Этапная медицинская реабилитация детей с обструктивной уропатией

Полный текст

Обструктивные уропатии занимают ведущее место среди всех врожденных заболеваний (7%) детского возраста. Одним из основных методов лечения обструк-тивных уропатий является хирургический, однако, операция является лишь одним из этапов лечения этой группы больных [1]. Успех оперативных вмешательств на почке и мочеточнике во многом зависит от проведения восстановительного лечения на различных этапах медицинской реабилитации. Уже в ранний послеоперационный период медицинской реабилитации у детей с обструк-тивной уропатией актуальным является применение лазерного излучения с целью купирования инфекционных осложнений, стимуляции репаративных процессов, оказания благоприятного влияния на внутриорганный кровоток, лимфообращение [2]. Для оценки эффективности немедикаментозных технологий (лазерной терапии) на 1-м (стационарном) этапе медицинской реабилитации были проведены клинические наблюдения в сравнительном аспекте у 50 детей в возрасте 4-15 лет с обстуктивной уропа-тией: основная группа (25 детей) получала комплексное лечение с включением лазерного излучения на область почек и мочевого пузыря, дети контрольной группы (25 детей) получали базисное лечение без методов физиотерапии, включавшее уросептики и ЛФК. Исследования проводились на базе урологического отделения ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова ДЗМ. Всем детям, включенным в исследование, наряду с общеклиническим обследованием, применялись специальные методы исследования: - УЗИ почек и мочевого пузыря - Допплерометрия интраренального кровотока и мочеточниковых выбросов Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакетов прикладных программ SPSS 19.0. Из общего числа детей с обструктивной уропатией у 50% детей выявлялся пузырно-мочеточниковый реф-люкс 2-4 степени, у 30% - мегауретер, у 20 % - гидронефроз. У большинства детей (60%) обструктивная уропатия в послеоперационный период осложнялась течением хронического пиелонефрита (40%) и хронического цистита (20%). При проведении ультразвукового исследования выявлялись изменения почек и мочеточников, характерные для обструктивной уропатии: пиелоэктазия в 30 % случаев, гидрокаликоз - у 20,0 % детей, слоистость и утолщение стенок чашечно-лоханочной системы почек - у 20 %, расширение мочеточников - у 30%, отсутствие перистальтической активности мочеточников - у 20 %, взвесь в лоханках почек или мочевом пузыре - у 40 % детей. По данным допплеро-метрии интраренального кровотока и мочеточниковых выбросов отмечалось ослабление почечного кровотока - у 40%, повышение индекса резистентности на уровне междолевых артерий и снижение показателей мочеточниковых выбросов - у 30 % детей. При исследовании биохимических показателей крови у 90% детей уровни мочевины и креатинина в сыворотке крови находились в пределах возрастной нормы, у 10 % отмечалось повышение мочевины и креатинина в сыворотке крови. При исследовании парциальных функций почек 81 Вестник восстановительной медицины № 6·2017 у 20 % детей констатировалось понижение относительной плотности мочи, в общем анализе мочи у 80% детей регистрировалась небольшая протеинурия, умеренная лейкоцитурия. С целью коррекции уродинамики всем детям проведено хирургическое лечение (пластика пиелоуретрального сегмента у 20 %, эндоскопическое введение коллагенобразующих веществ у 40 %, пластика мочеточника по Коэну у 40 % детей). Комплексное восстановительное лечение с включением лазерной терапии способствовало купированию симптомов интоксикации у 84,0 % детей с обструктив-ной уропатией в ранний послеоперационный период. К концу курсового воздействия лазерной терапии у 80% больных основной группы отмечалось достоверное повышение суточного диуреза и относительной плотности мочи, незначительная протеинурия и лейкоцитурия регистрировалась лишь в 20% случаев (таблица 1). Показатели функции почек по осмотическому концентрированию имели благоприятную направленность у всех обследованных детей, однако в основной группе динамика показателей была достоверно более выраженной, в то время как в контрольной отмечалась лишь тенденция к нормализации (0,1<р>0,05) (рис. 1, 2). Таблица 1. Динамика клинико-лабораторных показателей у детей с обструктивной уропатией. Показатели Основная группа Контрольная группа (лазерное излучение, n=25) (n=25) Протеинурия (мг/л) 518,3±7,4 495,4±15,0 174,8±6,3* 296,8±9,6* Лейкоцитурия (ед. в п.