FEATURES OF APPLICATION OF METHODS OF ART THERAPY AT VARIOUS STAGES OF PSYCHOLOGICAL REHABILITATION OF DRUG-ADDICTED PERSONS

Full Text

Введение Организация процесса реабилитации лиц, страдающих наркотической зависимостью и его содержательная сущность - проблема, которая, к сожалению, не теряет своей актуальности на фоне сохранения тенденции к возрастанию числа наркозависимых в масштабе всей страны и омоложению их контингента. Согласно определению, данному Т.Н. Дудко, - реабилитация наркозависимых, - это система психологических, медицинских, образовательных, воспитательных, социальных, трудовых, правовых мер, направленных на личностную реадаптацию больных, их ресоциализацию и реинтеграцию в общество при условии отказа от употребления психоактивных веществ, вызывающих зависимость [1]. В настоящее время реабилитация наркозависимых предполагает, по меньшей мере, три этапа: медицинский и психологический и социальный. Медицинский этап, как правило, предшествующий психологическому, включает в себя мероприятия связанные с применением общепринятой медикаментозной терапии в условиях стационара, которые всегда осуществляются на начальном этапе реабилитации, так как комплекс неотложных и плановых мероприятий служит первой ступенью отхода от наркотической программы в абстинентную (то есть в процесс воздержания). [1]. Социальный этап определяет событийный фон медицинского и психологического этапов и реализуется на микросоциальном (включая семейный), профессиональном и собственно социальном уровнях. Эффективность его осуществления в определенной мере способствует оптимизации уровня семейной и профессиональной реабилитации и ресоциализации. Этап психологической реабилитации наркозависимых лиц, по мнению Зенцовой Н.И. (2015), это сложная саморазвивающаяся система, которой присущи цели, способы и критерии их достижения, возможность гибкого изменения структуры и функциональных характеристик [2]. Анализ различных источников по проблеме реабилитации наркозависимых показал, что до настоящего момента среди научно-практического сообщества отсутствует единство подходов к пониманию и содержанию данного процесса. В интересах настоящего исследования, нами предпринята попытка выявить основные компоненты психологической реабилитации, а так же определить алгоритм их оптимизации. Говоря о начальных этапах психологической реабилитации, авторы ряда научных статей высказывают консолидированное мнение о том, что для большинства больных с различными видами аддикции, в том числе и наркомании, характерна анозогнозия, обусловленная игнорированием больным факта наличия у него наркологического заболевания и связанных с ним медицинских и социальных последствий. Следовательно, одной из основных и первоначальных задач при работе с наркозависимыми является формирование у них адекватных форм отношения к болезни и мо 74 Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1^2018 тивации к лечению (Дудко Т.Н., 2003, Сирота Н.А., 2004; Должанская Н.А., Бузина Т.С., 2004; Ялтонский В.М., Колпаков Я.В., 2007; Nosyk B. et al., 2010; Papke G., Greenwald M.K., 2012; Stitze M.L. et al., 2010, Зенцо-ва Н.И., 2015 и др.) [1, 3, 4]. После формирования стойкой мотивации к реабилитации, необходимо принятие мер, которые будут способствовать «удержанию» человека в реабилитационном процессе (Дудко Т.Н., 2005). Ряд авторов, поддерживают данную позицию, отмечая необходимость решения срытых (внутренних) психологических проблем пациентов, которые привели его к употреблению психоактивных веществ (Траутманн Ф., Валентик Ю.В., 2002; Дудко Т.Н. и др., 2005; Логунце-ва А.Е. и др., 2006; Marini M. et al., 2013; Parmenter J. et al., 2013, Зенцова Н.И., 2015). Так в качестве основных психологических проблем, которые впоследствии выступают терапевтическими мишенями, часто определяют следующие: депрессия, низкая самооценка, высокая степень или двойная (наркозависимость, ВИЧ) самостигматизация, чувство вины, низкое качество жизни, наличие многочисленных социальных проблем, связанных с отсутствием навыков уверенного поведения и поддержки [5]. По мнению ряда авторов, повышение адаптационных способностей личности наркозависимого и формирование у него ценности здоровья так же является важным компонентом психологической реабилитации (Яковлев А.Н., 2004; Булатова Р.А., 2009; Пятницкая И.Н., Юсопов О.Г., 2008, Зуйкова А.А., 2016; Сафронов А.И., 2017). На наш взгляд, данная работа должна осуществляться после решения внутренних психологических проблем пациента, а следовательно, может стать третьим этапом психологической реабилитации [6, 7]. Говоря, о завершающем этапе психологической реабилитации, большинство авторов склоняются к необходимости профилактики рецидива (Вален-тик Ю.В. и др., 2002; Винникова М.А., 2004; Сирота Н.