НЕИСПОЛЬЗОВАННЫЙ РЕЗЕРВ: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПОДХОДЫ К НАЗНАЧЕНИЮ ФИЗИОТЕРАПИИ В ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

Полный текст

В начале XXI века в России в условиях демографического кризиса первостепенное значение приобретает проблема обеспечения сохранности здоровья девочек, будущих матерей. Поэтому подготовка девочек к будущему материнству представляет собой задачу государственной важности [1]. Актуальность проблемы обусловлена тем, чтоза последние 10 летчисло абсолютно здоровых девочек снизилось с 28,6 до 6,3%. Нарастает частота хронической гинекологической патологии, преморбидным фоном которой являются экстрагени-тальные заболевания. Так, гинекологические заболевания выявлены у 77,6% девочек в возрасте до 15 лет и у 92,5% - в возрасте до 17 лет с различными соматическими заболеваниями [2]. Известно, что многие гинекологические заболевания женщин репродуктивного возраста берут свое начало в периоде детства и полового созревания. Поэтому проведение своевременного и эффективного лечения с целью профилактики бесплодия, невынашивания беременности, а также развития нейроэндокринных расстройств является серьезной многогранной задачей, определяющей вопрос воспроизводства будущего поколения [3]. Сегодня в большинстве случаев в лечении гинекологических заболеваний у юных пациенток медикаментозные средства с их мощным фармакотерапевтическим арсеналом считается приоритетным. Однако их применение у детей является «оружием» обоюдоострым. Так, наряду с требуемым и изученным фармакологическим действием на детский организм, возможен ряд побочных реакций, таких как аллергизация, нарушение функции печени, изменениевлагалищного и кишечного биоценоза,что часто препятствует достижению желаемого результата. Более того, широкий диапазон реакций, характерных для детского организма, делает невозможным ожидание стандартного эффекта от выбранного лекарства. Многолетний опыт ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» позволяет утверждать [6], что своевременно и правильно подобранное физиовоздействие позволяет избирательно влиять на патогенетические звенья гинекологического заболевания, ускорить восстановление нарушенных функций и снизить медикаментозную нагрузку, исключить побочные эффекты и аллергические реакции, значительно сократить сроки лечения. На настоящий момент мы не исчерпали всех возможностей результативного немедикаментозного влияния физических факторов на организм девочки и полагаем, что это направление весьма перспективно. Физиотерапия (ФТ) в детской и подростковой гинекологии, также как и у взрослых, может быть использована в трех основных направлениях: профилактика, терапия и медицинская реабилитация,которые в определенной клинической ситуации могут явиться необходимым и взаимодополняющим друг друга продолжением [4]. Профилактика должна учитывать все факторы риска возникновения заболевания.Необходимость проведения ее показано после практически всех операций на половых органах у детей и подростков (за исключением онкологических). В этой связи наиболее эффективными являются различные виды низкочастотной магнитотерапии, МИЛ- и лазеротерапия, КВЧ- и ультратонтерапия, инфитатерапия. Терапия: зоны приложения физического фактора крайне разнообразны. Основной принцип ее назначения состоит в том, что болезнь рассматривается как патологическая система. Поэтому задача ФТу девочек с гинекологическими заболеваниями должна включать в себя не только оказание воздействия на «патологический очаг», но и на основные системы, препятствующие дальнейшему развитию заболевания. Это - нервная, эндокринная и система кровообращения. Для лечения используется практически весь спектр преформиро-ванныхлечебных физических факторов (ЛФФ) самостоятельно или в комплексе с другим немедикаментоз 36 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2016 ным лечением(например: эфферентными методами), лекарственной терапией. Профилактика и терапия являются начальными этапами восстановления репродуктивного здоровья девочек. Понятие медицинской реабилитации (МР) является новым и изложено ВОЗ в «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (2001 год) [5]. Ранее применительно к гинекологической помощи мы использовали понятие «восстановительного лечения», которое проводили преимущественно на госпитальном и раннем постгоспи-тальном этапах специализированного лечения детей с гинекологическими заболеваниями. Однако, оно не учитывало участия смежных специалистов в лечебном процессе. МР - процесс мультидисциплинарный. МР в детской гинекологии направлена на полное или частичное восстановление нарушенных и компенсацию утраченных функций поврежденного органа или системы.