The use of non-drug technologies at different stages of medical rehabilitation of children with stroke

Full Text

Проблема инсульта детского возраста является одной из актуальных в детской неврологии. Важность изучения инсультов у детей, также разработка эффективных и современных методов реабилитации ранних нарушений, возникающих после перенесенного ОНМК, определяется высокой инвалидизацией. Согласно рекомендациям ВОЗ, для предоставления достоверных данных о распространенности острых нарушений мозгового кровообращения у детей и для качественного улучшения помощи больным с инсультом, в каждой стране рекомендовано создание национальных регистров. Регистр детского инсульта способствует улучшению статистической работы с эпидемиологическими данными, выработке оптимальных рекомендаций по ведению пациентов и разработке мультидисциплинарных реабилитационных и профилактических мероприятий. Перечень причин, способных вызвать инсульт в детском возрасте, достаточно широк, и мультифакториальность этиологии значительно затрудняет диагностический поиск. Частота тромбозов церебральных сосудов, по данным различных авторов [1-3], составляет от 0,6 до 7,9 на 100000 детей в год. В 25-30% случаев приходится на неонатальный период, 50% артериальных ишемических инсультов случается у детей в возрасте до 1 года. Повторные артериальные ишемические инсульты регистрируются у 20-40% пациентов. Заболеваемость артериальным ишемическим инсультом в детском возрасте составляет 2-3 случая на 100000 детей в год [3-5]. Одной из наиболее частых причин развития ишемического инсульта являются коагулопатии, врожденные и приобретенные пороки сердца, врожденные аномалии сосудов головного мозга, васкулиты и васкулопатии. Частота сосудистых аномалий у детей изучена мало. Примерно 18-20% артериовенозных мальформаций выявляются в возрасте до 20 лет (DiRocco et al., 2000) и около 45% - на третьем десятилетии жизни [5-7]. Для успешности реабилитационных мероприятий важна сохранность психики и активность больного в проводимых мероприятиях,которые должны начинаться в ранние сроки, после перенесенного инсульта [8, 9]. По данным Московского регистра инсульта, сохраняется тенденция к преобладанию в структуре ОНМК ишемических поражений по сравнении с геморрагическими (в 2017 г. - 70,3% ишемических и 29,7% геморрагичесикх инсультов; в 2016 г. - 68,6% и 31,4%; в 2015 г. - 61% ишемических и 39% гемморагических инсультов). Сегодня в городе Москве на базе ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» создан Центр по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы №169 от 27.02.2014 года. Центр по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков осуществляет восстановительное лечение на 1 этапе медицинской реабилитации. Ведущим учреждением Департамента здравоохранения города Москвы на 2 этапе медицинской реабилитации детей после инсульта является ГБУЗ Научно-практический центр детской психоневрологии. Специализированную помощь по нейрореабилитации детям с последствиями очагового поражения головного мозга детей, имеющих двигательные и выраженные Инновационные технологии детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации 75 Вестник восстановительной медицины № 3^2018 речевые нарушения оказывается также на втором этапе медицинской реабилитации в ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации» (приказ №627 от 01.09.2017). Центр патологии речи и нейрореабилитации располагает современными технологиями медицинской реабилитации, проводит психолого-педагогичеекую реабилитацию и логопедическую коррекцию. Медицинская реабилитация второго этапа проводится в детском стационарном отделении, где реабилитационные мероприятия проводятся детям, имеющим двигательные нарушения разной степени выраженности, начиная от минимальной статико-моторной недостаточности до спастического парапареза, гемипареза, и выраженные нарушение речи, такие как псевдобульбарная дизартрия, сенсомоторная дисфазия. Дети после инсульта поступают в Центр патологии речи и нейрореабилитации в раннем и позднем восстановительном периоде. Задачи этого этапа сводятся к повышению толерантности к физическим нагрузкам; поддержанию устойчивой реакции вегетативной нервной системы; этапному восстановлению динамического стереотипа, торможению патологических позных установок; улучшению сенсорного обеспечения; восстановлению статического стереотипа вертикального положения; продолжению обучения навыкам симметричной ходьбы; коррекции речевых расстройств и высших психических функций (психоэмоционального состояния); обучение функциональному приспособлению; борьбе со спастичностью [10]. В соответствии с приказом N 1705нот 29.12.2012 «О порядке организации медицинской реабилитации» при поступлении детей после инсульта в Центре патологии речи и нейрореабилитации мультидисциплинарной бригадой составляется индивидуальная программа медицинской реабилитации, включающая технологии кинезотерапии, аппаратной физиотерапии, тепло-, водолечения, занятия с логопедом, психологом. Лечебная гимнастика является обязательным и необходимым компонентом индивидуальной программой медицинской реабилитации. В Центре патологии речи и нейрореабилитации используются классические методики лечебной гимнастики, применяются технологии рефлекторных упражнений, разработанные кафедрами реабилитации, физиотерапии и спортивной медицины, фундаментальной и клинической неврологии РНИМУим. Н.