А., 2009) [8]. Таким образом, на основе анализа литературы, представляется возможным выделить в структуре психологического этапа реабилитации наркозависи-мых 4 подэтапа психологической реабилитации или четыре структурных компонента, каждый из которых имеет свои конкретные цели, задачи и содержание: 1. структурный компонент: «Формирование мотивации к реабилитации»; 2. структурный компонент: «Решение срытых (внутренних) психологических проблем пациентов, которые привели его к наркозависимости»; 3. структурный компонент: «Повышение адаптационных способностей личности наркозависимого и формирование у него ценности здоровья»; 4. структурный компонент: «Профилактика рецидива употребления ПАВ». В процессе психологической реабилитации нар-козависимых лиц используется множество различных техник и методов, среди которых все возрастающее значение придается атр-терапии. Представляя собой, совокупность методик, построенных на применении в своеобразной символической форме техник различных видов искусства, арт-терапия позволяет стимулировать художественно-творческие проявления пациента с целью корректировки нарушений психосоматических, психоэмоциональных процессов и отклонений в личностном развитии [9, 10]. Описано значительное количество методов арт-терапии, в том числе: изотерапия, фототерапия, музыкотарапия, танцетерапия, сказкотерапия, цветотерапия, драматерапия, библиотерапия и др. Проблеме использования методов арт-терапии посвящено значительное количество исследований, однако возможности использования данной группы методов в процессе реабилитации наркозависимых представлены не достаточно полно и этой проблематике посвящено относительно мало работ. Вместе с тем, по нашему мнению, существенный вклад в разработку проблемы внесен, в частности, в работах С.К Букаевой (2002), А.И. Копытина (2008), Н.Д. Султановой (2008), Р.А Булатовой (2009) и др. Важно отметить, что большинство авторов описывающих особенности применения методов арт-терапии в процессе реабилитации наркозависимых отмечают, что применение арт-терапии возможно только после периода детоксикации. Отмечается целесообразие использования как индивидуальных, так и групповых форм работы, а так же необходимость совмещения методов арт-терапии с другими методами реабилитации (включая и медикаментозные). Безусловно, учет данных особенностей может иметь значительное положительное влияние на эффективность реабилитационного процесса, однако, на наш взгляд, для выбора конкретного метода арт-терапии, необходимо так же учитывать специфику реабилитационных мероприятий в зависимости от описанного нами этапа психологической реабилитации, на котором находится пациент и особенностей его целей и задач. Материалы и методы исследования Для подтверждения данной гипотезы, нами было проведено исследование на базе реабилитационных центров для лиц с наркотической зависимостью «Мост надежды» (г. Коломна), «Маяк» (г. Рязань), «Корабль спасения» (г. Москва). Выборку исследования составили 30 пациентов после осуществления детоксикации. На первом этапе исследования, совместно со специалистами реабилитационных центров (психолог, социальный работник) мы разделили исследовательскую выборку исходя из выявленных нами ранее этапов психологической реабилитации на 4 группы. Принадлежность к каждой из групп определялась соответствием содержания проводимых реабилитационных мероприятий выделенным и описанным подэтапам (структурным компонентам) этапа психологической реабилитации. В результате исследовательская выборка распределилась следующим образом: Первая группа (подэтап формирования мотивации к реабилитации): в группу включено 10 пациентов, которые поступили в реабилитационный центр после медицинского стационара и находятся в нем от 1 недели до 1 месяца (n=10); Вторая группа (подэтап решения срытых (внутренних) психологических проблем пациентов, которые привели его к наркозависимости): группа сформирована из 6 пациентов, которых специалисты характеризуют как пациентов со сформировавшейся стойкой мотивацией к лечению, однако имеющие множество внутриличностных проблем, препятствующих полноценному включению в реабилитационный процесс. Пе Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации 75 Вестник восстановительной медицины № 1 ^2018 Таблица 1. Сказкотерапия Изотерапия Музыкотерапия 1 неделя Анализ сказки «Муравьиный царь» «Кляксотерапия» «Вальсы»И. Штрауса 2 неделя Анализ сказки «Разочарованный принц» «Монотипия» Кантата №2 И. Баха, «Лунная соната» Л.Бетховена 3 неделя Создание и анализ собственной сказки на свободную тему «Мандалотерапия» «Шестая симфония» П.И. Чайковского 4 неделя Анализ сказки «Цветок забвения» Методика «Розовый куст» «Симфония №6» Л.Бетховена 5 неделя Создание сказки на тему «Безволие» «Рисунок счастья» «Времена года» А. Вивальди 6 неделя Анализ сказки «Потеря» Коллаж «Мое будущее» П.