Принципы интегративной медицины в реабилитации больных с FBSS-синдромом

Аннотация

Представлены результаты нейрореабилитации пациентов с FBSS-синдромом. Исследование проводилось в ГБУ «Нижегородский областной реабилитационный центр для инвалидов». В основу использованной терапии положены принципы интегративной медицины.

Полный текст

Введение Под FBSS-синдромом (Failed Back Surgery Syndrome-FBSS) описывают состояния, когда несмотря на проведение одной или нескольких операций на позвоночнике, нацеленных на уменьшение болей, они сохраняются в прежней интенсивности, что снижает качество жизни и трудовую активность пациента [3, 14]. Частота встречаемости этого синдрома колеблется от 5 до 10% всех операций до 15-50% в зависимости от характера оперативных пособий, подбора пациентов, методов оценки результатов лечения и тактики послеоперационного ведения больных. Наиболее высокий процент FBSS сообщают американские коллеги, где малоинвазивные вмешательства стали амбулаторной процедурой и пациент выписывается из стационара в день операции или на следующие сутки [7, 8]. Одна из основных причин развития FBSS заключается в рецидиве грыжи диска на том же или смежном уровне. Обычно рецидив грыжи связан с техническими погрешностями, когда остаются крупные фрагменты диска. После проведения ламинэктомии 15-20% пациентам проводят реоперации из-за рецидива грыжи [2, 3]. По данным зарубежных авторов сразу после чрескожной пункционной поясничной дискэктомии FBSS возникал у 30% больных, через 6 мес. еще у 30% больных, через 12 месяцев - 28% больных [14, 15]. Остаточный болевой синдром связан с неполным устранением ноциогенных зон и развитием новых ноциогенных зон. Ноциогенная зона (НЗ) - это любая ткань, содержащая Адельта- и С-рецепторы, которые формирую ноциогенный код. Различают три группы ноциогенных зон: интраверте-бральные (волокна фиброзного кольца, твердая мозговая оболочка, волокна задней продольной и желтой связок), вертебральные (капсула межпозвоночного сустава, надкостница, волокна межостистой связки) и экстраверте-бральные (грушевидная мышца, внутритазовый фрагмент седалищного нерва, капсула тазобедренного сустава). Операцией мы устраняем несколько ноциогенных зон: капсулу сустава, твердую мозговую оболочку на компре-мированной корешке. Но остаются другие + возникают новые, т.к. благодаря факторам роста межпозвоночный диск прорастают свободные нервные окончания, которые становятся ноциогенными зонами. Чем длительнее болевой анамнез, тем больше вероятность возникновения вторичных, и даже третичных НЗ (которыми становятся нейроны пластин Рекседа спинного мозга). Таким образом, происходит миграцией НЗ из соматических тканей в нервную. Хронизация боли требует применение системы регионально-интегративной терапии [7, 8, 14]. Современная медицина представляет собой сложную и разветвленную систему знаний, дифференцирующуюся на десятки взаимосвязанных медицинских наук, каждая из которых имеет свой предмет и методики исследования, свою проблематику и специфическую форму связи с практикой [9, 10, 11]. В последнее время проблемы интеграции и дифференциации в медицине широко обсуждаются на страницах медицинской печати. В клинической медицине идет интенсивная специализация но органной патологии. Организм человека как единое целое все больше выпадает из поля зрения исследователей. Дифференцировка медицинских наук - важное условие прогресса медицины. В то же время интегративный подход в медицине необходим в первую очередь для врача, занимающегося диагностикой и лечением заболевшего человека. Особенно это важно для врача общей практики, для семейного врача [7, 11]. В системе интегративной терапии выделяют три группы воздействий: 1) духовная терапия; 2) психотерапия и нейрофармакотерапия; 3) физиотерапия. Большинство исследователей, врачей, психологов высказываются о настоятельной необходимости разработки методов и систем врачевания (духовной терапии, терапии духа), которые широко используются в натуропатической медицине и сейчас