Хирургическое лечение подвывиха и вывиха бедра у детей с последствиями спинномозговой грыжи: Оценка функциональных возможностей пациентов

Полный текст

Патология тазобедренного сустава у пациентов с последствиями спинномозговых грыж остается недостаточно изученной проблемой детской нейроортопедии как в Российской Федерации, так и в других странах. Публикации, относящиеся к этому вопросу, носят немногочисленный и порой противоречивый характер [1, 2]. Данные литературы показывают, что у 30-50% детей с последствиями спинномозговых грыж в течение первых 2-3 лет жизни развиваются подвывих или вывих в тазобедренном суставе. Описанные в литературе методики хирургического лечения подвывиха и вывиха бедра у данной категории детей очень часто представляются авторами в отрыве от двигательных возможностей пациентов [3, 4]. Результаты лечения вывихов в тазобедренном суставе могут быть оценены различными способами: чаще всего производят рентгенологическую оценку соотношений бедренного и тазового компонентов в суставе, определяют амплитуду движений, оценивают состояние мышечной силы и анализ двигательных возможностей [5]. Несмотря на то, что данные показатели имеют прямое отношение к оперативному лечению, они не могут отражать функциональные возможности пациента после операции. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что у ряда детей с подвывихом и вывихом бедра при спинномозговой грыже оперативное лечение неэффективно с точки зрения двигательных функций. В частности показано, что двигательные возможности, определяемые по соответствующим шкалам, не улучшаются у пациентов с грудным и верхнепоясничным нейросегментарными уровнями [3, 5]. В связи с этим на сегодняшний день не рекомендуется оперативное лечение (реконструкция тазобедренных суставов) с целью достижения или улучшения локомоторных функций детям с вышеупомянутыми нейросегментарными уровнями. В ФГБУ «НИДОИ им. ГИ.Турнера» с 2009 года также наличие у пациента с высоким (грудным, L1-L2) нейросегмен-тарным уровнем подвывиха или вывиха бедра не является показанием к хирургическому лечению, так как результаты, представленные в литературе, а также собственные данные, показывают отсутствие локомоторных улучшений у данной категории пациентов [1, 6, 7]. Тем не менее остается открытым вопрос о влиянии оперативного лечения по поводу под вывиха и вывиха бедра на общие функциональные возможности, не связанные напрямую с локомоцией (сидение, самообслуживание, личная гигиена). В настоящее время для оценки функциональных возможностей у детей с различными нейроортопедическими заболеваниями используются опросники, позволяющие оценить выраженность наиболее значимых функциональных нарушений в аспекте повседневной жизни. Применение таких опросников позволяет оценить не только сугубо медицинские аспекты, но и влияние болезни, а также результатов ее лечения, на повседневную жизнь ребенка и семьи. Среди опросников выделяют общие и специфические. Общие позволяют оценить качество жизни и функциональные возможности ребенка независимо от характера заболевания, и сравнить влияние различных заболеваний на качество жизни. Специфические опросники основаны на анализе характерных для данного заболевания ограничений в повседневной жизни, и позволяют анализировать качество жизни пациентов с этим заболеванием в различных обстоятельствах и на фоне использования различных методов лечения. Для оценки функциональных возможностей пациентов со spina bifida, имеющих патологию тазобедренных суставов, был предложен опросник «The Spina Bifida Hips Questionnaire» (SBHQ), разработанный в Детской больнице г Торонто, Канада [8]. В серии исследований он продемонстрировал хорошую воспроизводимость результатов, а также высокую межэкспертную надежность. Авторы опросника определяли влияние подвывиха и вывиха бедра на функциональные возможности пациента со spina bifida. В результате их исследований было продемонстрировано не только влияние собственно ортопедического компонента на двигательные возможности, но и степень этого влияния у детей с различными нейросегментарными уровнями. В частности, было продемонстрировано, что у пациентов с грудным уровнем функциональные возможности, согласно опроснику, были в целом значительно ниже, чем при дистальных уровнях. Однако данные исследования не позволяют ответить на наиболее сложный вопрос о характере изменения функциональных возможностей после реконструктивных операций на тазобедренном суставе. 56 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2017 Таблица 1. Классификация двигательных нарушений по нейросегментарному уровню Sharrard Уровень Мышечная сила Нейросегментарный уровень 1 Сила подошвенных сгибателей стопы (4-5 баллов) S2 2 Сила подошвенных сгибателей стопы (менее 3 баллов) Сила сгибателей голени (3 балла) Сила разгибателей и /или отводящих мышц бедра (2-3 балла) S1-L5 3 Сила сгибателей бедра (4-5 баллов) Сила сгибателей голени (менее 3 баллов) Сила разгибателей и отводящих мышц бедра (1-2 балла) L4-L3 4 Отсутствие активного разгибания в коленном суставе Сила сгибателей бедра (приводящих мышц) (менее 2 баллов) Поднятие таза (3-4 балла) L2-L1 5 Отсутствие мышечной активности нижних конечностей. Отсутствие способности приподнять таз над опорной поверхностью в горизонтальном положении Грудной Цель исследования: оценить функциональные возможности ребенка с последствиями спинномозговой грыжи при наличии подвывиха и вывиха бедра до и после хирургического лечения для обоснования его эффективности. Материалы и методы В ФГБУ «НИДОИ им. Г.И.Турнера» Минздрава России в период с 2006 по 2016 год проведено обследование и лечение 134 пациентов с последствиями спинномозговых грыж с подвывихом и вывихом бедра. Исследование построено на сравнительном анализе результатов обследования и лечения пациентов 2 групп - основную группу составили дети, которым выполнялись оперативные вмешательства на тазобедренном суставе по поводу подвывиха и вывиха бедра (69 пациентов), а контрольную - дети с подвывихом и вывихом бедра, которым не было проведено оперативное лечение (65 пациентов). До 2009 года показанием к оперативному лечению являлось наличие подвывиха или вывиха бедра независимо от ней-росегментарного уровня. Категорию пациентов, не подвергавшихся оперативному лечению, составили дети с декомпенсированной соматической патологии или в случае отказа родителей от хирургического лечения. После 2009 года показанием к оперативному лечению было наличие подвывиха и вывиха бедра при L3-L4 и L5-S1 нейросегментарном уровне, а категорию пациентов, не подвергавшихся оперативному лечению, составили дети с наличием подвывиха или вывиха бедра с высоким (грудным и L1-L2) нейросегментарным уровнем, деком-пенсированной соматической патологией или в случае отказа родителей от хирургического лечения. При обследовании определялся нейросегментарный уровень последствий спинномозговой грыжи по методике Sharrard [9, 10], которая основана на оценке силы (в баллах) основных мышечных групп нижних конечностей, иннервирующихся соответствующим нейросегментом (таблица 1). На основании схожести базовых двигательных нарушений нами выделены две клинические подгруппы в основной и контрольной группах пациентов. • пациенты с высокими нейросегметарными уровнями - грудной и L1-L2 уровни: основная группа - 24 пациента; контрольная группа - 30 пациентов; • пациенты с низкими нейросегметарными уровнями -L3-L4, L5-S1 уровни: основная группа - 45 пациентов; контрольная группа - 35 пациентов. У пациентов с нейросегментарным уровнем S2 отсутствовали подвывихи и вывихи в тазобедренных суставах, в связи с чем дети с данным уровнем не вошли в исследование. С целью устранения подвывиха и вывиха бедра нами выполнялись реконструктивные операции, включавшие в себя вмешательства как на бедренном, так и тазовом компонентах сустава. Для определения функциональных возможностей пациента до и после лечения проводилось анкетирование при помощи специфического опросника для детей с патологией тазобедренного сустава с последствиями спинномозговых грыж (SBHQ). Проводилось анкетирование детей и их родителей как в основной, так и в контрольной группе. Анкета состояла из 26 вопросов. В анкете выделено 4 группы вопросов, ответы на которые позволяют оценивать способность ребенка ходить, стоять, сидеть, а также вопросы, не связанные напрямую с перемещением. Дети и их родители отвечали на вопросы, используя оценочную шкалу из 5 пунктов: от 0 («я не могу сделать это самостоятельно») до 4 («совсем не сложно»): от 0 («очень плохо») до 4 («нет затруднений»). Общее количество баллов определялось по их сумме из всех ответов на 26 вопросов и делилось на количество ответов (26). Наивысшее количество баллов равно 100, вопросы без ответов не учитывались. Анкетирование детей с последствиями спинномозговых грыж проводилось до начала лечения и через 2-4 года после него. Для оценки влияния исходного нейросегментарного уровня на функциональные результаты хирургического лечения нами проведен сравнительный анализ динамики двигательного уровня и изменений показателей опросника SBHQ у пациентов основной и контрольной группы в сроки от 2 до 4 лет после выполнения операции. Результаты оценивались у детей в каждой из 2 подгрупп, выделенных в соответствии с нейросегментарным уровнем. Результаты Результаты оценки динамики функциональных возможностей пациентов с грудным и L1-L2 нейросегментарным уровнем в основной и контрольной группах с помощью опросника SBHQ представлены на рисунке 1. Как видно из данных, представленных на рисунке 1, показатели, отражающие функциональные возможности пациентов с высоким нейросегментарным уровнем в основной и контрольной группах значительно не изменились в результате проведенного лечения (статистический анализ данных с использованием непараметрического критерия Вилкоксона демонстрирует отсутствие достоверных различий в исследуемых группах, p>0,05). Это позволяет утверждать, что у пациентов с высокими нейросегмен-тарными уровнями (грудной и L1-L2) хирургическое лечение подвывиха и вывиха бедра не приводит к улучшению функциональных возможностей пациентов. У 17 из 24 па- Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 57 Вестник восстановительной медицины № 3 ^2017 Рис. 1. Динамика функциональных возможностей пациентов с грудным и L1-L2 нейросегментарным уровнем в основной и контрольной группе циентов основной группы в течение 2 лет после операции наблюдались переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей, обусловленные выраженным остеопорозом, характерным для данной патологии, что привело к ухудшению функциональных возможностей. Для оценки динамики функциональных возможностей пациентов с низким (L3-L4 и L5-S1) нейросегмен-тарным уровнем в основной и контрольной группах мы также использовали опросник SBHQ. Результаты представлены на рисунке 2. Данные, представленные на рисунке 2, свидетельствуют, что функциональные возможности пациентов основной группы, улучшились на 33%, в то же время в контрольной группе (без операции) они ухудшились на 26%. При сравнительном анализе данных контрольной группы было выявлено, что у 14 из 35 (40%) детей произошло прогрессирование подвывиха и вывиха бедра, сформировалась сгибательно-приводящая контрактура в тазобедренном суставе, препятствующая вертикализации ребенка. У 8 из них (21%) появился болевой синдром в области тазобедренного сустава. Таким образом, можно сделать вывод, что устранение подвывиха и вывиха бедра у пациенов с нейросегментарным уровнем L3-L4 и L5-S1 способствует поддержанию и улучшению функциональных возможностей детей, а отсутствие хирургического лечения является фактором, который ограничивает имеющиеся функциональные возможности пациентов. Заключение Нейроортопедические заболевания представляют собой особую категорию в практике детского ортопеда не только в связи со сложностью и системным поражением, но и в связи с неоднозначностью тактики принятия решения в отношении собственно ортопедических проявлений. Хронический, а нередко и прогрессирующий характер основного неврологического поражения заставляет принимать во внимание множество факторов, в том числе и не относящихся напрямую к ортопедии, так как функциональные возможности пациента с нейроортопедическим заболеванием определяются, главным образом, характером и тяжестью неврологического дефицита. Функциональные возможности пациента с последствиями спинномозговой грыжи определяются, в первую очередь, нейросегментарным уровнем, а наличие подвывиха и вывиха бедра, в некоторых случаях, может способствовать их ухудшению. Полученные нами результаты позволяют утверждать, что при планировании ортопедического лечения детей с последствиями спинномозговых грыж при наличии подвывиха и вывиха бедра необходимо определить нейросегмен-тарный уровень, так как от него зависят функциональные возможности, и, соответственно, тактика ведения пациентов. У детей с высокими нейросегментарными уровнями (грудной и L1-L2) подвывих и вывих бедра не являлся фактором, ухудшающим двигательные возможности ребенка (p>0,05), а при низких нейросегментар-ных уровнях (L3-L4, L5-S1) двигательные возможности пациентов с подвывихом и вывихом бедра были хуже, чем у детей со стабильными тазобедренными суставами (р<0,05). Выполнение хирургического лечения, направленного на стабилизацию тазобедренного сустава у детей высокими нейросегментарными уровнями, приводит к ухудшению функциональных возможностей пациентов, а проведение аналогичных хирургических вмешательств у детей с низкими нейросегментарными уровнями способствует их улучшению. Следовательно, у детей с низкими нейросегментарными уровнями наличие подвывиха и вывиха бедра является достаточным показанием к хирургическому лечению, в то время как у пациентов с высокими нейросегментарными уровнями даже при наличии подвывиха и вывиха бедра оперативное лечение с целью стабилизации тазобедренного сустава необоснованно. Рис. 2. Динамика функциональных возможностей пациентов с L3-L4 и L5-S1 нейросегментарным уровнем в основной и контрольной группе

Об авторах

С. В Иванов

ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздрава России

В. М Кенис

ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Email: kenis@mail.ru

Список литературы

Дополнительные файлы