The efficiency of rehabilitation after total hip replacement N CHILDREN

Full Text

Деформирующий артроз тазобедренного сустава -это тяжелое заболевание, обладающее огромным инва-лидизирующим потенциалом, которое на сегодняшний день продолжает занимать лидирующую позицию среди аналогичной патологии других крупных суставов. Реконструктивные операции при лечении детей с коксартро-зом доказали свою эффективность. Но при этом существует группа пациентов, у которых безуспешные (зачастую многократные) попытки восстановления утраченных анатомических соотношений в тазобедренном суставе привели к развитию терминальной стадии коксартроза [1]. Неуклонное прогрессирование болевого синдрома и нарушение функции нижней конечности резко ограничивает привычный образ жизни подростка и неизбежно ведет к социальной дезадаптации молодого активного человека. Учитывая это, вопросу комплексного подхода к лечению данного заболевания у подростков должно уделяться особо пристальное внимание. В 1994 году «Согласительная конференция развития эндопротезирования» сделела следующий вывод: «.тотальное эндопротезирование тазоберенного сустава является методом выбора почти всех пациентов с его патологией, приводящей к хроническому дискомфорту и функциональной недостаточности, а большинство пациентов имеют великолепный прогноз для долгосрочного восстановления качества жизни.» [11]. Спустя 20 лет с совершенствованием конструкции имплантов и техники их установки, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава из разряда уникальных перешло в категорию стандартных хирургических вмешательств. Поскольку к моменту операции у больного имеется длительно существующий комплекс костно-мышечной патологии [2], реабилитация пациента, перенесшего операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, требует особого подхода и значительных усилий как со стороны пациента, так и со стороны врачей-реабилитологов [5, 11]. У взрослых алгоритм восстановительного лечения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава достаточно изучен и стандартизирован [3, 7]. Вопросы реабилитации детей после тотальной артропластики освещены лишь в единичных публикациях [8] Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у детей является редким хирургическим вмешательством, выполняющимся по очень строгим и ограниченным показаниям [4], что затрудняло создание единой концепции ведения данных пациентов в послеоперационном периоде. К настоящему времени в клинике НИДОИ им. Г.И.Турнера выполнено более 300 операций тотальной замены тазобедренного сустава у детей. Накопленный опыт позволил нам создать программу реабилитации детей, перенесших тотальную артропластику. Цель исследования: оценить эффективность разработанной нами программы реабилитации подростков после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Материалы и методы ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России проведен анализ результатов лечения 40 пациентов Диссертационная орбита 101 Вестник восстановительной медицины № 3^2018 (100%) в возрасте от 12 до 18 лет с деформирующим коксартрозом III стадии различной этиологии, которым в период с 2013 по 2016 год было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Во всех случаях использовалась бесцементная фиксация им-плантов. Клиническое обследование включало в себя гониометрию, измерение длины конечности, оценку походки. Рентгенологически оценивали положение ацетабулярного и бедренного компонентов эндопротеза, степень фиксации чашки. Биомеханическое исследование включало проведение стабилометрии и плантогра-фии до операции, через 3 и 12 месяцев после операции. Для исследования опорной функции нижних конечностей использовали метод компьютерной плантографии на базе аппаратно-программного комплекса Подоскан (ООО НМФ «МБН»). Методом стабилометрии выявляли особенности распределения статической нагрузки на контралатеральные нижние конечности. Для этого проводили оценку состояния вертикальной устойчивости пациентов с использованием компьютерного стаби-лометрического комплекса «МБН - Биомеханика». Для оценки функционального состояния тазобедренного сустава использовался клинический метод исследования с заполнением анкет модифицированной шкалы Harris Hip Score и шкалы, разработанной в «НИДОИ им. Г.