Оценка эффективности лечения больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде

Полный текст

Введение Вопросы, связанные с острой сосудистой патологией головного мозга, всегда относились к актуальным вопросам клинической неврологии. По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом в России ежегодно регистрируется 450 000 инсультов, а инвалидизация вследствие инсульта (3,2 на 10 000 населения в год) занимает 1-е место среди патологии, являющейся причиной инвалидности. В настоящее время в РФ насчитывается около 1 миллиона инвалидов, перенесших инсульт. При этом затраты государства на одного такого больного составляют 1 247 000 руб. в год [1]. Следовательно, проблема коррекции и оптимизации лечения ишемического инсульта, в том числе и в раннем восстановительном периоде, является чрезвычайно важной с медицинской, социально - экономической и демографической точек зрения. Для оптимизации процесса коррекции острых сосудистых поражений головного мозга разработаны и широко используются различные методы контроля эффективности нейрореабилитации [2]. Совершенствование лечебного процесса, на наш взгляд, может идти двумя путями: 1 - разработка и внедрение новых фармакологических средств и 2 - оптимизация применения известных лекарственных средств на основе мониторирования их действия в режиме on line, что позволит обеспечить индивидуальный подход в лечении пациентов, перенесших острую сосудистую атаку. Мониторирование процесса лечения, по нашему мнению, может быть реализовано путем регистрации изменений регуляторных процессов, в частности, путем регистрации биопотенциалов биологически активных точек (БАТ), или на основе микропроцессорного регистратора разности температуры между акупунктурой точкой и интактной зоной кожи, который был разрешен для клинических испытаний и имеет сертификат соответствия. С помощью этого устройства можно анализировать показатели термометрии биологически активных точек и, анализируя их изменения, использовать для коррекции ишемических нарушений головного мозга в раннем восстановительном периоде инфаркта мозга. Цель исследования - разработать способ оптимизации процесса коррекции ишемических повреждений головного мозга в раннем восстановительном периоде на основе акупунктурного мониторирования действия лекарственных средств. Задачи исследования: 1. Установить зависимость между состоянием мериди-анальной системы организма и действием на организм лекарственных средств с разным механизмом и интенсивностью действия. 2. Апробировать метод мониторирования действия аллопатических (Актовегин) и гомеопатических (Арника С6) средств у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в режиме on line и установить возможность использования его в клинике для оптимизации лечения 3. Установить взаимосвязь между динамикой ΔΤ БАТ и изменением неврологического статуса, психо-эмо-ционального состояния и уровня качества жизни и электропунктурными показателями по методу Р.Фолля у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта для обоснования выбора корректирующего лечения в разные периоды инфаркта мозга на основе мониторинга лечебных воздействий. 4. Определить прогностическую значимость метода дифференциальной термометрии БАТ и возможность на его основе изменять программу лечения в режиме реального времени. Материалы и методы Исследования проводились в течение 2011-2013 гг. на базе кафедры фармакологии, (заведующий кафедрой - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф. Резников К.М.) Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (ректор д.м.н., проф. Есауленко И.Э.) и на базе отделения реабилитации неврологических больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), БУЗ ВО ВГБ №16 (главный врач Авдеев С.В.). Клиническая часть работы проводилась с участием 90 больных с диагнозом «Инфаркт мозга, ранний восстановительный период». Они получали лечение на базе отделения реабилитации постинсультных больных городской больницы №16. При проведении исследования были Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 19 Вестник восстановительной медицины № 1 ·2015 соблюдены все этические нормы, от всех исследуемых было получено информированное согласие. Все полученные данные регистрировались в специальной индивидуальной регистрационной карте, исполненной в соответствии с рекомендациями Леоновой М.В. и Асецкой И.Л. [3]. Критериями включения пациентов в исследование являлись: наличие подтвержденного ишемического инсульта, отсутствие геморрагического синдрома любой локализации и этиологии, травм, операций за последние 3 месяца перед инсультом. Критериями исключения были: беременность, тяжелая патология печени и почек, психические заболевания, резистентная к терапии артериальная гипертензия с АД выше 180/110 мм. рт. ст., а также нежелание больных участвовать в исследовании. Все пациенты были разделены на три группы. Первая группа больных, принимавшая участие в исследовании и составила 30 человек. Эти пациенты получали курс СФТ(стандартная фармакотерапия) в виде ноотропов, антиагрегантов, антикоагулянтов, антиоксидантов, спазмолитиков, препаратов комплексного метаболического действия. Медикаментозное лечение пациентам этой группы практически не менялось в течение всего времени пребывания в стационаре; коррекция касалась лишь некоторых методов немедикаментозной восстановительной терапии (изменение качества и количества физической нагрузки, активности и длительности массажа и т.