Combined methods of halotherapy in the medical rehabilitation of children with respiratory diseases

Full Text

Результаты аналитической обработки данных официальной статистической отчетности о заболеваемости по обращаемости детей и подростков показали сохранение устойчивых негативных тенденций роста общей заболеваемости, установлен рост распространенности функциональных отклонений и хронических болезней [1]. Особую актуальность представляют болезни органов дыхания у детей, поскольку до настоящего времени они занимают одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости в детском и подростковом возрасте. Актуальность и социальная значимость проблемы медицинской реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания обусловлены значительной распространенностью, высоким риском развития осложнений, тенденцией к рецидивирующему, нередко тяжелому течению, неблагоприятным влиянием на рост и развитие детского организма, значительным снижением качества жизни ребенка [2]. Наряду с постоянным совершенствованием фармакотерапии актуальным сегодня является разработка новых немедикаментозных методов коррекции, действующих на различные патогенетические звенья заболевания, позволяющих продлить ремиссию заболевания, ограничить медикаментозную нагрузку, не обладающих побочным действием. Физические факторы являются важным резервом повышения эффективности лечения хронических бронхолегочных заболеваний [3-5]. За последние годы разработан широкий спектр немедикаментозных технологий при заболеваниях органов дыхания у детей (лекарственный электрофорез, синусоидальные модулированные токи, интерференционные токи и др). Среди них пристальное внимание привлече но к галотерапии, являющейся одним из эффективных и наиболее физиологичных методов медицинской реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания. Гало-терапия (от греч. «hals» - «соль») - это метод лечения в условиях искусственного управляемого микроклимата соляных спелеолечебниц. Параметры искусственной аэродисперсной среды имеют определенные характеристики, являющиеся аналогом природных условий, но адаптированные к условиям наземного лечебного помещения [6, 7]. Основным действующим фактором галотерапии, является сухой солевой аэрозоль, воспроизводимый в широком диапазоне концентраций (от 0,5 до 10 мг/м3). Основными компонентами, определяющими терапевтическую эффективность метода, являются показатели концентрации (плотности) и размера частиц аэрозоля [6, 7]. Респирабельная фракция (частицы размером от 1до 5мкм) составляет более 90% частиц аэродисперсной среды, что способствует более эффективному воздействию в самых глубоких отделах дыхательных путей. Частицы сухого солевого аэрозоля, обладающие высокой поверхностной энергией, связываясь за счет сил электростатического взаимодействия с частицами воздушных загрязнений (минеральные частицы, аллергены, микроорганизмы), ускоряют их оседание, что формирует гипобактериальную и безаллергенную воздушную среду в лечебном помещении. [8, 9]. Лечебное действие галотерапии обусловлено биофизическими свойствами сухого высокодисперсного аэрозоля хлорида натрия. Действуя в качестве регидротанта, галоаэрозоль способствует уменьшению отека стенок бронхов и застойных явлений. 58 Инновационные технологии детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2018 Спектр активности сухого солевого аэрозоля направлен на улучшение реологических свойств бронхиальной слизи. Аэрозоль хлорида натрия, увеличивая осмотический градиент, вызывает приток жидкости в просвет бронхов и изменение реологических свойств бронхиальной слизи, что способствует повышению скорости мукоцилиарного транспорта и повышению дренажной функции бронхов. Высокодисперсный аэрозоль хлорида натрия оказывает ингибирующее действие на патогенную микрофлору дыхательных путей, не вызывая отрицательного эффекта со стороны факторов местной защиты, что способствует улучшению биоценоза дыхательного тракта. Галоаэрозоль, действуя как физиологический осмолярный стимул, усиливает фагоцитарную клеточную активность, оказывает положительное влияние и на другие местные иммунные и метаболические процессы [10]. С учетом физико-химических свойств сухого солевого аэрозоля, механизм лечебного действия галотерапии характеризуется противовоспалительным, муколитиче-ским, дренирующим, иммуномодулирующим и саноге-нетическим влиянием. Особенностью метода является многокомпонентное лечебное действие чрезвычайно малых доз вещества [6, 7, 10]. Установлена высокая эффективность различных способов проведения галоаэрозольной терапии: в галока-мере, галокабинете, в виде галоингаляций. Современные аппараты для проведения управляемой галотера-пии создают возможность выбора концентрации сухого солевого аэрозоля в зависимости от заболевания и его особенностей; непрерывного контролирования массовой концентрации сухого аэрозоля хлорида натрия и