Эффективность программы реабилитации пациентов с двигательными нарушениями при церебральной катастрофе

Полный текст

Введение Реабилитационный процесс на современном этапе включает не только собственно реабилитационные аспекты, вопросы ухода за пациентами, профилактики развития дефекта, но и оценку эффективности восстановительного лечения. Ранее одной из функций врача, работающего в системе реабилитации, было обеспечение совместной комуникации других врачей-специалистов и не медицинских работников, вовлеченных в процесс реабилитации. Воздействие, в основном, было направлено на лечение болезни, а не на улучшение функционирования. Кроме того, недооценивалась роль самого пациента в восстановлении функций. Мало внимания уделялось окружающей физической и социальной среде. Не достаточно вовлекались в процесс реабилитации родственники больных. На современном этапе совершенно понятно, что необходим комплексный подход к пониманию процессов функционирования человека и мультипрофессиональ-ный принцип работы с пациентом. Крайне важно участие самого пациента и его родственников в процессе реабилитации. Конечным результатом восстановительного лечения является не «излечение», а улучшение нарушенных функций. Врач по реабилитации может быть лечащим врачом и/или врачом-консультантом. Определенные реабилитационные технологии следует применять на всех этапах лечения пациента: в остром и восстановительном периодах, интєрмитирующими курсами и на санаторно-курортном этапе. На сегодняшний день основополагающим принципом реабилитации является реинтеграция инвалидов в трудовую и общественную жизнь. По оценкам ВОЗ 2011 года [1], почти 15 % населения во всем мире имеет инвалидность, что на 10 % превышает сделанные ранее оценки ООН. Согласно статистическим отчетам, общее число инвалидов в Российской Федерации составляет около 13 млн человек [2]. Оно сократилось за полгода с 13,1 миллиона человек до 12,85 миллиона. Тем не менее, с каждым годом инвалидов становится все больше. Их численность возрастает примерно на 1 млн в год. Прогнозируется, что уже к 2015 году число инвалидов в России может превысить 15 млн. Двигательные расстройства относятся к наиболее часто встречаемым клиническим проявлениям церебральной патологии, приводящим к инвалидизации [3]. Так, по сведениям Регистра инсульта Научного центра неврологии РАМН, к концу острого периода частота гемипаретического синдрома достигает 81%, в том числе гемиплегии - 11%, грубого и выраженного гемипареза - 11%, умеренного и легкого - 59% [4]. Согласно Европейским рекомендациям (Хельсин-борг, 2006), поставлена цель достижения к 2015 году независимости в своей повседневной деятельности более, чем у 70% пациентов, выживших после церебральной катастрофы. В этой связи особенно актуальным представляется разработка программы реабилитации данного контингента пациентов и оценка ее эффективности, что и явилось целью данной работы. Материалы и методы Обследовано 997 пациентов в возрасте 23-84 лет (средний возраст 51,84±9,61 лет): 559 (88,3%) - с инсультом головного мозга в раннем восстановительном периоде, 36 (5,7%) - черепно-мозговой травмой в промежуточном периоде и 38 (6,0%) - после реконструктивных операций на экстра- и интракраниальных сосудах, после хирургических вмешательств на головном мозге в восстановительном периоде. Эти больные проходили курс продолженной реабилитации в условиях клиники ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава РФ. Проводилось комплексное обследование пациентов, включающее клинический осмотр, психологическое тестирование, диагностику с применением лабораторных, нейрофизиологических, биомеханических, ультразвуковых и нейровизуальных методов обследования, подробно описанных в результатах работы. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 7.0» непараметрическим методом Уилкоксона. Сравнение частот исследуемого признака в зависимых выборках до и после курса реабилитации производилось с применением критерия МакНемара χ2. Различия считались статистически достоверными при р < 0,05. Результаты. Процесс реабилитации включал диагностический и реабилитационный модули. В первый входили клинический, психологический, лабораторный, 76 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1^2014 нейрофизиологический, биомеханический субмодули и лучевая диагностика. Клинический субмодуль содержал оценку неврологического, соматического статуса пациента, с использованием стандартных количественных тестов и шкал, объективно отражающих физическое состояние