Effectiveness of Complex Medical Rehabilitation of Patients with Postthrombophlebitic Syndrome of Lower Extremities and Obesity: a Randomized Clinical Study

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Ожирение является известным фактором риска развития хронических заболеваний вен (ХЗВ) [1, 2]. Известно, что распространенность ХЗВ нижних конечностей, особенно в развитых странах, неуклонно растет, как и распространенность ожирения [3–5]. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) является следствием ХЗВ. Многие источники показывают, что ожирение увеличивает риск ХЗВ в 3,28–3,6 раза. Наличие ожирения увеличивает корреляционную зависимость большего значения клинического класса ХЗВ по CEAP [6–8]. Увеличение индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии (ОТ) также связано с более высоким клиническим классом ХЗВ по классификации CEAP [7, 8].

По мнению А.Г. Хитарьян и соавт. (2022 г.), хирургическое лечение ХВН малоэффективно при наличии ожирения, поэтому бариатрические операции могут предшествовать вмешательству на венах нижних конечностей при крайней степени ожирения [9].

Влияние немедикаментозных программ медицинской реабилитации с использованием природных и преформированных физических факторов на состав тела при ожирении можно оценить посредством измерения состава тела методом биоимпедансометрии [10, 11]. Таким образом, влияние комплексных программ медицинской реабилитации с использованием преформированных физических факторов у пациентов с ПТФС нижних конечностей и ожирением на показатели вариабельности композитного состава тела отображает тенденции к уменьшению выраженности абдоминального ожирения и ассоциирующегося с ним высокого риска развития ПТФС, чем обычное отслеживание динамики массы тела.

ЦЕЛЬ

Сравнительное изучение влияния комплексных методов медицинской реабилитации, включающих различные методики лазерного облучения крови (надсосудистую и внутривенную), общую магнитотерапию и суховоздушные углекислые ванны, на динамику показателей композитного состава тела по данным биоимпедансометрии у пациентов с посттромбофлебитическим синдромом (ПТФС) нижних конечностей и ожирением.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования: проведено рандомизированное проспективное исследование в двух параллельных группах на базе отделения медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России. В протокол исследования были включены пациенты с диагнозом ПТФС и с ИМТ ≥ 30 кг/м² среднего возраста 58,3 [51, 5; 68, 0] года. Все пациенты поступили для проведения курса медицинской реабилитации не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Методом простой рандомизации пациенты были распределены на две группы по 20 человек в каждой — основную (группа 1) и группу сравнения (группа 2). Пациенты обеих групп прошли 14-дневный курс медицинской реабилитации на фоне низкокалорийной диеты (НКД).

Пациенты группы 1 получили по 10 процедур внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) на аппарате «ЛАЗМИК-ВЛОК» (Россия), длина волны НИЛИ — 635 нм, мощностью 2 мВт с экспозицией 15 минут, ежедневно; общей магнитотерапии с воздействием вращающегося магнитного поля на аппарате «Магнитотурботрон» («Мадин», Россия), индукцией 1,5–2 мТл и длительностью 20 минут, ежедневно; суховоздушных углекислых ванн на аппарате «Реабокс» (Россия), длительность — 15 минут, ежедневно, а также 10 процедур лечебной гимнастики (ЛГ) в зале по методике Brunner U.

Пациенты группы 2 получали аналогичные процедуры, но, в отличие от основной группы вместо ВЛОК на область проекции кубитальных вен проводилась надсосудистая лазерная терапия в инфракрасном диапазоне в ауторезонансном режиме (аппарат «Азор-2К», ООО «АЗОР», Россия), длина волны 880 нм, мощность 4–6 Вт/имп., длительность 10 минут, ежедневно (на курс 10 процедур).

