Высокочастотное ультразвуковое исследование новообразований кожи в практике дерматолога и косметолога

Полный текст

Введение Заболеваемость опухолями кожи в РФ постоянно растет [1], наблюдается ежегодное увеличение заболеваемости меланомой и немеланоцитарными опухолями кожи (диаграмма 1). Одними из первых в ряду специалистов, осуществляющих первичную диагностику злокачественных и доброкачественных новообразований кожи стоят дерматологи и косметологи. В настоящее время для инструментальной диагностики новообразований наиболее часто применяют дерматоскопию. Эта методика повсеместно стала стандартной процедурой. Как оптический метод, дерматоскопия обладает высокой разрешающей способностью, но в силу законов распространения, отражения и рассеивания света в мутных средах глубина дерматоскопического исследования не превышает 350-500 мкм. Поэтому при исследовании кожных новообразований, особенно немеланоцитарных опухолей требуются дополнительные инструменты. Одним из объективных количественных методов исследования кожи в норме и при патологии является высокочастотное ультразвуковое сканирование. Разрешающая способность метода довольно высока от 80 до 16 мкм, глубина проникновения в кожу в диапазоне 20-75 МГц 16-4 мм, что вполне достаточно для исследования эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки [5]. Цель исследования Дать ультрасонографическую характеристику и провести прямые измерения размеров, глубины расположения и границ новообразований кожи. Материалы и методы Под нашим наблюдением находилися 31 пациент с доброкачественными и злокачественными новообразованиями кожи в возрасте от 35 до 78 лет. Перечень диагнозов представлен в таблице №1. Для высокочастотного ультразвукового исследования мы применяли цифровой аппарат DUB (tpm GmbH Германия) с датчиками 22 и 75 МГц . Аксиальное разре- Диаграмма 1. Распространенность злокачественных новообразований кожи в РФ в 2002-2012 годах. Красные столбики - немеланоцитарные злокачественные опухоли, синие - меланома. Данные приведены согласно источнику [1]. 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 годы 36 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2·2015 Таблица 1. Структура заболеваемости в группе наблюдения. № Диагноз Количество пациентов 1 Папиллома 6 2 Фиброма 5 3 Кератома. кератофиброма 5 4 Базально-клеточный рак кожи узловая форма 9 5 Базально-клеточный рак кожи поверхностная форма 6 35 43 47 шение датчиков составляло 72 мкм при 22 МГц и 21 мкм при 75 МГц, латеральное разрешение для обоих датчиков 33 мкм. Глубина сканирования для 22 МГц -12 мм, для 75 Мгц - 5 мм. При высокочастотном ультразвуковом исследовании датчиком 22 МГц получали изображения вертикальных срезов кожи 12,8 мм х10 мм, а при сканировании датчиком 75 МГц 12,8 мм х 5 мм. Изображения описывали согласно стандартному протоколу и проводили качественный и количественный анализ. Измеряли толщину и акустическую плотность эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки, а также размеры, глубину расположения и границы патологических очагов. В качестве контроля проводили высокочастотное ультразвуковое исследование кожи на контерлатераль-ных неизмененных участках. Результаты При исследовании новообразований в большинстве случаев зона опухоли на сканограммах имела меньшую акустическую плотность, чем окружающие неизмененные ткани и ткани в контроле. Во всех случаях нам удалось определить размеры и границы новообразований и с высокой вероятностью предположить источник роста опухоли (рис. 1, 2, 3, 4). При исследовании папиллом максимальная глубина заднего контура опухоли составляла 300600 мкм, что соответствует сосочковому слою дермы (рис.1). Новообразование четко отграничено от окружающих тканей. Большая часть новообразования, как правило выступала за наружный контур эпидермиса, изменения эпидермиса над опухолью были минимальны, в ряде случаев контур эпидермиса был волнистым, повторяя очертания новообразования, толщина эпидермиса не изменялась по сравнению с толщиной эпидермиса в контроле. Большая часть новообразования имела сниженную акустическую плотность 0-3 ед, по сравнению с плотностью окружающей дермы (18 ед) (рис. 1.). При высокочастотном ультразвуковом исследовании фибром (Рис. 2), новообразование располагалось в дерме, распространяясь на верхние, средние и глубокие слои, до 2000-2500 мкм от поверхности кожи. Отграничение опухоли от окружающих тканей четкое. Часть новообразования выступает за наружный контур кожи. Акустическая плотность новообразования сни жена 0-3 ед, акустическая плотность в контроле 43 ед. Эпидермис над новообразованием не изменен. При исследовании кератофибром (Рис. 3) определяли границы опухоли, глубина расположения заднего контура опухоли соответствовала верхнему слою дермы и не превышала 500-800 мкм. Акустическая плотность опухоли снижена 1-5 ед, в контроле 28 ед. Эпидермис в области интереса утолщен 230 мкм, в контроле 110-105 мкм, акустическая плотность эпидермиса повышена 120 ед, в контроле 65-80 ед (Рис. 3). Рис. 1. Сканограмма папилломы 75 МГц. Слева расположена сканограмма, справа схема, демонстрирующая микроанатомическое расположение опухоли относительно неизмененных окружающих тканей. На микроанато-мической схеме красным цветом выделена область, которую занимает новообразование, серым цветом показан неизмененный эпидермис, повторяющий контур опухоли. Рис. 2. Сканограмма фибромы 22 МГц. Слева расположена сканограмма, справа схема, демонстрирующая микроанатомическое расположение опухоли относительно неизмененных окружающих тканей. На микроанато-мической схеме красным цветом выделена область, которую занимает новообразование, серым цветом показан неизмененный эпидермис, повторяющий контур опухоли. Рис. 3. Сканограмма фибромы 22 МГц. Слева расположена сканограмма, справа схема, демонстрирующая микроанатомическое расположение опухоли относительно неизмененных окружающих тканей. На микроанато-мической схеме красным цветом выделена область, которую занимает новообразование, серым цветом показан утолщенный эпидермис, повторяющий контур опухоли. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 37 Вестник восстановительной медицины № 2^2015 При исследовании поверхностных базалиом определяли утолщение и повышение акустической плотности эпидермиса. На Рис. 4 эпидермис утолщен до 180-230 мкм, в контроле 75-90 мкм, в субэпидермаль-ной зоне определяется гипоэхогенная область толщиной 300-500 мкм. Узловые формы базалиом распространялись до средних и глубоких слоев дермы. Опухоль (Рис. 5) визуализировалась, как анэхогенное образование 0-2 ед, акустическая плотность в контроле 19-21 ед, глубина заднего контура опухоли 2080 мкм, размеры новообразования 10 х 5 мм. Эпидермис в зоне интереса гиперэхогенный 95 ед (контроль 67 ед) и утолщен до 300 мкм (контроль 120 мкм). 1 ’ Рис. 4. Сканограмма поверхностной базалиомы 75 МГц. Слева расположена сканограмма, справа схема, демонстрирующая микроанатомическое расположение опухоли относительно неизмененных окружающих тканей. На микроанатоми-ческой схеме красным цветом выделена субэпидермальная гипоэхогенная область, серым цветом показан утолщенный гиперэхогенный эпидермис. Рис. 5. Сканограмма узловой формы базалиомы 22 МГц. Слева расположена сканограмма, справа схема, демонстрирующая микроанатомическое расположение опухоли относительно неизмененных окружающих тканей. На микроанатомической схеме красным цветом выделена гипоэхогенная опухоль в пределах окружающих неизмененнных тканей, серым цветом показан утолщенный гиперэхогенный эпидермис. Для обследования пациентов с базалиомами в ряде случаев мы комбинировали видеодерматоско-пию и высокочастотное ультразвуковое исследование. Такое сочетание позволило получить взаимодополняющую диагностически ценную информацию. При помощи видеодерматоскопии мы описывали паттерн и наружный диаметр опухоли, а методом высокочастотной уль-трасонографии определяли глубину заднего контура опухоли, ее размеры и границы в пределах неповрежденных тканей (Рис. 6). Обсуждение результатов Большинство новообразований имели гипоэхо-генную структуру, даже фибромы, состоящие из соединительнотканных волокон, вопреки нашим ожиданиям имели очень низкую акустическую плотность. Акустическая плотность кожи определяется содержанием воды в дерме, а также зависит от количества и соотношения разных типов коллагена и пространственной ориентации коллагеновых и эластиновых волокон, чем более выражена трехмерная пространственная ориентация коллагеновых волокон в дерме, тем выше ее эхогенность [3, 4, 2]. Снижение эхоген-ности опухолей можно объяснить утратой трехмерной ориентации волокон и высокой гомогенностью волокон и клеток новообразования. Одним из наиболее ценных результатов высокочастотного ультразвукового исследования стало точное определение расположения заднего контура опухоли, измерение размеров опухоли внутри кожи и определение границ в пределах неизмененных тканей. Данную информацию можно получить только при высокочастотном ультразвуковом исследовании, так как при наружном осмотре, пальпации и дерматоскопии эти параметры не определяются. Многие исследователи называют высокочастотное ультразвуковое исследование цифровой биомикроскопией [5]. Такой термин возможен благодаря высокому разрешению метода. На рисунках рядом со сканограммами мы разместили схематиче-сие изображения гистологических срезов кожи, которые наглядно демонстрируют схожесть ультразвуковой и микроанатомической картины кожи. Благодаря этим особенностям, в большинстве случаев удается определить точную локализацию патологического процесса в эпидермисе, дерме или подкожной жировой клетчатке. Данная информация имеет высокую диагностическую ценность, так как дополняет данные клинического обследования информацией о внутренней структуре, расположении опухоли и ее границах с окружающими тканями. Рис. 6. Комбинация видеодерматоскопии и высокочастотной ультрасонографии. Слева направо расположены видеодерматоскопический снимок х30, сканограмма 22 МГц и схема, демонстрирующая микроанатомическое расположение опухоли относительно неизмененных окружающих тканей. Центр опухоли распадается, что определяется на видеодерматоскопическом снимке, а глубина некроза видна на сканограмме. На микроанатомической схеме красным цветом выделена гипоэхогенная опухоль в пределах окружающих неизмененнных тканей. 38 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2015 Заключение Высокочастотное ультразвуковое исследование кожных новообразований позволяет с высоким разрешением провести прямые измерения размеров, глубины и границ опухолей. Данные ультразвукового исследования применимы для проведения прицельной биопсии, выбора метода лечения опухоли, контроля результатов лечения и профилактики рецидивов. Ограничение метода - предельная глубина исследования 12-16 мм, при более объемных новообразованиях необходимо использовать традиционный ультразвук с частотами 7-14 МГц.

Об авторах

Артур Петрович Безуглый

ГБУЗ города Москвы «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента Здравоохранения Москвы»

Email: DrArturBezugly@gmail.com

Список литературы

Дополнительные файлы