И. Пирогова (проф. Г. Е. Иванова, проф. В.И. Скворцова, проф. Б. А. Поляев).Технологии и объем лечебной физкультуры определяютсяособенностями двигательного дефекта, степенью нарушения когнитивных функций, видом нарушения речи. Активно используется гидроки-незотерпия, основанная на использовании подводных механотренажеров, с элементами облегчения и отягощения (водные гантели, акваперчатки, палки, различные мячи, ласты для ног и др.). Среди технологий кинезотерапии в последние годы у детей после инсульта для восстановления двигательных функций активно применяют роботизированную механотерапию. Система ЛОКОМАТ за счет поддержки массы тела и роботизированных ортезов позволяет осуществлять ходьбу на беговой дорожке. Ортезы управляются компьютером и синхронизированы со скоростью беговой дорожки, что позволяет формировать ходьбу, близкую к физиологической. Подвесная система позволяет разгрузить массу тела пациента, способствуя тем самым созданию условий для более физиологичной ходьбы и оптимальной сенсорной стимуляции. Для уменьшения выраженности артропатий, увеличения объема движе ний в суставах верхних и нижних конечностей используют тренажеры МОТОмед и ^ERA-Vital. Включение в программы медицинской реабилитации циклических тренажеров способствует повышению толерантности к физическим нагрузкам, тренировке сердечно-сосудистой и дыхательной систем [10]. Важным для восстановления стереогностического чувства являются включенные в программы реабилитации детей после инсульта использования упражнений с различными предметами. Распознавание геометрических форм и размеров предметов, сортировка предметов по форме и характеру материала, выбор определенных предметов из предложенной группы объектов (использование мозаики), различение объектов по весу способствует восстановлению сложных видов чувствительности. В Центре патологии речи и нейрореабилитации применяются различные виды баланс - терапии: специальные лечебно-гимнастические упражнения, методика рефлекторных упражнений, глазодвигательная гимнастика, степ-тренировки, лечебные нагрузочные костюмы, тренировки с применением устройства восстановления равновесия, БОС-стабилотренинг. Баланс-терапия способствует уменьшению степени пареза в нижних конечностях, улучшению глубокой чувствительности, ориентировки в пространстве, а также улучшению высших психических функций, нормализации эмоционально-волевой сферы у детей. С целью улучшения трофики и кровотока в пораженных тканях используются современные методы аппаратной физиотерапии: низкочастотная магнитотерапия, лазерное излучение, низкочастотное электростатическое поле на мышцы верхних, нижних конечностей, мышцы спины. Для снижения спастичности и котрактур суставов в Центре широко применяют электрофорез и ультрафо-нофорез ферментов [11, 12]. Наряду с двигательной реабилитацией большое внимание в Центре патологии речи и нейрореабилитации уделяется логопедической коррекции и психологической реабилитации. При поступлении каждому ребенку проводится оценка речевых функции, проводится ней-ропсихологическое обследование. Детям с дизартрией, афазией речи назначаются индивидуальные и групповые логопедические занятия, занятия с использованием мульттерапии или логоритмики. Для развития когнитивных функций осуществляются занятия с нейропсихологом. Большая работа в Центре патологии речи и нейрореабилитации проводится с родителями детей, перенесших инсульт; составляются рекомендации для родителей по повышению заинтересованности членов семьи, обучению детей навыкам самообслуживания, применению ортезов, дополнительных приспособлений в быту и т.д., применению различных форм лечебной физкультуры в домашних условиях. За период с 2010 г. по 2016 г. в Центре патологии речи и нейрореабилитации медицинская помощь по медицинской реабилитации на втором этапе проведена 127детей, перенесшим инсульт. Большинство детей (49%) перенесли смешанный инсульт, 24% - геморрагиче-ский,27% - ишемический. В возрастной группе преобладали дети дошкольного возраста (43%) и дети младшего школьного возраста (35%). У большинства детей инсульт возник на первом году жизни - у 83% детей, причем из них 61% - в неонатальном периоде. У большинства (69%) детей, перенесших инсульт, наблюдались двигательные 76 Инновационные технологии детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2018 нарушения - из них у 53% - легкие, у 38% умеренные, у 9% выраженные и тяжелые. У большей части больных детей (70%) двигательные нарушения были представлены координаторными нарушениями и статико - моторной недостаточностью, у 27% - центральными гемипарезами, у 3% - тетрапарезами. Третий этап медицинской