Все пациенты, вошедшие в исследование, прошли общеклиническое обследование, в том числе измерение массы тела (кг), роста (м), расчет ИМТ (кг/м²), измерение ОТ (см), окружности бедер (ОБ) (см). С помощью биоимпедансометрии на анализаторе биоимпедансных обменных процессов и состава тела ABC-02 «Медасс» (ООО НТЦ «Медасс», Россия) исследовали композитный состав тела. Диагностику проводили всем пациентам в положении лежа на спине, под контролем врача, через 2 часа после завтрака. Далее, на доминантную руку (кисть) и ногу (голень и стопа на расстоянии 2–3 см) накладывались электроды и проводились измерения [12]. Из протокола биоимпедансометрии сравнивались такие показатели, как масса тела (кг), ИМТ (кг/м²), ОТ (см), ОБ (см), жировая масса тела (кг), скелетно-мышечная масса (кг), общая жидкость (кг), внеклеточная жидкость (кг), тощая (безжировая) масса тела (кг), активная клеточная масса (кг). Исследование проводилось всем пациентам исходно и через 14 дней.

Пациенты в обеих группах были консультированы врачом-эндокринологом с целью исключения нарушений углеводного обмена. В течение курса медицинской реабилитации пациентам была рекомендована низкокалорийная диета (НКД) с ограничением простых углеводов и жиров. Таким образом, суточная калорийность составляла 1200 ккал для женщин и 1500 ккал для мужчин. Также в течение всего периода наблюдения пациентам была рекомендована умеренная физическая активность (использование лестницы, отказ от лифта, ходьба в умеренном темпе (под контролем частоты сердечных сокращений) не менее 20 минут.

Все переменные статистического анализа выполнялись в программе Microsoft Statistica для Windows, версия 20 и программного обеспечения Stat Soft. Inc. Версия 11 для Windows (Stat Soft. Inc., 2300 Восток 14 ул., Тулса, ОК 74104, США, авторские права, 2011 г.) с использованием параметрических и непараметрических методов. При значениях репрезентативной выборки, подчиняющейся нормальному закону распределения, все значения описывались в виде среднего и стандартного отклонения — M ± σ. Для переменных непрезентативной выборки и значений, не подчиняющихся нормальным законам распределения, данные описывались в виде медианы и 25-го и 75-го квартилей — Me [Q1; Q3]. Для сравнения между основной и группой сравнения проводился анализ с использованием t-критерия Стьюдента при нормальном распределении или U-критерий Манна — Уитни при ненормальном. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По результатам рандомизации 40 пациентов, включенных в исследование, в группу 1 вошли 20 пациентов с ПТФС и ожирением (16 женщин и 4 мужчин) в возрасте от 40 до 70 лет. Средний возраст пациентов был 56,5 [45, 0; 68, 0] года, вес составил 89,5 ± 17,1 кг, ИМТ — 89,5 ± 17,1 кг/м², ОТ — 100,0 [94, 0; 114, 0] см, ОБ — 114,0 [110, 0; 130, 0] см. Группу 2 составили также 20 пациентов с ПТФС и ожирением (17 женщин и 3 мужчин), средний возраст — 59,0 [49, 0; 69, 0] года, вес — 91,5 ± 18,4 кг, ИМТ — 32,6 [30, 9; 36, 9] кг/м², ОТ — 98,5 [91, 0; 112, 8] см, ОБ — 113,5 [107, 0; 122, 0] см. По базовым характеристикам обе группы были равнозначны и статистически не различались (р > 0,05) по вышеуказанным показателям (табл. 1). Все пациенты в обеих группах завершили курс медицинской реабилитации. Динамическое исследование через 2 недели (14 дней) прошли 20 пациентов в группе 1 и 20 пациентов в группе 2.

В результате анализа полученных данных, через 14 дней, сразу после завершения курса медицинской реабилитации, в основной группе значимо уменьшились средние значения массы тела с 89,5[80, 0; 101, 0] до 88,0 [78, 0; 100, 0] кг (p = 0,0002), ИМТ — с 32,3 [31, 3; 37, 5] до 31,6 [30, 6; 37, 1] кг/м²(p = 0,0003), ОБ — с 114,0 [110, 0; 130, 0] до 113,0 [108, 0; 130, 0] см (p = 0,001), ОТ — с 100,0 [94, 0; 114, 0] до 98,0 [93, 0; 113, 0] см (p = 0,0001) (рис. 1).