больного: Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ, [5]), индекса мобильности Ривермид [6-8], малонагрузочных функциональных проб (с комфортным апноэ, с комфортной гипервентиляцией, полу-ортостатическая, ортостатическая), теста 6-минутной ходьбы, теста оценки мобильности пожилых людей [9], визуальной аналоговой шкалы. Биомеханический субмодуль состоял из таких компонентов, как мышечное тестирование (сила, объем, выносливость на универсальном комплексе для опорно-двигательного аппарата Primus RS, BTE, США) и стабилометрия с функциональными пробами. Лучевая диагностика заключалась в проведении нейровизуального исследования, ультразвукового и дуплексного сканирования. Психологический субмодуль составляли измерительные инструменты, объективизирующие когнитивные и аффективные расстройства. Когнитивные функции пациента изучались скрининг-тестированием по Краткой шкалы исследования психического статуса [10], а также на основании приминения теста Равена, корректурной пробы Бурдона, методики запоминания 10 слов, пробы на предметный, зрительный, слуховой, тактильный гнозис [11], пробы на идеаторный, конструктивный, моторный, динамический праксис [11], опросника речи [8]. Кроме того, осуществлялось скрининг-тестирование эмоционально-волевых расстройств с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии, тестов Гамильтона на тревогу и депрессию [12-13]. Лабораторный субмодуль составляли показатели, отражающие липидный, углеводный, белковый обмен, а также коагулологическое исследование (фибриноген). Мониторинг динамики основных функциональных показателей соответствовал нейрофизиологическому субмодулю. Он заключался в регистрации вариабельности ритма сердца, по показаниям - электроэнцефалограммы, электронейромиограммы, вызванных потенциалов, а также в транскраниальной магнитной стимуляции в диагностическом режиме, суточночном мониторировании артериального давления и электрокардиограммы. Комплекс диагностических процедур у каждого пациента был индивидуален, определяясь имеющимся неврологическим дефектом. Так, при двигательных расстройствах проводилось клиническое обследование с определением нозологической единицы согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра, функциональное тестирование (малонагрузочные функциональные пробы, тесты 6-минутной ходьбы и оценки мобильности пожилых людей M. Tinetti). Степень выраженности нарушенных функций, активности и участия пациента оценивалась в баллах согласно МКФ. Применялись биомеханические методы диагностики: мышечное тестирование, стабилометрия. Из нейрофизиологического субмодуля использовалась электронейромиография, моторные вызванные потенциалы, а по показаниям - и другие нейрофизиологические, ультразвуковые, лабораторные и нейровизуальные методы. Реабилитационный модуль, в свою очередь, включал кинезотерапию, физиолечение (в т.ч. бальнеотерапию), рефлексотерапию, эрготерапию, психологическое сопровождение, медикаментозное лечение, занятия с логопедом и в школе здоровья. Все больные получали медицинскую помощь согласно стандартам ее оказания. Восстановительное лечение проводилось по синдро-мальному принципу, с учетом коморбидной симптоматики. Так, при двигательных расстройствах кинезотерапия включала вертикализацию (на системе Balans-trainer), позиционирование, тренинг (стол Bobat, Kinetec, а также Upper body cycle, Tera-med, Motomed и роботизированный комплекс Locomat (Швейцария) c биологической обратной связью), индивидуальную или малогрупповую гимнастику. Проводилась эрготерапия на соответствующих столах и стендах, универсальном комплексе Primus RS, аппарате Armeo Spring c биологической обратной связью. Физиотерапия выполнялась в виде электростимуляции (на аппаратах Body Drain, амплипульс, Амо-Атос, «Оголовье»), лазерного излучения (Комби 400), глубокой осцилляции (Hivamat 200), магнитотерапии (транскраниальной, Амо-Атос, «Оголовье», Магнитер АМТ-02, Алмаг-01), криовоздействия (Криотур-600), биорезонансной терапии (HiTop). Кроме того, проводилась рефлексотерапия, избирательный и точечный массаж, бальнеотерапия, медикаментозное лечение в совокупности с психологическим сопровождением пациентов и их родственников при активном участии психолога и психотерапевта. Занятия, проводимые в рамках школы здоровья, содержали разъяснительно-обучающий компонент. В ходе 10-ти семинаров и наглядных лекций пациентам вновь и вновь сообщались факторы, усугубляющие и провоцирующие ухудшение их состояния. Рассказывалось о том, как максимально адаптироваться при наличии слабости в руке и ноге, расстройствах равновесия, нарушениях