Клиническая эффективность динамической электронейростимуляции в остром периоде ишемического инсульта

Полный текст

Введение В современном мире церебральный инсульт является важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено его высокой долей в структуре заболеваемости, смертности, инвалидизации и снижения социальной активности наиболее работоспособной части населения. В Российской Федерации заболеваемость «цереброваскулярными болезнями» оценивается как 350-400 человек на 100 тысяч населения [1, 2], а по уровню смертности инсульт занимает второе место среди причин смерти, уступая лишь смертности от ишемической болезни сердца [3]. По данным Национальной ассоциации борьбы с инсультом, в России ежегодно мозговой инсульт поражает до 500 тысяч человек, более половины из которых умирают, а из оставшихся в живых лишь 18-20% возвращаются к ограниченному труду [3]. Широкий арсенал медикаментозных средств, используемый в настоящее время, не обеспечивает достижения достаточно выраженного клинического эффекта, требует больших материальных затрат, что особенно характерно для лекарственных препаратов нового поколения, имеет существенные ограничения к применению, связанные с возникновением неблагоприятных побочных эффектов [4]. Это приводит к поиску новых возможностей реабилитации больных путем комбинированного применения фармакотерапии с немедикаментозными методами лечения, особенно в острый и ранний восстановительный периоды ишемического мозгового инсульта, наиболее перспективные для прогноза восстановления больных, поскольку именно они являются определяющими для формирования резидуального неврологического дефекта, степени адаптации и функциональной компенсации больных [5]. Одним из перспективных направлений является разработка и совершенствование технологий применения различных модификаций рефлексотерапии для наиболее интенсивного воздействия на церебральную гемодинамику и активацию собственных саногене-тических механизмов организма больного. Одним из современных методов неинвазивного лечения, совмещающих в себе достоинства физио- и рефлексотерапии является динамическая электронейростимуляция (ДЭНС). Экспериментальные и клинические исследо вания позволяют допустить, что в основе лечебного действия ДЭНС лежат многоуровневые рефлекторные и нейрохимические реакции, запускающие каскад регуляторных и адаптационных механизмов организма. В результате ликвидируются болевые синдромы, улучшается местное и системное кровообращение и т.д. [6]. Однако, несмотря на довольно глубокое исследование роли ДЭНС в клинике внутренних болезней [7] и в неврологии [8], публикации, посвященные изучению клинической эффективности ДЭНС в реабилитации инсультов единичны. В одной из научных работ последних лет было показано, что комплексная реабилитация, оптимизированная динамической электронейростимуляцией, оказывает достоверное влияние на двигательную активность и болевой синдром верхней конечности у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта [9]. Таким образом, клиническая эффективность ДЭНС в остром периоде церебрального инсульта остается неизученной. Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности включения ДЭНС терапии в схемы ранней реабилитации лиц в остром периоде ишемического инсульта, влияния ДЭНС на двигательные, чувствительные, координаторные неврологические нарушения и уровень активности в повседневной жизни. Материал и методы исследования На базе неврологического отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) первичного сосудистого центра г. Благовещенска (ГАУЗ АО «БГКБ») проведено обследование и курс ранней реабилитации, оптимизированной включением ДЭНС, 35 больных (табл. 1) в остром периоде ишемического инсульта. В числе осмотренных мужчин оказалось 51,4 % (18 чел.) и женщин - 48,6 % (17 чел.), возраст пациентов варьировал от 37 до 77 лет (средний возраст 64,4 ± 2,2 года). Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии был зарегистрирован у 37 % пациентов, в бассейне правой средней мозговой артерии - у 25,7 %, инсульт в вертебробазилярном бассейне - у 37,3 % больных. У всех пациентов наблюдались двигательные расстройства в виде геми- или монопарезов различной степени тяжести, у 40 % - чувствительные Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 33 Вестник восстановительной медицины № 1 ^2015 нарушения, у 40 % - координационные расстройства, поражение черепно-мозговых нервов (ЧМН) было зафиксировано у 11,4 %, а наличие частичной моторной (или сенсомоторной) афазии - у 31,4 % больных. Диагноз инсульта у всех пациентов был подтвержден при КТ-исследовании. Параллельно проводился мониторинг состояния контрольной группы пациентов (15 человек), соответствующей исследуемой по полу, возрасту и тяжести неврологической симптоматики (табл. 1), которые получали традиционное медикаментозное лечение в сочетании с ЛФК и физиолечением. ДЭНС-терапия проводилась аппаратами: «ДиаДЭНС-Т» (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/23030902/ 5391-03 от 26.06.2003 г.); «ДиаДЭНС-ДТ» (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/23030902/5391-03 от 26.06.2003 г.) с применением выносных электродов (аурикулярного, массажного и расчески). Курс ДЭНС-терапии начинался преимущественно со 2-3 дня от момента госпитализации в стационар. Методом ДЭНС осуществлялось воздействие на одну из универсальных зон общего действия (преимущественно тригеминальную зону, кисти или стопы) в режиме «Терапия» на частоте 77 Гц в течение 5 минут. При полушарном инсульте терапия осуществлялась на область шейно-воротниковой зоны при поражении верхних конечностей или пояснично-крестцовой зоны при поражении нижних конечностей в режиме «Терапия» на частоте 77 Гц стабильным способом в течение 5 минут с использованием выносных электродов (аппликаторов). Речевые зоны (при нарушении речи) обрабатывали в режиме «Терапия» на частоте 77 Гц стабильным способом - 5 минут. При наличии очага в вертебробазилярном бассейне воздействовали на зону 2-го шейного позвонка в режиме «Терапия» с частотой 77 Гц. Стимуляция аурикулярных точек (55, 51, 25, 29, 95, 100) производилась выносным «точечным» терапевтическим электродом в режиме «Терапия» на частоте 77 Гц в течение 1-2 минут каждую, 2-3 точки на процедуру. Также воздействие осуществлялось на зоны скальпа в зависимости от имеющегося очагового неврологического дефекта в режиме «Терапия» на частоте 20 Гц и 77 Гц лабильным способом с использованием выносного Таблица 1. Характеристика групп пациентов электрода «расчёска» в течение 7-10 минут. Зоны соответствия по Су Джок обрабатывались в режиме «Терапия» частотой 77 Гц 5 минут. При наличии двигательных и чувствительных расстройств в конечностях, проводилось лабильное воздействие в режиме «Терапия», 77 Гц, 10 минут на зоны пораженных конечностей. Уровень мощности энергетического воздействия импульса подбирался индивидуально по комфортности ощущений. В течение одного сеанса производилась стимуляция 2-3 зон воздействия из выше перечисленных (зоны скальпа - каждый день) [10]. Оценка тяжести неврологического дефицита в обеих группах пациентов осуществлялась по шкалам Lindmark [11] и NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) [12]. Для оценки активности повседневной жизни больного после инсульта применялся индекс Barthel (Barthel ADL index) [13]. Мониторинг осуществлялся на 1-й, 7-й и 15-й день от начала терапии. Результаты и их обсуждение ДЭНС подключалась к комплексной реабилитации не позднее 3-х суток пребывания пациентов в стационаре. На момент начала ДЭНС терапии тяжесть инсульта, оцененная по шкалам Lindmark и NIHSS, была несколько более выраженной в основной группе пациентов, по сравнению с контрольной, (табл. 2), хотя разница между группами не была достоверной (р > 0,05). На фоне комплексной реабилитации в группе больных, получавших ДЭНС терапию, на 7-й день от начала лечения прирост суммарного балла по шкале Lindmark составил в среднем 15 баллов, уменьшение выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS - 2 балла, индекс Бартеля увеличился на 11,2 балла. В контрольной группе аналогичные показатели составили 8,3 (по шкале Lindmark), 0,8 (по шкале NIHSS) и 6,4 балла (индекс Бартеля), что свидетельствует о более медленном регрессе неврологического дефицита в этой группе. На 15-й день от начала терапии в основной группе изменение показателей по шкалам составили 40 баллов (Lindmark) (р < 0,05), 5,1 балла (NIHSS) (р < 0,001) и 29 баллов (Barthel ADL index) (р < 0,001) по сравнению с 1-м днем. В группе контроля получены более низкие показатели: 22 балла (Lindmark), 3,4 балла (NIHSS) и 25,5 балла (Barthel ADL index) соответственно. Признак Основная группа Контрольная группа Количество 35 15 Возраст, лет 64,4 ± 2,2 67,3± 2,31 Пол муж/жен, % 51,4/48,6 53,3/46,7 Локализация инсульта, %: бассейн левой средней мозговой артерии 37,0 40,0 бассейн правой средней мозговой артерии 25,7 26,7 вертебробазилярный бассейн 37,3 33,3 Частота встречаемости неврологических синдромов, %: гемипарез или монопарез 100 100 гемигипестезия 40 33,3 афазия (частичная) 31,4 40 поражение ЧМН 11,4 13,3 вестибуло-атактический синдром 40 33,3 34 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1^2015 Таблица 2. Сравнительная эффективность лечения больных Период Основная группа Контрольная группа наблюдения 1 2 3 1 2 3 Шкала Lindmark 160 ± 16,8 175 ± 16,8 200 ± 16,3* 170 ± 23 178,3 ± 23,7 192 ± 22,6 Шкала NIHSS 7,8 ± 1,1 5,8 ± 0,9 2,7 ± 0,7** 6,7 ± 1,4 5,9 ± 1,3 3,3 ± 1,0* Индекс Barthel 57,3 ± 4,7 68,5 ± 4,3 86,3 ± 4,3** 58,0 ± 5,4 64,4 ± 8,4 83,5 ± 7,3* Примечание: 1 - до лечения, 2-7-й день от начала лечения, 3 - после лечения, *- достоверность различий по сравнению с исходным уровнем (р < 0,05), **- достоверность различий по сравнению с исходным уровнем (р < 0,001) Как показывают полученные данные, более выраженная положительная динамика отмечена во второй половине курса лечения у пациентов, получавших ДЭНС терапию, тогда как в контрольной группе аналогичное исследование показало более медленный регресс неврологической симптоматики. Кроме того, пациенты, получавшие ДЭНС терапию, раньше расширяли двигательный режим, по сравнению с группой контроля. Также было отмечено, что практически у всех пациентов (95 %) к 3-5 дню от начала курса ДЭНС терапии происходила стабилизация артериального давления, купировались головные боли и улучшался сон, что благоприятно сказывалось на общем эмоциональном фоне этой группы больных. В группе контроля подобные положительные результаты были отмечены только у 30 % пациентов. На момент окончания курса лечения показатели по всем шкалам в группе контроля также подтверждают более эффективную реабилитацию при применении ДЭНС. Заключение Таким образом, применение комплексного лечения с включением ДЭНС в остром периоде ишемического инсульта повышает эффективность терапии, приводя к более быстрому и значимому регрессу неврологических симптомов, по сравнению с проведением традиционного медикаментозного лечения в контрольной группе. Применение ДЭНС также способствует улучшению активности в повседневной жизни, согласно Индексу Бартела, превышая аналогичные изменения в группе контроля. Следовательно, при проведении реабилитационных мероприятий у больных с ОНМК по ишемическому типу в остром периоде целесообразно применение ДЭНС терапии в сочетании с медикаментозной терапией для более интенсивного воздействия на церебральную гемодинамику и саногенетические резервы организма больного. Для улучшения восстановления нарушенных двигательных функций при ишемическом инсульте в остром периоде, как в каротидном, так и в вертебро-базилярном бассейне, необходимо применять индивидуально подобранное сочетание зон воздействия, обязательно включающих зоны скальпа и точки ушной раковины. ДЭНС терапия, проводимая в наиболее ранние сроки, способствует более быстрому регрессу неврологического дефицита, соответственно уменьшая выраженность последующей инвалидизации.

Об авторах

Елена Евгеньевна Молчанова

ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия»

Email: helendok@mail.ru

Список литературы

Дополнительные файлы