зр.) 34,40±0,32 41,52±0,51 2,38±0,11* 4,84±0,33* Примечание: 1. В числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения 2. Достоверность различий до и после лечения: * - р<0,05; ** - р<0,01 МЛ 200' 1500 1000 50 О 0 А А А А до после до после основная группа контрольная группа Рис. 1. Динамика диуреза у детей с обструктивной уропатией. г/л Ю5а 1000 950 900 850 до после до после основная группа контрольная группа Рис. 2. Динамика относительной плотности мочу у детей с обструктивной уропатией. 82 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6·2017 По данным УЗИ почек у всех детей отмечалось уменьшение выраженности утолщения стенок лоханки, отсутствие взвеси в коллекторной системе почек, что свидетельствовало о снижении активности воспаления под влиянием лазерной терапии. Таким образом, включение лазерной терапии в программу медицинской реабилитации детей с обструк-тивной уропатией, уже в послеоперационный период способствовало купированию воспаления в почках, восстановлению парциальных функций почек. Однако у большинства детей (80%) с обструктивными уропа-тиями сохранялись нарушения уродинамики нижних мочевых путей и почечного кровотока, что явилось основанием для проведения дальнейшей медицинской реабилитации этих детей на амбулаторно-поликлиническом этапе. Среди огромного разнообразия физических факторов по-прежнему большое внимание заслуживают природные физические факторы. В настоящее время благодаря современным технологиям паковки и доставки грязи повысилась возможность применения во вне курортных условиях нативной лечебной грязи, в том числе и экстракта лечебной грязи, содержащего большое количество биологически активных веществ и различных ионов, оказывающих стимулирующее действие на организм. Известно, что ионы натрия являются важнейшими внеклеточными компонентами организма и участвуют в организации возбуждения нейронов и миоцитов гладких и скелетных мышц. Ионы кальция являются вторичными посредниками регуляции метаболизма клеток и регуляторами синаптической передачи. Кальций стимулирует рост и дифферен-цировку костей, восстанавливает возбудимость нейронов головного мозга и скелетных мышц, усиливает моторную функцию гладких мышц, повышает сократительную функцию миокарда. Ионы магния и калия участвуют в процессах окислительного фосфорилиро-вания и реполяризации нервных и мышечных волокон, участвуют в синтезе белка на рибосомах, потенцируют действие ацетилхолина, тем самым повышая сократительную активность мышц [3, 4]. Применение методики введения экстракта лечебной грязи с помощью синусоидальных модулированных токов является обоснованным у детей с обструктивной уропатией с учетом патогенеза патологии. В основе лечебного действия синусоидальных модулированных токов (СМТ) лежит активное воздействие на нервномышечный аппарат, что позволяет оказывать ритмические сокращения мышечных волокон, способствует улучшению периферического кровообращения, стимулирует трофику тканей. Введение лекарственных веществ с помощью синусоидальных модулированных токов позволяет усилить лечебный эффект за счет сохранения свойств импульсных токов и непосредственного влияния компонентов экстракта лечебной грязи [5-7]. Ведущим патогенетическим фактором в нарушении функции почек и мочевыводящих путей при пороках их развития является гипоксия, связанная с разнообразными гемодинамическими нарушениями, как на органном, так и на тканевом уровне [1, 4]. В связи с чем является патогенетически обоснованным включение «сухих» углекислых ванн (СУВ) в программы медицинской реабилитации детей с обструктивной уропатией, вследствие их активизирующего действия на микроциркуляцию и трофику тканей, выраженного действия на тканевое дыхание, усиливающего поступление кислорода в ткани [2, 3]. На амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской реабилитации находились 40 детей с обструктивной уропатией, в возрасте 4-15 лет. Всем детям основной группы (20 детей) для восстановления уродинамики и поддержания почечного кровотока на амбулаторно-поликлиническом этапе проводилось комплексное восстановительное лечение с включением СМТ-фореза лечебной грязи на область почек и «сухих» углекислых ванн. Дети контрольной группы (20 детей) не получали физиотерапию. Комплексное восстановительное лечение с включением СМТ-форез лечебной грязи и «сухих» углекислых ванн способствовало восстановлению уродинамики у 85,0 % детей с обструктивной уропатией. По данным УЗИ почек у всех детей отмечалось