чувствительности и боли, повышенной тревожности, проблемах с памятью и речью. На наш взгляд, важно, что ежедневно осуществлялся контроль переносимости больным реабилитационных мероприятий, а контроль их эффективности - трижды за 16-18-дневный курс: при поступлении, на 10-й день пребывания в стационаре и при выписке пациента. Кроме того, постоянно проводилась работа по выработке мотивации у самого больного к участию в реабилитационном процессе. Согласно МКФ у больных на фоне проведенного курса реабилитации улучшались показатели функции сердечно-сосудистой, системы крови и дыхательной системы (b4, χ2 Пирсона составил 66,52; р < 0,05), артериального давления (b420, χ2 Пирсона составил 15,77; р < 0,05). Отмечалось улучшение показателей внимания (b140, χ2 Пирсона = 154,98; р < 0,05), сна (b134, χ2 Пирсона = 14,88; р < 0,05), эмоционально-волевых нарушений (b152, χ2 Пирсона = 76,38; р < 0,05); а также активность и участие по параметрам межличностного взаимодействия и взаимоотношения (d7, χ2 Пирсона = 144,61; р < 0,05). По остальным показателям изменения после курса реабилитации в клинике длительностью 16-18 дней оказались статистически не значимыми. При измерении силы с использованием изометрического теста на комплексе Primus регистрировалось ее разнонаправленное изменение, в том числе нарастание в мышцах проксимальных зон конечностей (по методу Уилкоксона р < 0,05). Согласно МКФ, у больных, вне зависимости от проведения тренинга с применением аппарата Armeo Spring c биологической обратной связью, несколько улучшились показатели «Нервно-мышечная и связанная с движением функция»: сила (b730) и тонус (b735) мышц; p>0,05. У лиц, получавших этот вид лечения (126 человек: 92 (73,0%) мужчин и 34 (27,0%) женщин против сопостави Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 77 Вестник восстановительной медицины № 1 ^2014 мой по полу и возрасту контрольной группы из 200 человек: по 50,0% мужчин и женщин) возросла подвижность суставов (b710), однако результаты также не были статистически значимыми (p > 0,05). При оценке ограничений активности и участия выяснилось, что улучшилась способность к использованию руки (d445: 3,21±0,68 балла до курса реабилитации в клинике и 2,82±0,88 - после), к личной гигиене (а именно, уход за частями тела: чистка зубов, бритье и т. д., d520: 2,22±0,76 балла до и 1,71±0,81 - после), но только у пациентов, проходивших курс на Armeo Spring данные показатели изменялись статистически значимо (p < 0,05). У пациентов показатели статокинезиограммы (компьютерный стабилизатор «Стабилан-01») до курса тренировки на стабилометрической платформе превышали должные средневозрастные и существенно нарастали при закрытых глазах (табл.). На фоне проводимых пациентам реабилитационных мероприятий клинически отмечалось улучшение самочувствия с регрессом проявлений нарушенного равновесия. По результатам общего балла оценки мобильности пожилых людей M. Tinetti эта динамика за достаточно непродолжительный курс пребывания в стационаре оказалась статистически незначимой. Тем не менее, при ста-билометрическом обследовании только у части больных регистрировалась положительная динамика. Улучшались показатели длины в зависимости от площади (у 81,8% больных пери открытых и у 36,4% - при закрытых глазах). Наименьшие изменения в процессе тренинга претерпевал показатель среднего разброса (при закрытых глазах - только у 18,2% пациентов). Отметим, что улучшение касалось динамики показателей преимущественно при открытых глазах. Данный факт подчеркивает компенсаторную значимость зрительного контроля у пациентов с нарушениями равновесия. Обсуждение. Известно, что использование отдельных тестов и шкал не позволяет провести системный анализ состояния здоровья пациента и определить цели медицинской реабилитации. МКФ позволяет поместить все состояния здоровья на равную основу для их сравнения по одной общей шкале [14]. На современной этапе МКФ лежит в основе реализации процесса нейрореабилитации, а именно в методологии постановки специфических целей и задач применительно к каждому конкретному пациенту в рамках оказания специализированной помощи мультипрофессио-нальной командой [15]. Использование МКФ позволяет на уровне не только организма, личности, но и обще ства довольно точно исследовать характер и выраженность ограничений жизнедеятельности. Эти результаты в последующем дают возможность обосновывать целесообразность реабилитации и ее объем. На фоне реабилитационного курса в клинике ИвГМА ожидаемое повышение силы при объективном ее исследовании