Osteoporotic Vertebral Compression Fractures: Medical, Social Aspects, Clinical Picture, Treatment and Medical Rehabilitation. A Review

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Остеопороз (ОП) — одно из наиболее частых метаболических заболеваний скелета в мире, которое характеризуется снижением прочности костной ткани и повышением риска развития переломов при минимальной травме. ОП называют «безмолвной эпидемией», поскольку он не сопровождается какой-либо специфической симптоматикой и, как правило, вообще не имеет клинических проявлений, пока не произойдет первый патологический перелом. Патологические переломы, возникающие на фоне ОП, не только негативно влияют на качество жизни и уровень здоровья пациентов с ОП, но и приводят к инвалидности. В полной мере это относится к компрессионным переломам позвонков (КПП), которые являются самым частым типичным осложнением ОП. У пациентов с ОП, перенесших КПП, значительно повышается вероятность развития патологических переломов в будущем [1–3]. Другими словами, КПП — значимый независимый фактор риска любых новых остеопоротических переломов, и это является серьезной проблемой для здравоохранения стареющего населения, поскольку частота КПП увеличивается с возрастом [4]. Кроме того, наличие КПП повышает вероятность развития остеопоротических переломов будущем, независимо от числа и степени тяжести КПП, а также значений минеральной плотности кости (МПК) [5].

КПП сопровождаются значительным снижением качества жизни пациентов с ОП за счет выраженного болевого синдрома в спине, проблем со сном, снижения двигательной и социальной активности, высокого риска падений и переломов, развития патологических деформаций позвоночника, снижения жизненной емкости легких и возрастания числа коморбидных заболеваний [6]. Немаловажной проблемой является и то, что значительная часть патологических КПП протекает субклинически — это основная причина, по которой большинство КПП не диагностируются своевременно [7], но при этом пациенты испытывают значительные проблемы со здоровьем и существенно ограничены в своей повседневной деятельности. В связи с этим у пациентов с ОП и перенесенным КПП особое значение приобретает медицинская реабилитация с целью восстановления функциональности, снижения риска развития новых переломов, инвалидности и смерти.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ ОБЗОРА

Эпидемиология и медико-социальное значение компрессионных переломов позвонков на фоне остеопороза

По данным Ong et al., ОП или ассоциированный с ним патологический перелом диагностируется почти у трети женщин в возрасте старше 50 лет. Большинство пациентов с КПП (75 % мужчин и 78 % женщин) имеют 5 или более коморбидных заболеваний, и при выписке из стационара большинство из них значительно более зависимы от посторонней помощи в своей повседневной деятельности, чем до госпитализации [8]. Частота возникновения КПП у женщин и мужчин в возрасте 50 лет и старше составляет 10,7/1000 и 5,7/1000 человек соответственно, причем у женщин заболеваемость КПП возрастает с 3 % в возрасте до 60 лет до 20 % в возрасте старше 70 лет, у мужчин — с 7,5 до 20 % соответственно [9].

Клинические КПП оказывают значимое негативное влияние на качество жизни, и их наличие связано с развитием сердечно-легочных осложнений, депрессии, инвалидности и даже смерти [6]. Пагубное влияние патологических КПП на качество жизни пациентов с ОП подтвердили многочисленные исследования [10, 11], в частности, их отрицательное влияние как на физический, так и на эмоциональный и психологический аспекты здоровья пожилого человека [12–14].

Популяционное поперечное исследование, включившее в общей сложности 2887 пациентов (1681 из которых были женщины) со средним возрастом 65,4 года показало, что наличие КПП достоверно ассоциировано с болевым синдромом в спине и снижением качества жизни у женщин в постменопаузе, но не у мужчин [15]. По данным Salaffi et al., показатели качества жизни значительно ниже у женщин с КПП, локализованными в поясничном отделе позвоночника, чем у имеющих переломы грудных позвонков [16]. Было показано, что качество жизни пациентов с ОП линейно снижается по мере увеличения числа патологических КПП, даже если они не сопровождаются выраженной клинической симптоматикой и выявляются лишь рентгенологически [17].