находят применение в современной медицине. Духовная терапия включает многообразные практики, направленные на поиск и формирование смысла жизни. Традиционно выделяют три вида психологической помощи: психологическое консультирование, психокоррекцию и психотерапию. Они представляют собой воз Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 35 Вестник восстановительной медицины № 3^2014 действие на различные стороны личности и имеют разнящиеся цели и способы, могут применяться раздельно и в сочетании. Основной целью психологического консультирования является формирование личностной позиции, специфического мировоззрения и взгляда на жизнь, принципиальные и непринципиальные стороны человеческого существования, формирование иерархии ценностей. Психотерапия в узком понимании термина является видом психологического воздействия на пациента, имеющего психопатологические симптомы и синдромы и находящегося в состоянии кризиса, фрустрации, стресса или душевной болезни. Психотерапия подразумевает как купирование болезненным клинических проявлений, так и коррекцию индивидуально-психологических свойств человека с целью вторичной профилактики психогенных (невротических, психосоматических) расстройств и заболеваний с помощью специальных способов психотерапевтического воздействия. В нейрореабилитации наиболее часто используются методики когнитивно-поведенческой терапии: пациента знакомят с техниками исправления ошибочных суждений, с новыми способами формулировки проблем, а также помогают расширить привычные правила поведения (когнитивное научение). В процессе рационально-эмотивной терапии проводят выявление иррациональных установок пациента и их коррекцию. Используют специальные методики анализа убеждения и методики, служащие приобретению пациентом нового, противоречащего его неадаптивным убеждениям, опыта. В лечении болевого синдрома находит применение также когнитивно-аналитическая психотерапия, включающая элементы аналитической и когнитивной. На диагностическом этапе анализируется биография пациента, выявляются значимые для развития болезни психотравмирующие эпизоды представляется информация о влиянии психологических проблем и неэффективных способов поведения на здоровье, обсуждается цель и план психотерапии. В терапии хронических болевых синдромов, в частности в лечении FBSS-синдрома, важное значение отводиться нейрофармакотерапии и физиотерапии. Исходя из патогенеза хронической боли, основные направления фармакологической терапии хронических болевых синдромов заключаются в следующем [4, 5, 6, 7, 11]: 1. Воздействие на периферические ноциогенные структуры с целью ликвидации или уменьшения периферической сенситизации. 2. Воздействие на систему NMDA-рецепторов и синаптическую передачу болевых стимулов с целью снижения центральной сенситизации. 3. Усиление влияния естественной антиноцицептивной системы на передачу болевого сигнала. 4. Воздействие на деятельность ГПУВ (генератор патологического усиленного возбуждения) и ПАС (патологическая алгическая система) с целью ослабления их активности. Для этих целей разработаны и используются методики региональной фармакотерапии нестероидными противовоспалительными средствами. Актуальность разработки и внедрения технологии регионарной фармакотерапии в практическую неврологию определяется также значительным экономическим эффектом, поскольку этот метод позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре и уменьшить число дней нетрудоспособности [7, 13, 14, 15]. Известно, что нестероидные противовоспалительные средства в целом хорошо ингибируют циклооксигеназу (простогландинсинтетазу), фермент, катализирующий конверсию арахидоновой кислоты в циклический эндопероксид - предшественник проста гланди нов [5], ингибируют миграцию нейтрофилов и реактивность лимфоцитов, что также объясняет их благоприятное противовоспалительное и анальгезирующее действие. у оксикамов эти свойства проявляются наиболее ярко, поэтому в случае региональной фармакотерапии происходит весьма эффективное