достоверное уменьшение выраженности пиелоэктазии, сокращение размеров мочеточников и восстановление перистальтической активности мочеточников. При исследовании мочеточниковых выбросов отмечалось достоверное восстановление их частоты. У детей контрольной группы по данным УЗИ почек и мочеточников отмечалась тенденция к сокращению размеров мочеточников (0,1<р>0,05), достоверных изменений по выраженности пиелоэктации и восстановлению перистальтической активности мочеточников не отмечалось (таблица 2). Комплексное восстановительное лечение с включением СМТ-фореза лечебной грязи и «сухих» углекислых ванн способствовало восстановлению почечного кровотока у 80,0 % детей с обструктивной уропатией. По данным допплерометрии интраренального кровотока и мочеточников у всех детей с обедненным почечным кровотоком отмечалось улучшение кровотока на уровне сосудов всех порядков до кортикальных отде Таблица 2. Динамика показателей ультразвукового исследования почек у детей с обструктивной уропатией. Показатели Основная группа Контрольная группа (СМТ-форез лечебной грязи+ СУВ, n=20) (n=20) Размеры лоханки, мм 21,13±2,23 22,28±2,84 15,12±1,92* 20,283,21* Размеры мочеточников лоханки, мм 7,97±0,08 7,05±0,12 3,44±0,13* 5,95±0,28* Примечание: 1. В числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения 2. Достоверность различий до и после лечения: * - р<0,05; ** - р<0,01 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 83 Вестник восстановительной медицины № 6·2017 лов. У 60,0% детей отмечалось достоверное восстановление показателей периферического сопротивления на уровне сегментарных и междолевых артерий, снижение асимметрии интраренального кровотока. У всех детей основной группы с протеинурией степень ее достоверно снизилась до нормальных значений, в то время как в контрольной сохранилась на прежних значениях (рисунок 3). По данным статической нефросцинтиграфии, проведенной у 20 % детей основной группы выраженность очаговых изменений в почках несколько снизилась, увеличились значения индекса интегрального захвата в пораженной почке. В контрольной группе при индивидуальном анализе очаговые изменения сохранялись прежней степени выраженности. Включение СМТ-фореза лечебной грязи и «сухих» углекислых ванн на амбулаторно-поликлиническом этапе обеспечивало ренопротективный эффект, о чем свидетельствовали такие показатели, как степень снижения протеинурии, восстановление показателей периферического кровотока на уровне сегментарных и междолевых артерий, снижение выраженности очаговых изменений в почках. Эффективность комплексного лечения детей с обструктивной уропатией с включением лазерной терапии, СМТ-фореза лечебной грязи, «сухих» углекислых ванн составила 84,0 %, достоверно выше чем в контрольной группе - 60,0% (р < 0,05). Таким образом, разработана программа медицинской реабилитации детей с обструктивной уропатией на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах медицинской реабилитации. Впервые научно обоснована возможность применения лазерной терапии у детей с обструктивной уропатией после операций на почке и мочеточнике на стационарном этапе медицинской реабилитации, СМТ-фореза лечебной грязи и «сухих» углекислых ванн на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской реабилитации. Проведение этапной медицинской реабилитации детей с обструктивной уропатией с включением лазерной терапии на стационарном этапе, СМТ-фореза лечебной грязи и «сухих» углекислых ванн на амбулаторно-поликлиническом этапе, оказывает не только противовоспалительное действие, но и позволяетвосстанавливитьуро-динамику и функциональные показатели почек, благоприятно влияет на почечный кровоток. мг/л основная группа контрольная группа Рис. 3. Динамика протеинурии у детей с обструктивной уропатией.

Об авторах

М. А Хан

ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины ДЗМ»; ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ

Email: 6057016@mail.ru

И. В Погонченкова

ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины ДЗМ»

Е. В Новикова

ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины ДЗМ»; ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ

Л. Б Меновщикова

Центр детской урологии и репродуктивного здоровья ГБУЗ «ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова ДЗМ»

Н. А Лян

ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины ДЗМ»; ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ

Список литературы

Дополнительные файлы