на универсальном комплексе Primus RS связано с регрессом двигательных расстройств и оптимизацией тонуса мышц конечностей. Ранее негативная роль спастичности подчеркивалась в научных работах [3]. В целом, функциональные возможности конечности у больного с парезом конечности хуже при наличии выраженной спа-стичности, чем при ее легкой степени. Вместе с тем, функциональные возможности пациента могут определяться в том числе и степенью выраженности гипертонуса мышц. У части больных при выраженной степени пареза спастич-ность в мышцах ноги может облегчать стояние и ходьбу, а ее снижение может привести к ухудшению двигательной функции и даже к падениям. Обращает на себя внимание большая чувствительность аппаратной диагностики силовых показателей. При оценке по МКФ показатели раздела 7 «Нейромышечные и скелетные, связанные с движением функции» не претерпевали существенных изменений. Аналогичное отсутствие изменений отмечали ранее и другие исследователи [16-17]. Так, D. Gijbels и соавт. (2011, [16]) в течение 8 недель проводили тренинг 3 раза в неделю по 30 минут у пациентов с парезом верхней конечности при рассеянном склерозе, имеющих 7,0-8,5 баллов по расширенной шкале инвалидизации (Expanded Disability Status Scale). Отсутствие статистически значимых изменений у пациентов с травмой спинного мозга на цервикальном уровне, тренировавшихся на Armeo Spring, отмечали J. Zariffa и соавт. (2012, [17]). Результаты они измеряли с помощью теста на функцию верхней конечности Graded and Redefined Assessment of Strength, Sensibility and Prehension (GRASSP). Этот тест адаптированной и повторной оценки силы, чувствительности и способности к схватыванию. Тем не менее, они отметили, что функции больных, занимающихся на Armeo Spring, имели значительно б0льшее увеличение баллов по GRASSP, чем функции не занимающихся. Положительный клинический эффект отмечали у этого контингента больных и другие исследователи [18]. В нашей работе показана достаточно высокая чувствительность стабилометрической аппаратуры. Она позволяет регистрировать минимальные функциональные двигательные изменения, в том числе и на так называемом Таблица. Показатели статокинезиограммы у пациентов до и после тренинга на стабилометрической платформе «Стабилан-01» Порядок наблюдения Разброс по фронтали, мм Разброс по сагит-тали, мм Средний разброс, мм Средняя скорость перемещения ЦД, мм/сек Скорость изменения площади статокинези-граммы, мм2 Индекс скорости Длина в зависимости от площади До тренировки, ОГ 2,82±1,97 3,49±0,96 3,89±1,51 9,02±3,96 13,47±14,65 5,57±4,46 1,65±0,58* После тренировки, ОГ 2,42±0,74 4,43±1,89 4,48±3,71 8,41±3,14 13,75±10,15 5,26±2,01 1,14±0,34* До тренировки, ЗГ 3,44±1,78 6,07±1,93 5,91±2,27 18,07±8,54 36,95±27,25 10,87±5,19 1,26±0,57 После тренировки, ЗГ 3,93±3,7 5,08±3,27 5,41±3,61 14,57±8,31 35,49±46,37 9,06±5,28 1,68±1,19 Примечание: ЦД - центр давления, ОГ - открытые глаза, ЗГ - закрытые глаза; * - p < 0,05 при сопоставлении средневыборочных показателей пациентов до и после тренинга. 78 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1^2014 микроуровне [19]. Стабилометрические показатели очень чувствительны и обладают не только диагностической, но и прогностической ценностью. Выводы У пациентов с двигательными нарушениями при церебральной катастрофе, получавших комплекс реабилитационных мероприятий в условиях клиники ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, улучшились показатели функции сердечно-сосудистой системы, внимания, сна, эмоционально-волевой сферы, а также активность и участие при межличностном взаимодействии и взаимоотношениях, при самообслуживании и участии в бытовой повседневной жизни за счет улучшения локомоторной функции руки. Повышение устойчивости у каждого 8-го пациента в положении стоя позволяли объективизировать стабилометрические показатели, а возрастание силы мышц - результаты изометрической пробы на универсальном комплексе Primus RS. Полученные результаты требуют дальнейшего поиска новых подходов к реабилитации у данного контингента пациентов.

Об авторах

Ирина Петровна Ястребцева

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России

Email: ip.2007@mail.ru

А. Е Баклушин

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России

Н. Е Александрийская

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России

В. В Белова

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России

А. В Кочетков

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентства России»

Список литературы

Дополнительные файлы