оптимизации длительности процедур. Высокая эффективность, отсутствие побочных реакций, возможность четкого дозирования концентрации сухого хлорида натрия открывают дополнительные возможности для применения метода в педиатрии. Вместе с тем, одним из важных направлений развития современной физиотерапии является разработка сочетанных воздействий, позволяющих усилить синергичные компоненты механизма лечебного действия физических факторов, способствующих повышению эффективности лечения. Проведенными исследованиями доказана целесообразность и эффективность сочетанного применения галоингаляционной терапии и флаттер-терапии при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей (пороки развития легких, бронхиальная астма). Галоингаляционная терапия (ГИТ) при этом оказывает мукорегулирующее действие, уменьшает явления обструкции, улучшает проходимость крупных бронхов, повышает состояние местного иммунитета слизистой дыхательных путей. Флаттер-терапия (ФТ), как метод кинезотерапии, вследствие создания прерывистых модуляций давления в бронхах, улучшает их дренажную функцию, способствует очищению мелких дыхательных путей, уменьшает вентиляционные нарушения, повышает экскурсию грудной клетки. Преимуществом их сочетанного воздействия является более выраженное мукорегулирующее и дренирующее действие на всех уровнях бронхов (крупные, средние, мелкие). Сочетанное применение галоингаляций и флаттера обладает более выраженным благоприятным действием на динамику клинических симптомов: кашель, вязкость, характер и количество отделяемой мокроты, хрипы в легких. По данным компьютерной пневмотахометрии и индивидуальной пикфлоуметрии сочетанное применение галоингаляционной терапии и флаттер-терапии улучшает бронхиальную проходимость на уровне центральных и периферических бронхов, что подтверждалось более значимым увеличением числа детей с нормализацией МОС25 (на 13,3%), М0С50 (на 16,6%), МОС75 (на 16,6%) и легочных объемов: ФЖЕЛ (на 20%) и особенно ОФВ1-на 23,4%. Данные показатели были в 2,5 раза выше, чем при применении ГИТ и в 3 раза, чем при ФТ. Описанные изменения способствуют восстановлению вентиляционно-перфузионных отношений, уменьшая степень гипоксе-мии и нарушений кислотно-основного состояния, более выраженные при сочетанном применении физических факторов. Флаттер-терапия в сочетании с галоингаляционной терапией вызывает улучшение экскурсии грудной клетки (ЭГК) у детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями, вследствие, по-видимому, активного тренирующего влияния метода кинезитерапии на состояние дыхательной мускулатуры, что способствует более эффективному дренажу бронхиального дерева и, как следствие, улучшению биомеханического компонента дыхания. По данным теста экскурсия грудной клетки» к концу курса сочетанного применения ГИТ и ФТ число детей с резко сниженной и низкой ЭГК уменьшилось на 56,2%, при применении только флаттер-терапии - на 40,0%, галотерапии - на 24,0%, одновременно наблюдался прирост числа детей с нормальными значениями ЭГК. При хронических бронхолегочных заболеваниях у детей выявлены иммунологические нарушения, которые зависели от длительности заболевания и выраженности воспалительных изменений. Галоингаляционная терапия, флаттер-терапия, и особенно сочетанное их воздействие, оказывают иммунокорригирующее влияние, снижая повышенные показатели общих иммуноглобулинов G, А, М. Важным показателем местной защиты является секреторный иммуноглобулин А. Под влиянием указанных физических факторов отмечена тенденция к нормализации секреторного Ig А, что свидетельствует об улучшении локального иммунитета. Установлено, что сочетанное воздействие двух физических факторов повышает эффективность лечения (90,2%) по сравнению с раздельным применением ГИТ (80,0%) и ФТ (76,0%). Отдаленные результаты свидетельствуют о стойкости терапевтического эффекта, более длительной при сочетанном применении ГИТ и ФТ. Через 12 месяцев положительные результаты после курса сочетанной терапии сохраняются в 63,0% случаев, при ГИТ - в 42,0%, при ФТ - в 38,0%. В последние годы особое внимание привлечено к относительно новому для педиатрии методу - импульсному низкочастотному электростатическому полю (ИНЭСП). Опубликованы данные об использовании ИНЭСП при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях у взрослых, эффективность которого обусловлена выраженным дренирующим и противовоспалительным действием, возникающим за счет глубокой осцилляции тканей. Данные о благоприятном влиянии ИНЭСП на тонус мышц, спазмолитическом, противоотечном, трофикорегенераторном действии обосновывают патогенетическую направленность применения данного физического фактора в терапии бронхиальной астмы у детей [11-15]. Инновационные технологии детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации 59 Вестник восстановительной медицины № 3^2018 На основании проведенных исследований