 

Таблица 1. Исходные характеристики исследуемых групп пациентов с посттромбофлебитическим синдромом нижних конечностей и ожирением перед началом медицинской реабилитации

Table 1. Initial characteristics of the studied groups of patients with post-thrombophlebitic syndrome of the lower extremities with obesity before the start of medical rehabilitation

Показатели / Parameters	Основная группа (группа 1) / Study group (group 1)	Группа сравнения (группа 2) / Comparison group (group 2)	p
Количество пациентов / Number of patients	20	20	1,0
Мужчины /женщины Men /Women	4/16	3/17	0,23
Возраст (годы) / Age (years old)	56,5 [45, 0; 68, 0]	59,0 [49, 0; 69, 0]	0,6
Рост (см) / Height (cm)	167,0 [162, 0; 170, 0]	165,2 [161, 0; 170, 0]	0,3
Масса тела (кг) / Weight (kg)	89,5 ± 17,1	91,5 ± 18,4	0,62
ИМТ (кг /м2) / BMI (kg /m2)	32,3 [31, 3; 37, 5]	32,6 [30, 9; 36, 9]	0,60
ОТ (см) / WC (cm)	100,0 [94, 0; 114, 0]	98,5 [91, 0; 112, 8]	0,47
ОБ (см) / HC (cm)	114,0 [110, 0; 130, 0]	113,5 [107, 0; 122, 0]	0,3

Примечание: значения показателей приведены в виде абсолютных величин, М ± σ или Me [Q1; Q3]. Для сравнения различий между группами использовали t-критерий Стьюдента или критерий Манна — Уитни.

Note: the values of indicators are given in the form of absolute values, М ± σ or Me [Q1; Q3]. To compare differences between groups were used Student’s t-test or Mann-Whitney test.

 

Рис. 1. Изменение антропометрических показателей в группах после курса медицинской реабилитации Примечание: Значения показателя представлены в виде медиан. Различия статистически значимы при значениях коэффициента достоверности р: * — p < 0,001 в сравнении с исходным уровнем.

Fig. 1. Changes in anthropometric indicators in groups after a course of medical rehabilitation. Note: The indicator values are presented as medians. Differences are statistically significant at the values of the coefficient of reliability p: * — p < 0.001 compared to baseline values.

 

При оценке результатов после завершения курса реабилитации у пациентов в группе сравнения статистически значимо уменьшился показатель снижения ОТ с 98,5 [91, 0; 112, 8] до 99,5 [93, 0; 113, 0] см, p = 0,0003, ОБ — с 113,5 [107, 0; 122, 0] до 113,0 [107, 0; 118, 0] см, p = 0,0002. При этом статистически значимых результатов показателей снижения массы тела с 91,5 [80, 0; 101, 0] до 89,7 [80, 0; 101, 0] кг, p = 0,06, ИМТ — с 32,6 [30, 9; 36, 9] до 31,8 [29, 5; 36, 0] кг/м², p = 0,01, получено не было (рис. 1).

При сравнении результатов после завершения курса реабилитации нами не было получено достоверных различий между показателями снижения массы тела в килограммах (p = 0,24), ИМТ — в кг/м²(p = 0,48), ОТ — в сантиметрах (p = 0,79), ОБ — в сантиметрах (p = 0,65), между основной группой и группой сравнения.

Данные биоимпедансометрии показали достоверное снижение показателей композитного состава тела у пациентов группы 1 после завершения курса реабилитации, таких как снижение жировой массы в килограммах (p = 0,001), уменьшение активной клеточной массы в килограммах (p = 0,02), уменьшение общей жидкости в килограммах (p = 0,0003) и внеклеточной жидкости в килограммах (p = 0,0003). При этом достоверного снижения тощей массы в килограммах (p = 0,15) и скелетно-мышечной массы (p = 0,2) обнаружено не было (табл. 2).