И. Чайковский «Апофеоз» 7 неделя Создание сказки на тему «Ценность здоровья» Коллаж «Мои мечты» В. Моцарт «Реквием» 8 неделя Проективный сказочный тест Рисунок «Я - вчерашний, Я - завтрашний» Н. Паганини «Кампанелла» риод пребывания в реабилитационном центре (от 1 до 3 месяцев) (n=6); Третья группа (подэтап повышения адаптационных способностей личности наркозависимого и формирование у него ценности здоровья): в группу включено 8 пациентов, находящихся на реабилитации в центре от 3 до 6 месяцев, активно принимают участие во всех мероприятиях реабилитационных программ (n=8); Четвертая группа (подэтап профилактики рецидива употребления ПАВ) находится 6 пациентов, находящихся в реабилитационном центре более 6 месяцев (n=6). На следующем этапе исследования, который длился на протяжении 2 месяцев (сентябрь - октябрь 2017 г.), в каждой из четырех групп, описанных выше, наряду с другими видами лечения, проводились занятия по 3 различным видам арт-терапии (сказкотерапия, изотерапия, музыкотерапия). Таким образом, за 8 недель, в каждой группе было проведено по 24 занятия продолжительностью от 1 до 1,5 часа, по 8 занятий на каждый вид терапии. Содержание программы представлено в таблице 1. В перечень занятий по сказкотерапии были включены терапевтические сказки помогающие проанализировать пациенту ошибки прошлой жизни (сказка «Муравьиный царь»), побудить участников к принятию ответственности за события в своей жизни (сказка «Разочарованный принц»), позволяющие оценить внутренние переживания и негативные психологические состояния пациента (проективный сказочный тест, создание и анализ собственной сказки), а так же помочь участникам побороть чувство вины и стыда (сказка «Потеря») и научить ставить перед собой разумные цели и задачи (сказка «Цветок забвения») (Бочарова М.Г., 2011; Коваль Ю.В., 2013). Для занятий по изотерапии отобраны методы, позволяющие метафорически выразить и осознать некоторые «неуловимые», трудно вербализируемые чувства («Рисунок счастья», коллаж «Мои мечты»); помогающие пациенту проработать внутриличностные конфликты (Рисунок «Я вчерашний, Я завтрашний»); настроить его на позитивное будущее (Коллаж «Мое будущее»); помочь справиться с негативными психологическими эмоциями («Мандалотерапия», «Кляксотерапия», «Монотипия»), а так же снять самостигматизацию («Розовый куст») (Букаева С.К., 2002; Алан Дж., 2006; Булатова Р.А., 2009 и др.). Музыкальная терапия включала в себя занятия, связанные с прослушиванием различных музыкальных произведений, оказывающих успокаивающее действие, уменьшающих чувство тревоги, стимулирующих интеллектуальную и физическую активность, повышающих адаптационные способности организма, а так же устраняющих негативные психоэмоциональные состояния (Исаева И.В., 2001; Маляренко Т.Н., 2001; Шушар-джан С.В., 2005; Самсонова Г.О., 2011). В процессе использования того или иного метода арт-терапии осуществлялась оценка эффективности его использования на основе анализа динамики следующих показателей: • степень включенности в терапевтический процесс (метод экспертных оценок, наблюдение); • оценка функционального состояния пациентов до и после занятия по арт-терапии (программноаппаратный комплекс «Психофизиолог»); • субъективная оценка самочувствия, активности, настроения пациентов до и после занятия по арт-терапии (Методика САН). Результаты исследования и их обсуждение На завершающем этапе исследования, на основе мониторинга изучаемых показателей, с помощью программы Statistica 7.0, был проведен корреляционный анализ Спирмена, в ходе которого были получены данные, представленные на рисунках 1-4. Анализируя данные представленные на рисунке 1, можно отметить, что для испытуемых, входящих в группу на первом этапе психологической реабилитации (этап формирования мотивации к лечению), характерен низкий уровень вовлеченности в занятия по изотерапии, что подтверждается экспертными оценками, а так же выражается в низких психофизиологических показателях функционального состояния пациентов до 76 Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1^2018 Низкий уровень функц. состояния до изотерапии , (p=0,83) , Низкий уровень вовлеченности в изотерапию L (p=0,86) j Высокий уровень вовлеченности в музыкотерапию (p=0,86) Низкий уровень функц. состояния после изотерапии (p=0,85) Низкий уровень функц. состояния до сказкотерапии (p=0,59) 1 этап психологической реабилитации (Этап формирования мотивации к лечению) Низкий уровень САН до музыкотерапии (p=0,73) Высокий уровень САН после музыкотерапии (p=0,59) Низкий уровень функц. состояния после сказкотерапии (p=0,54) Г ^ Низкий уровень САН до сказкотерапии (p=0,59) L А Г ^ Низкий уровень САН после сказкотерапии (p=0,75) L А Рис. 1. Результаты корреляционного анализа использования различных методов арт-терапии на 1 этапе психологической реабилитации (р<0,05). Рис. 2. Результаты корреляционного анализа использования различных методов арт-терапии на 2 этапе психологической реабилитации (р<0,05). и после занятий по изотерапии (Рис. 1). Кроме того, отмечаются низкие показатели субъективной оценки самочувствия, активности и настроения пациентов в процессе занятий сказкотерапией, что так же подтверждается низкими