Клиническая картина патологических переломов позвонков

КПП диагностируются при уменьшении высоты тела позвонка как минимум на 15–20 %. Типичные для ОП патологические переломы чаще локализуются в нижнегрудном отделе позвоночника и вследствие патологической хрупкости кости могут возникнуть даже в результате незначительной осевой физической нагрузки, такой как кашель, езда в общественном транспорте, подъем кухонной утвари и др. Большая часть компрессионных повреждений при ОП затрагивает передний продольный размер тела позвонка (так называемая передняя клиновидная деформация), поэтому такой перелом редко может быть связан с раздражением нервных корешков или повреждением спинного мозга [8].

Основными симптомами клинического КПП являются внезапные боли в спине, которые усиливаются при стоянии или ходьбе. В положении лежа на спине боль становится менее интенсивной. Также для клинических КПП характерно ограничение подвижности позвоночника, деформации физиологических позвоночных изгибов и потеря роста. Некоторые пациенты с КПП указывают, что не чувствуют боли в спине или других симптомов. Даже если боли в спине нет, людям среднего и пожилого возраста (особенно женщинам) следует опасаться возможных переломов, если есть признаки любого из следующих признаков: потеря роста на 4 см и более по сравнению с ростом в молодости, ограниченная способность скручивать и сгибать спину или наличие патологической деформации позвоночника по типу грудного гиперкифоза [8].

Боль после развития клинического КПП обычно длится от 4 до 6 недель, пока кость заживает. После этого интенсивная боль в большинстве случаев ослабевает и переходит в хроническую, ноющую боль, концентрирующуюся в области, где произошел перелом. Это происходит по причине сохраняющихся повреждений связочного аппарата и изменений осанки. Длительное присутствие хронической боли в спине вследствие КПП может в конечном итоге привести к функциональным и психологическим нарушениям [6, 18].

Развитие КПП на фоне ОП также приводит к снижению силы мышц туловища, в первую очередь, мышц сгибателей и разгибателей спины, нарушению функции статического равновесия, ухудшению физических и психологических аспектов качества жизни и повышению уровня депрессии и ситуативной тревожности, что следует учитывать при формировании реабилитационных программ [19, 20]. При этом, по данным литературы, до трети всех КПП при ОП никогда не диагностируются клинически, главным образом из-за методологических проблем и вследствие бессимптомного течения [21]. Этот факт также следует учитывать при оценке функциональных нарушений и формулировании реабилитационного диагноза у пациентов, перенесших КПП на фоне ОП.

Лечение пациентов с компрессионными переломами позвонков на фоне остеопороза: роль ибандроновой кислоты

Базовое лечение патологических КПП в острой стадии включает прежде всего консервативные мероприятия — постельный режим, прием малых и больших анальгетиков, применение методов физиотерапевтического лечения и стабилизацию позвоночника жестким ортезом — гиперэкстензором [21]. Также для всех пациентов обязательны коррекция нутритивной недостаточности, устранение дефицита витамина D и кальция, дозированные физические упражнения и меры, направленные на предотвращение падений [21]. Согласно алгоритму ведения пациентов с высоким риском переломов, предложенному Kanis J.A. et al. (2020), в дополнение к категориям низкого и высокого риска, предусмотренным в текущих рекомендациях IOF-ESCEO, также может быть введена категория пациентов «очень высокого риска», который определяется как вероятность перелома, которая находится выше верхнего порога абсолютной 10-летней вероятности переломов по калькулятору FRAX. Для женщин из группы высокого риска, имеющих КПП, лечение обычно начинается с антирезорбтивных препаратов, тогда как пациенты с очень высоким риском обычно нуждаются в анаболической терапии с последующим применением антирезорбтивных препаратов [22].

В недавнем российском руководстве по клинической практике были опубликованы 4 принципа лечения КПП на фоне ОП: 1) для выявления возможного риска переломов следует использовать инструменты оценки, специфичные для конкретной страны (примечание: в РФ — это анамнез низкоэнергетических переломов, величина абсолютной 10-летней вероятности переломов по калькулятору FRAX и уровень МПК в позвоночнике, в шейке бедра и в проксимальном отделе бедренной кости по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии [23, 24]); 2) предпочтения пациента по режиму и кратности дозирования терапии должны быть учтены при составлении программы лечения; 3) все фармакологические методы лечения должны сопровождаться изменениями в питании и образе жизни, а также стратегией предотвращения падений; 4) у женщин в постменопаузе, находящихся в группе риска, фармакологические методы лечения могут снизить частоту переломов с приемлемыми профилями риска-пользы и безопасности [25].