воздействие на асептическое воспаление, представляющее в известном смысле каскадную иммунологическую реакцию в ответ на попадание антигенов (которые образуются при дегенеративно-деструктивных процессах в позвоночнике и окружающих структурах) в эпидураль-ное пространство. Из физических факторов в системе интегративной терапии хронических болевых синдромов широкое применение находят комплексы лечебной физкультуры и кинезотерапии, электо- и магнитотерапии, пунктурная рефлексотерапия, массаж и мануальная терапия. цель исследования Оценить эффективность интегративной терапии FBSS-синдрома. материалы и методы Клинико-функциональные исследования с оценкой стато-динамического статуса пациентов проводились на базе ГБУ «Нижегородский областной реабилитационный центр для инвалидов». Для оценки устойчивости пациентов в вертикальной позе проводили стабилометрию в основной стойке с помощью шестикомпонентной динамометрической платформы, изучали анализ походки с помощью программно-аппаратного комплекса «МБН-БИОМЕХАНИКА». Оценку деформации позвоночника проводили с использованием компьютерного оптического топографа. Изучены результаты лечения 28 больных (группа А) с выраженным интенсивным болевым синдромом поясничной области. Группу сравнения (группа К) составили 15 пациентов. Пациенты обеих групп перенесли операции по поводу грыжи межпозвоночного диска. В послеоперационном периоде сохранялся выраженный болевой синдром. Больным проводилось клинико-неврологическое, нейрофизиологическое, клинико-психологическое и нейро-лучевое исследования. Детально изучалась информационно-структурная динамика болевого синдрома. В группе К использовалось медикаментозное лечение, включающее внутримышечное и внутривенное введение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), анальгетиков, сосудистых средств, витаминов групп B. Для купирования остаточного болевого синдрома в исследуемой группе А применялась региональная фармакотерапия нестероидными противовоспалительными препаратами 36 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2014 группы оксикамов. Из когнитивно-поведенческих методик использовались обучение пациентов навыкам самонаблюдения, приемам эмоционально-мышечной ауторелаксации, способам отвлечения внимания от боли, приемам программирования желаемого поведения в ситуации обострения боли. Для обработки полученных результатов использовались параметрические и непараметрические методы исследования, программа "STATISTICA 6.0". Все пациенты группа А в комплексной терапии прошли курсы лечебной гимнастики, массажа, арсенал физиотерапевтических методик (по показаниям): фонофорез, лазеротерапия, магнитотерапия, СМТ-форез, электрофорез сосудистых препаратов и анальгетиков, скипидарные ванны, пелоидотерапия, рефлексотерапии, в том числе фармако-пунктура, гирудотерапия. результаты исследования Средний возраст больных в исследуемой группе составил 41,7±8 года. Мужчин - 45%, женщин - 55%. Продолжительность заболевания в среднем составила 132±10 недели (минимальная - 4 недели, максимальная - 25 лет). Большинство больных имели продолжительность болевого анамнеза 10±3,5 лет. Методом исследования информационно-структурной динамики боли в обеих группах собран анамнез болевого синдрома (рис. 1). У больных с анамнезом болевого синдрома до 3 мес. превалирует острая простреливающая боль (6,5±0,5 баллов). Остальные болевые проявления у больных минимальны (жжение 2,2±0,4 баллов, покалывание 2,1 ±0,5 баллов, гипоанальгезия 3,3±0,4 баллов, мышечные спазмы 2,1±0,5 баллов). По мере увеличения продолжительности анамнеза показатели острой простреливающей боли уменьшаются (3,1±0,4 баллов при анамнезе свыше 10 лет). Одновременно увеличиваются показатели тупой боли (8,4±0,4 баллов при анамнезе свыше 10 лет) и вегето-сосудистых компонентов болевого синдрома (жжение 6,3±0,2 баллов, покалывание 5,2±0,4 баллов, гипоанальгезия 6,2±0,4 баллов, мышечные спазмы 5,1±0,4 баллов при анамнезе свыше 10 лет). В обоих группах до госпитализации в структуре болевого синдрома преобладает острая простреливающая боль: в группе А уровень острой простреливающей боли составил в среднем 7,7±0,9 балов и 6,1±0,7 баллов в группе К. Больные отмечали также, что их беспокоят тупые боли в 2,3±0,5 баллов группе А и 3,2±0,4 баллов в группе сраврис. 