В МР нуждаются девочки: • после хирургических вмешательств на половых органах и, в первую очередь, коррекции аномалий развития половых органов в сочетании (или без) с патологией мочевыделительной системы [6]; • с аппендикулярно-генитальным синдромом после корригирующей аппендэктомии [7]; • с хроническими воспалительными заболеваниямис нарушением анатомо-топографического расположения органов малого таза и осложнившихся развитием болевого синдрома; • с нарушением менструального цикла вследствие отклонений в гипоталамо-гипофизарной регуляции. При этом современная ФТ занимает одну из главных позиций в системе МР. Она проводится с учетом соблюдения единства методических и организационных подходов. А ведущая роль в реализации такого подхода принадлежит детским санаториям и поликлиникам. Чтобы ФТ у детей с гинекологическими заболеваниями была наиболее результативна, необходимо придерживаться ряда последовательных действий [8]: 1. определить реальную клиническую задачу с последующим целенаправленным использованием ЛФФ в зависимости от его специфического действия (болеутоление; противовоспалительное и рассасывающее; улучшение и нормализация регионарной гемодинамики; профилактика и ликвидация послеоперационных осложнений; остановка маточного кровотечения; центральные регулирующие воздействия); 2. определить целесообразность использования в конкретной клинической ситуации именно ЛФФ, причем, не как дополнительного или альтернативного метода по отношению к лекарственной или др. терапии, а как равноценной составной части комплексного лечения. Т.е, ФТ в комплексном подходе к лечению может быть вариантом выбора, как и любой другой метод лечения; 3. учитывать индивидуальные, общие и частные противопоказания к назначению ЛФФ; 4. избирательно влиять на определенные органы и системы.При возникновении негативной ответной реакции на процедуру определить ее клиническую сущность и провести коррекцию физиопроцедур по трем основным вариантам: отменить, изменить локализацию воздействий или/и их параметров либо продолжать в первоначально избранном варианте, но в комплексе с медикаментозной или др. терапией; 5. исключить клинические ситуации, в которых ФТпри лечении гинекологического заболевания изначально не может быть результативной и от нее следует отказаться (например: синдром раздраженного толстого кишечника). 6. проводить процедуры при строгом соблюдении режима труда и отдыха детей, сочетать с рациональным питанием (или диетотерапией), лечебной гимнастикой или физкультурой при широкой аэрации; 7. определить оптимальный тип физиовоздействий.При этом необходимо учитывать физиологические особенности, присущие возрасту ребенка, длительность существования и характер заболевания, эндокринную функцию яичников (у подростков), сопутствующую гинекологическую и экстрагенитальную патологию. ФТ оказывает полисистемное влияние на организм ребенка, который дает полисистемный ответ и тем самым создает фон, на котором неспецифическая реактивность, адаптация и резистентность приобретают положительную направленность и определяют клиническую эффективность лечения в целом, причем нередко отсроченную по времени. Следует иметь ввиду, что детям присуща гетерохрония, которая объясняет клинические признаки диспропорции роста и относительной незрелости органов и систем, а также преобладание возможных гиперре-генеративных и альтеративных процессов. Поэтому, наибольшее значение при выборе действенного ЛФФ в детской гинекологии имеют состояние важнейших систем: сердечно-сосудистой,нервной, обмена веществ ипсихо-эмоционального состояния. Сердечно-сосудистая система. Возрастная перестройка сердечно-сосудистой системы у девочек (нарастание массы сердца, увеличение размеров магистральных сосудов, ударного и минутного объема сердца) постепенно приводит к совершенствованию регуляции гемодинамики, увеличивая ее резервные возможности, в том числе и в сосудистом бассейне малого таза. Это необходимо учитывать при физиолечении воспалительных заболеваний органов малого таза. Исследования, проведенные нами, показали, что проведение физиопроцедур, в т.ч. с использованием внутриполостных проводников энергии, в интенсивном режиме воздействия, по 2-4 раза в день, не оказывает отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему. Адекватность реакции детского организма на дозу и интенсивность физиовоздействий можно оценить при помощи ЭКГ и анализа вариабельности сердечного ритма, которые позволяют определить состояние симпатической и парасимпатической систем, атакже степень централизации процессов регуляции. Так, индекс напряжения у девочек-подростков при интенсивном курсе ФТс локализацией на малый таз не должен превышать 120 усл. ед. (у симпатикотоников -160 усл. ед.), а показатель вегетативной реактивности -1,6 усл. ед. Величины, превышающие вышеуказанные показатели, свидетельствуют о напряжении регуляторных систем детского организма. Межсистемный коэффициент Хильдербрандта, отражающий взаимоотношение сердечно-сосудистой и дыхательной систем должен находиться в диапазоне 2,8-4,9 усл. ед. Проведенные нами исследования выявили особенности реагирования сосудов органов малого таза при действии ЛФФ. Оказалось, что дети с нарушением вегетативного равновесия в сердечно-сосудистой системе (с ваго- и симпатикотонией) по-разному адаптируются Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 37 Вестник восстановительной медицины № 6^2016 к действию ЛФФ. Так, девочки с ваго- и нормотони-ейадаптируютсяк 4 суткам от начала лечения. Показатели реографиипри исследовании гемодинамики сосудистого бассейна малого таза уже после 1 процедуры имеют положительную направленность. Девочки с исходным симпатикотоническим типом регуляции ритма сердца адаптируются не ранее 7 дня лечения. При этом данные реографии сосудов малого таза после 1-ой процедуры (или 1-го дня лечения), по сравнению с исходными, могут быть отрицательными, что можно ошибочно принять за негативную ответную реакцию. Клинически эффективными при физиолеченииво-спалительных заболеваний органов малого таза являются воздействия импульсными токами (интерференционными, синусоидальными модулированными, диадинамическими, флюктуирующими), микроволнами деци- и сантиметрового диапазона, лекарственный электрофорез гальваническим и импульсными токами, низкочастотная магнитотерапия, МИЛ- и лазеротерапия, ультратонтерапия. Нервная система. Особенностинервной системы учитываются преимущественно у девочек-подростков пре- и пубертатного возраста. Несовершенство развития ее выражается в лабильном функциональном состоянии с высокой возможностью к дисрегулятор-ным сдвигам [9]. Так, у 65% подростков с различными нарушениями ритма менструаций (НРМ) выявляют клинически манифестный синдром вегетативной дистонии (СВД), чаще смешанного типа. Отклонения в гипота-ламо-гипофизарной регуляции при НРМ и диссоциация во взаимодействии симпатической и парасимпатической систем усложняет выбор действенного на ЦНС ЛФФ. Нервная система крайне чувствительна и быстро реагирует на любые внешние воздействия. Поэтому не следует начинать центральную регулирующую ФТ в метеонеблагоприятные дни с возмущенной геомагнитной обстановкой. При этом в ответ на физиопроцедуры у девочки могут развиться побочные реакции: ухудшение общего состояния, капризы, частая смена настроения, плохой сон и аппетит. В этой связи хорошо зарекомендовали себя чрескожные воздействия импульсными токами на зоны шейных звездчатых ганглиев, цветоритмотерапия, дистанционная инфитатерапия, эндоназальная гальванизация, гальванизация воротниковой зоны, электросон, трансцеребральная магнитотерапия и др. с целью направленного воздействия на активность рефлекторных механизмов регуляции тонуса мозговых сосудов и вертебро-базиллярного сосудистого бассейна [10]. Положительный эффект развивается постепенно в течение 2-3 месяцев. В периоде последействия результативна поддерживающая негормональная вазоактивная лекарственная терапия. При проведении центральной регулирующей ФТ обязательным является измерение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений до и после каждой физиопроцедуры. У пациентки АД после проведения процедуры не должно снижается более чем на 15% от исходного. Учитывая, что зоны приложения ЛФФ при проведении центральной регулирующей терапии разнообразны, мы определяли курсовое количество процедур в курсе лечения и контролировали адекватность реакции детского организма с помощью ежедневного вычисления интегрального, расчетного показателя - вегетативного индекса Кердо (ВИК). ВИК, в случае адекватной реакции организма ребенка на ФТ, приближается к 0 (нулю), что соответствует полному вегетативному равновесию в сердечно-сосудистой системе. В случае если исходный вегетативный тонус у пациентки определен как эйтония, то в курсе лечения должно присутствовать то минимальное количество процедур, при котором удерживается равенство ВИК=0. Если ФТ при измененном исходном вегетативном тонусе и патологической реактивности способна нормализовать или приблизить данные кардиоин-тервалографии к параметрам эйтонии и нормальной симпатикотонической реактивности, то можно свидетельствовать об ее эффективности. Данные электроэнцефалографии и рэоэнцефалографиитакже могут быть полезны при проведении процедур. Обмен веществ. Интенсивный метаболизм в растущем организме обуславливают чувствительность к различным внешним воздействиям, включая ЛФФ, и возможную легкость их передозировки. Поэтому, подбор оптимальных параметров ФТу детей и подростков надо проводить особо тщательно и контролировать на протяжении всего курса лечения. ФТ у детей всех возрастов следует начинать с минимальных дозировок и продолжительности процедуры, ежедневно контролируя особенности местной и общей (самочувствие, сон, аппетит, активность и т.д.) ответной реакции на проводимое лечение и постепенно изменяя оба параметра при адекватной ситуации. У детей дошкольного возраста первые процедуры лучше проводить в присутствии врача, который может объективно оценить реакцию ребенка и скорректировать параметры воздействия. Боголюбовым В.М. и соавт. (1998) предложен метод объективного индивидуального контроля за реакцией организма на интенсивность физиотерапевтических воз-действийна основании исследований Гаркави и соавт. (2000) [10]. Так, в лейкограмме крови наиболее информативным является соотношение лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов и, если правильно подобраны параметры интенсивности физиовоздействия, оно должно находиться в пределах 0,36-0,40, что соответствует благоприятной адаптационной реакции тренировки. Проведенные нами исследования и полученные при этом результаты позволяют несколько расширить рамки показателяу детей старше 11 лет, с такими же показателями в лейкограмме, как и у взрослых. Так, при острых и подострых воспалительных процессах внутренних половых органов в начале лечения это соотношение может находиться в интервале 0,31-0,52, что соответствует благоприятной адаптационной реакции тренировки и допустимо, а по его окончанию варьировать от 0,45 до 1,12, что соответствует благоприятной адаптационной реакции (спокойной или повышенной активации),что предшествует выздоровлению. При хронических вялотекущих воспалительных процессах в половых органах, когда собственный противовоспалительный потенциал организма ребенка значительно снижен, показатель-должен находиться в пределахне ниже, чем 0,45-1,12. Интенсивность и длительность курса ФТ индивидуальны и зависят от характера патологического процесса. Так, при торпидном течении патологического процесса курс ФТ может быть интенсивным и длительным. У детей 5-7 лет по 1-2 процедуры в день, с перерывом между процедурами не менее 2-х часов, средний курс 8-14 процедур (5-8 дней). У девочек пре- и пубертатного возрастов по 1-3 раза в день, с тем же интервалом, курс 10-20 (реже 30) процедур, 6-10 дней. 38 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2016 ЛФФ можетоказывать как стимулирующий,так и угнетающий эффекты. В этом плане считаем целесообразным остановиться на значении лимфоцитарного индекса (ЛИ) и ядерного индекса нейтрофилов (ЯИН) - показателях, определяющих состояние неспецифической реактивности детского организма и вычисляемых по общеизвестным формулам на основании гемограммы. Нами в соответствии с возрастными нормами лейкоцитарной формулы у детей рассчитаны нормативные значения вышеуказанных показателей дляздоровых детей.Средние показатели ЛИ для детей: 2 лет - 1,8; 4лет - 1,2; 6 лет - 0,8; 10 лет - 0,7; взрослых - 0,6. Средние показатели ЯИН для детей: 2 лет - 9,0%, 4 лет - 7,1%, 6 лет - 5,9%; 10 лет - 5,6%; взрослых - 5,1%.Так, благоприятным в течении заболевания является признак повышения ЛИ и снижения ЯИН. При высоком ЯИН и низком ЛИ можно констатировать ареактивную фазу защиты детского организма,и в этом случае следует дополнить ФТмедикаментозной терапией. Динамически сопоставляемые величины ЛИ в процессе лечения дают представление о направлении обмена веществ (повышение - «алкалоз», понижение -«ацидоз»). Это важно в связи с тем, что хроническому процессу в половых органах сопутствует гипоксия тканей вследствие недостаточности кровообращения и ограничения поступления кислорода. Следовательно, инициирование развития благоприятных адаптационных реакций в детском организме, соответствуетпринципам используемой биоуправля-емой ФТ с биосинхронизированными воздействиями ЛФФ вследствиеправильного подбора биотропных параметров процедур. ФТ является раздражителем, также действующим на моноцитарную систему крови нейрогуморальным путем. Поэтому,повышение уровня моноцитов в периферической крови на 3-4 день (максимальный пик подъема) физиолечения свидетельствует об усилении защитных сил детского организма и тем самым ставит его в благоприятные условия. Известно, что моноциты являются носителями наибольшей активности дегидрогеназ, сопровождающих интенсивные процессы дыхания и гликолиза, которые и необходимы для осуществления их фагоцитарной функции. Обладая фагоцитарной способностью, они являются ключевыми клетками в инициации и регуляции иммунного ответа, в реализации неспецифической резистентности организма, а также в регуляции гемопоэза. Однако предложенный критерий контроля должен рассматриваться в совокупности с другими клинико-лабораторными показателями. Любому физиовоздействию должна предшествовать доверительная беседа в присутствии мамы или близких родственников о необходимости предстоящего лечения. Это положение особо касается девочек 4-7 лет. У них, применяя «игровую» и «шутливую» форму разъяснения важности проведения процедур, надо постараться добиться полного расположения и доверия. Так, используя простые психологические приемы для подготовки ребенка дошкольного возраста к ФТ, мы не отметили ни одного случая отказа от внутрипо-лостных воздействий. Изменения психо-эмоциональногосостояния при проведении физиолечения можно контролировать рядом медико-психологических тестов. Для альгоме-трии лучше использовать числовую, вербально-ранговую, визуально-аналоговую (или их сочетание) шкалы, адаптированные для разных детских возрастов, а Мак-Гилловский опросник боли в модификации В.В. Кузьменко и соавт. (1986) у девочек старше 11 лет. Особенности психо-эмоционального статуса пациенток можно определить с помощью восьмицветного теста Люшера. Результаты динамического тестирования позволяют достаточно точно определить изменения внутренних стандартов Супер-Эго при действии ЛФФ и, в случае необходимости, вовремя скорректировать назначенное лечение. Таким образом, в настоящее время отношение к фармакотерапии в детской гинекологии все-таки настороженное, вследствие физиологической относительной незрелости тканей, органов и систем детского организма. Поэтомупредпочтение немедикаментоз-нымметодам лечения в ряде случаев, может быть принципиальным [11], но не универсальным.

Об авторах

М. В Ипатова

Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение (ФГБУ) «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: mavlip@yandex.ru

Т. Б Маланова

Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение (ФГБУ) «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Г. А Геворкян

ПМГМУ им. И.М. Сеченова

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО врачей

Список литературы

Дополнительные файлы