д.). В описываемой группе, состоящей из 12 мужчин (40%) и 18 женщин (60%) в возрасте от 47 до 58 лет, все больные имели следующие факторы риска развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК): атеросклероз - 27 чел. (90%); гипертоническая болезнь - 30 чел. (100%); ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 15 чел. (50%); остеохондроз -24 чел. (80%); сахарный диабет - 9 чел.(30%). Больные второй группы, составившие 30 человек, также получали СФТ, но на протяжении курса восстановительного лечения оно подвергалось медикаментозной коррекции в зависимости от динамики изменений АТ, регистрируемой в БАТ, на 1-е и 7-е сутки исследования. У пациентов этой группы, состоявшей из 18 мужчин (60%) и 12 женщин (40%) в возрасте от 45 до 61 года, также отмечались факторы риска развития ишемического инсульта, такие, как: атеросклероз - 30 чел. (100%); гипертоническая болезнь - 27 чел. (90%); ИБС -18 чел. (60%); остеохондроз - 12 чел. (40%); сахарный диабет - 3 чел. (10%). Больные третьей группы в составе 30 человек наряду с СФТ получали гомеопатический препарат Арника С6 по схеме: 5 крупинок 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 14 дней. В этой группе больных, состоящей из 11 мужчин (38%) и 19 женщин (62%) в возрасте от 42 до 65 лет, все больные имели следующие факторы риска развития ОНМК: атеросклероз - 26 чел. (88%); гипертоническая болезнь - 26 чел. (88%); ИБС - 8 чел. (25%); остеохондроз - 8 чел. (25%). У всех больных оценка неврологического статуса проводилась в баллах по шкале NIHSS [4] - 14 показателей и Оригинальной шкале [5] - 13 показателей при поступлении и перед выпиской. Уровень социальной адаптации и качества жизни оценивался по шкале Бар-тел [6] при поступлении и спустя 14 дней после пребывания в стационаре. Для определения эмоционального состояния пациентов в начале (1 сутки), середине (7 сутки) и в конце лечения (14 сутки) проводился тест САН, предложенный сотрудниками Ленинградской Медицинской академии [7]. Для проведения пунктурной термометрии в режиме реального времени было использовано оригинальное устройство (микропроцессорный регистратор разности температур между точками акупунктуры и интактной зоной кожи), состоящее из блока формирования сигнала, соединенного с блоком регистрации и анализа, выполненного на базе аналого-цифрового преобразователя, однокристальной микро - ЭВМ и индикатора, отличающегося тем, что в него введен блок памяти и последовательный интерфейс для связи с персональным компьютером. Автономный регистратор температуры содержит дифференциальную термопару типа Т (медь - константан) с термоэлектрическим усилителем постоянного тока и блока цифровой регистрации термограммы. Последний включает в себя сигма - дельта АЦТ, который позволяет вводить в прибор данные с частотой дискретизации до 1000 отсчетов в секунду. Аналого-цифровое преобразование выполняет АЦП двойного интегрирования с автоматической коррекцией нуля и определением полярности входного сигнала. Встроенные в АЦП цифровой фильтр низких частот и программируемый усилитель с коэффициентом усиления от 1 до 128 значительно снижает требования к схеме усилителя постоянного тока. Разность потенциалов, пропорциональная разности температур активной и дифференциальной точек на коже пациента, подается с выводов дифференциальной термопары на прецизионный усилитель постоянного тока с ограниченной полосой пропускания. Усиленный и отфильтрованный сигнал с выхода усилителя проходит на вход АЦП. Оцифрованный сигнал поступает в микропроцессор, который проводит дополнительную фильтрацию, подавление сетевых наводок, предварительный анализ сигнала и его компрессирование. Микропроцессор обеспечивает также подачу звуковых и световых сигналов при возникновении аварийных ситуаций, дешифрацию сигналов органов управления. Наличие в составе регистратора энергозависимого запоминающего устройства позволяет регистрировать и сохранять термограмму каждую секунду длительностью до 7 суток. Записанные в память прибора данные по интерфейсу RC - 232С могут быть переданы в персональный компьютер для детального анализа и сохранения в базе данных. Гальваническая развязка прибора от линии передачи данных и автономное питание позволяют использовать его в качестве монитора для длительного наблюдения за состоянием пациента. Функциональное программное обеспечение для обработки сигналов написано на языке Object Pascal и представляет собой объектно-ориентированные библиотеки. Программное обеспечение исполняется под управлением операционной системы Windows. Помимо записи данных сохраняются все другие необходимые сведения. Прибор разрешен для клинических испытаний Научно - техническим медицинским советом [протокол №15 от 25 марта 1999г], а также имеет сертификат соответствия гигиеническим нормативам в соответствии с «Требованиями к изделиям медицинского назначения и медицинской технике» [протокол лабораторных исследований № 2205 от 16 мая 2012г] получен также патент на полезную модель № 134028 «Устройство регистрации биопотенциалов и температуры биологически активных точек». При помощи специального щупа, используемого в электропунктуре по методу Р.