The influence of the drug-free rehabilitation on the performance of psychovegetative status of the patients with irritable bowel syndrome

Full Text

Введение Среди большого количества функциональных заболеваний, встречающихся в клинической практике, наиболее изученными являются функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (ФЗЖКТ). Согласно основополагающим документам Римского комитета (1992-2006 гг.) и Римского фонда (2009-2011 гг.), ФЗЖКТ - это результат взаимодействия психосоциальных факторов и нарушения функции пищеварительного канала. Из многочисленных форм функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) к наиболее часто встречающимся относят синдром раздраженной кишки (СРК), которым страдает 10-28% взрослого населения планеты, средний возраст которых составляет 21-41 год. При отсутствии структурных изменений у этих больных наблюдается многообразие клинических желудочно-кишечных симптомов, на фоне внекишечных вегетативных и психоэмоциональных расстройств, которые и определяют клиническое течение, прогноз и даже инвалидизацию пациентов [1-4]. Клинические проявления СРК значительно ухудшают качество жизни больных, большинство из которых относится к категории лиц трудоспособного возраста. При лабильной нервной системе, кишечник часто становиться органом-мишенью, реализующим нарушение взаимодействия между мозгом и висцеральными органами. Нарушение равновесия разных отделов ВНС способствует развитию клинических форм СРК. Среди больных с СРК наблюдается существенное смещение вегетативного баланса в сторону симпатикотонии или парасимпатикотонии [5, 6]. Несмотря на индивидуальный подход в подборе медикаментозного лечения и психотерапевтической помощи пациентам СРК, улучшение отмечается только у части больных. Лечение СРК фармакологическими средствами дает эффект только у 30% больных, а стойкая ремиссия наблюдается всего у 10%. Как свидетельствуют данные литературы, в настоящее время не найдено эффективных путей решения проблемы комплексного лечения СРК [7, 8]. Именно это заставляет разрабатывать новые подходы к комплексной реабилитации больных СРК, особенно на этапе функциональных нарушений. Известно, что при функциональных заболеваниях, когда еще нет органических нарушений со стороны пораженных органов, очень широко рекомендуют использовать немедикаментозные методы, в том числе физиотерапевтические, действие которых направлено на устранение выявленных функциональных нарушений. Возможности аппаратной физиотерапии позволяют воздействовать, как на отдельные симптомы (боль, спазм и др.), так и на звенья патогенеза заболевания. В литературе имеются обоснованные утверждения о сочетанном использовании преформированных физических факторов в комплексной терапии пациентов с СРК, что позволяет получать более высокий клинический эффект, тем самым существенно снижать заболеваемость, 118 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 2^2018 временную утрату трудоспособности, значительно повышать качество жизни пациентов. Применение такого подхода позволяет значительно уменьшить болевой синдром и признаки вегетативной дисфункции, нормализовать моторно-эвакуаторную функцию кишечника и существенно улучшить качество жизни пациентов. Из факторов аппаратной физиотерапии широко используются импульсные токи (диадинамотерапия, амплипульстерапия), параметры которых позволяют назначать их дифференцированно, с учетом типа моторных нарушений [9-18]. Психо- и вегетокоррегирующим действием обладают многие физические факторы (электросон, трансцеребральная терапия, КВЧ-терапия и др.). Использование их позволяет снижать медикаментозную нагрузку. Сегодня доказано благоприятное влияние КВЧ-терапии на показатели психовегетативного статуса человека [19, 20]. Таким образом, включение физических факторов в комплексное лечение пациентов с СРК способствует нормализации вегетативного обеспечения и психоэмоционального статуса, снижению