 

Таблица 2. Изменения показателей состава тела по результатам биоимпедансометрии

Table 2. Changes in body composition indicators based on the results of bioimpedance examination

Параметры / Parameters	Этап / Visit	Основная группа (группа 1) / Study group (group 1)	Группа сравнения (группа 2) / Comparison group (group 2)
Жировая масса (кг) / Fat mass (kg)	Исходно / Baseline	35,4 [29, 5; 56, 3]	35,0 [29, 4; 55, 5]
	Через 14 дней / in 14 days	32,4 [28, 8; 39, 1]** ••	34,2 [29, 2; 40, 8]**
Тощая масса (кг) / Lean mass (kg)	Исходно / Baseline	59,4 [50, 4; 62, 4]	56,8 [50, 5; 62, 4]
	Через 14 дней / in 14 days	59,0 [51, 6; 62, 0]	56,6 [51, 6; 62, 0]*
Активная клеточная масса (кг) / Active cell mass (kg)	Исходно / Baseline	35,8 [29, 0; 36, 9]	33,2 [30, 4; 36, 9]
	Через 14 дней / in 14 days	35,1 [27, 8; 36, 4]*	32,4 [28, 2; 36, 4]***
Скелетно-мышечная масса (кг) / Musculoskeletal mass (kg)	Исходно / Baseline	29,1 [22, 6; 27, 0]	25,2 [22, 6; 27, 1]
	Через 14 дней / in 14 days	28,7 [21, 9; 26, 8]	25,6 [22, 1; 28, 1]
Общая жидкость (кг) / Total fluid volume (kg)	Исходно / Baseline	40,7 [35, 4; 44, 1]	40,1 [35, 2; 44, 1]
	Через 14 дней / in 14 days	38,3 [34, 8; 42, 4]***	38,9 [34, 4; 42, 8]***
Внеклеточная жидкость (кг) / Extracellular fluid volume (kg)	Исходно / Baseline	17,9 [15, 4; 19, 1]	17,5 [15, 4; 19, 0]
	Через 14 дней / in 14 days	16,4 [15, 2; 18, 0]***	16,7 [15, 2; 18, 0]***

Примечание: Различия между группами статистически значимы при значениях коэффициента достоверности р: * — p < 0,05; ** — p < 0,01; *** — p < 0,001 в сравнении с исходным уровнем; •• — p < 0,01 в сравнении группой 2.

Note: Differences are statistically significant at the values of the coefficient of reliability p: * — p < 0.05; ** — p < 0.01; *** — p < 0.001 compared to baseline values; •• — p < 0.01 compared to group 2.

 

Также через 14 дней после начала курса реабилитации в группе сравнения мы выявили достоверное снижение жировой массы в килограммах (p = 0,0002), уменьшение общей жидкости в килограммах (p = 0,00001) и внеклеточной жидкости в килограммах (p = 0,000007), снижение тощей массы в килограммах (p = 0,02) и активной клеточной массы в килограммах (p = 0,0006). Достоверного снижения скелетно-мышечной массы в килограммах (p = 0,1) в группе 2 получено не было (см. табл. 2).

Данные исследования композитного состава тела с помощью биоимпедансометрии продемонстрировали преимущества исследуемого комплекса реабилитации, применявшегося у пациентов группы 1, по сравнению с группой 2 по снижению жировой массы в килограммах (p = 0,007) (см. табл. 2). При этом по количеству тощей массы в килограммах (p = 0,64), активной клеточной массы в килограммах (p = 0,28), скелетно-мышечной массы в килограммах (p = 0,65), общей (p = 0,17) и внеклеточной жидкости (p = 0,34) группы достоверно не различались (см. табл. 2).

ОБСУЖДЕНИЕ

Ожирение влияет на распространенность тяжелой клинической симптоматики ХЗВ и отрицательно воздействует на гемодинамический характер венозного кровотока нижних конечностей [8]. Согласно ряду исследований, ожирение увеличивает риск развития тяжелых форм ХЗВ (C4–C6 по CEAP) в 2,7 раза [13, 14].

Несмотря на широкую распространенность и актуальность проблемы ПТФС нижних конечностей у пациентов с ожирением, имелась серьезная нехватка качественных научных работ по исследованию композитного состава тела при применении персонифицированных программ медицинской реабилитации с использованием природных и преформированных физических факторов [15].

