Оценка эффективности и безопасности обучения пользованию креслом-коляской пациентов с гемипарезом

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Пациенты с гемипарезом представляют собой большую, постоянно увеличивающуюся группу людей, нуждающихся в полноценной реабилитации, в том числе в восстановлении мобильности. Основной причиной возникновения этой патологии служит мозговой инсульт, распространенность которого ежегодно увеличивается во всем мире [1]. В Российской Федерации почти 500 000 человек ежегодно переносят инсульт, большинство из них остается с неврологическим дефицитом [2]. Встречается инсульт среди осложнений коронавирусной инфекции [3]. После перенесенного инсульта не удается восстановить ходьбу у 20 % пациентов [4].

Пожилой возраст, наличие коморбидной патологии ограничивают реабилитационный потенциал этих пациентов. Как правило, пациенты имеют слабую физическую подготовленность, что проявляется в низкой силе мышц туловища и здоровых конечностей, а состояние кардиореспираторной системы ограничивает интенсивность и длительность физической нагрузки [5]. Освоение кресла-коляски позволяет им восстановить мобильность.

В основном методики, обучающие навыкам пользования креслом-коляской, рассчитаны на людей с нижним парапарезом. У лиц с гемипарезом другие двигательные возможности, поэтому для них необходимо разработать соответствующие методики с учетом их физических способностей [6, 7]. Наблюдения за данными лицами, передвигающимися с помощью кресла-коляски, показали, что они не используют парализованные конечности для управления движением, но способны передвигаться с помощью здоровых верхней и нижней конечностей [8].

Существуют разнообразные конструкции кресел-колясок, включая модели с электроприводом, для управления которыми нужны минимальные произвольные активные движения. Есть кресла-коляски активного типа, некоторые из них приспособлены к передвижению по лестницам и поверхностям с разным покрытием; занятиям танцами или спортом [9, 10]. Однако реализация этих возможностей предъявляет определенные требования к состоянию соматического здоровья, физической подготовке пользователя, способности овладевать новыми двигательными навыками.

ЦЕЛЬ

Оценить эффективность и безопасность обучения пользованию креслом-коляской пациентов с гемипарезом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа проведена в отделении медико-социальной реабилитации, физиотерапии и лечебной физкультуры ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России в 2018–2023 гг. в соответствии с правилами Хельсинкской декларации с изменениями, внесенными на 64-й Генеральной ассамблее Всемирной медицинской ассоциации в Форталезе, Бразилия, октябрь 2013 г.; протокол заседания этического комитета ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России № 6 от 01.10.2018.

Критерии включения: грубый гемипарез, отсутствие заболеваний, служащих противопоказанием к выполнению физической нагрузки, отсутствие выраженных нарушений когнитивных функций (тест ММSE — Mini-Mental State Examination (Краткая шкала оценки психического статуса) 10 баллов и выше), цель госпитализации — курс реабилитации с обучением навыкам пользования креслом-коляской, информированное согласие на участие в исследовании. Критерии невключения: наличие противопоказаний к выполнению физической нагрузки, ММSE ниже 10 баллов; отказ дать информированное согласие на участие в исследовании.

В соответствии с обозначенными критериями выбрано 30 пациентов с последствиями мозгового инсульта. Половозрастная структура участников исследования представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Половозрастная характеристика пациентов, Ме (25–75%)

Table 1. Age and gender characteristics of patients, Ме (25–75%)

Пациенты / Patients	Возраст, лет / Age, years					Всего / Total
	< 40	41–50	51–60	61–70	> 70
Женщины / Females	0	0	2	3	2	7
Мужчины / Males	6	7	2	6	2	23
Всего / Total	6	7	4	9	4	30

 

Пациенты обследованы при поступлении и перед выпиской. Наряду с клиническим неврологическим обследованием проводили оценку психического статуса с использованием теста MMSE, тестирование силы мышц конечностей по шкале Lovett в модификации Л.Д. Потехина, оценку уровня компенсации функции сидения [7] и навыков пользования креслом-коляской при помощи теста Wheelchair Skills Test (WST), содержащего 32 задания. За каждое выполненное задание WST пациент получал 1 балл. Сумму баллов выражали в процентах [7, 9]. По итогам первичного обследования анализировали факторы, ограничивающие освоение управления креслом-коляской. В процессе занятий уделяли особое внимание устранению этих факторов либо поиску путей компенсации.

Для обработки результатов использовали пакет прикладных программ Statistica (версия 10.0.1011.0). Значимость различий внутри группы оценивали по критерию Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05. Результаты представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей: Ме (25–75%).

Методика обучения пользованию креслом-коляской включала курсы взаимосвязанных занятий лечебной гимнастикой (ЛГ) и упражнений по управлению креслом-коляской. Задачи инструктора по ЛГ состояли в увеличении силовой выносливости мышц и формировании двигательных координаций, востребованных пациентом при управления креслом-коляской. Пациенты посетили по 10 занятий, которые включали упражнения по ЛГ и по формированию навыков пользования креслом-коляской. Занятие ЛГ предшествовало занятию по обучению пользованию креслом-коляской, содержательно связанному с ним. Перерыв между занятиями составлял 40–60 минут. Первое и последнее занятия были посвящены диагностике силовой выносливости мышц, двигательных координаций и навыков управления креслом-коляской.

Занятие лечебной гимнастикой

Вводная часть

Включает 3 упражнения, одинаковые для всех занятий. Исходное положение (ИП): сидя в кресле-коляске лицом к шведской стенке; блок тренажера «Грация» закреплен на верхней рейке шведской стенки, рукоятки — в руках пациента. Парализованная кисть фиксирована к рукоятке.

Упражнения:

1. Поочередный подъем рук.
2. Поочередное разгибание рук в локтевых и плечевых суставах.
3. Наклоны туловища в стороны, прямые руки имеют неустойчивую опору о рукоятки тренажера «Грация».

Основная часть диагностического занятия

Упражнения повторяли 3 раза; учитывали объем движений. ИП: пациент сидит в кресле-коляске, в руке гантель массой 0,5 кг.

Определение силы мышц здоровой руки:

1. Сгибание прямой руки в плечевом суставе.
2. Разгибание прямой руки в плечевом суставе.
3. Сгибание в локтевом суставе.
4. Разгибание в плечевом и локтевом суставах.

Определение уровня компенсации функции сидения:

5. Удержание позы сидя без опоры о спинку и подлокотники кресла-коляски.
6. Поднимание здоровой рукой предмета с пола с одноименной стороны, опираясь о спинку и подлокотники кресла-коляски.
7. Подъем с кресла-коляски и возвращение в ИП, опираясь руками о рейку шведской стенки, парализованная рука фиксирована к рейке.

Основная часть занятий курса ЛГ

Каждое упражнение повторяли 4 раза. ИП: пациент сидит в кресле-коляске у шведской стенки, держась за рейку на уровне груди.

1. Отжимание от шведской стенки.
2. Повороты туловища в стороны с отведением одноименной руки.
3. Наклоны туловища в стороны.
4. Подъем на ноги и возвращение в кресло-коляску. Руки — на подлокотниках. На голени здоровой ноги — резиновая лента, фиксированная к шведской стенке.
5. Сгибание здоровой ноги в коленном суставе, растягивая резиновую ленту. ИП: пациент сидит в кресле-коляске спиной к шведской стенке, на здоровой голени — резиновая лента, фиксированная к шведской стенке.
6. Разгибание здоровой ноги в колене с постановкой на пятку, растягивая резину, сгибание в колене с перекатом на носок.

Заключительная часть

ИП: пациент сидит в кресле-коляске, в руках гимнастическая палка. Парализованная кисть фиксирована к палке.

1. Движения руками, как при гребле на байдарке.

Занятия по формированию навыков пользования креслом-коляской

Вводная часть первого занятия по формированию навыков пользования креслом-коляской включала объяснение цели обучения, подгонку кресла-коляски под параметры пациента; основная — выполнение заданий Wheelchair Skills Test, начиная с первого, сколько сможет выполнить пациент. Заключительная часть — обсуждение результатов диагностики; постановка цели обучения пользованию креслом-коляской и сопряженных задач ЛГ.

При описании занятий для обозначения положения и движения здоровой руки в процессе взаимодействия с ободом колеса кресла-коляски используется образ циферблата часов.

Вводная часть

1. Продвижение вперед. Выпрямить здоровую ногу, поставить пяткой на пол, оттолкнуться, перекатываясь с пятки на носок, сгибая ногу в коленном суставе, одновременно захватить здоровой рукой обод ведущего колеса на уровне «11 часов» и прокрутить до «2 часов». Пациент основную работу по продвижению кресла-коляски вперед выполняет рукой, нога помогает выполнить движение и служит рулем; дистанция — 10 м.

Основная часть

2. Продвижение назад. ИП: здоровая нога согнута в колене, стопа упирается носком в пол. Наклон тела вперед, захватить здоровой рукой обод колеса на уровне «2 часов», выпрямляясь, прокрутить обод до «11 часов». Пациент совершает перекат с носка на пятку здоровой ногой, одновременно выпрямляется и толкает кресло-коляску; дистанция — 5 м.
3. Пересаживание с кресла-коляски на кушетку. Кресло-коляску ставят на тормоз под углом 45° к кушетке со здоровой стороны пациента. Передние колеса — вилками вперед, подножку снимают или отворачивают. Выполнение: опираясь о подлокотник здоровой рукой, пациент встает с опорой на здоровую ногу, разворачивается на месте спиной к кушетке и плавно садится.
4. Пересаживание с кушетки в кресло-коляску. Кресло-коляску ставят на тормоз под углом 45° к кушетке со здоровой стороны пациента. Выполнение: опираясь о подлокотник здоровой рукой, пациент встает с опорой на здоровую ногу, разворачивается на месте спиной к креслу-коляске и плавно садится. Упражнения 3 и 4 выполняются по 2–3 раза.
5. Преодоление порога высотой 2 см. ИП: сидя в кресле-коляске спиной к порогу, наклон тела вперед так, чтобы захватить здоровой рукой обод колеса на уровне «2 часов», здоровая нога согнута в колене, стопа упирается носком в пол. Отталкиваясь ногой, пациент выпрямляет ее и совершает перекат с носка на пятку, одновременно прокручивая здоровой рукой обод колеса назад с «2 часов» до «11 часов», перекатывает задние (ведущие) колеса через порог. Затем откидывается назад, опираясь о спинку кресла-коляски, переносит вес на задние колеса и здоровой рукой прокручивает обод колеса с «11 часов» до «2 часов», чтобы передние колеса преодолели порог. Упражнение выполняется 2–3 раза.
6. Преодоление пандуса, подъем без перил. ИП: сидя в кресле-коляске спиной к пандусу, наклон вперед так, чтобы захватить здоровой рукой обод колеса на уровне «2 часов», здоровая нога согнута в колене, стопа упирается носком в пол. Выполнение: здоровой рукой пациент проворачивает обод колеса с «2 часов» до «11 часов», одновременно отталкиваясь здоровой ногой и разгибая тело; выполняется 3–5 движений.
7. Соревнование с самим собой. Пациент однократно изо всех сил выполняет толчок здоровыми конечностями, разгоняя кресло-коляску. Учитывают расстояние, которое оно преодолело.

Заключительная часть

8. Проезд вперед по прямой в удобном темпе 10 м с контролем времени; однократно. Подведение итогов занятия; обозначение, на что нужно обратить внимание на лечебной физкультуре.

По окончании курса реабилитации пациент получает рекомендации для выполнения заданий в домашних условиях: самостоятельно проезжать в кресле-коляске не менее 100 м в день; 2–3 раза в день выполнять упражнения 1–4 из занятия по формированию навыков пользования креслом-коляской; упражнения 1–3, 6 и 7 из занятия лечебной физкультурой.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При первичном опросе установлено, что 14 человек не могли самостоятельно управлять креслом-коляской, хотя сроки владения данным техническим средством реабилитации (ТСР) составили от 3 месяцев до нескольких лет. Помощь в пользовании креслом-коляской оказывали сопровождающие лица. На момент начала лечения эти пациенты не смогли выполнить ни одного задания Wheelchair Skills Test, следовательно, оценка навыков составила 0, безопасность — 100 баллов. У остальных 16 пациентов оценка навыков варьировала от 9 до 59 баллов, безопасность — от 40 до 84 баллов.

Сила мышц плечевого пояса, плеча варьировала от 2 до 3 баллов, мышц кисти и предплечья — в пределах 2 баллов по шкале Lovett в модификации Л.Д. Потехина. Один пациент не мог удержать позу сидя и нуждался в фиксации туловища к спинке кресла-коляски; 20 человек не нуждались в дополнительной фиксации туловища, но оторвать свою спину от спинки кресла-коляски и руки от подлокотников не могли; 9 пациентов были способны удерживать позу сидя без опоры о спинку кресла-коляски и подлокотники в течение 10–15 секунд; опираться на стопы с отрывом таза от сиденья кресла-коляски при дополнительной опоре предплечьями о рейку шведской стенки в течение 2–3 секунд не мог ни один из обследованных.

Все пациенты серьезно подошли к освоению кресла-коляски, четко выполняли инструкции методистов. К концу каждого занятия лечебной физкультурой они имели внешние признаки утомления, но перерыва в 40–60 минут было достаточно для восстановления. За две недели большинство обследованных смогли улучшить функцию сидения и навыки управления креслом-коляской (табл. 2).

 

Таблица 2. Динамика навыков пользования креслом-коляской

Table 2. The dynamics of wheelchair skills

Показатель / Indicator	Навыки управления креслом-коляской, балл / Wheelchair skills, score		Безопасность, балл / Safety, score		УК сидения / LK of sitting
	Поступление / Admission	Выписка / Discharge	Поступление / Admission	Выписка / Discharge	Поступление / Admission	Выписка / Discharge
Ме (25–75%)	20,3 (0,00–48,44)	51,6 (25,00–75,78)	64,1 (38,38–87,50)	79,7 (68,75–90,63)	1 (1–2)	2 (2–3)
р (поступление / выписка) / р (admission / discharge)	0,027709*		0,06789		0,00004*

Примечание: р — величина статистической значимости различий; УК — уровень компенсации; ^* — различия статистически значимы.

Note: p — statistical significance; LK — level of compensation; ^* — differences are statistically significant.

 

После курса лечения сила мышц плечевого пояса и плеча здоровой руки у всех обследованных составила 3 балла и выше по шкале Lovett, сила разгибателей здоровой кисти и пальцев — 3 балла. Все пациенты могли сидеть без дополнительной опоры о спинку и подлокотники кресла-коляски 30 секунд и более, из них 8 человек научились вставать, опираясь на стопы и рейку шведской стенки, и удерживать позу стоя с опорой в течение 15–20 секунд, что позволило им самостоятельно пересаживаться в кресло-коляску и обратно.

Пациенты в разной степени освоили управление креслом-коляской, улучшив свою мобильность: 14 человек, исходно не имевших никаких навыков, закончили реабилитацию с оценкой Wheelchair Skills Test от 16 до 31 % (Ме 25), безопасность — от 72 до 88 % (Ме 75); пациенты, владевшие начальными навыками управления креслом-коляской, увеличили свою мобильность. Результаты тестирования навыков (Wheelchair Skills Test) этих пациентов после курса обучения составили от 38 до 87 % (Ме 71), безопасность — от 40 до 96 % (Ме 91).

Отдельно отметим, что из всех пациентов 9 человек, несмотря на тренировки и обучение, не смогли улучшить навыки управления креслом-коляской. У каждого из них давность инсульта составляла более года. Один из этих пациентов в течение года имел кресло-коляску, но самостоятельно им не пользовался. При поступлении и перед выпиской он показал по тесту Wheelchair Skills Test навыки — 0 %, а безопасность — 100 %. Остальные 8 пациентов уже имели навыки пользования данным ТСР. Результатом курса обучения для четверых пациентов стало не совершенствование навыков, а повышение безопасности передвижения. Таким образом, пятеро пациентов, несмотря на предпринятые усилия, не достигли ожидаемого результата, четверо из них получили по 10 баллов по результатам теста MMSE, один — 23 балла.

Сопоставление результатов теста MMSE и количественных показателей прироста навыков пользования креслом-коляской (рис. 1) демонстрирует некий параллелизм между когнитивными способностями и совершенствованием формируемых навыков. Это подтверждает известную точку зрения о том, что более развитый интеллект легче осваивает новое [11]. В то же время значения теста, соответствующие уровню легкой деменции (20–24 балла) и уровню умеренных когнитивных нарушений (25–27 баллов), сочетаются с положительной динамикой формирования двигательных навыков.

 

Рис. 1. Зависимость прироста навыков пользования креслом-коляской от значения теста MMSE. Примечание: По оси абсцисс — пациенты, по оси ординат — баллы теста MMSE и разница навыков пользования креслом-коляской при поступлении и перед выпиской, выраженная в баллах.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Сегодня в мире уделяется большое внимание расширению мобильности лиц с ограниченными возможностями [12–14]. Имеются сообщения об успешном применении технологии взаимодействия «мозг–машина» в обучении инвалидов управлению креслом-коляской [15]. Есть работы, посвященные успешному переводу пациентов с ручного управления креслом-коляской на ТСР с электроприводом [16, 17]. В то же время ТСР с ручным управлением сохраняют свою актуальность, что подтверждается поиском путей обучения физиотерапевтов, занятых в реабилитации пациентов, управлению таким креслом-коляской [18].

Большинство исследований направлено на восстановление мобильности инвалидов с патологией спинного мозга, тетраплегией и нижней параплегией. Им адресованы методики обучения пользованию креслом-коляской [12–15]. Пациенты с гемипарезом имеют иную структуру неврологического дефицита; у них пожилой возраст сочетается с когнитивными нарушениями, старческой астенией, полиморбидностью, что ограничивает интенсивность и длительность физической нагрузки. Следовательно, для них нужна своя программа обучения пользованию этим ТСР.

Обращает на себя внимание, что в данном исследовании 14 из 30 пациентов не имели никаких навыков управления креслом-коляской, хотя все они получили его не менее 3 месяцев назад, а некоторые использовали на протяжении нескольких лет. Лица, осуществлявшие уход, пересаживали пациентов в кресло-коляску и перемещали их, помогали им в управлении креслом-коляской, при этом сами инвалиды оставались полностью беспомощными и не владели навыками использования данного ТСР. Описанная методика позволила изменить эту ситуацию, что подтверждает как необходимость обучения пациентов пользованию креслом-коляской, так и их способность обучаться.

Лица с грубым гемипарезом, когнитивными нарушениями до умеренной деменции включительно освоили управление креслом-коляской с механическим приводом. Безусловно, успехи отдельных участников исследования сильно различаются между собой, как и их реабилитационный потенциал. Как показано на рис. 1, пациенты с результатом 10 баллов теста MMSE не смогли улучшить навыки пользования креслом-коляской. С учетом того, что когнитивные нарушения имеют тенденцию прогрессировать в постинсультный период [19], важно восстанавливать мобильность как можно в более ранние сроки, не дожидаясь развития деменции.

У многих пациентов с гемипарезом после перенесенного инсульта на фоне коморбидной патологии существуют слабость мышц здоровых конечностей, субкомпенсированные вестибулярные нарушения, когнитивные нарушения, легкая и умеренная деменция, что затрудняет формирование вертикальной позы и ходьбы в условиях выраженного неврологического дефицита [20], но позволяет освоить кресло-коляску. При этом снижение когнитивных функций ограничивает возможности пациентов в освоении сложных приемов управления креслом-коляской, но оставляет возможность выполнять наиболее простые приемы, такие как передвижение по прямой вперед и назад в медленном темпе и повороты, что открывает им перспективу перемещения в пределах жилого помещения, существенно повышая самостоятельность и мобильность.

Содержательная связь занятий ЛГ и обучения пользованию креслом-коляской позволяет, сохраняя общие принципы построения занятий, максимально учитывать интеллектуальные, двигательные возможности, состояние здоровья каждого и получить результат. Часовой перерыв между занятиями дает пациентам возможность отдохнуть, но не утратить двигательные координации, которые формировали или совершенствовали на занятии ЛГ. Эти координации используются для управления креслом-коляской, что повышает интерес к занятиям ЛГ и эффективность освоения управления креслом-коляской.

Наряду с увеличением силовой выносливости и формированием новых двигательных координаций на занятиях ЛГ большое внимание уделяется развитию равновесия в положении сидя, поскольку, с одной стороны, только надежный контроль положения туловища позволяет в полной мере использовать двигательные возможности верхних конечностей [21], с другой, умение держать позу важно для сохранения равновесия, обеспечения безопасности при движении и возможности самостоятельного пересаживания в кресло-коляску.

Низкая физическая работоспособность, плохая координация движений и интеллектуальное снижение затрудняют процесс формирования сложных двигательных координаций с участием парализованной руки, а вращение обода колеса кресла-коляски является очень точным движением: необходимо попасть в ритм вращения, взяться за обод и прокрутить его. Это связано с высоким риском получения травмы пальцев и кисти парализованной конечности вследствие попадания их между ободом и колесом либо между спицами колеса кресла-коляски.

Все вышеизложенное объясняет необходимость формирования навыков управления креслом-коляской при помощи здоровых конечностей, что само по себе задача далеко не простая. Готовых двигательных стереотипов для ее решения в организме взрослого человека нет. Их надо формировать, а утраченные постуральные стереотипы сидения и стояния — восстанавливать. Снижение мышечной силы, которое имеет место у большинства пациентов, требует целенаправленных тренировок для увеличения силы мышц здоровых конечностей и туловища. Эти задачи решаются на фоне низкой толерантности к физической нагрузке. Подчиненность задач ЛГ задачам формирования навыков пользования креслом-коляской позволяет свести физическую нагрузку до минимально необходимой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

После получения кресла-коляски пациенты с гемипарезом нуждаются в обучении управлению данным ТСР. Освоение навыков пользования креслом-коляской инвалидами с грубым гемипарезом происходит успешно, причем управление креслом-коляской осуществляется при помощи здоровых конечностей, а занятия ЛГ направлены на формирование поз, движений и увеличение силы мышц, необходимых для освоения управления креслом-коляской.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства, согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределен следующим образом: Коновалова Н.Г. — концепция и дизайн исследования, статистическая обработка, анализ и интерпретация данных, написание текста статьи; Фроленко С.Ю. — анализ данных, редактирование, подбор публикаций по теме статьи; Дробышева Е.Г. — сбор материала, ведение базы данных; Деева И.М. — сбор материала, ведение базы данных.

Источник финансирования. Данное исследование не было поддержано никакими внешними источниками финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическое утверждение. Авторы заявляют, что все процедуры, использованные в данной статье, соответствуют этическим стандартам учреждений, проводивших исследование, и соответствуют Хельсинкской декларации в редакции 2013 г.; протокол заседания этического комитета ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России № 6 от 01.10.2018.

Доступ к данным. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить по обоснованному запросу у корреспондирующего автора.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors Contributions. All authors confirm their authorship according to the international ICMJE criteria (all authors made substantial contributions to the conceptualization, research and preparation of the article, and read and approved the final version before publication). Special Contributions: Konovalova N.G. — the concept and design of the study, statistical processing, data analysis and interpretation, writing the text of the article; FrolenkoS.Yu. — data analysis, editing, collection of publications on the topic of the article; Drobysheva E.G. — collection of material, maintenance of a database; Deeva I.V. — collection of material, maintenance of a database.

Funding. This study was not supported by any external funding sources.

Disclosure. The authors declare no apparent or potential conflict of interest related to the publication of this article.

Ethical Approval. The authors state that all the procedures used in this paper comply with the ethical standards of the institutions that carried out the study and comply with the Fundamentals of Health Legislation of the Russian Federation, as well as with the Helsinki Declaration as revised in 2013. Protocol of the meeting of the Ethics Committee of Novokuznetsk Scientific and Practical Centre for Medical and Social Expertise and Rehabilitation of Disabled Persons No. 6 dated January 10, 2018.

Data Access Statement. The data that support the findings of this study are available on reasonable request from the corresponding author.

Об авторах

Нина Геннадьевна Коновалова

ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Минтруда России

Автор, ответственный за переписку.
Email: konovalovang@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1395-3332

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела медицинской и социально-профессиональной реабилитации

Россия, Новокузнецк

Светлана Юрьевна Фроленко

ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Минтруда России

Email: konovalovang@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0008-8142-6703

заведующая отделением медико-социальной реабилитации, физиотерапии и лечебной физкультуры

Россия, Новокузнецк

Елена Геннадьевна Дробышева

ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Минтруда России

Email: konovalovang@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0004-6976-7389

старший лаборант отдела медицинской и социально-профессиональной реабилитации

Россия, Новокузнецк

Ирина Владимировна Деева

ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Минтруда России

Email: konovalovang@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0004-9897-5419

младший научный сотрудник лаборатории по разработке автоматизированных систем по реабилитации

Россия, Новокузнецк

Список литературы

Дополнительные файлы