Фолля, и на основе топо-графо-анатомических ориентиров определялись БАТ. На точку устанавливался основной датчик термопары, а второй накладывался на интактную зону кожи на расстоянии 1,0-1,5 см. вне сосуда. Оценивалась динамика разности температур в течение времени, определяемого постав 20 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1^2015 ленной задачей - 2-х минут. Полученные данные фиксировались в виде графиков и таблиц на экране компьютера и заносились в формализованные карты. Анализ изменений разности температур ^Т) биологически активных точек (БАТ) при ежесекундной регистрации выявил подвижность этого показателя, и возникла необходимость определения выраженности этих изменений. Нами был предложен ряд показателей, характеризующих динамику изменения термограммы. Однако ручная обработка занимала много времени и была опасность ошибок измерений, поэтому нами была разработана компьютерная программа, позволяющая рассчитать 14 цифровых показателей, представляющих собой регуляторные характеристики термограмм БАТ, и зарегистрированная в Реестре программ для ЭВМ [Свидетельство № 2011611929 от 2.03.2011]. Анализировались следующие показатели: 1 - общее количество положительных и отрицательных флюктуаций температуры; 2 - количество положительных и отрицательных флюктуаций температуры в 1 минуту; 3 - количество положительных флюктуаций температуры в 1 минуту; 4 - количество отрицательных флюктуаций температуры в 1 минуту; 5 - соотношение положительных и отрицательных флюктуаций температуры в 1 минуту по частоте (разность показателей); 6 - продолжительность (сек) положительных флюктуаций температуры в 1 минуту; 7 - продолжительность (сек) отрицательных флюктуаций температуры в 1 минуту; 8 - соотношение положительных и отрицательных флюктуаций температуры в 1 минуту по длительности (разность показателей); 9 - индекс регуляции по частоте (отношение количества положительных флюктуаций температуры в 1 минуту к количеству отрицательных флюктуаций, т.е. п3/ п4); 10 - индекс регуляции по длительности (отношение длительности положительных флюктуаций температуры в 1 минуту к длительности отрицательных флюктуаций, т.е. п6/ п7); 11 - средняя величина амплитуды положительных переходов за 2 мин.; 12 - средняя величина амплитуды отрицательных переходов за 2 мин.; 13 - частота горизонтальных сегментов за 1 мин.; 14 - длительность горизонтальных сегментов за 1 мин. Для оценки действия гомеопатического препарата Арника С6 в режиме реального времени были проведены исследования с помощью метода дифференциальной термометрии БАТ. У больных всех групп на 1 (до начала лечения), 7 и 14 сутки пребывания в стационаре фиксировались изменения разности температур ΔТ БАТ в точке C7 канала сердца [8]. Точка интактной зоны кожи были расположены проксимальнее БАТ на 1-1,5 см. вне сосудов. Регистрация ΔТ БАТ проводилась ежесекундно в течение 2 минут и сразу отражалась на экране компьютера в виде графиков. Затем с помощью компьютерной программы определялись 14 показателей термограммы. Статистический анализ результатов исследований проводился с помощью программы Statistica 6.1, с использованием параметрических и непараметрических критериев [9]. Корреляционный анализ, использованный нами в работе, заключается в определении степени вероятностной связи между двумя и более случайными величинами [10]. Результаты и их обсуждение Пациенты, поступившие в отделение реабилитации с диагнозом «Ишемический инсульт, ранний восстановительный период» и принимавшие участие в исследовании, были рандомизированно разделены на 3 группы. Пациентам этих групп на 1-е, 7-е и 14-е сутки проводили измерение разности температур, а также оценивали неврологический статус, психо-эмоциональное состояние, уровень качества жизни и динамику функционального состояния сердечно - сосудистой системы по методу Р.Фолля. Согласно полученным данным у пациентов, получавших СФТ, (табл. 1) в точке С7 достоверно увеличились значения ΔТ БАТ по показателям 2,6,8,11,12; достоверно уменьшились значения ΔТ БАТ по показателю 14. Достоверные изменения разности температур наблюдались на 7 сутки исследования по количеству положительных и отрицательных флюктуаций в 1 минуту (п2 увеличился на 12%; р<0,05); длительности положительных флюктуаций в 1 минуту (п3 увеличился на 12%; р<0,05); соотношению положительных и отрицательных флюктуаций в 1 минуту по длительности (п8 увеличился на 134%; р<0,05); средней величине положительных переходов по амплитуде за 2 минуты (п11 увеличился на 9%; р<0,05); средней величине отрицательных переходов по амплитуде за 2 минуты (п12 увеличился на 10%; р<0,05) и длительности горизонтальных сегментов за 1 минуту (п14 уменьшился на 7%; р<0,05). Результаты исследования соответствуют повышению устойчивости положительного превалирующего процесса, а также повышению интенсивности разнонаправленных процессов, что указывает на стимуляцию регуляторных процессов. На 14 сутки наблюдений достоверно увеличились значения ΔТ БАТ по показателю 14; достоверно уменьшились значения ΔТ БАТ по показателям 5 и 8. Достоверные изменения разности температур в точке С7 отмечены по соотношению положительных и отрицательных флюктуаций в 1 минуту по частоте (п5 уменьшился на 7%; р<0,05); соотношению положительных и отрицательных флюктуаций в 1 минуту по длительности (п8 уменьшился на 4%; р<0,05) и длительности горизонтальных сегментов за 1 минуту (п14, увеличился на 8%; р<0,05). Полученные данные соответствуют уменьшению выраженности положительных процессов и уменьшению их устойчивости, а также повышению стабильности функционирования меридиана при отсутствии изменений по длительности, что указывает на уменьшение активности регуляторных процессов к 14-м суткам исследования. Таким образом, достоверно изменившиеся показатели разности температур ΔТ БАТ наблюдаемые на 7 сутки исследования в точке С7 канала сердца указывают на усиление