В исследовании N. Evans и V. Ratchford (2010) был выявлен вероятный патогенетический механизм развития ХЗВ у лиц с избыточной массой тела (ИМТ > 25 кг/м²) [16], который заключался в том, что увеличение висцерального жира ведет к повышению внутрибрюшного давления и приводит к компрессии илеофеморального венозного сегмента. В свою очередь, данный механизм связан с развитием увеличения давления в бедренных венах и нарушением оттока венозной крови от нижних конечностей [16]. Все это приводит к развитию отека и проявлению варикозно-расширенных вен и телеангиоэктазий [16]. Так, например, увеличение ОТ и ОБ не только увеличивает риск развития абдоминального ожирения, но и ведет к интраабдоминальной гипертензии и негативно влияет на венозную гемодинамику нижних конечностей [17].

Данное исследование посвящено изучению применения комплексных программ медицинской реабилитации с использованием различных методик лазерного облучения крови (внутривенного и надсосудистого), общей магнитотерапии, суховоздушных углекислых ванн и ЛГ в зале на массу тела и показатели композитного состава тела у пациентов с ПТФС нижних конечностей и ожирением в возрасте 40–70 лет. Было проведено сравнительное исследование 40 пациентов с ПТФС и ожирением.

Результаты данного исследования показали, что у пациентов с ПТФС нижних конечностей и ожирением, средний возраст которых составил 58,3 года, применение предложенных комплексных программ медицинской реабилитации с использованием природных и преформированных физических факторов способствует достоверному снижению массы тела в килограммах (p < 0,001), что составляет 1,8 %, снижению ИМТ в кг/м² (p < 0,001), что составляет 2,2 %, снижению ОТ и ОБ в сантиметрах (p < 0,001) по сравнению с исходным уровнем и достоверное (p < 0,01) снижение жировой массы на 8,4 % по сравнению с группой 2 — 2,2 %.

Установлено, что у людей с ожирением при снижении массы тела, общего и висцерального жира улучшается динамика кинических проявлений ХВН [18]. Тем более что ожирение относится к потенциально модифицируемым заболеваниям.

Вышеуказанные данные согласуются с результатами наших исследований. Масса тела и ИМТ уменьшились за счет комплексного воздействия использования преформированных факторов совместно с назначением НКД и умеренной физической активности. В то же время нами не было получено достоверного различия по композитному составу тела в группе 1 и группе 2, кроме показателей значимого снижения жировой массы, что показывает преимущества применения программы медицинской реабилитации, включающей ВЛОК на фоне общей магнитотерапии, суховоздушных углекислых ванн у пациентов с ПТФС нижних конечностей и ожирением, реализующиеся, по-видимому, за счет влияния ВЛОК на каскад провоспалительных цитокинов, экспрессируемых в том числе висцеральной жировой тканью, что согласуется с ранее проведенными немногочисленными исследованиями, посвященными влиянию ВЛОК различных длин волн (635 нм/880 нм) на экспрессию маркеров воспаления [19]. В исследовании Evans DH (2008) доказан более выраженный противовоспалительный эффект при воздействии лазерного облучения крови длиной волны 635 нм, что согласуется с нашими результатами [20].

Ожирение в настоящее время рассматривается как неспецифическое системное воспаление, возникающее в результате местных иммунных реакций в висцеральной жировой ткани, которое опосредует широкий спектр провоспалительных цитокинов. В проведенных исследованиях выявлено повышение секреции гипертрофированными адипоцитами висцеральной жировой ткани провоспалительных цитокинов (TNF-α и IL-6) [19, 20]. Установлено также, что повышенные медиаторы воспаления являются факторами риска ТГВ и ПТФС.

Физическая активность модулирует выработку цитокинов у людей с ожирением, что может иметь положительный эффект в профилактике сопутствующих заболеваний у людей с ожирением. Помимо редукции массы тела, физическая активность может дополнительно смягчить воспаление за счет улучшения функции эндотелия, повышения чувствительности к инсулину, улучшения здоровья печени и увеличения тканевого ангиогенеза и кровотока [21– 23].

Таким образом, поддержание здорового веса тела, а также борьба с ожирением являются мерами вторичной профилактики первой линии, рекомендованными всем пациентам с ПТФС нижних конечностей. Для контроля за динамикой композитного состава тела эффективным чувствительным методом контроля данных показателей является метод биоимпедансометрии.

Учитывая полученные данные, пациентам, получающим курс медицинской реабилитации, в том числе с ПТФС нижних конечностей и ожирением, рекомендуется проводить оценку состава тела с помощью биоимпедансометрии с целью формирования персонифицированных программ с использованием преформированных физических факторов.

Результаты представленного исследования доказывают, что комплексная немедикаментозная медицинская реабилитация пациентов с ПТФС с применением ВЛОК, импульсной магнитотерапии, суховоздушных углекислых ванн и лечебной гимнастики приводит к более выраженному снижению жировой массы, что предполагает уменьшение активности системного воспаления, тесно связанного с повышенным риском тромбообразования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты исследования подтвердили высокую клиническую эффективность предложенных реабилитационных комплексов, включающих применение природных и преформированных физических факторов, таких как общая магнитотерапия с воздействием вращающегося магнитного поля, различные методики лазерного облучения крови (внутривенная и надсосудистая), суховоздушные углекислые ванны, ЛГ в зале у пациентов с посттромбофлебитическим синдромом нижних конечностей и ожирением, что сопровождалось, по данным биоимпедансометрии, снижением показателей массы тела в килограммах (p < 0,001), снижением ИМТ в кг/м² (p < 0,001), снижением ОТ и ОБ в сантиметрах (p < 0,001), общей жидкости (p < 0,001) и внеклеточной жидкости (p < 0,001). В исследовании не было получено достоверных различий между показателями снижения массы тела в килограммах, ИМТ — в кг/м², ОБ и ОТ — в сантиметрах между основной группой и группой сравнения.

Таким образом, использование методики биоимпедансометрии для анализа композитного состава тела показало высокую чувствительность и позволило установить большую эффективность 1-го комплекса, включающего ВЛОК с длиной волны НИЛИ 635 нм в снижении жировой массы, что может способствовать общему снижению рисков рецидивирования венозного тромбоза, поскольку хроническое воспаление, обусловленное ожирением, и нарушение фибринолиза, по-видимому, являются основными эффекторными механизмами тромбообразования при ожирении [24, 25].

About the authors

Tatiana V. Konchugova

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Email: vasilevava@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0003-0991-8988

Dr. Sci. (Med.), Professor, Chief Researcher of the Department of Physiotherapy and Reflexology, Head of the Department of Rehabilitation Medicine, Physical Therapy and Medical Rehabilitation, National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Russian Federation, Moscow

Anatoliy D. Fesyun

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Email: vasilevava@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0003-3097-8889

Dr. Sci. (Med.), Professor, Department of Healthcare Organization and Health Resorts, Acting Director

Russian Federation, Moscow

Tatiana V. Apkhanova

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Email: vasilevava@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0003-3852-2050

Dr. Sci. (Med.), Chief Researcher of the Department of Physiotherapy and Reflexotherapy

Russian Federation, Moscow

Detelina B. Kulchitskaya

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Email: vasilevava@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0002-7785-9767

Dr. Sci. (Med.), Professor, Chief Researcher, Department of Physiotherapy and Reflexotherapy

Russian Federation, Moscow

Valeriia A. Vasileva

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Email: vasilevava@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0002-6526-4512

Ph. D. (Med.), Researcher, Somatic Rehabilitation, Active Longevity and Reproductive Health Department

Russian Federation, Moscow

Olga V. Yurova

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Email: vasilevava@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7626-5521

Dr. Sci. (Med.), Professor, Deputy Director for Educational and Scientific Activities

Russian Federation, Moscow

Valentina A. Morunova

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Author for correspondence.
Email: vasilevava@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0001-5791-2770

Junior Researcher

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files