напряжения адаптационных процессов, коррекции моторно-эвакуатор-ной функции толстого кишечника, снижению выраженности всех клинических симптомов и синдромов, способствуют значительному улучшению качества жизни данной категории больных, что обеспечивает высокий терапевтический эффект. Именно поэтому, включение методов аппаратной физиотерапии в комплекс реабилитационных мероприятий при СРК является одним из современных и перспективных направлений. Целью проведенного исследования являлась разработка комплекса немедикаментозной реабилитации лиц молодого возраста с клиническими признаками синдрома раздраженного кишечника на базе санаторного учреждения. Материалы и методы В клиническое исследование было включено 135 пациентов, средний возраст которых составил 27,3±7,48. Длительность заболевания составляла от 6 месяцев до 5 лет, в среднем 2,62±1,63 года, при этом у 60,0% больных этот показатель не превышал 2 года. Диагноз был верифицирован в соответствии с римскими критериями III. Сравниваемые группы были однородны по полу, возрасту и клинико-лабораторным показателям. Пациенты были разделены на 4 группы. Первая группа контрольная (n=32), из них 17 человек с запорами (1а гр.) и 15 человек с диареей (1б гр.), 2 группа (сравнения) (n=36), из них c запорами 19 человек (2а гр.) и 17 человек с диареей (2б гр.), 3 группа (сравнения) составила 34 пациента, при этом с запорами 18 человек (3а гр.), с диареями 16 пациентов (3б гр.) и в 4 группа (основная) включала 33 пациента, с запорами 18 человек (4а гр.), с диареями 15 человек (4б гр.). В контрольной группе пациентам назначалось базовое лечение, включающее: щадяще-тренирующий режим, лечебное питание (соответствующее диете № 3 (при запорах) и №4 (при диареях) по Певзнеру), внутренний прием маломинерализованной минеральной воды (Карачинская) с учетом типа клинического течения заболевания, аципол, массаж шейно-воротниковой зоны и комплекс утренней гигиенической гимнастики, который также назначался с учетом типа функциональных нарушений. Во 2 гр., наряду с базовым лечением, пациентам назначалась СМТ-терапия на проекцию толстого кишечника (передняя брюшная стенка), при этом параметры назначались с учетом типа функциональных нарушений. В 3 группе дополнительно к базовому лечению назначалась КВЧ-терапия на область грудины, с частотой 40-63Ггц по 30 минут, ежедневно, на курс 10 процедур. В 4 (основной) группе, на фоне базового комплекса всем пациентам назначались СМТ-терапия и КВЧ-терапия, по вышеуказанным методикам. При этом СМТ-терапия при диареях назначалась в послеобеденное время с целью снижения тонуса кишечника, а при запорах - в утренние часы, с целью повышения тонуса кишечника, что соответствовало принципам групповой хронофизиотерапи [21, 22]. Статистический анализ данных выполнен в Центре БИОСТАТИСТИКА (E-mail: leo.biostat@gmail.com) под руководством доцента, к.т.н., Леонова В.П. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9.4 и STATISTICA 12 и IBM-SPSS-24. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05, либо 0,1. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины, принималась нулевая гипотеза. Проверка нормальности распределения количественных признаков в отдельных группах сравнения проводилась с использованием критериев Колмогорова-Смирнова Шапиро-Уилка, Крамера-фон-Мизеса и Андерсона-Дарлинга. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и среднеквадратических (стандартных) ошибок среднего, а также коэффициента вариации. Дескриптивные статистики в тексте представлены как M±m, где М - среднее, а m - ошибка среднего. В работе проводился анализ взаимосвязи между парами дискретных качественных признаков, с использованием анализа парных таблиц сопряженности. Критическим уровнем значимости принималась величина уровня значимости в 5% (p<0,05). Для выявления силы связи (коэффициент корреляции для двух качественных признаков) использовался наиболее популярный «V-коэффициент Крамера» (r=0-1). Результаты и их обсуждение После комплексных реабилитационных мероприятий во всех группах наблюдалась положительная динамика изучаемых показателей, характеризующих клинический, психовегетативный и адаптационный статус. Анализ результатов проводимых мероприятий проводился по динамике основных симптомов заболевания, интенсивность которых оценивалась в баллах (от 0 до 3). После проведенных мероприятий жалобы на боли в животе купировались у 50,0% пациентов в 1а гр. (p=0,0053) и у 47,0% пациентов в 1б гр. (p=0,0051), у 65% пациентов во 2а гр. (p=0,041) и у 57,0% во 2б гр. (p=0,0021), у 54% пациентов в 3а гр. (p=0,00001) и у 49% в 3б гр. (p=0,00002), у 75% пациентов в 4а гр. (p=0,00001) и у 72% в 4б гр. (p=0,00001). При этом у остальных пациентов всех групп интенсивность боли значительно снижалась. Результаты сравнительного анализа свидетельствовали о том, что в 4а гр. и 4б гр. снижение интенсивности болевого синдрома было более значительными, по сравнению с показателями других групп (p<0,05). Аналогичной была динамика жалоб на нарушение стула и других клинических симптомов. Диссертационная орбита 119 Вестник восстановительной медицины № 2^2018 Таблица 1. Динамика показателя ВИК у пациентов с клиническими признаками синдрома раздраженного кишечника. Тип вегетативной регуляции Группа Симпатикотония Парасимпатикотония Нормотония до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения 1а гр. n=17 29,3±4,2 15,6±1,2* -25,0±0,0 -18,5±3,7 4,8±11,7 2,1±4,7 2а гр. n=19 29,0±1,4 17,8±3,0 -28,0±11,9 -14,0±2,8 5,8±11,5 2,3±7,9 3а гр. n=18 26,8±8,5 13,0±1,0* -26,8±6,7 -12,5±3,5 8,2±7,1 0,6±2,1** 4а гр. n=18 32,4±7,6 15,4±0,1** -32,2±10,0 -15,3±0,1*** 7,4±12,9 0,6±1,2 * 1б гр. n=15 23,0±1,7 14,5±2,1 -20,8±5,1 -16,5±0,7 -0,9±10,8 -1,7±5,7 2б гр. n=17 28,4±2,3 14,6±1,5** -23,1±10,8 -17,6±2,3 -7,5±11,0 1,5±4,5* 3б гр. n=16 31,1±1,4 15,5±0,7** -31,3±9,3 -15,8±0,3* 5,4±9,8 -0,1±1,2* 4б гр. n=15 30,8±6,1 16,9±0,0** -30,2±7,2 -16,7±0,00** 12,5±0,7 0,2±2,5*** Примечание: ВИК - вегетативный индекс Кердо; 1а, 2а, 3а и 4а - пациенты с запорами; 1б, 2б, 3б и 4б - пациенты с диареей; " - достоверность различий в группах до - после лечения (^0,05); ** - достоверность различий в группах до - после лечения (р<0,01); ** - достоверность различий в группах до - после лечения (р<0,005); **** - достоверность различий в группах до - после лечения (^0,001); Положительная динамика клинических жалоб свидетельствовала о благоприятном влиянии проводимых мероприятий на состояние пациентов, что, вероятнее всего, было обусловлено улучшением показателей психовегетативного статуса, анализ динамики показателей которого представлен ниже. Оценка вегетативного статуса проводилась с использованием вегетативного индекса Кердо (ВИК), солярного (эпигастрального) рефлекса Тома-Ру (ЭР) и ортоклино-статической пробы (ОКСП) [24]. Оценивая динамику показателей ВИК, были выявлены следующие закономерности (табл. 1, рис. 1 и рис. 2). Исходные значения ВИК, превышающие значения «+15», что свидетельствовало о преобладании симпа-тикотонии, определялись во всех группах пациентов, но в 1а гр. (29,3±4,2), 2а гр. (29,0±1,4), 3а гр. (26,8±8,5) и 4а гр. (32,4±7,6), в которые были включены пациенты с запорами, их число превалировало (52,8%, 52,6%, 50,0% и 55,6%, соответственно), по сравнению с пациентами 1б гр. (23,0±1,7), 2б гр. (28,4±2,3), 3б гр. (31,1±1,4) и 4б гр. (30,8±6,1), в которые были включены пациенты с диареями и где этот показатель был ниже в 2,0 раза (26,6%, 29,4%, 31,3% и 26,6%, соответственно). Пациентов с преобладанием парасимпатикотонии (ВИК ниже «-15»), напротив, определялось больше в подгруппах с диареями: в 1б гр. (-20,8±5,1) - 46,7%, во 2б гр. (-23,1±10,8) - 41,2%, в 3б гр. (-31,3±9,3) - 43,7% и в 4б гр. (-30,2±7,2) - 46,8%. А в подгруппах с запорами число таких пациентов было ниже: в 1а гр. (-25,0±0,0) - 23,6%, во 2а гр. (-28,0±11,9) -26,3%, в 3а гр. (-26,8±6,7) и в 4а гр. (-30,2±7,2) - 22,2%. Таким образом, у большинства пациентов было выявлено преобладание симпатикотонии или парасимпато-котонии, что свидетельствовало о наличии динамического рассогласования. Нормотонический тип вегетативной регуляции определялся у четверти обследованных пациентов и в динамике эти показатели не изменялись, что свидетельствовало об отсутствии негативного влияния проводимых мероприятий на них. После проведенных реабилитационных мероприятий во всех группах была выявлена положительная динамика, как количественных показателей ВИК, так и качественных (число пациентов с определенным типом вегетативной регуляции), что также представлено на рис.1 и рис.2. Из этих данных видно, что число пациентов с нормотоническим типом регулирования возрастало во всех группах (в 2,5-3,0 раза), но более значительный рост показателя отмечался в 4а гр. и 4б гр., где он повышался в 3,5-3,7 раза. При этом число пациентов с симпатикотонией и па-расимпатикотонией, соответственно, снижалось. Кроме этого, и средние значения показателя ВИК у большинства пациентов нормализовались или значительно улучшались (p<0,05), при этом более значимые изменения были выявлены в группах 3а, 3б, 4а и 4б, где пациентам в комплекс мероприятий включалась КВЧ-терапия. Наряду с оценкой типа вегетативной регуляции по ВИК, проводилась оценка вегетативной реактивности по ОКСП (нормальный тип, парасимпатический и симпатический тип реактивности) и вегетативного обеспечения по результатам исследования ЭР (нормальный тип обеспечения, парасимпатический и симпатический тип обеспечения). Анализ динамики показателей ОКСП и ЭР выявил, что изучаемые показатели изменялись аналогично динамике показателя ВИК. Так, число пациентов с симпатическим и парасимпатическим типами вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения после курса проведенных мероприятий уменьшалось, а число пациентов с нормальным типом - увеличивалось. Это подтверждалось результатами анализа таблиц сопряженности. Тип вегетативной регуляции по ВИК сопрягался с типом вегетативного обеспечения по ЭР (х"=41,11; p=0,0001; r=0.89;) и с типом вегетативной реактивности по ОКСП (х"=29,13; p=0,0001; r=0.91;), а также тип вегетативной реактивности по ОКСП с типом вегетативного обеспечения по ЭР (Х"=36,00; p=0,0001; r=1,0;). При этом более значительный вклад в итоговую статистику Пирсона вносила сопряжен- 120 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 2^2018 Рис. 1. Динамика типов вегетативной регуляции у пациентов с запорами (%). Рис. 2. Динамика типов вегетативной регуляции у пациентов с диареей (%). ность СТ и СТО, СТ и СТР, СТО и СТР (х"=13,31; х"=20,12; Х"=16,11, соответственно). Менее значимый вклад имела сопряженность ПТ и ПТО, ПТ и ПТР, ПТО и ПТР (х"=10,23; Х"=12,75; х"=10,89, соответственно). Эта закономерность обоснована тем, что независимо от используемых методик исследования показателей вегетативного статуса все они сопряжены и коррелируют между собой. Полученные результаты, в совокупности, свидетельствовали о благоприятном влиянии проводимых мероприятий на уровень вегетативной регуляции и, соответственно, на показатели функционального состояния толстого кишечника в виде нормализации стула и купирования болевого синдрома. Для изучения психоэмоционального статуса использовались шкалы тревоги Спилберга-Ханина, цветовой тест Люшера, опросник SF-36 (MOS SF 36 - Iterm Short-Form Health Surwey). Динамика большинства показателей была более значительной в 3а гр., 3б гр., 4а гр. и 4б гр., где уровень стресса снижался с 27,4±13,6 до 12,8±8,6 (p=0,0001), с 23,5±16,2 до 10,6±8,6 (p=0,023), с 30,1±12,5 до 9,6±5,8 (p=0,00001) и с 31,04±10,5 до 2,7±3,8 (p=0,000000), соответственно. Уровень личностной тревожности в этих группах снижалась с 44,9±12,6 до 40,1±11,92 (p=0,23), с 52,1±10,9 до 40,4±11,5 (p=0,006), с 53,1±13,9 до 37,1±11,8 (p=0,0007) и с 51,1±15,8 до 35,5±8,5 (p=0,0023), соответственно. Показатель общего состояния здоровья повышался в 3а гр. с 57,9±21,5 до 86,9±14,6 (p=0,00000), в 3б гр.