разработана патогенетически обоснованная технология сочетанного применения галотерапии и импульсного низкочастотного электростатического поля при бронхиальной астме у детей. Установлено ее положительное влияние на клиническое течение заболевания, характеризующееся быстрым регрессом и исчезновением влажного кашля, усилением отхождения мокроты, нормализацией аускультативной картины. Так, под влиянием курса галотерапии в сочетании с ИНЭСП уже после третьей процедуры отмечалось снижение частоты кашля у 23,4% детей, к середине курса благоприятная динамика данного симптома стала более отчетливой - продуктивность кашля увеличилась, усилилось отхождение мокроты, к концу курса кашель купировался у всех больных. Улучшение отхождения мокроты непосредственно после воздействия ИНЭСП у большинства детей говорит об активации дренажной функции бронхов вследствие усиления синергичных компонентов механизма лечебного действия двух физических факторов. В группе сравнения (при применении только галотерапии) к концу курса лечения кашель сохранялся у 10,0% больных. Уменьшение кашля сопровождалась нормализацией аускультативной картины в легких. На фоне сочетанного воздействия галотерапии и импульсного низкочастотного электростатического поля благоприятные сдвиги отмечались в более ранние сроки - уже к середине курса количество детей с влажными хрипами уменьшилось в 3 раза (с 40,0% до 13,3%, p<0,05), к концу лечения влажные и сухие свистящие хрипы не выслушивались ни у одного ребенка. В группе сравнения к концу лечения число детей с влажными хрипами уменьшилось до 10,0%, сухие свистящие хрипы сохранились у одного ребенка. Сухие свистящие хрипы являются патогномоничным признаком бронхоспазма и их быстрый достоверный регресс может косвенно свидетельствовать о бронхоспазмолитическом действии, более выраженном при сочетанном применении галотерапии и ИНЭСП. Вывяленные благоприятные сдвиги, подтверждались положительной динамикой показателей функции внешнего дыхания. На основании проведенных исследований установлено более выраженное благоприятное влияние сочетанного применения галотерапии и импульсного низкочастотного электростатического поля на проходимость бронхиального дерева по данным кривой «поток-объем». У 66,7% детей, имевших умеренно выраженные нарушения, бронхиальная проходимость полностью нормализовалась. Индивидуальный анализ показал, что наиболее отчетливые благоприятные сдвиги определялись у детей, имевших более выраженные нарушения бронхиальной проходимости. В группе сравнения показатели флоуметрии также имели тенденцию к улучшению, однако нормальных величин показатели компьютерной флоуметрии достигли лишь в 35,3% случаев. Улучшение бронхиальной проходимости сопровождалось достоверным увеличением пиковой скорости выдоха как после курса сочетанного воздействия галоте-рапией и ИНЭСП (с 75,18±1,97 до 92,34±1,36 р<0,02), так и сразу после первой процедуры (с 75,18±1,97 до 84,29±1,67 р<0,05), что свидетельствует о бронхоспазмолитическом действии ИНЭСП. В группе сравнения также отмечалась тенденция к увеличению пиковой скорости выдоха в течение всего лечебного курса, однако статистически значимые изменения наблюдались лишь после 7 процедуры. На фоне прироста показателей функции внешнего дыхания и пикфлоуметрии, улучшения бронхиальной проходимости, у всех больных регистрировалось достоверное увеличение показателей пульсоксиметрии, что свидетельствует об уменьшени гипоксемии и вероятно связано с улучшением венталяционно-перфузионных отношений вследствие более выраженного благоприятного влияния на клиренс периферических дыхательных путей. Комплексная оценка непосредственных результатов лечения показала достоверно более высокую эффективность сочетанной технологии галотерапии и импульсного низкочастотного электростатического поля при бронхиальной астме у детей (96,7%), в сравнении с применением только галотерапии - 77,0%. Выявленные изменения клинико-функциональных показателей, более выраженные при сочетанном применении галотерапии и ИНЭСП, связаны, по видимому, с потенцированием положительных эффектов двух физических факторов (му-колитического, регидратирующего, глубокого вибрационного массажа). В последние годы значительно расширилась возможность использования сочетанных технологий галотерапии в оториноларингологии [16, 17]. Проблема риносинуситов у детей является одной из актуальных в современной оторинолярингологии и педиатрии, что обусловлено высокой распространенностью, возможностью возникновения тяжелых осложнений и хронизации процесса, значительным снижением качества жизни ребенка. Основные принципы терапии острого риносинусита направлены на эрадикацию возбудителя, восстановление нормальной аэрации околоносовых пазух, восстановление мукоцилиарного клиренса [18]. Особую актуальность в этом отношении приобретает галоингаля-ционная терапия, вследствие исключения возможности