показателями функционального состояния до и после занятий по данному виду арт-терапии. Анализируя эти показатели можно сделать вывод о том, что на первом этапе психологической реабилитации, когда пациент еще находится на постабстинент-ном этапе, использование методов арт-терапии, требующих активного участия пациента (сказкотерапия, изотерапия) не эффективно, поскольку наблюдаются такие поведенческие реакции как: низкая или средняя степень включенности в занятие, а так же уход от выполнения задания. Кроме того, стоит отметить, что для данного этапа реабилитации наиболее эффективно использование методов арт-терапии, где участие пациента пассивно (музыкальная терапия), но при этом проявляется высокая степень эмоциональной вовлеченности пациента в процесс занятия и наличие позитивных изменений в показателях «самочувствие», «активность» и «настроение». Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации 77 * Высокая степень вовлеченности в музыкотерапию (Р=0,63) Вестник восстановительной медицины № 1 ^2018 Рис. 3. Результаты корреляционного анализа использования различных методов арт-терапии на 3 этапе психологической реабилитации (р<0,05). Рис. 4. Результаты корреляционного анализа использования различных методов арт-терапии на 4 этапе психологической реабилитации (р<0,05). Анализируя данные по второй исследовательской группе, находящейся на втором подэтапе психологической реабилитации (этап решения внутренних психологических проблем), стоит отметить, что по-прежнему сохраняется низкий уровень вовлеченности в занятия по сказкотерапии, однако возрастает интерес к занятиям по изотерапии, что подтверждается изменением психофизиологических показателей функционального состояния пациента после занятий по изотерапии (Рис. 2). В результате чего, можно предположить, что на данном этапе реабилитации, пациентам трудно раскрыться при помощи написания или интерпретации сказок, поскольку сохраняется проблема вербализации чувств, что гораздо легче сделать через метафорические графические символы изотерапии. Анализ коррелятов по третьей исследовательской группен (подэтап повышения личностного адаптационного потенциала пациента и формирования у него ценности здоровья) показал, что наряду с сохраняющейся высокой степенью вовлеченности в такие виды арт-терапии, как музыкальная и изотерапия, начинает 78 Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1^2018 возрастать и степень включенности пациентов в занятия по сказкотерапии (Рис. 3). Корреляционный анализ результатов, отражающих психологические особенности четвертой исследовательской группы (подэтап профилактики рецидива употребления ПАВ) (Рисунок 4) указывает на высокую степень включенности пациента во все три предлагаемых вида арт-терапии (музыкальная, изотерапия, сказкотерапия), что подтверждается и субъективными оценками показателей «самочувствия», «активности», «настроения», и позитивной динамикой психофизиологических показателей функционального состояния. Выводы Результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы: 1. Проведенный теоретический анализ литературы позволил определить психологический этап реабилитации наркозависимых как важнейшую компоненту реабилитационного процессе и, в свою очередь, рассмотреть его внутреннюю структуру представленную четырьмя подэтапа-ми: формирования мотивации к реабилитации, решения срытых (внутренних) психологических проблем пациентов, повышения адаптационных способностей личности наркозависимого и формирования у него ценности здоровья и профилактики рецидива употребления ПАВ. 2. Благодаря различению в структурен целостного реабилитационного процесса ряда этапов, каждый из которого имеет свои конкретные цели, задачи и содержание, представляется возможным повышение эффективности психологической реабилитации наркозависимых лиц в условиях реабилитационного центра на основе реализации дифференцированного подхода, а в последующем, по мере совершенствования системы реабилитации, с позиций персонифицированного подхода. 3. Полученные эмпирические данные свидетельствую о том, что для начальных этапов психологической реабилитации, применительно к пациентам, у которых еще не полностью купирован постабстинентный синдром, целесообразно использование методов музыкальной терапии, реализации которых участие пациента хоть и пассивно (преимущественно, у пациента сохраняется роль объекта терапевтического воздействия), но терапевтический результат достигается высокой степенью эмоциональной включенности в процесс занятия. 4. Методы арт-терапии в которых пациент выступ

About the authors

L. D Syrkin

State social-humanitarian University

Email: syrkinld@mail.ru
Kolomna, Russia

A. A Zuikova

State social-humanitarian University

Kolomna, Russia

A. V Shakula

Federal State Budgetary Institution "National Medical Research Center of Rehabilitation and Balneology» of the Ministry of Health of Russia

Moscow, Russia

References

Supplementary files