1. Изменение структуры болевого синдрома в анамнезе. нения. При качественно-количественной оценке болевого синдрома отмечено более низкий уровень вегето-сосуди-стых компонентов в исследуемой группе. Топографическое исследование показало, что у 100% обследованных наблюдалось изменение положения таза в пространстве различного характера. У 36 пациентов (84% всех пациентов, вошедших в исследование) было отмечено нарушение положения тазового пояса во фронтальной плоскости в виде перекоса таза в сторону пораженной конечности различной степени выраженности. Умеренно выраженный перекос таза (1,62±0,32 град.) наблюдался у 10 человек, выраженный перекос (3,79±1,71 град.) - у 26 человек. У 37 пациентов (85%) обеих групп был зарегистрирован поворот таза в сторону поражения, как в сочетании с его перекосом, так и изолированно от него. У 9 пациентов положение таза в горизонтальной плоскости оставалось нормальным, при этом имелся его перекос. По данным стаби-лографии баланс вертикальной стойки в сагиттальной плоскости независимо от наличия или отсутствия лате-рализации патологического процесса был нарушен у 32 пациентов (75%). Нарушение баланса вертикальной стойки выражалось в умеренном смещении ЦД вперед (субкомпенсация) - 20 человек, выраженном смещении цД вперед (декомпенсация) - 23 человека и в смещении ЦД назад («приостановленное падение тела») - 2 человека. Абсолютные показатели положения ЦД составили: при компенсированном положение ЦД -26,9±4,33мм, при субкомпенсации -14,12±3,07мм, декомпенсации - 0,64±4,29мм, выраженном смещении назад -49,94±10,29мм. При анализе походки у всех больных была выявлена асимметрия периода одиночной опоры с уменьшением показателя продолжительности периода одиночной опоры - 7,62±4,24% на стороне поражения. При исследовании уровня тревоги и депрессии было установлено, что в группе А и группе К определялась субклинически выраженная тревога/депрессия у 53,6% больных, в ряде случаев было диагностировано состояние без тревоги/депрессии (38,6%). Клинически выраженная тревога/депрессия, определявшаяся у больных, у которых выраженный болевой синдром сочетался с длительным радикулярным анамнезом при значительной продолжительности текущего обострения (7,8%). Нарушение жизнедеятельности (по тесту Освестри) более выражено у больных группы А. Как и показатели уровня тревоги/депрессии, степень выраженности нарушения жизнедеятельности коррелировала с показателями болевого синдрома: r = + 0,81, p<0,05 у больных группы К и r = + 0,92, p<0,05 у больных группы А.Таким образом, полученные в процессе исследования данные отражали наличие устойчивого психоэмоционального компонента болевого синдрома. У больных обеих групп исследовался объем движений и степень подвижности позвоночника в пояснично-крестцовом отделе. Уменьшение объема движения в поясничнокрестцовом отделе отмечалось у всех больных. Ограничение подвижности выявлено в нескольких плоскостях, но ограничение разгибания и сгибания наблюдалось чаще всего. Параметры данных показателей в основной и контрольной группе различались незначительно (табл. 1). Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 37 Вестник восстановительной медицины № 3^2014 Таблица 1. Оценка объема движений и степени подвижности (M±m) Примечание: * - достоверность отличий (p<0,05). В процессе обследования у пациентов группы А показатели выраженности симптома ласега были несколько значительнее: 2,22±0,29 баллов в группе А и 2,15±0,28 баллов в группе к (p<0,05). При выписке отмечается отсутствие острого компонента болевого синдрома в обеих группах (рис. 2). Тупая боль в исследуемой группе А также отсутствовала. в группе к уровень тупой боли 2,6±0,5 балла. вегето-сосудистый компонент болевого синдрома в исследуемой