- с 52,5±12,7 до 69,4±19,0 (p=0,005), в 4а гр.- с 50,8±21,1 до77,5±11,6 (p=0,01) и в 4б гр. - с 52,9±19,2 до 79,6±12,7 (p=0,01). В этих группах отмечалось повышение показателя физического функционирования (с 81,5±23,5 до 92,9±8,3 (p=0,063), с 73,7±17,8 до 84,7±13,3 (p=0,047), с 78,1±18,7 до 95,4±5,2 (p=0,0005) и с 76,0±14,4 до 87,3±10,9 (p=0,00002), соответственно) и показателя социального функционирования (с 67,9±25,1 до 79,7±18,3 (p=0,053), с 58,6±21,3 до 72,3±25,2 (p=0,049), с 61,8±28,3 до 81,6±21,7 (p=0,018) и с 63,3±27,9 до 80,0±12,3 (p=0,037), соответственно). Еще более значительной в этих группах была динамика показателей жизнеспособности, физического и психического компонентов здоровья, которые также Диссертационная орбита 121 Вестник восстановительной медицины № 2^2018 повышались. Так, уровень жизнеспособности повышался в 3а гр. - с 51,1±19,3 до 68,4±16,9 (p=0,007), в 3б гр. - с 50,3±11,5 до 67,2±18,6 (p=0,035), в 4а гр.- с 48,7±16,1 до 65,9±16,9 (p=0,003) и в 4б гр.- с 49,6±12,3 до 81,3±17,7 (p=0,000001). Динамика показателей физического и психического компонентов здоровья была аналогичной. А сравнительный анализ динамики показателей психовегетативного статуса свидетельствовал о том, что результаты в 3а гр., 3б гр., 4а гр. и 4б гр. были значительно выше, чем в 1а гр., 1б гр., 2а гр. и 2б гр. (p<0,05 - p<0,001). А результаты, полученные в 4а гр. и 4б гр., были выше, чем в 3а гр. и 3б гр. (p<0,02 - p<0,001). Результаты анализа эффективности проведенных реабилитационных мероприятий позволила выявить, что она составляла 70,6% в 1а гр., 73,4% в 1б гр., 73,6% во 2а гр., 76,5% во 2б гр., 83,3% в 3а гр., 81,3% в 3б гр., 94,4% в 4а гр. 93,3% в 4б гр. При этом пациентов с незначительным улучшением было по 3 пациента в 3а гр. (16,7%) и 3б гр. (18,7%) и по 1 пациенту в 4а гр.(5,6%) и 4б гр. (6,7%). Также были пациенты в 1а гр. (17,7%), 1б гр. (13,3%), во 2а гр. (21,1%) и во 2б гр. (17,6%), у которых было получено «незначительное улучшение», а у части пациентов не было выявлено перемен (11,7%; 13,3%; 5,3%; 5,9%), соответственно. Ухудшения выявлено не было ни в одной из групп. Полученные результаты эффективности подтверждались и данными анализа таблиц сопряженности. Терапевтический эффект был сопряжен с особенностями реабилитационных комплексов (РК) в группах (Х"=34,94; p=0,004; r=0,45;), при этом максимальный вклад в итоговую статистику Пирсона имела сопряженность «значительного улучшения» с РК 4б гр. (х'-3,59) и с РК 4а гр. (х'-2,85), менее значимый вклад имела сопряженность «улучшения» с РК 4б гр. (х"=1,51) и с РК 4а гр. (х"=1,37), с РК 3а гр. (х"=2,09) и с РК 3б гр. (х"=2,15), «незначительного улучшения» с РК 2а гр. (х"=1,13) и с РК 2б гр. (х"=1,21), «без перемен» с РК 1а гр. (х"=3,22) и с РК 1б гр. (Х"=1,81). Таким образом, включение СМТ-терапии и КВЧ-терапии в комплекс реабилитационных мероприятий пациентов с клиническими признаками синдрома раздраженного кишечника, который назначался с учетом типа функциональных нарушений, благоприятно влияет на клинико-лабораторные показатели в виде купирования и снижения интенсивности всех жалоб и симптомов, повышения адаптационного потенциала, на фоне нормализации показателей психовегетативного статуса, обеспечивает получение высокого терапевтического эффекта (при запорах -94,4%; при диареях - 93,3%) проводимых мероприятий, при этом эффективность сопрягалась с особенностями реабилитационных комплексов (х"=24,94; p=0,004; r=0,45;).

About the authors

O. A Poddubnaya

GBOU VO «Siberian State medical university»; FGBU «Siberian Federal scientific clinical center of FMBA of Russia

Email: poddubnay_oa@mail.ru

N. I Privalova

GBOU VO «Siberian State medical university»

Email: natt1954@yandex.ru

References

Supplementary files