реабилитации таких детей в г. Москве проводится в 40 амбулаторно-поликлинических центрах и Центре медицинской реабилитации ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, где восстановительное лечение продолжается в соответствии с индивидуальной программой медицинской реабилитации. В Центре медицинской реабилитации ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова с целью облегчения произвольного мышечного сокращения, увеличения и поддержания объёма движений в суставах, уменьшения спастичности проводится функциональная электростимуляция - искусственная коррекция движений посредством программируемой электростимуляции мышц, синхронизированной по времени с циклом ходьбы. В основном используется стимуляция антагонистов спастических мышц конечностей. В третьем этапе медицинской реабилитации наиболее широко используют импульсные токи, такие как синусоидальные модулированные, интерференционные токи для поддержания функциональной активности скелетных мышц, улучшения трофики и кровоснабжения пораженных тканей [11, 12]. Для профилактики прогрессирования контрактур на третьем этапе медицинской реабилитации применяют различные виды теплолечения: озокеритовые, парафиновые, грязевые аппликации. Теплолечение назначают в виде аппликаций на заинтересованные мышцы или суставы, а также по типу перчаток или носков. Лечебный эффект теплолечения связан с термическим, механическим (компрессионным) и химическим действием на организм ребенка. Химическое действие теплолечения обусловлено содержанием, главным образом в лечебных грязях и озокерите, минеральных солей, газов, микроэлементов, органических и биологически активных веществ, часть из которых может проникать через неповрежденную кожу. Это способствует репаративной регенерации, стимуляции защитных сил организма. В последние годы появилась возможность использования пакетированной лечебной грязи и ее препаратов (экстракт лечебной грязи с рапой, масляные растворы лечебной грязи) в медицинской реабилитации детей после инсультов во внекурортных условиях. Для воздействия на паретичные мышцы показан ультрафонофорез сосудистых препаратов (актовегин, никотиновая кислота), лечебной грязи. Под действием У3-терапии усиливается трансмембранный транспорт ионов, ускоряется клеточный метаболизм, активизируется микроциркуляция. Наряду с методами аппаратной физиотерапии в Центре медицинской реабилитации ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова широко сегодня применяются высокоэффективные инновационные технологии кинезотерапии прежде всего направленные на нейромышеч-ную активацию: - Vojta-терапия - метод, основанный на применении рефлекторных локомоций путем раздражения зон на теле ребёнка с целью восстановления естественных двигательных навыков, соответствующих возрасту. - Метод Кастильо Моралес, основанный на восстановлении сенсорно-моторных и орофациальных навыков путем коммуникативного развития и физического воздействия - Баланс - методика коррекции нарушений коорди-наторной сферы путем восстановления эфферентных связей, обеспечивающих взаимодействие центральных структур и эффекторных органов. - Мышечно-фасциальные методики - мягкие мануальные техники мануальной терапии, функциональный, поперечный массаж, тракция и мобилизация суставов. - Кинезиотейпирование (лимфодренажная, мышечная, связочно-сухожильная коррекция, механическая, мышечная, функциональная техники) На 3 этапе медицинской реабилитации большое внимание уделяется не только реабилитации постин-сультных двигательных нарушении, но и оздоровлению, повышению защитных сил и качества жизни ребенка. Современные оздоровительные технологии у детей после инсульта включают ароматерапию, биоуправляемую аэроионотерапию, нормобарическую гипокситерапию, галотерапию, светотерапию. Таким образом, в настоящее время в г. Москве осуществляется этапная медицинская реабилитация детей, перенесших инсульт с применением современных немедикаментозных технологий: кинезотерапия, физиотерапия, водо-, теплолечение, занятия с нейропсихологом, логопедом. Включение современных немедикаментозных технологийв программы медицинской реабилитации детей, перенесших инсульт, позволяет восстановить утраченные функции, адаптировать ребенка в общество, повысить качество их жизни.

About the authors

E. V Novikova

GAUZ Moscow scientific and practical center of medical rehabilitation, rehabilitation and sports medicine of Department of Health of Moscow

Email: minkamal@mail.ru

M. A Khan

GAUZ Moscow scientific and practical center of medical rehabilitation, rehabilitation and sports medicine of Department of Health of Moscow; GBUZ «DGKB №13 named after N.F. Filatov DZM»

O. Yu Alexandrova

Moscow Regional Research and Clinical Institute

E. D Mamicheva

GAUZ Center of speech pathology and neurorehabilitation of the Department of Health of Moscow

M. V Rumyantseva

GAUZ Moscow scientific and practical center of medical rehabilitation, rehabilitation and sports medicine of Department of Health of Moscow

References

Supplementary files