группе был ниже, чем в группе сравнения. При клинико-неврологическом обследовании при выписке в пояснично-крестцовом отделе позвоночника отмечено более существенное улучшение у больных основной группы А (табл.2, рис. 3). Приведенные данные свидетельствуют о том, что регионально-интегративная терапия, способствует не только уменьшению боли, но и приводит к исчезновению зафиксированных постуральных реакций поясничных мышц, препятствует закреплению распространенной и ограниченной патологической миофиксации, оптимизирует сегдо лечения после лечения Рис. 3. Динамика показателей выраженности симптома Лассега. Таблица 3. Динамика показателей уровня тревоги и депрессии (M±m) Группа Показатель выраженности тревоги и депрессии, баллы до лечения После лечения подгрупп Ат 9,2±1,66 3,8±1,66* подгрупп Ас 9,5±1,69 3,1±1,66* группа к 9,2±1,65 6,9±1,66 Примечание: * - достоверность отличий от пациентов контрольной группы (p<0,05) ментарные мышечно-тонические, а также локальные фиксационные рефлексы. Положительная динамика достоверно (p<0,05) отмечалась у пациентов в обеих группах в виде уменьшения степени выраженности двигательных, чувствительных и вегетативно-трофических нарушений, варьировавшее от незначительных изменений характера болей и зоны распространения расстройств чувствительности и парестезий до полного регресса проявлений дорсалгий. в процессе регионарной фармакотерапии существенным было снижение уровня тревоги и депрессии у пациентов группы А (табл. 3). в процессе регионально-интегративной терапии установлено положительное влияние на степень нарушения жизнедеятельности при дорсалгии. Получена прямая корреляционная зависимость между уменьшением выраженности болевого синдрома и уровнем тревоги и депрессии (r = 0,79, p<0,05), а также между уменьшением выраженности болевого синдрома и уменьшением степени нарушения жизнедеятельности (r = 0,91, p<0,05). Группа объем степень движений, баллы подвижности, см А 2,9±0,68* 5,05±0,82* к 2,9±0,48* 5,55±0,62* 10 1 S 8 ■ у 6 - ■ группа Д{п=28) 4 ■ / ■ группа К(п=15) 2 ■ S ■ / </ 0е & Jf Ж 4? ‘У у * у ^ /■ Рис. 2. Информационно-структурные компоненты болевого синдрома при выписке. Таблица 2.Динамика показателей объема движений и степени подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (M±m) Группа объем движений, баллы степень подвижности, см до лечения После лечения до лечения После лечения подгрупп Ат 2,8±0,58 0,5±0,21* 5,15±1,83 9,1±1,85* подгрупп Ас 2,9±0,68 0,7±0,18* 5,05±1,8 8,3±1,74* группа к 2,9±0,48 2,1±0,35 5,55±1,6 5,8±1,4 Примечание: * - достоверность отличий от пациентов контрольной группы (p<0,05) 38 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2014 Заключение Анализ данных литературы по проблеме поясничных болей показывает, что информационная структура болевого синдрома сложна и обусловлена многими ноциоген-ными структурами. Многие ноциогенные зоны поясничнокрестцовой области генерируют ноциальный (болевой) код, обуславливая полиморфность клинической картины поясничной боли. Люмбодискэктомия приводит к устранению ряда ноциогенных зон, что изменяет боль, происходит миграция боли с формированием новых ноциогенных зон различного порядка. В результате этого формируется остаточный болевой синдром. Актуальность проблемы и необходимость изучения новых, перспективных методов лечения поясничной боли обусловили цель настоящего исследования - проведение сравнительного анализа эффективности системы регионально-интегративного лечения на основе клинико-неврологических и нейровизуальных методов исследования. В настоящее время наблюдается существенный прогресс в области изучения проблем боли. Во-первых, совершенствуются практические методы, и средства устранения боли. Во-вторых, раскрываются базисные механизмы динамики ответной реакции организма на повреждающие воздействия. В- третьих, разрабатываются новые технологии, способствующие прерыванию процесса нарастания интенсивности боли. ликвидация боли для повышения качества жизни таких больных имеет решающее значение.