регуляторных процессов во всех трех точках БАТ на 7-е сутки и снижение их интенсивности к 14-м суткам наблюдения. Исследование динамики изменения неврологического статуса, психо-эмоционального состояния и уровня качества жизни у больных контрольной группы также проводилось на 1-е и 14-е сутки наблюдения. Как видно из таблицы 2, достоверные изменения в динамике неврологического статуса отмечаются на 14-е сутки исследования по шкале NiHSS (показатели уменьшились на 30,6%; р < 0,05) и по шкале Оригинальной (показатели увеличились на 10,4%; р < 0,05). При оценке психо-эмоционального состояния наблюдаются достоверные изменения показателей активности (увеличился на 10,3%; р < 0,05), самочувствия (увеличился на 18,4 %; р < 0,05) и настроения (увеличился на 13,1 %; р < 0,05). Показатели уровня качества жизни также достоверно Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 21 Вестник восстановительной медицины № 1 ^2015 Таблица 1. Динамика изменений АТ БАТ в точке С7 (р.е., М±m) у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительным периоде при СФТ(n=30) Показа тели Сроки (сутки) 1 сутки 7 сутки 14 сутки 1 33,0±1,86 36,3±1,95 33,6±1,90 2 16,4±0,95 18,4±0,97* 16,8±0,88 3 10,0±0,52 11,1±0,67 10,3±0,49 4 8,38±0,48 9,47±0,65 8,80±0,52 5 1,62±0,04 1,63±0,02 1,50±0,03* 6 10,9±0,60 12,2±0,65* 11,2±0,63 7 9,63±0,59 10,5±0,62 9,92±0,64 8 1,27±0,01 1,70±0,03* 1,24±0,01* 9 1,19±0,04 1,17±0,02 1,17±0,03 10 1,13±0,02 1,16±0,02 1,14±0,02 11 1,29±0,02 1,40±0,03* 1,33±0,02 12 -1,39±0,03 -1,53±0,03* -1,40±0,04 13 10,8±0,40 12,1±0,42 11,2±0,38 14 39,5±1,29 36,7±1,35* 42,7±1,30* Примечание: * p < 0,05 увеличились на 12,5% по сравнению с началом лечения (p < 0,05); показатели по методу Р. Фолля достоверно увеличились на 35,6%. Таким образом, у больных при использовании СФТ (контрольная группа) в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта наблюдается взаимосвязь между показателями изменения разности температур между биологически активными точками и интактной зоной кожи, и данными неврологического статуса, психо-эмоционального состояния, уровня качества жизни. Незначительное увеличение показателей 3 и 6 АТ БАТ (меньше 20% на 7 сутки исследования в точке С7 по сравнению с данными начала исследования) соответствуют достоверному незначительному улучшению показателей динамики неврологического статуса, психо-эмоционального состояния, показателей качества жизни пациентов и восстановления проходимости экстракраниальных сосудов головного мозга (улучшение на 5%). Показатели по методу Р.Фолля на 14 сутки наблюдений значительно превосходят результаты динамики восстановления неврологического дефицита, психо-эмоционального статуса и уровня качества жизни пациентов, т.е. динамика показателей по методу Р.Фолля не всегда соответствует и не в полной мере отражает интенсивность восстановительных процессов в организме, определяемых с помощью других объективных и субъективных методов исследования. У больных контрольной группы в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта мы также предприняли попытку выявить соответствие изменений разности температур и динамики неврологического дефицита, Таблица 2. Динамика неврологического дефицита, психо - эмоционального статуса, уровня качества жизни и электропунктурных показателей по методу Р.Фолля (баллы, М±т) у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительным периоде при СФТ(n=30) Шкалы Здоровые лица 1-е сутки 14-е сутки NiHSS 0,0±0,0 12,1±0,95 8,40±0,99* Оригинальная 49,00±0,0 34,7±0,42 38,3±0,44* Самочувствие 5,62±1,11 3,26±0,17 3,86±0,14* Активность 5,35±1,77 3,51±0,15 3,87±0,14 * Настроение 5,70±0,52 3,43±0,18 3,88±0,16* БАРТЕЛ 110,0±0,0 80,0±3,99 90,0±4,42 * Пок-ли по м.Фолля 63,3±1,76 43,3±2,87 58,7±2,91* Примечание: * p < 0,05 психо-эмоционального состояния и уровня качества жизни. Так, в точке С7 определяется соответствие между АТ БАТ и шкалой NIHSS, а именно: при уменьшении показателя 5 наблюдается енижение баллов по шкале NIHSS и, следовательно, восстановление неврологического дефицита (коэффициент корреляции 0,43). По шкале Оригинальной также выявляется соответствие с динамикой изменений АТ БАТ: при снижении показателя 5 определяется увеличение баллов по шкале неврологического дефицита и восстановление нарушенных функций со стороны центральной нервной системы (ЦНС) (коэффициент корреляции - 0,41). Между динамикой АТ БАТ в точке С7 и психо-эмоциональным состоянием пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта соответствия по шкале Самочувствие не отмечается: коэффициент корреляции не превышает 0,24. По шкале Активность между динамикой АТ БАТ и психо-эмо-циональным состоянием пациентов контрольной группы соответствие отмечается по показателям 5 и 8: уменьшение этих показателей АТ БАТ соответствует повышению баллов по шкале Активность (коэффициенты корреляции соответственно - 0,40 и - 0,35). По шкале Настроение соответствие между динамикой АТ БАТ в точке С7 и психоэмоциональным состоянием пациентов также отмечается по тем же показателям: снижение их приводит к повышению баллов по шкале Настроение (коэффициенты корреляции - 0,32 и - 0,30 соответственно). Между показателями изменения разности температур в точке С7 и шкалой Бартел у пациентов контрольной группы также определяется соответствие: уменьшение показателей 5 и 8 соответствует повышению баллов по шкале Бартел и, следовательно, повышению уровня качества жизни пациентов (коэффициенты корреляции - 0,46 и - 0,45 соответственно). Больные второй группы (группа коррекции лечения), получали традиционный набор лечения ишемического инсульта, но на протяжении курса восстановительного лечения оно подвергалось медикаментозной коррекции в зависимости от динамики изменений разности температур, зафиксированной у пациентов на 1-е и 7-е сутки исследования. На 7-е сутки наблюдения пациентам коррекция лечения проводилась Актовегином, который пациенты получали на протяжении следующей недели до конца курса восстановительного лечения. Пациентам этой 22 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1^2015 Таблица 3. Динамика изменений АТ БАТ С7 (р.е., М±m) у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительным периоде при коррекции лечения актовегином (n=30) Примечание: * p < 0,05 группы на 1-е и 14-е сутки также проводили оценку неврологического статуса по шкалам NIHSS и Оригинальной, психо-эмоционального состояния - по шкале САН, уровня качества жизни - по шкале Бартел и динамики функционального состояния сердечно-сосудистой системы по методу Р. Фолля. Согласно полученным данным (табл. 3) в точке С7 достоверно увеличились значения АТ БАТ по показателям 1,2,3,4,5,7,8,11,12,13; достоверно уменьшившихся значений АТ БАТ ни по каким показателям отмечено не было. Достоверные изменения разности температур наблюдались на 7 сутки исследования по общему количеству положительных и отрицательных флюктуаций (п1 увеличился на 8%; р<0,05); количеству положительных и отрицательных флюктуаций в 1 минуту (п2 увеличился на 9%; р<0,05); количеству положительных флюктуаций в 1 минуту (п3 увеличился на 12%; р<0,05); количеству отрицательных флюктуаций в 1 минуту (п4 увеличился на 11%; р<0,05); соотношению положительных и отрицательных флюктуаций в 1 минуту по частоте (п5 увеличился на 22%; р<0,05); длительности отрицательных флюктуаций в 1 минуту (п7 увеличился на 12%; р<0,05); соотношению положительных и отрицательных флюктуаций в 1 минуту по длительности (п8 увеличился на 25%; р<0,05); средней величине положительных переходов по амплитуде за 2 минуты (п11 увеличился на 8%; р<0,05); средней величине отрицательных переходов по амплитуде за 2 минуты (п12 увеличился на 7%; р<0,05) и частоте горизонтальных сегментов за 1 минуту (п13 увеличился на 9%; р<0,05). Полученные результаты соответствуют увеличению выраженности положительных процессов и повышению устойчивости отрицательных процессов функционирования мериди- Таблица 4. Динамика неврологического дефицита, психо - эмоционального статуса и уровня качества жизни (баллы, М ±m) у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительным периоде при коррекции лечения актовегином (n=30) Шкалы 1-е сутки n=30 14-е сутки Актовегин n=30 NiHSS 14,0±2,42 8,44±1,68* Оригинальная 34,0±1,62 38,0±1,28 * Самочувствие 2,92±0,21 3,56±0,22* Активность 3,12±0,18 3,52±0,24 * Настроение 3,22±0,25 3,71±0,20* БАРТЕЛ 75,1±3,77 88,9±4,47 * Пок-ли по м.Фолля 43,3±4,93 63,9±3,89** Примечание: * p < 0,05 * * p < 0,001 ана сердца, что указывает на умеренную стимуляцию регуляторных процессов. Согласно патенту на изобретение RU 2467680 С1 «Способ прогнозирования эффективности лечения больных ишемическим инсультом» от 27.11.2012 г поскольку показатели 3 и 6 увеличились меньше, чем на 20% от данных на момент начала лечения, мы вправе предположить незначительное улучшение состояния пациентов к концу курса восстановительной терапии. Поэтому пациентам с 7-х суток был назначен Актовегин в качестве дополнительного средства. На 14 сутки наблюдений достоверно изменились значения АТ БАТ по показателям 5 и 8. Так, показатель (5) соотношения положительных и отрицательных изменений в 1 минуту по частоте увеличился на 50% (р<0,05); показатель (8) соотношения положительных и отрицательных изменений в 1 минуту по длительности увеличился на 32,5% (р<0,05), что соответствует повышению выраженности положительных процессов функционирования меридиана и повышению устойчивости отрицательных процессов, что указывает на умеренную стимуляцию регуляторных процессов. Таким образом, изменения показателей 5 и 8 в точке С7 на 7-е сутки исследования свидетельствуют об умеренной стимуляции регуляторных процессов; на 14-е сутки наблюдения можно также говорить о стимуляции процессов регуляции. Исследование динамики изменения неврологического статуса, психо - эмоционального состояния и уровня качества жизни у больных группы коррекции лечения также проводилось на 1-е и 14-е сутки наблюдения. Как видно из таблицы 4, достоверные изменения в динамике неврологического статуса отмечаются на 14-е сутки исследования у пациентов, получавших актовегин с 7-го дня исследований, по шкале NiHSS (показатели уменьшились на 40%; p < 0,05) и по шкале Оригинальной (показатели увеличились на 11,8%; p < 0,05). При оценке психо-эмоционального состояния в этой же подгруппе больных наблюдаются достоверные изменения показателей активности (увеличился на 12,8%; p < 0,05), самочувствия (увеличился на 21,9 %; p < 0,05) и настроения (увеличился на 15,2 %; p < 0,05). Показатели уровня качества жизни также достоверно увеличились на 18,4% по сравнению с началом лечения (p < 0,05); показатели по методу Р.Фолля достоверно увеличились на 47,6%. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 23 Вестник восстановительной медицины № 1 ^2015 Таким образом, у больных группы коррекции восстановительного лечения установлена взаимосвязь между показателями изменения разности температур между биологически активными точками и интактной зоной кожи, и данными неврологического статуса, психо-эмо-ционального состояния, уровня качества жизни. Восстановление неврологического дефицита, психического состояния и социальной адаптации больных отмечается при применении с 7-х суток лечения актовегина, что соответствует стимуляции регуляторных процессов в точке С7 канала сердца и подтверждается максимальной положительной динамикой по двум неврологическим шкалам, шкале САН и Бартел. При этом показатели по методу Р.Фолля на 14 сутки наблюдений значительно превышают результаты всех остальных методов исследования и, следовательно, не могут объективно отражать глубину и интенсивность восстановительных процессов в организме пациентов. У больных группы коррекции лечения в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта была предпринята попытка выявления степени вероятностной связи между динамикой изменения разности температур ΔТ БАТ и интенсивностью восстановительных процессов, оцениваемых по неврологическим шкалам NIHSS и Оригинальной, шкале психо-эмоционального состояния САН и шкале уровня качества жизни Бартел. Для этого был проведен корреляционный анализ между этими показателями по результатам на 14-е сутки исследования. Было выявлено, что в точке С7 наблюдается соответствие с изменением разности температур по шкале NIHSS по многим показателям, в частности по показателям 5 и 8 (коэффициенты корреляции -0,69 и -0, 55 соответственно, т.е. при увеличении этих показателей количество баллов по шкале NIHSS уменьшается, что соответствует восстановлению неврологического дефицита. По шкале Оригинальной соответствие между динамикой изменений разности температур и улучшением функций ЦНС в точке С7 наблюдается также по многим показателям; например, по показателю 5 (коэффициент корреляции 0,41) и показателю 8 (коэффициент корреляции 0,33); при этом увеличение количества баллов по шкале Оригинальной говорит об уменьшении выраженности неврологического дефицита и восстановлении нарушенных функций ЦНС. Соответствие между динамикой ΔТ БАТ в точке С7 и психо-эмоци-ональным состоянием у пациентов подгруппы коррекции лечения, получавших актовегин с 7-х суток исследования, в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта отмечается по шкале Самочувствие со многими показателями, в частности с показателями 5 и 8; при их увеличении улучшается самочувствие пациентов (коэффициенты корреляции 0,58 и 0,43 соответственно). По шкале Активность у пациентов данной группы отмечается соответствие ΔТ БАТ с разными показателями, в том числе с показателями 5 и 8: при увеличении их повышается активность больных (коэффициенты корреляции 0,69 и 0,53 соответственно). По шкале Настроение корреляционные связи с динамикой ΔТ БАТ выявляются по многим показателям, в том числе по показателям 5 и 8: при увеличении этих показателей улучшается настроение пациентов (коэффициенты корреляции 0,66 и 0,48 соответственно). По шкале Бартел между показателями изменения разности температур в точке С7 и уровнем качества жизни также прослеживается соответствие по показателю 5: чем выше этот показатель, тем больше количество баллов по шкале Бартел, и значит, выше уровень качества жизни больных (коэффициент корреляции 0,31). Третья группа больных (группа гомеопатии) наряду с традиционной аллопатической терапией получала гомеопатический препарат Арника С6 по схеме: 5 крупинок 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 14 дней. Пациентам этой группы на 1-е, 7-е и 14-е сутки также проводили измерение разности температур и оценивали неврологический статус по шкалам NIHSS и Оригинальной, психо-эмоциональное состояние - по шкале САН, уровень качества жизни - по шкале Бартел и динамику функционального состояния сердечно-сосудистой системы по методу Р.Фолля. Согласно полученным данным (табл. 5) достоверно увеличились значения ΔТ БАТ по показателям 1,2,3,4,5,6,7,8,11,13; достоверно уменьшились значения ΔТ БАТ по показателю 14. Достоверные изменения разности температур в точке С7 наблюдались на 7 сутки исследования по общему количеству положительных и отрицательных флюктуаций (п1 увеличился на 15%; р<0,05); количеству положительных и отрицательных флюктуаций в 1 минуту (п2 увеличился на 16%; р<0,05); количеству положительных флюктуаций в 1 минуту (п3 увеличился на 22%; р<0,05); количеству отрицательных флюктуаций в 1 минуту (п4 увеличился на 20%; р<0,05); соотношению положительных и отрицательных флюктуаций в 1 минуту по частоте (п5 увеличился на 40%; р<0,05); длительности положительных флюктуаций в 1 минуту (п6 увеличился на 24%; р<0,05); длительности отрицательных флюктуаций в 1 минуту (п7 увеличился на 25%; р<0,05); соотношению положительных и отрицательных флюктуаций в 1 минуту по длительности (п8 увеличился на 20%; р<0,05); средней величине положительных переходов по амплитуде за 2 минуты (п11 увеличился на 10%; р<0,05); частоте горизонтальных сегментов за 1 минуту (п13 увеличился на 16%; р<0,05) и длительности горизонтальных сегментов за 1 минуту (п14 уменьшился на 6%; р<0,05). Полученные результаты соответствуют увеличению выраженности положительных процессов и повышению их устойчивости, а также увеличению интенсивности положительных процессов, что указывает на значительную стимуляцию процессов регуляции в точке С7 канала сердца. На 14 сутки наблюдений достоверно увеличились значения ΔТ БАТ по показателям 8 и 14; достоверно уменьшились значения ΔТ БАТ по показателям 3,5,6,7,13. Достоверные изменения разности температур в точке С7 были отмечены по количеству положительных флюктуаций в 1 минуту (п3 уменьшился на 8%; р<0,05); соотношению положительных и отрицательных флюктуаций в 1 минуту по частоте (п5 уменьшился на 36%; р<0,05); длительности положительных флюктуаций в 1 минуту (п6 уменьшился на 8%; р<0,05); длительности отрицательных флюктуаций в 1 минуту (п7 уменьшился на 9%; р<0,05); частоте горизонтальных сегментов за 1 минуту (п13 уменьшился на 8%; р<0,05); соотношению положительных и отрицательных флюктуаций в 1 минуту по длительности (п8 увеличился на 5%; р<0,05) и длительности горизонтальных сегментов за 1 минуту (п14 увеличился на 9%; р<0,05). Результаты исследования указывают на уменьшение выраженности положительных процессов и увеличение их устойчивости, что соответствует некоторому ослаблению интенсивности регуляторных процессов через 2 недели после начала лечения. Таким образом, наибольшее количество достоверно изменившихся показателей разности температур ΔТ БАТ наблюдается на 7 сутки исследования в точке С7 канала сердца; на 14 сутки исследования наибольшее количество достоверно изменившихся показателей разности 24 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1^2015 температур АТ БАТ также отмечается в точке С7 канала сердца. Динамика изменений показателей 3 и 6 разности температур у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде превышала 20% от первоначальных данных в точке С7 канала сердца. Исследование динамики изменения неврологического статуса, психо - эмоционального состояния, уровня качества жизни и функционального состояния сердечнососудистой системы у больных группы, принимавшей гомеопатический препарат Арнику С6, также проводилось на 1-е и 14-е сутки наблюдения. Как видно из таблицы 6, достоверные изменения в динамике неврологического статуса отмечаются на 14-е сутки исследования по шкале NiHSS (показатели уменьшились на 44,2%; p < 0,05) и по шкале Оригинальной (показатели увеличились на 11,7%; p < 0,05). При оценке психо-эмоционального состояния наблюдаются достоверные изменения показателей активности (увеличился на 20,9%; p < 0,05), самочувствия (увеличился на 24 %; p < 0,05) и настроения (увеличился на 31,2%; p < 0,05). Показатели уровня качества жизни также достоверно увеличились на 20,3% по сравнению с началом лечения (p < 0,05); показатели по методу Р.Фолля достоверно увеличились на 29,9%. Таким образом, у больных группы гомеопатии также наблюдается взаимосвязь между показателями изменения разности температур между биологически активными точками и интактной зоной кожи, и данными неврологического статуса, психо-эмоционального состояния, уровня качества жизни. Заметное увеличение показателей 3 и 6 АТ БАТ (больше 20% на 7 сутки исследования в точке С7 по сравнению с данными начала исследования), а также увеличение показателей 5 и 8 в это же время соответствуют достоверно значительному улучшению показателей динамики неврологического статуса, психо-эмо- Таблица 5. Динамика изменений АТ БАТ C7 (р.е., М±т) у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительным периоде (группа гомеопатии) (n=30) ционального состояния, показателей качества жизни пациентов в отличии от показателей контрольной группы, где на фоне увеличившихся показателей 5 и 8 на 7-е сутки исследования показатели 3 и 6 увеличились меньше, чем на 20% от исходного уровня, что в целом сопровождалось уменьшением активности регуляторных процессов и меньшей интенсивностью восстановления неврологического дефицита, психо-эмоционального состояния, уровня социальной адаптации больных и объективных данных церебральной гемодинамики. При этом показатели по методу Р.Фолля на 14 сутки наблюдений увеличились относительно незначительно (меньше, чем в контрольной группе и группе коррекции лечения), что не соответствует данным остальных методов исследования и, следовательно, не может в полной мере отразить динамику функциональных изменений, происходящих в процессе лечения в организме. У больных гомеопатической группы в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в точке С7 наблюдается соответствие с изменением разности температур по шкале NIHSS по многим показателям, в частности, по показателю 8 (коэффициент корреляции 0,43), что свидетельствуют о восстановлении неврологического дефицита при увеличении разности температур на 14-е сутки исследования и снижении показателя по шкале NIHSS. По шкале Оригинальной у больных той же группы корреляционные взаимосвязи выявлены практически по всем показателям, например, по показателю 1 (коэффициент корреляции -0,70); показателям 3 и 6 (коэффициенты корреляции -0,72 и -0,62 соответственно); показателю 5 (коэффициент корреляции -0,60). Эти данные свидетельствуют о том, что при уменьшении перечисленных показателей на 14-е сутки исследования увеличиваются показатели баллов по шкале Оригинальной и улучшается процесс восстановления нарушенных функций ЦНС. Соответствие между динамикой АТ БАТ в точке C7 и психо-эмоциональным состоянием пациентов гомеопатической группы в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта отмечается по шкале Самочувствие с показателями 1 и 2 (коэффициенты корреляции -0,30 и -0,36 соответственно), т.е. при их уменьшении самочувствие пациентов улучшается. По шкале Активность у пациентов данной группы отмеча- Таблица 6. Динамика неврологического дефицита, психо-эмоционального статуса, уровня качества жизни и функционального состояния сердечно-сосудистой системы по методу Р. Фолля (баллы, М ±m) у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительным периоде (группа гомеопатии) (n=30) Шкалы Здоровые лица 1-е сутки 14-е сутки NiHSS 0,0±0,0 14,7±1,65 8,20±0,85* * Оригинальная 49,00±0,0 34,2±0,48 38,2±0,50* Самочувствие 5,62±1,11 3,33±0,11 4,13±0,25* Активность 5,35±1,77 3,34±0,16 4,04±0,24 * Настроение 5,70±0,52 3,27±0,15 4,29±0,29* БАРТЕЛ 110,0±0,0 81,4±3,96 97,9±3,91 * * Пок-ли по м.Фолля 63,3±1,76 47,5 ±4,04 61,7±4,60* Примечание: * p < 0,05 Примечание: * p < 0,05 * * p < 0,001 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 25 Вестник восстановительной медицины № 1 ^2015 ется соответствие ΔТ БАТ со всеми показателями; наиболее информативны, на наш взгляд, показатели 5 и 8 (коэффициенты корреляции -0,54; -0,65). Полученные данные говорят о том, что при уменьшении показателей 5 и 8 к 14-м суткам исследования наблюдается повышение активности пациентов. По шкале Настроение корреляционные связи с динамикой ΔТ БАТ выявляются по показателям 5 и 8 (коэффициенты корреляции 0,35; 0,41 соответственно). Следовательно, чем выше будут показатели при положительном коэффициенте корреляции, тем лучше будет настроение у больных. По шкале Бартел между показателями изменения разности температур в точке С7 и уровнем качества жизни прослеживается соответствие по всем показателям. Наиболее информативно оно по показателям 5 и 8 (коэффициенты корреляции -0,69; 0,58 соответственно), т.е. при уменьшении показателей разности температур на 14-е сутки исследования при отрицательном коэффициенте корреляции и увеличении их при положительном коэффициенте показатели баллов по шкале Бартел будут увеличиваться, что говорит о повышении качества жизни пациентов. Заключение Интерес к оценке функционального состояния организма, а также интенсивности, качеству и эффективности лекарственных средств при патологических процессах проявился среди ученых и врачей еще в середине прошлого века. Были предложены разные способы исследования, основанные на методологии функциональных методов исследования (ЭКГ, ЭЭГ, УЗИ сосудов головного мозга, МРТ и КТ головного мозга и др.) и традиционной медицины. Новым важным направлением в этой работе является разработка стратегии мониторирования действия лекарственных средств разной интенсивности с целью коррекции лечебного процесса на ранних стадиях для достижения максимального эффекта восстановления нарушенных структур и функций центральной нервной системы. Метод дифференциальной термометрии БАТ, на наш взгляд, оптимально подходит для решения этой задачи. Проведенные исследования позволили констатировать информативность и безопасность метода, определили корреляционные взаимоотношения между изменениями разности температур в разных биологически активных точках и процессами восстановления неврологического дефицита, психо-эмоционального состояния и уровня качества жизни у пациентов на примере раннего восстановительного периода ишемического инсульта. Нами предложен способ прогнозирования эффективности лечения больных ишемическим инсультом, осно ванный на измерении разности температур между биологически активными точками и интактной зоной кожи. Способ предусматривает регистрацию не абсолютной температуры БАТ, а разницу температур между БАТ и интактной зоной кожи, где устанавливается второй датчик термопары, как минимум в течение 2-х минут. При этом не оказывается никаких отрицательных воздействий на акупунктурную точку; предлагаемый способ обладает высокой разрешающей способностью, эффективный, недорогой, атравматичный, неинвазивный, удобный и простой в использовании. Наш подход состоит в ежесекундной регистрации целого ряда (14) показателей разности температур БАТ. Современный Европейский стандарт оценки деятельности сердца включает характеристики 40 показателей. Отработка метода регистрации этих показателей и на их основе разработка компьютерной методики расчёта была проведена с использованием лабораторных животных. На основании проведенных исследований нами разработана концепция управляемого лечения ишемических повреждений головного мозга, заключающаяся в возможности на основе гетерогенности ΔТ БАТ мониторировать действия лекарственных средств в реальном времени с целью оценить их лечебную эффективность и прогнозировать результаты лечения. Выводы: 1. Установлен параллелизм между состоянием мериди-анальной системы организма и действием на организм лекарственных средств с разным механизмом и интенсивностью действия. Определены критерии оценки фармакологического действия лекарственных препаратов. 2. У пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в режиме on line апробирован метод мониторирования действия аллопатических (Актовегин) и гомеопатических (Арника С6) средств, а также установлена возможность использования его в клинике для улучшения результатов лечения. 3. Выявлена взаимосвязь между динамикой ΔТ БАТ и изменением неврологического статуса, психоэмоционального состояния и уровня качества жизни у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. 4. Метод дифференциальной термометрии БАТ дает возможность прогнозировать результаты терапии и изменять программу лечения в режиме реального времени с целью достижения максимального эффекта восстановления нарушенных структур и функций центральной нервной системы.

Об авторах

Елена Альбертовна Борисова

ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Email: elena.vmabea@yandex.ru

К. М Резников

ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Л. Г Агасаров

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава РФ

Список литературы

Дополнительные файлы