Консенсус зарубежных клинических рекомендаций по профилактике повторных переломов у пациентов с ОП, разработанный специалистами по скелетно-мышечным заболеваниям в 2020 г., заключает, что для снижения вероятности развития переломов в будущем фармакологическая терапия ОП должна быть назначена всем лицам с КПП в возрасте 65 лет и старше. Причем отсутствие денситометрического обследования не должно быть препятствием для назначения антиостеопоротического препарата таким пациентам [26].

Для лечения ОП используется широкий арсенал современных лекарственных средств, основной целью назначения которых является снижение риска переломов. В РФ для лечения ОП применяются бисфосфонаты — алендроновая, ризедроновая, ибандроновая и золедроновая кислоты, а также деносумаб и терипаратид [23, 24, 27].

Бисфосфонаты обладают высоким сродством к костному гидроксиапатиту, длительно оставаясь в костной ткани, что позволяет применять их в клинической практике с удобной кратностью приема — от 1 раза в неделю перорально до 1 раза в год в виде внутривенной капельной инфузии [23, 28]. У пациентов, перенесших патологические переломы, пероральные или парентеральные бисфосфонаты могут быть назначены уже через 2 недели после перелома или оперативного вмешательства [26]. Одним из наиболее эффективных бисфосфонатов, показанных для снижения новых переломов у женщин с постменопаузальным ОП, осложненным патологическими КПП, является ибандроновая кислота.

Пероральная форма ибандроновой кислоты продемонстрировала высокую клиническую эффективность по снижению риска новых переломов у женщин с ОП и КПП в анамнезе. По данным клинического исследования BONE [29], у пациенток в постменопаузе, имеющих ОП по данным костной денситометрии и как минимум перенесенный КПП, применение в течение 3 лет пероральной формы ибандроновой кислоты способствует достоверному снижению риска развития новых КПП на 62 % в сравнении с плацебо (p = 0,0001) [29]. «Антипереломный» эффект препарата наиболее выражен у женщин в постменопаузе в возрасте моложе 65 лет, у которых вероятность развития КПП после 3 лет перорального приема ибандроната снижается на 92 % в сравнении с плацебо (p = 0,0007) [30]. Лечение ибандронатом ассоциируется с выраженным замедлением активности костного ремоделирования до пременопаузальных значений и повышением МПК в позвоночнике и бедренной кости по данным костной денситометрии [29].

Применение пероральной формы ибандроновой кислоты у женщин с КПП на фоне ОП и очень высоким риском переломов уменьшает вероятность появления и непозвоночных переломов. В частности, у женщин, имеющих МПК в позвоночнике по Т-критерию менее −2,5 и хотя бы один клинический перелом за последние 5 лет, на фоне терапии пероральным ибандронатом риск развития непозвоночных переломов снижается на 60 % в сравнении с плацебо (p = 0,037), а у имеющих Т-критерий в шейке бедренной кости ниже −3,0 — на 69 % (p = 0,012) [31].

В настоящее время применяется таблетированная форма ибандроновой кислоты для приема в дозе 150 мг 1 раз в месяц, которая, наряду с высокой клинической эффективностью, характеризуется уникальным удобством дозирования для пациента, и, как следствие, улучшением приверженности терапии.