И. Турне-ра» (табл. 1) [1]. таблица 1. Распределение результатов лечения согласно бальным шкалам Полученные в процессе исследования данные были обработаны c использованием программы «Excel 2007» и Statistica for Windows (версия 6.0). Всем 40 пациентам (100%) после подписания добровольного информированного согласия на участие в исследовании и проведения хирургического лечения было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава из задне -бокового доступа Гибсона - Кохера. Ни в одном случае дополнительные миотомии области тазобедренного сустава не применялись. Пациенты были разделены на 2 группы: основная, получавшие лечение по разработанной нами программе, и контрольная, получавших стандартное консервативное лечение. Критерии включения в анализ: односторонняя патология, укорочение пораженной конечности не более 3 см. Группу I (основная) составили 30 пациентов (21 девочка и 9 мальчиков), средний возраст 15,22+/-1.74 (минимальный - 12, максимальный - 18 лет). Пациенты данной группы получали лечение по разработанной нами программе реабилитации. С 1-х суток послеоперационного периода в комплексе с электомиостимуляцией прямой головки 4-х главой мышцы бедра и ягодичных мышц проводилась механотерапия на аппарате Артромот К1. Все пациенты были вертикализированы на 3 сутки проходили обучение ходьбе при помощи костылей с частичной опорой на оперированную конечность с соблюдением всех актов шага и акцентом на правильный перекат стопы, так как у больных с диспластическим коксартрозом выражено нарушается походка в виде переноса центра тяжести преимущественно на здоровую сторону, тем самым сокращается до минимума период опоры на больную конечность. С 4-5 суток пациенты обучались статико-динамическим упражнениям с использованием эластических лент (рис. 1а, б), фитбола (рис. 2а, б) и мяча с целью создания дополнительной нагрузки на мышцы. В связи возможностью изменения растяжимости ленты, нагрузка может прогрессировать и происходит одновременно статическая и динамическая нагрузка по всей амплитуде движений. Данные свойства спортивного инвентаря позволяют отказаться от использования отягощения во время выполнения упражнений. Данный вид тренировки оказывают низкое воздействие на суставы и связки, что снижает вероятность травм и растяжений, а благодаря постоянному натяжению, мышцы не расслабляются ни в одной точке. Фитбол широко применим в реабилитации пациентов после травм и хирургического лечения ортопедических заболеваний. Первооткрывателем работы с фитболом является швейцарский врач-физиотерапевт Сюзан Кляйнфогельбах, который в 50-х годах прошлого века использовал его в качестве гимнастики для больных детским церебральным параличом. Явным преимуществом работы с фитбо-лом является возможность проводить восстановление амплитуды движений в суставах нижних конечностей нивелируя сложность в удержании собственного веса ноги после операции. Также при помощи фитбола возможна имитация опоры на оперированную конечность в положении лежа, что в свою очередь обеспечивает улучшение кровотока и лимфотока, а как следствие скорость регенерации тканей и уменьшение отека. Все упражнения выполнялись в медленно или среднем темпе, в зависимости от выраженности болевого синдрома, в течение 15-20 минут 3 раза в день. Важным моментом являлось ощущение растяжения сухожилий тренируемых мышц самим пациентом. С 5-х суток осуществлялось обучение ходьбе по лестнице при помощи костылей. С 6-х суток данной группе пациентов в вертикальном положении при помощи эластичной ленты применялись упражнения для 2-х главой и 4-х главой мышцы бедра, ягодичных мышц (преимущественно средней порции) в течение 5-10 минут также 3 раза в день. Группу II составили 10 пациентов (7 девочек и 3 мальчика), средний возраст составил 14,54+/-1,69 (минимальный - 12, максимальный - 17 лет). Данная группа пациентов получала стандартное восстановительное лечение: с 3-х суток механотерапия аппаратом Артромот К1, вер-тикализация на 3-и сутки, начало активных движений в оперированной конечности с 4-х суток. На амбулаторно - поликлиническом этапе пациентам были даны рекомендации о продолжении выполнения вышеуказанных упражнений с постепенным увеличением времени выполнения до 30 минут, в общей сложности. Через 2 месяца после проведенного хирургического лечения пациентам обеих групп было рекомендовано посещение бассейна. Обязательным условием являлась ходьба в воде с многократной тренировкой выполнения акта одноопорной ходьбы. Также выполняются упражнения, направленные на тренировку прямой порции четырехглавой мышцы бедра и средней ягодичной мышцы результаты Шкала Harris Hip score Шкала, разработанная в нидои им. Г.