инфекционной контаминации. Проведенными исследованиями установлена эффективность галоингаляционной терапии (83,3%) в лечении острого риносинусита у детей. Установлена возможность и высокая эффективность применения сочетанной технологии галотерапии и магнитотерапии (96,7%). Галоингаляционная терапия оказывает регидратирующее и иммунокорригирующее действие. Преимуществом применения галоингаляционной терапии сочетанно с магнитотерапией является выраженное противовоспалительное, противоотечное, мукорегулирующее и иммунокорригирующее действие, более значимое вследствие потенцирования синергичных компонентов механизма лечебного действия на различные патогенетические звенья заболевания, что повышает эффективность комплексного лечения. Под влиянием галоингаляционной терапии, магнитотерапии и особенно их сочетанного воздействия достоверно улучшается клиническая симптоматика острого риносинусита у детей, что характеризуется уменьшением воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа, нормализацией риноэндоскопической картины в более ранние сроки. Под влиянием сочетанного применения галотерапии и магнитотерапии отмечена тенденция к нормализации показателей секреторного IgA, что свидетельствует об улучшении мукозального иммунитета. Сочетанная технология, оказывает положительное действие на мукоцилиарный клиренс, приводя к восстановлению транспортной функции слизистой оболочки полости носа за счет регидратирующего действия гало-аэрозоля. 60 Инновационные технологии детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2018 По данным передней активной риноманометрии в ответ на курсовое воздействие галоаэрозолем и низкочастотным переменным магнитным полем, выявлено достоверное увеличение показателей суммарного объемного потока и снижение показателей суммарного сопротивления, более выраженное при сечетанном применении галотнгаляционной терапии и магнитотерапии, что свидетельствует о восстановлении функции носового дыхания. Отдаленные результаты указывают на стойкость терапевтического эффекта галотерапии, магнитотерапии, их сочетанного воздействия. Через 6 месяцев положительные результаты после курса комплексной терапии, включающей 2 фактора (галоингаляционная терапия и магнитотерапия) сохраняются у 63,3% детей, при гало-ингаляционной терапии - у 50%, при магнитотерапии - у 40% детей. С целью повышения эффективности лечения острого риносинусита у детей целесообразно включение в комплексную терапию острого риносинусита в ранние сроки заболевания сочетанной технологии галотерапии и магнитотерапии. Сочетанное воздействие гало- и магнитотерапии показано детям с острым риносинуситом при наличии выраженного отека и воспаления слизистой оболочки полости носа, вязкого трудноотделяемого назального секрета, нарушении дренажной функции полости носа. заключение Таким образом, галотерапия является эффективной технологией медицинской реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания. С целью повышения эффективности метода в настоящее время научно обоснована возможность сочетанного применения галотерапии с флаттер-терапией, с импульсным низкочастотным электростатическим полем, с магнитотерапией. Изучены отдельные стороны формирования механизма их лечебного действия при заболеваниях органов дыхания у детей, обусловленные потенцированием положительных эффектов двух физических факторов. Разработаны оптимальные технологии проведения галотерапии в сочетании с другими методами физио- и кинезотерапии, определены параметры воздействия. Перспективным направлением для дальнейших исследований является научное обоснование эффективности сочетанного применения управляемой галотерапии и биоуправляемой аэроионотерапии у детей. Сочетание этих методов, основано на сходстве и взаимодополняемости механизмов лечебного действия указанных физических факторов. Управляемая галотерапия и биоуправляемая аэроионотерапия являясь безопасными и эффективными технологиями медицинской реабилитации открывают дополнительные возможности для их сочетанного применения в педиатрической практике.

About the authors

N. B Korchazhkina

The Main Medical Department of the Administrative Department of the President of the Russian Federation

M. A Khan

Moscow Scientific Practical Center of Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine of the Department of Healthcare

Email: 6057016@mail.ru

A. V Chervinskaya

The Main Medical Department of the Administrative Department of the President of the Russian Federation

N. A Mikitchenko

Moscow Scientific Practical Center of Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine of the Department of Healthcare

Email: mikitchenko_nata@mail.ru

N. A Lyan

Moscow Scientific Practical Center of Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine of the Department of Healthcare; Sechenov First Moscow State Medical University

References

Supplementary files