловленной в большей степени дискриническими и эвакуаторными нарушениями. Основанием для выбора в качестве реабилитационного метода желтых скипидарных ванн служит генерализованное нарушение бронхиальной проходимости, связанное с вялотекущим воспалительным процессом в респираторной системе на фоне гемодинамических нарушений в системе малого круга кровообращения. Смешанные скипидарные ванны можно назначать при легком течении ХОБЛ. Малоэффективно использование водолечебного метода при формировании выраженных морфологических изменений в бронхолегочной системе. Противопоказано применение скипидарных ванн, особенно с белой эмульсией, у больных с аллергическими заболеваниями, прежде всего, с атопическим дерматитом, сопутствующими заболеваниями мочевыделительной системы и при индивидуальной непереносимости скипидара.

Об авторах

Н. С Айрапетова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии Минздрава России»

Email: pulmo6977126@yandex.ru
Москва, Россия

Е. Б Поликанова

Специализированная клиническая больница восстановительного лечения Департамента здравоохранения г. Москвы

Москва, Россия

В. Д Сидоров

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии Минздрава России»

Москва, Россия

А. Х Гайдарова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии Минздрава России»

Москва, Россия

М. А Уянаева

ГКБ № 79 Департамента здравоохранения

Москва, Россия

И. В Антонович

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии Минздрава России»

Москва, Россия

Л. Ю Тарасова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии Минздрава России»

Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы