Реабилитация пациенток молодого возраста с нарушением менструальной функции и ожирением

Полный текст

Введение В настоящее время не вызывает сомнений взаимосвязь между наличием ожирения и возрастанием риска эссенциальной гипертензии, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, подагры, новообразований, травм и многих других серьезных проблем в сфере здоровья [1]. Избыточную массу тела имеют 30 - 60% женщин репродуктивного возраста, а 25 - 27% - страдают ожирением. По данным ВОЗ в 2015 г. 50% женщин будет иметь ожирение. Выявлено, что у женщин репродуктивного возраста ожирение является одной из наиболее частых причин ановуляторного бесплодия, ранних потерь беременности. О существовании связи между избыточной массой тела и нарушением менструальной и репродуктивной функций известно давно, а необходимость снижения массы тела для восстановления менструального цикла не нуждается в доказательствах [2, 3, 4]. Полностью оправдывается положение, сформулированное Ибн - Синой (Авиценной) около 1024 г. и выдержавшее испытание веками клинической практики, о том, что «в лечении каждой болезни борьбу с избыточным весом следует считать первым шагом». В то же время понятно, что ориентировать всех пациенток на достижение идеальной массы тела, считая любой другой результат недостаточным, вряд ли целесообразно. Необходимо ставить реалистичные цели в лечении, а для этого изучать, какая степень снижения веса оказывается достаточной для нивелирования имеющегося негативного эффекта ожирения (при этом дальнейшую борьбу с ожирением следует только приветствовать). Не исключено, что для дисфункции яичников, акушерских рисков, риска переломов или сонного апноэ это могут быть различные показатели [8; 10]. В данном исследовании мы поставили себе цель определить, какая степень снижения массы тела приводит к достоверному улучшению состояния параметров углеводного, липидного и гормонального обмена у пациенток с ожирением и нарушением менструального цикла. Материалы и методы В исследование были включены 30 женщин с ожирением в возрасте от 20 до 35 лет (31,1±2,85), у которых на этапе предварительного обследования были исключены гиперпролактинемия, гипотиреоз, синдром Кушинга, тяжелые соматические заболевания, наличие которых могло бы объяснить имевшиеся у них нарушения менструального цикла. Исследование являлось проспективным. Основной жалобой у пациенток было нарушение менструального цикла, причем у 15 (50%) имели место нерегулярные менструации (задержки до 2,5 мес) с нормальной кровопотерей, у 8 (26,6%) - нерегулярные скудные менструации, у 7 (23,1%) - гиперполименорея, в том числе аномальные маточные кровотечения. Имелась анамнестическая связь между прогрессированием нарушения жирового обмена и усугублением расстройства менструальной функции. Длительность нарушений менструального цикла варьировала от 1 года до 7 лет, 3 пациентки (10%) также жаловались на отсутствие беременности в течение более 2 лет регулярной половой жизни без контрацепции, 1 пациентка (3,3%) - на невынашивание беременности. Беременности в анамнезе были у 17 (56,6), роды - у 12 (40%) женщин. У 8 (26,6%) пациенток в анамнезе имели место различные по продолжительности курсы гормонотерапии или прием комбинированных оральных контрацептивов. У 5 (16,6%) пациенток ранее в связи с маточными кровотечениями была выполнена гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием матки, причем в 2 (6,6%) случаях была диагностирована железисто - кистозная гиперплазия эндометрия. Вес тела обследованных женщин до лечения составил от 77 до 115 кг (89,15±1,75кг), индекс массы тела колебался от 27 до 44 кг/м2 (34,3±2,1). Избыточный вес с детства был у 56,6%. Окружность талии была в пределах от 75 до 108 см (95,4±5,4), окружность бедер - от 98 до 128 см (101,4±5,7). Соотношение окружность талии/окружность бедер составило в среднем 0,84±0,22. Гиноидный тип отложения жира имел место у 14 пациенток, андроидный - у 16. 78 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 6 • 2015 Пациенткам была назначена индивидуальная гипо - калорийная диета, которая дополнялась приемом орлистата 3 раза в день. До лечения, а также после уменьшения ИМТ на 1,2 и 3 оценивали клинический эффект лечения и исследовали параметры углеводного, липидного обмена, а также гормональный профиль. Особенности углеводного обмена оценивали по итогам проведенного стандартного теста толерантности к глюкозе. Уровень глюкозы в сыворотке крови определяли глюкозооксидантным методом на автоматическом селективном анализаторе «Konelab 60/60i». Совместно с уровнем гликемии в тех же пробах определяли уровень иммунореактивного инсулина имму - нохемолюминисцентным методом на автоматической системе IMMULITE 2000 «DCP» США. Гиперинсулине - мией считали повышение уровня ИРИ выше 25 мкМЕ/ мл натощак и/или выше 28,5 мкМЕ/мл через 2 часа после нагрузки глюкозой. Для определения инсулино - резистентности подсчитывали индекс HOMA. Исследование показателей обмена липидов проводили на автоматическом селективном биохимическом анализаторе «Konelab 60/60i». Концентрации в сыворотке крови ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона, андростендиона изучали на иммунохемолюминисцент - ном анализаторе ADVIACentaur («BayerDiagnostics», США). Содержание дигидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА - С), кортизола, половые стероиды связывающего глобулина (ПССГ) исследовали на автоматической хемолюминисцентной системе IMMULITE 2000 «DCP» США. Статистическая обработка данных проводилась по общепринятой методике с использованием пакета программ STATISTICA 6.0. Предусматривалось получение комбинационных таблиц, диаграмм и аналитических показателей: структуры (р), средних величин (М) и стандартных отклонений (±ст). Для проверки характера распределения использован критерий Колмогорова - Уитни. Результаты исследований При изучении углеводного обмена до лечения выявлено, что гиперинсулинемия натощак (ГИ 0) имела место у 26,6% женщин, тогда как в первой и/ или второй постнагрузочных пробах в тесте толе рантности к глюкозе этот показатель составил 100%. Гиперинсулинемия в постстимуляционных пробах, с современной точки зрения, является ранним проявлением инсулинорезистентности. У 90% в соответствии с принятыми критериями констатировано наличие инсулинорезистентности, а у 16,6% диагностировано нарушение толерантности к глюкозе (см. рис. 1). Среди фоновых нарушений обмена липидов доминировала гиперхолестеринемия (53,3%), также привлекают внимание высокая частота гипертриглице - ридемии (23,3%) и повышение концентрации ЛПНП (6,6%) у молодых женщин (см. рис. 2). При изучении гормонального гомеостаза выявлено, что повышение концентрации ЛГ и соотношение ЛГ/ ФСГ более 2,5 наблюдалось у 16,6%, изолированное повышение содержания тестостерона и/или андро - стендиона - у 36,6%, у 13,3% совместно с повышением концентрации «яичниковых» андрогенов наблюдалось повышение концентраций кортизола и ДГЭА - сульфата. У 2(6,6%) пациенток была понижена концентрация в крови ПССГ. Нормальный гормональный спектр был у 26,6% женщин. После снижения массы тела на 1 ИМТ нарушения менструального цикла сохранялись у всех пациенток, тогда как после уменьшения ИМТ на 2 у 53% женщин отмечены нормализация ритма/продолжительности/сценария менструаций, восстановилась овуляция. После снижения массы тела на 3 ИМТ нормализация этих показателей достигнута у 86,6%. Интересно заметить, что среди пациенток, у которых нормализация менструального цикла не наступила, оказались обе больные с исходным нормальным гормональным фоном. На фоне лечения положительная динамика показателей обмена жиров и углеводов отмечена уже после уменьшения ИМТ на 1, а достоверное улучшение показателей достигнуто после уменьшения ИМТ на 2. На фоне дальнейшего снижения массы тела тенденция также сохранялась. Обсуждение результатов В целом наиболее значительная динамика в плане улучшения гормонального метаболизма отмечена Характер нарушений углеводного обмена до лечения Рис. 1. Основные показатели нарушений углеводного обмена до лечения. Диссертационная орбита 79 Вестник восстановительной медицины № 6 • 2015 Основные нарушения обмена липидов до начала лечения Рис. 2. Характеристика нарушений липидного обмена до лечения Таблица 1. Показатели гормонального статуса у женщин на фоне лечения у пациенток после уменьшения ИМТ на 2. При рассмотрении каждого случая по отдельности оказалось, у всех женщин, ранее имевших отклонения от нормы, после снижения ИМТ на 2 нормализовались содержание ЛГ и ФСГ, их соотношение, а также снизилась до нормы концентрация тестостерона, андростендиона, кортизола, ДГЭА - сульфата. При изучении динамики средних показателей в группах (см. табл. 1), по таким показателям, как концентрации в сыворотке крови ЛГ, ФСГ, их соотношение, достоверных изменений отмечено не было, хотя имелась тенденция к снижению содержания гонадотропинов и уменьшению соотношения ЛГ/ФСГ. Также не отмечено достоверной 80 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 6 • 2015 динамики концентрации эстрадиола, кортизола, ДГЭА - сульфата. Достоверное снижение концентраций тестостерона, андростендиона и достоверное повышение концентрации ПССГ наступало после уменьшение ИМТ на 2. Заключение На основании полученных данных можно считать, что при планировании стратегии лечения и формулировке его ближайших и отдаленных целей в группе женщин с ожирением и овариальной дисфункцией [5, 6], следует ориентировать пациенток на достаточно быстрое сниже ние ИМТ на 2. Такая степень снижения массы тела обеспечивает достоверное улучшение показателей углеводного, липидного и гормонального метаболизма, а также нормализацию менструального цикла в большинстве наблюдений. Дальнейшее плавное снижение массы тела приветствуется. В то же время, если после уменьшения ИМТ на 2 значительных изменений в клинической картине и данных лабораторных исследований не наступило, это можно считать поводом для уточнения диагноза и приложения усилий для выявления иной причины нарушения менструально - овариального цикла [7, 9].

Об авторах

О. Л Глазкова

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Москва, Россия

С. В Шмелева

Российский государственный социальный университет

Email: 89151479832@mail.ru
Москва, Россия

Т. Н Полетова

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Москва, Россия

С. В Назарова

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы