Состояние здоровья и принципы реабилитации детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью

Полный текст

введение. К числу наиболее распространенных болезней у детей школьного возраста относится Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СдвГ), о чем свидетельствуют эпидемиологические исследования, проведённые в разных странах мира. Так, в США частота СдвГ составляет от 4 до 13% [7], Германии - 9-18% [8], Италии - 3-10% [11], Китае - 1-13% [14], в России (г.Москва и Московская обл.) - 15-28% [4]. в диагностике СдвГ используют стандартные диагностические критерии (табл.1). для постановки диагноза необходимо присутствие 6-ти из 9-ти критериев в каждом измерении. При наличии повышенной невнимательности (присутствия шести и более признаков из 1-го измерения) и при частичном соответствии критериям гиперактивности и импульсивности используют диагностическую формулировку «синдром дефицита внимания с преобладанием нарушений внимания»; при наличии повышенной реактивности и импульсивности (т.е. шести и более признаков из 2-го измерения) и при частичном соответствии критериям нарушений внимания - формулировку «синдром дефицита внимания с преобладанием гиперактивности и импульсивности». в случае полного соответствия клинической картины одновременно всем перечисленным в табл. 1. критериям ставится диагноз «сочетанная форма СдвГ». При диагностике необходимо также обратить внимание на то, что симптомы расстройства должны: появляться до 8 лет; наблюдаться не менее 6-ти месяцев в 2-х сферах деятельности ребёнка (в школе и дома); не должны проявляться на фоне общего расстройства развития, шизофрении, каких-либо нервно-психических расстройств; должны вызывать значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию. для выявления СдвГ в популяции исследователями составлены различные вопросники для родителей и учителей, с учетом вышеперечисленных критериев. Наиболее часто используют шкалу Conners (в 2-х вариантах - для родителей и учителей), применяемую у детей от 3-х до 17-ти лет [9], адаптированную для детей Российской Федерации в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова [4]. Очевидно, что для окончательной постановки диагноза необходимо проведение комплексного медико-психологического обследования. Цель исследования: установить распространенность СдвГ в одном из регионов Российской Федерации (г. владимир и владимирская область), выявить особенности состояния здоровья детей с СдвГ и разработать основные принципы их реабилитации. Материалы и методы. для исследования распространенности СдвГ нами, совместно с Е.в.Касатиковой, была сформирована выборка из 4101 ребенка. Мальчики составили 48% (n=1968), девочки - 52% (n=2133). На втором этапе было проведено исследование по выявлению сопутствующей патологии у детей 7-10-ти лет с СдвГ (n=68: 46 мальчиков, 22 девочки) методом выкопировки сведений из медицинских карт. для сравнения использовали контрольную выборку детей (n=90: 43 мальчика, 47 девочек). Анализ проводили в нормальной популяции. Статистический анализ. Расчеты производили с помощью компьютерной программы «Электронные таблицы-Excel 7.0» из пакета программ «Microsoft Office- 97». достоверность различий при нормальном распределении признака оценивали по критерию Стьюдента (t), при асимметричном - по критерию Манна-Уитни (T); достоверность различий относительных величин - по критерию Фишера для долевых показателей. Обработку результатов эпидемиологического исследования проводили с использованием параметрических и непараметрических критериев (точный метод Фишера (ТМФ), метода ф (угловое преобразование Фишера), коэффициента корреляции Спирмена (rs). результаты исследований. Согласно результатам, среди детей школьного возраста частота СДВГ в регионе (г. Владимир и Владимирская область) составляет 7%, среди детей дошкольного возраста - 20%. При этом распространенность СДВГ в г.Владимире в 2,5 раза ниже, чем во Владимирской области (р<0,01). Достоверных различий по распространённости СДВГ между группами детей, проживающих в сельской (8%) и городской (7%) местности, не выявлено. Анализ распространенности СДВГ в зависимости от пола показал, что частота СДВГ среди мальчиков в 3 раза выше, чем среди девочек в г.Владимире (6% и 2%) и в 4 раза выше во Владимирской области (16% и 4%), (р < 0,01). Анализ возрастной динамики СДВГ показал, что наибольший процент детей с СДВГ (рис. 1) отмечается в возрастной группе 5-8 лет. Дальнейшее уменьшение выраженности симптомов СДВГ, после первого года обучения в школе, к 9-ти годам, в группе с СДВГ, очевидно, обусловлено успешной адаптацией детей к школе и детскому коллективу. Значительное снижение распространённости СДВГ к 11-ти годам можно объяснить тем, что в учебном процессе появляется большое количество новых предметов и учителей, усложнение школьной программы, повышение требований к ученикам. Всё это влияет на поведенческие характеристики детей, которые становятся более замкнутыми и этот период «затишья» вызывает уменьшение выраженности симптомов СДВГ. «Всплеск» выраженности СДВГ к 14-ти годам совпадает с периодом полового созревания, соответственно, гормональный «бум» отражается на поведении детей и их отношении к учёбе. Далее, к концу пубертатного периода,гиперактивность и эмоциональная импульсивность у детей с СДВГ практически исчезают или маскируются другими личностными чертами, поэтому анкетный метод в этом возрасте (в16-17 лет) уже не позволяет достоверно выявить симптомы СДВГ. Очевидно, низкая устойчивость внимания у младших школьников связана с недостаточностью активирующих влияний ретикулярной формации (РФ) ствола мозга на префронтальную кору - центр внимания и рабочей памяти [5]. Л.И.Переслени объясняет отставание в развитии психических функций у детей с СДВГ несформи- рованностью корково-подкорковых взаимодействий. установленный в 9-10 лет баланс межструктурного взаимодействия затем нарушается в пубертатном периоде вследствие усиления активности гипоталамических структур, что находит отражение в характеристиках ЭЭГ и её реактивности. Усиливаются а и 0 ритмы, что свойственно периоду 6-7 лет и отражает функциональную незрелость коры больших полушарий. В возрасте от 10 до 13 лет происходит дезинтеграция основных свойств внимания и в целом его дезорганизация, снижается уровень познавательной активности [6]. Второй пик выраженности симптомов СДВГ (13-15 лет) совпадает с периодом полового развития. Он обусловлен не только гормональным «всплеском», но и «возвратом» уровня развития корковых центров к уровню дошкольного периода в силу возрастной активации гипоталамуса. На завершающих этапах полового созревания характеристики ЭЭГ приближаются к дефинитивному уровню, восстанавливаются функциональные и адаптационные возможности ЦНС. У детей с признаками СДВГ после 15 лет снижается гиперактивность, но дефицит внимания сохраняется [6]. По оси абсцисс: возраст детей в годах Рис. 1. Распространённость СДВГ среди детей 5-17 лет в зависимости от возраста в г. Владимире и Владимирской области Результаты выявления сопутствующей патологии у детей 7-10 лет с СДВГ в зависимости от пола, по данным выкопировки из медицинской документации (табл. 2, 3) , показали, что у мальчиков с СДВГ выявлено достоверное (по сравнению с контрольной группой) преобладание нарушений речи (простая и сложная дислалия, дизартрия) и болезней костно-мышечной системы (плоскостопие, «вялая осанка») (р<0,01). На втором месте по распространённости стоит ночной энурез, встречающийся в 2 раза чаще по сравнению с контрольной группой (р<0,05). На третьем - болезни органа зрения (миопия, гиперметропический астигматизм, косоглазие), частота встречаемости которых в 5 раз больше, чем в контрольной группе (р<0,01). Достоверные различия, по сравнению с контрольной группой, выявлены по распространённости заболеваний лор-органов (гипертрофия миндалин, заболевания носоглотки, аденоиды) - р<0,05. В целом, наличие сопутствующей патологии в группе мальчиков с СДВГ в 2,4 раза выше, чем в контрольной группе - р<0,05. У девочек с СДВГ на первом месте по частоте встречаемости находятся нарушения речи, выявляемые в 9 раз чаще, чем в контрольной группе (р<0,01), на втором - болезни органа зрения (р<0,05), на третьем - ночной энурез (р<0,01). Также выявлены достоверные различия (по сравнению с контрольной группой) по распространённости болезней ЛОР-органов (р<0,01). В целом, наличие сопутствующей патологии в группе девочек с СДВГ в 2,2 раза выше, чем в контрольной группе (р<0,05). Согласно данным о частоте болезней у обследованных детей без учёта половых различий, в группе с СДВГ достоверно больше детей, страдающих нарушениями речи, болезнями органа зрения, ночным энурезом, болезнями костно-мышечной системы и ЛОР-органов (p< 0,05). Таким образом, наличие сопутствующей патологии среди детей с СДВГ в 2,3 раза выше, чем в контрольной группе, при этом среди них больше лиц с двумя и тремя болезнями (p< 0,05), рис.2. I 1 1 t ч * т в 9 а-контрольная группа ■- группа с СДВГ ** - достоверность отличий от контрольной группы (** - р < 0,01). По оси абсцисс: 1-9 - болезни: 1 - нарушения речи 2 - болезни органа зрения 3 - болезни костно-мышечной системы 4 - ночной энурез 5 - болезни лор-органов 6 - болезни системы кровообращения 7 - болезни ЦНС 8 - аллергические реакции 9 - хирургические заболевания Рис. 2. Сопутствующая патология у детей с СДВГ Программа реабилитации детей с СДВГ должна разрабатываться с учетом выявленных особенностей в состоянии здоровья и включать комплекс методик, т.е. быть «мультимодальной». Основными направлениями реабилитации детей с СДВГ являются: а) повышение двигательной активности (упражнения для улучшения двигательной координации, снижения гиперактивности, импульсивности). Гиперактивным детям нельзя рекомендовать игры с сильно выраженным эмоциональным компонентом (соревнования, показательные выступления), а также виды спорта со статистической нагрузкой (например, силовое троеборье). Полезны физические упражнения, носящие аэробный характер, в виде длительного, равномерного тренинга лёгкой и средней интенсивности: длительные прогулки, бег «трусцой», плавание, лыжи, езда на велосипеде, водный и пеший туризм. При постоянной физической нагрузке снижается стресс-реактивность, повышается моторный контроль и в целом повышается адаптивная приспособляемость