и. турнера Отличные 80-91 0-1 Хорошие 71-80 2-3 Удовлетворительные 61-70 4-5 Неудовлетворительные <60 >6 102 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 3^2018 А Б Рис 1. А, Б - Пример выполнения упражнений с перекидным поясом и гимнастической лентой А Рис 2. А, Б - Пример выполнения упражнений на фитболе (сгибание прямой ноги в тазобедренном суставе, отведение в положении умеренного разгибания нижней конечности). Раз в 6 месяцев пациентам рекомендовалось проходить курсы массажа и электростимуляции мышц. результаты и обсуждение Данные гониометрии до операции (табл. 2) свидетельствовали о выраженном ограничении функции нижней конечности. Относительное укорочение нижней конечности составило 2,5+/-0,7 см. Сгибательно - приводящая контрактура в той или иной степени в тазобедренном суставе отмечалась у 34 пациентов (85%), резко положительные impingement - tests отмечены у 40 пациентов (100%). У всех пациентов отмечалось нарушение в фазе шага в виде инверсивной нагрузки на стопу (перекат с носка на пятку). Данные плантографии подтвердили наруше ние опорной функции стоп, преимущественно за счет супинационной ригидности переднего отдела. Это проявлялось выраженным снижением опороспособности головки 1-й плюсневой кости (рис. 3а). Однако дефицит опоры на головку 1-й плюсневой кости, хоть и в меньшей степени, выявлялся также на стопе здоровой нижней конечности, что может быть обусловлено генерализацией дисбаланса мышц голеней у пациентов с коксартрозом. При проведении стабилометрического исследования выявлены выраженные достоверные нарушения баланса тела по обеим плоскостям. При этом во фронтальной плоскости отмечалась закономерность смещения реальной проекция центра массы (ПЦМ) от абсолютной: влево - при правостороннем поражении, вправо - при левостороннем (Рис. 4а). Такой характер асимметричного распределения веса тела на нижние конечности у пациентов с односторонним поражением тазобедренного таблица 2. Показатели гониометрии пациентов основой и контрольной групп до операции движение Показатель Сгибание 540 ± 8,20 Отведение 00± 3,50 Разгибание 50 ± 30 Наружная и внутренняя ротации 30 ± 10 таблица 3. Показатели гониометрии пациентов основой и контрольной групп до операции движение Показатель Сгибание 1000±40 Отведение 200±50 Разгибание 100±30 Б Диссертационная орбита 103 Вестник восстановительной медицины № 3^2018 рис 3. Плантограммы стоп пациентки С., 16 лет с диагнозом Правосторонним диспластический коксартроз III стадии: А - до операции - дефицит опорности головки 1-й плюсневой кости с обеих сторон и заднего отдела правой стопы; Б - через 3 месяца после операции - восстановлена опороспособность всех отделов стоп рис 4. Результаты стабилометрии пациентов основной группы: А - до операции, Б - через 3 месяца после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава - стабилизация ПЦМ тела во фронтальной плоскости рис 5. Результаты стабилометрии пациентов контрольной группы: а - до операции, б - через 3 месяца после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава - сохраняется латерализация ПЦМ тела во фронтальной плоскости 104 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 3^2018 Таблица 4. Параметры статокинетической системы у пациентов основной и контрольной групп до и после лечения Группы обследованных детей Ъ р т е ! Здоровые дети Пациенты группы I Пациенты группы I Пациенты группы II Пациенты группы II (n = 16) до лечения после лечения до лечения после лечения X, мм О - 0,26±0,08 |31,2±2,14Г |7,3±3,83|" |32,4±1,86Г ^шлг" З - 0,23±0,05 |33,4 ±1,98Г |6,8 ±3,29|" |34,1±1,36f |7,2+3,1!" Y, мм О 9,4±0,96 23,2±1,84" 5,3±2,16" 22,3±1,80" З 6,8±0,82 26,3±1,76" 4,8±2,0Г" 27,1±1,74" у/x О 1,43±0,06 1,02±0,06" 1,36±0,07'“ 1,06±0,07" 1,8+0,08“ З 1,27±0,04 1,07±0,05" 1,28±0,06” 1,1+1,06' 1,26+0,02“ L, мм О 678 ±24,7 953±34,2" 729±48,2" 943+33,8^ 750+38,3“ З 865±25,2 1163±54,3" 1125±52,1 1187±52,6" 1253+51,1 S, мм2 О 608±61,4 922±86,2” 1830+92,4^ 954+83,2“ З 720±74,8 1388±96,5" 1112±76,4 1368+104,2^ 1138+87,3 RC,% 118±6,7 76±9,5* 126±8,4*** 73+9,4* 129+9,2 Примечание: О - проба с открытыми глазами; З - проба с закрытыми глазами Символом | | обозначен модуль показателей при лево- и правосторнннем поражениях тазобедренного сустава. Символом * обозначены достоверно изменяющиеся показатели с достоверностью не менее р < 0,05 по сравнению с аналогичными показателями в норме. Символом *** обозначены достоверно изменяющиеся показатели с достоверностью не менее р < 0,05 по сравнению с аналогичными показателями до лечения сустава свидетельствует о компенсаторном перераспределении статической нагрузки в пользу здоровой нижней конечности в связи со снижением опорной функции нижней конечности на стороне поражения [10]. Ближайшие результаты лечения оценивались спустя 3 месяца от проведенного хирургического вмешательства. После комплексного восстановительного лечения пациентов основной группы амплитуда движений в тазобедренном суставе не имела существенных различий (табл. 3). Данные биомеханических методов исследования в основной и контрольной группе разнились. Так у пациентов основой группы происходило значительное улучшение опорной функции стоп с обеих сторон за счет достижения более равномерного распределения нагрузки по отделам стоп и значительная стабилизация ПЦМ тела во фронтальной плоскости (Рис. 3б, 4б). Это свидетельствует об улучшении функции нижних конечностей в целом. У пациентов контрольной группы также происходила стабилизация ПЦМ тела во фронтальной плоскости, но сохранялась тенденция к его латерализации (рис 5. а, б). Послеоперационный анализ параметров статокинетической системы выявил достоверное и существенное изменение средних значений статокинезиограммы (табл. 4). При этом определяли координаты Х (мм) и Y (мм) ПЦМ, его девиации во фронтальной х (мм) и сагиттальной - y (мм) плоскостях, длину L (мм) и площадь S (мм 2) перемещения. Исследования проводились при спокойном стоянии на стабилометрической платформе при различных сенсорных условиях: при открытых и закрытых глазах, что позволяло рассчитать коэффициент Ромберга (%) [6]. Таким образом организм подростков с деформирующим коксартрозом III стадии не способен к нормальной локомоции поскольку требует повышенных энергетических затрат и максимально усиленного контроля произвольных движений [12]. Асимметрия опороспособности нижних конечностей приводит к избыточной нагрузке на другие отделы костно - мышечной системы в целом с последующей ее дисфункцией [9]. Оценка результатов лечения с использованием бальных шкал функционального состояния тазобедренного сустава проводилась через 1 год (табл. 5) Исходя из результатов комплексного лечения пациентов с деформирующим коксартрозом III стадии, несмотря на приблизительно одинаковые показатели гониометрии и функциональных показателей тазобедренного сустава, данные биомеханических методов исследования достоверно показали улучшение не только опороспособности, но функции всей нижней конечности у пациентов основной группы. В контрольное группе сохранялось снижение опороспособности нижней конечности с отклонением ПЦМ во фронтальной плоскости, что свидетельствует о сохраняющемся патологическом паттерне походке и снижает удовлетворенность пациента проведенным лечением. Диссертационная орбита 105 Вестник восстановительной медицины № 3^2018 таблица 5. Показатели функционального состояния тазобедренного сустава в основной и контрольных группа до и после лечения средний балл по Harris Hip score средний балл по шкале, разработанной в «нидои им. Г.И. турнера» до операции Через 1 год до операции Через 1 год Основная группа 41,95 (95% ДИ 37,6-46,3) 84,85 (95% ДИ 78,3-91,4) 6,21 балла (95% ДИ 5,54-6,89) 0,08 (95% ДИ 0,04-0,12) Контрольная группа 45,51 (95% ДИ 39,3-51,8) 81,65 (95% ДИ 74,7-88,6) 5,95 балла ( 95% ДИ 5,23-6,67) 0,1 (95% ДИ 0,05-0,16) выводы 1. У детей с односторонним диспластическим коксар-трозом, отмечался невысокий физиологический ресурс поддержания вертикального баланса с признаками декомпенсации механизмов разгрузки пораженной нижней конечности. 2. Разработанная нами программа реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде с последующим ее продолжением после выписки из стационара позволяет достичь значимого увеличения амплитуды движений в тазобедренном суставе, повышения силы и тонуса мышц и тем самым улучшить опо-роспособность и функцию нижней конечности в целом. 3. Применение данной реабилитационной программы у детей, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава позволило улучшить весь эффект физио-функционального лечения коксар-троза III стадии.

About the authors

O. V Bortuleva

The Turner Scientific and Research Institute for Children’s Orthopedics

Email: oksanalv87@mail.ru

V. E Bsakov

The Turner Scientific and Research Institute for Children’s Orthopedics

P. I Bortulev

The Turner Scientific and Research Institute for Children’s Orthopedics

I. E Nikityuk

The Turner Scientific and Research Institute for Children’s Orthopedics

D. B Barsukov

The Turner Scientific and Research Institute for Children’s Orthopedics

I. Y Pozdnikin

The Turner Scientific and Research Institute for Children’s Orthopedics

E. L Kononova

The Turner Scientific and Research Institute for Children’s Orthopedics

References

Supplementary files