Клинические исследования продемонстрировали высокую эффективность пероральной формы ибандроновой кислоты 150 мг для приема 1 раз в месяц при лечении женщин с постменопаузальным ОП [32–35]. В 5-летнее расширенное исследование MOBILE-LTE [32] были включены пациентки с постменопаузальным ОП, принимавшие ибандронат в дозировке 100 мг перорально ежемесячно (n = 358) или 150 мг перорально ежемесячно (n = 361) в течение 5 лет. В группе, принимавшей ибандронат в дозе 150 мг перорально 1 раз в месяц, МПК в позвоночнике возросла на 8,4 % (95%-й доверительный интервал [95 % ДИ] 7,5–9,4). Среднее повышение МПК в позвоночнике на 3, 4 и 5-м годах лечения в группе, принимавшей 150 мг ибандроната ежемесячно, составило 1,3, 1,8 и 2 % соответственно. Также через 1, 2 и 3 года в группе, принимавшей ибандронат в дозе 150 мг 1 раз в месяц, значительно (на 4,1 %) увеличилась МПК бедренной кости (95 % ДИ 3,5–4,7). Через 5 лет МПК бедра была выше исходного уровня на 3,5 % [32].

Урежение кратности дозирования пероральной формы ибандроната 150 мг до 1 раза в месяц и улучшение переносимости со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта способствовали также значительному повышению приверженности терапии пациентов с ОП по сравнению с бисфосфонатами, принимаемыми еженедельно [36, 37].

Пероральная форма ибандроновой кислоты представлена на фармакологическом рынке РФ как оригинальным препаратом, так и первым отечественным дженериком — препаратом Резовива 150 мг (производство АО «Фарм-Синтез», Россия).

Немедикаментозные методы лечения и реабилитации пациентов с компрессионными переломами позвонков на фоне остеопороза

Боль при патологическом КПП часто сохраняется в течение 1–3 недель, а затем начинает стихать и исчезает в течение нескольких месяцев. Однако в некоторых случаях может развиваться и сохраняться биомеханическая нестабильность, которая способствует длительному сохранению выраженного болевого синдрома в спине. У таких пациентов с постоянно присутствующей, не купирующейся болью в спине могут рассматриваться хирургические методы лечения — вертебропластика или кифопластика.

При патологических КПП основной целью хирургического лечения является стабилизация позвоночного столба, коррекция деформаций и уменьшение болевого синдрома. Однако при решении вопроса о возможности оперативного вмешательства по поводу КПП на фоне ОП следует учитывать потенциальные риски, связанные с этими процедурами, неопределенные преимущества этих методов в долгосрочной перспективе, а также то, что эти методы не подходят для пациентов без клинических симптомов КПП или с незначительно выраженной симптоматикой [38]. Проведение вертебро- и кифопластики предпочтительно пациентам с прогрессирующим ухудшением самочувствия и усилением симптомов, например, с динамическим уменьшением высоты тел позвонков или негативным воздействием перелома на уровень функциональности [39].

Следует отметить, что относительно роли кифопластики и вертебропластики при лечении КПП у пациентов с ОП окончательного консенсуса пока нет. Кроме того, по мнению Longo U.G. et al. (2012) [40], нельзя сделать однозначные выводы о превосходстве методов цементной пластики тел позвонков над консервативным лечением.

Во многих исследованиях описаны программы упражнений для лечения и профилактики ОП и КПП. Известно, что механическая нагрузка, вызванная упражнениями, оказывает воздействие на костное ремоделирование и усиливает процесс костеобразования [41]. В качестве таких «остеогенных упражнений» обычно назначаются упражнения с прогрессивным сопротивлением, силовые тренировки и тренировки функционального баланса. Также, по мнению ведущих зарубежных экспертов в области ОП, по степени влияния на формирование костной ткани наиболее эффективны упражнения с отягощениями и ударные тренировки [42]. При этом специалисты в области физической и реабилитационной медицины, назначающие программы упражнений пациентам с ОП, должны учитывать возможность слишком агрессивной нагрузки, увеличивающей вероятность травм и переломов [43].

У лиц с КПП может присутствовать грудной гиперкифоз, изменения в контроле мышц туловища и боль, которая влияет на их участие в повседневной деятельности, возможность выполнять физические упражнения и снижает качество жизни. Рандомизированные контролируемые исследования и метаанализы продемонстрировали, что физические упражнения улучшают качество жизни, уменьшают боль и улучшают физические функции и таких пациентов [44]. Однако качество доказательств этих исследований остается низким, и проведены они в основном в женской популяции, а работ по оценке эффективности физических упражнений у мужчин с остеопоротическими КПП пока критически мало [44].