организма; б) психолого-педагогическаякоррекция (с целью снижения неблагоприятных психосоциальных факторов в окружении ребёнка с СДВГ в школе и дома). При наличии эмоциональных нарушений проводят холдинг-терапию, используют методики для снятия повышенной тревожности, развития коммуникабельности, подбирают сферы деятельности, в которых ребёнок чувствовал бы себя уверенно, моделируют ситуации успеха. В цикл занятий включают упражнения на развитие внимания и памяти; в) семейная психотерапия необходима, так как СДВГ - это заболевание не только ребёнка, но и взрослых, прежде всего, матери, которая наиболее часто с ним контактирует. Мать гиперактивного ребёнка излишне раздражительна, импульсивна, у неё часто снижено настроение. Частота большой и малой депрессий встречается среди обычных матерей в 4-6% и 6-14% случаев соответственно, а среди матерей, имеющих гиперактивных детей - в 18 и 20% случаев соответственно. Для снятия депрессивного состояния проводится психотерапевтическое лечение; г) поведенческая психотерапия включает: - изменение поведения взрослого и его отношения к ребёнку (важно демонстрировать спокойное поведе- 47 ние, избегать слов «нет» и «нельзя», взаимоотношения с ребёнком строить на доверии и взаимопонимании); - изменение психологического микроклимата в семье (взрослые должны больше времени уделять ребёнку, проводить досуг всей семьёй); - преобладание позитивных методов воспитания (негативные методы для детей с СдвГ неэффективны. Особенности их нервной системы таковы, что порог чувствительности к отрицательным стимулам очень низок, поэтому они не восприимчивы к выговорам и наказанию, но легко отвечают на малейшую похвалу. Поэтому в общении с ребенком должны преобладать методы вознаграждения и поддержки; д) релаксационные методики вызывают мышечное расслабление, которое влияет на функции центральной и периферической нервной системы, стимулирует резервные возможности коры мозга, повышает уровень произвольной регуляции различных систем организма. достигаемые с помощью аутогенной тренировки саморегуляция эмоционально-вегетативных функций, повышение возможностей реализации психофизиологических резервов организма позволяют использовать этот метод в клинической практике для усиления поведенческой терапии; е) медикаментозная коррекция - в зарубежных странах используется более чем широко, в частности, в США применение лекарств является ключевым моментом. При нарушениях поведения чаще всего назначают психостимуляторы, реже антидепрессанты и нейролептики. Психостимуляторы (метилфенидат, декстроамфетамин и пемолин) впервые стали применять для лечения двигательной расторможенности и нарушений внимания с 1937 года и до сих пор их считают самыми эффективными: у гиперактивных детей улучшается поведение, когнитивные и социальные функции, что объясняют широким спектром их нейрохимического действия, направленного в первую очередь на дофамин- и норадре- нергические системы мозга. Серьёзным их недостатком остаётся кратковременность действия и наличие побочных эффектов (бессонница, раздражительность, расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, головные боли, привыкание), поэтому в России применение психостимуляторов не разрешено. Американской Академией Педиатров также была вынесена резолюция против одностороннего применения медикаментозных средств при лечении СдвГ: «Медикаментозной терапии должны предшествовать немедикаментозные». Таким образом, не смотря на активное исследование состояния здоровья детей с СдвГ и внедрение в практику разнообразных методов реабилитации, проблема своевременной коррекции его симптомов и предотвращения трансформации в алкоголизм, наркоманию и другие асоциальные нарушения, до настоящего времени является актуальной задачей. Заключение: Таким образом, выявленные особенности соматического статуса детей с СдвГ должны учитываться при разработке программ реабилитации. важное место у детей с СдвГ должно отводиться коррекции нарушений речи, своевременной санации хронических «лор- очагов», нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата, органа зрения до поступления в школу и в период обучения в школе. Медикаментозной коррекции СдвГ у детей должны предшествовать немедикаментозные методы реабилитации

Об авторах

О. В Гончарова

ФГБУ «ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздравсоцразвития России

заведующая отделением охраны здоровья матери и ребенка, д.м.н.

Л. С Никонова

ФГБУ «ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздравсоцразвития России

аспирант

М. В Монахов

ФГБУ «ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздравсоцразвития России

ведущий научный сотрудник

Майя Алексеевна Хан

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития России

Email: 6057016@mail.ru
заведующая научно-исследовательским отделением педиатрии, д.м.н., профессор

Е. Е Ачкасов

ГОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова»

заведующий кафедрой лечебной физкультуры и спортивной медицины д.м.н., профессор

Н. Ю Николенко

ГОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова»

аспирант кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины

Список литературы

Дополнительные файлы