Проведенное Stanghelle B. et al. (2020) слепое рандомизированное клиническое исследование с участием женщин, перенесших КПП, было сосредоточено в первую очередь на изучении влияния многокомпонентной программы тренировок на баланс и скорость ходьбы, а во вторую — на динамику качества жизни, страха падения и других функциональных показателей [45, 46]. Специалист по физической и реабилитационной медицине проводил занятия лечебной гимнастикой в группах из 8–10 женщин с КПП два раза в неделю по 1 часу в общей сложности в течение 12 недель. Через 3 месяца тренировок статистически значимых изменений скорости ходьбы обнаружено не было, но были выявлены значительные улучшения по всем другим функциональным показателям [45, 46].

В рандомизированном клиническом исследовании с участием трех групп женщин в постменопаузе с КПП исследователи сравнивали эффективность стационарной программы упражнений на укрепление мышц спины с аналогичными занятиями, проводимыми в домашних условиях или с контрольной группой. Группы из пяти участников под наблюдением инструктора выполняли упражнения на разгибание туловища три раза в неделю в течение 6 недель: 3 подхода по 8 повторений в первую и вторую недели с дальнейшим увеличением интенсивности упражнений на 2 повторения каждые 2 недели. В первой группе после окончания занятий отмечена значительно меньшая выраженность болевого синдрома в спине, лучшие показатели мышечной силы, выносливости, функциональной подвижности и качества жизни по сравнению с программой упражнений на дому и контролем (p < 0,01) [47].

Рандомизированное исследование LIFTMOR было посвящено оценке эффективности программы высокоинтенсивных тренировок с отягощениями и ударных тренировок и включило 28 % участников патологическими остеопоротическими переломами в анамнезе [48]. Ударная нагрузка состояла из подтягиваний в прыжке с приземлением, где участникам было дано указание прыгать «как можно выше, одновременно подтягиваясь руками как можно выше». На пике прыжка участник падал на пол, сосредоточившись на том, чтобы приземлиться как можно тяжелее и с комфортом». Участники исследования выполняли упражнения по 30 минут два раза в неделю в течение 8 месяцев. Группа подобных высокоинтенсивных и ударных тренировок продемонстрировала значительные улучшения показателей МПК, геометрии шейки бедренной кости и физических функций по сравнению с контролем, при отсутствии серьезных побочных эффектов [48].

Полученные в нашем центре результаты 2-годичного рандомизированного исследования, включившего 120 пациентов с КПП на фоне ОП, показали, что применение комплекса реабилитации с включением технологий механотерапии и интерактивной балансотерапии с биологической обратной связью способствует достоверному увеличению силы всех мышц туловища и устранению мышечного дефицита в сгибателях и разгибателях спины, улучшению равновесия по данным стабилометрии, тестов Фукуды и «Стойка на одной ноге» и повышению качества жизни по данным шкалы Qualeffo-41. Выявлено, что проведение реабилитации пациентов с патологическими КПП с включением тренировок на тренажерах с биологической обратной связью является безопасным и при этом повышает приверженность терапии ОП, что способствует приросту МПК в позвоночнике на 1,82 % через 12 месяцев (p = 0,045) и на 3,24 % через 24 месяца (p = 0,038), а в шейке бедренной кости — на 2,45 % (p = 0,029) через 24 месяца [49].

В программах реабилитации пациентов с патологическими КПП в дополнение к упражнениям могут быть использованы и другие методы физической терапии, такие как функциональная мобилизация, обучение пациентов технике безопасности при ходьбе и профилактике падений, постуральное тейпирование, мануальная терапия и ортезирование [50, 51].

Эффективность методов тейпирования и мануальной терапии изучалась у пациентов с остеопорозными переломами в нескольких исследованиях. Bennell K.L. et al. (2010) провели слепое рандомизированное контролируемое пилотное исследование, оценивающее эффективность тейпирования и мануальной терапии (массаж мягких тканей и мобилизация суставов) в сочетании с лечебной гимнастикой в сравнении с контролем у пациентов с ОП с болью в спине вследствие перенесенных КПП. В итоге после курса реабилитации в основной группе было обнаружено значительное снижение боли в спине, как во время движения, так и в покое, а также расширение физических функций по данным опросника качества жизни QUALEFFO-41 и по результатам теста на длительность стояния с нагрузкой [52].

Barker K.L. et al. (2020) опубликовали результаты слепого рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего эффективность лечебной физкультуры и мануальной терапии у пациентов с ОП, имевших хотя бы один предшествующий КПП. В этом исследовании оценивали эффективность семи индивидуальных сеансов мануальной терапии, проводившихся в течение 12 недель, курса домашних упражнений и программы обучения пациентов (контрольная группа). Через 4 месяца в группах, где применялась мануальная терапия и физические упражнения, были обнаружены значительные улучшения в тестах на выносливость в положении стоя с нагрузкой и на функциональную активность по сравнению с контролем, хотя затем в течение 1 года эти различия не сохранялись [53].

Следует отметить важность назначения антиостеопоротических препаратов у пациентов, проходящих медицинскую реабилитацию в связи с перенесенным низкоэнергетическим КПП, для снижения вероятности развития новых переломов и ассоциированных с ними потери качества жизни, инвалидности и смерти. Кроме того, своевременно назначенная патогенетическая терапия ОП улучшает исходы медицинской реабилитации. Так, в исследовании Shibasaki K. et al. (2021) [54], включившем 217 пожилых людей с патологическими остеопорозными переломами, в том числе КПП, была выявлена значимая связь между увеличением показателя функциональной независимости и назначением препаратов для лечения ОП [54]. Проведенное в ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России 12-месячное рандомизированное исследование, включившее 119 пациентов с ОП, проходивших медицинскую реабилитацию, показало, что медикаментозная терапия ОП в сочетании с нутритивной поддержкой добавками кальция и витамина D3 способствует сохранению достигнутых во время реабилитации значений мышечной силы, показателей качества жизни и равновесия, а также достоверному повышению МПК в позвоночнике, в шейке бедра и в проксимальном отделе бедра в целом [55, 56].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, КПП являются значительным бременем для здравоохранения вследствие высокой распространенности и негативного влияния на качество жизни пациентов с ОП старшего возраста. КПП на фоне ОП приводят к развитию выраженного болевого синдрома в спине, ограничению подвижности и деформациям позвоночника, потере роста и стойкой инвалидности. Эффективная стратегия лечения и реабилитации пациентов с КПП на фоне ОП должна включать прием анальгетиков, ортезирование, коррекцию нутритивной недостаточности, устранение дефицита витамина D и кальция, современные методы физической терапии, профилактику падений и своевременное назначение эффективных препаратов патогенетического лечения ОП для снижения риска развития патологических переломов в будущем и обеспечения высокого уровня функционирования и качества жизни.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад автора. Марченкова Л.А. — обзор и анализ публикаций по теме статьи, написание текста рукописи, проверка критически важного содержания, научная редакция текста рукописи.

Источники финансирования. Данная статья вышла в рамках спонсорской поддержки журнала со стороны Закрытого акционерного общества «Фарм-Синтез» (Россия). Автор имел полную независимость в подготовке рукописи и в своем решении ее опубликовать, согласно этическим и иным правилам журнала.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Доступ к данным. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить по обоснованному запросу у корреспондирующего автора.

ADDITIONAL INFORMATION

Author Contribution. Marchenkova L.A. — review and analysis of publications on the topic of the article, writing the text of the manuscript, checking critical content, scientific editing of the text of the manuscript.

Funding. This study was produced with the journal sponsorship from Closed Join-Stock Company “Pharm-Sintez” (Russia). The author retained freedom over the manuscript preparation and their decision to publish, according to the ethical and other journal standards.

Disclosure. The author declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Data Access Statement. The data that support the findings of this study are available on reasonable request from the corresponding author.

About the authors

Larisa A. Marchenkova

Author for correspondence.
Email: marchenkovala@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1886-124X

Dr.Sci. (Med.), Chief Researcher, Head of the Department of Somatic Rehabilitation, Reproductive Health and Active Longevity

References

Supplementary files