Анализ структуры и динамики когнитивных нарушений у пациентов, оперированных по поводу цереброваскулярной патологии головного мозга, на 2 этапе реабилитации
- Авторы: Иванова Н.Е.1, Ефимова М.Ю2, Макаров А.О1, Иванов А.Ю1, Терешин А.Е2, Карягина М.В2
-
Учреждения:
- «Российский научно-исследовательский институт имени профессора А.Л. Поленова» -филиал ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России
- СПб ГБУЗ «Николаевская больница»
- Выпуск: Том 16, № 6 (2017)
- Страницы: 28-32
- Раздел: Статьи
- Статья опубликована: 15.12.2017
- URL: https://journals.eco-vector.com/2078-1962/article/view/609391
- ID: 609391
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Полный текст
Введение Цереброваскулярная патология головного мозга является одной из важнейших причин инвалидизации населения. Примерно 35% пациентов погибает от инсульта в течение первых недель, 5-81% утрачивает трудоспособность, приобретая стойкий неврологический дефицит [1]. Наряду с двигательными, координационными, речевыми нарушениями, коррекции которых традиционно уделяется внимание при планировании реабилитационного процесса, у пациентов, страдающих цереброваскулярной патологией, достаточно часто отмечается когнитивный дефицит разной степени выраженности. По данным статистики, 10-15% тяжелых расстройств высших мозговых функций вызваны сосудистой патологией головного мозга, в том числе, острыми нарушениями мозгового кровообращения [2]. Проведено исследование структуры и динамики когнитивных нарушений у больных, оперированных по поводу цереброваскулярной патологии головного мозга, на II этапе реабилитации. Материалы и методы Проведен анализ результатов когнитивной реабилитации 165 нейрохирургических больных, страдающих когнитивными нарушениями различной степени выраженности, проходивших курс реабилитационного лечения на базе отделения реабилитации СПб ГБУЗ «Николаевская больница» с 2014 по 2016 год. Среди исследуемых 44 пациента (27 мужчин и 17 женщин, средний возраст 63,55±7,57 лет) перенесли ишемический инсульт и были оперированы по поводу окклюзионно-стенотического поражения сосудов каротидной системы. Из них 41 (93,18%) человеку была выполнена каротидная эндартерэктомия, 2 (4,55%) больным - стентирование внутренней сонной артерии, 1 (2,27%) пациенту - шунтирование между наружной сонной и средней мозговой артериями. По поводу нетравматических внутричерепных кровоизлияний были прооперированы 54 пациента (18 мужчин и 36 женщин, средний возраст 47,56±13,54 года). Среди них 16 больным было выполнено клипирование аневризмы (29,63%), 9 (16,67%) - эмболизация аневризмы, 18 (33,33%) - удаление гематомы при гипертензивном кровоизлиянии, 1 (1,85%) - удаление ангиомы, 10 (18,52%) - эмболизация артерио-венозной мальформации. Подробная оценка нейропсихологического статуса и эмоционально-личностной сферы в 1-й и 30-й день реабилитации проводилась нейропсихологом. Степень выраженности каждого симптома оценивалась согласно 28 Нейрокогнитивные технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6·2017 схеме А.Р. Лурии, в модификации Е.Д. Хомской [3]. Для количественной оценки когнитивных нарушений в 1-й и 30-й день реабилитации применялись шкальные методы: MMSE, FAB, тест Рощиной. Кроме того, все пациенты тестировались по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HDRS). В рамках программы когнитивной реабилитации с пациентами были проведены 10 часовых занятий с нейропсихологом. Сравнительная эффективность когнитивной реабилитации отражалась в виде показателя динамики (прироста баллов) в используемых тестах. Занятия с нейропсихологом проводились по классическим методикам, основанным на теориях развития когнитивных функций Л.С. Выготского и динамической локализации когнитивных функций А.Р. Лурия. Отатистическая обработка полученных результатов была выполнена с применением статистических программ Statistica for Windows, 10 версия. Применялись непараметрические методы статистического анализа. Результаты Тестирование по методу MMSE у пациентов с ишемическим инсультом при поступлении выявило, что в 4 (9,09%) случаях пациенты набрали от 28 до 30 баллов, что соответствовало норме. В 29 (65,91%) наблюдениях было набрано 24-27 баллов (преддементные нарушения). В 7 (15,91%) случаях была диагностирована демен-ция легкой степени (20-23 балла MMSE), а в 4 (9,09%) наблюдениях - деменция умеренной степени (11-19 баллов). Средний балл MMSE составил 24,36±3,59 балла. Тестирование с применением шкалы FAB выявило в 14 (31,82%) случаях соответствие показателей норме (16-18 баллов), в 20 (45,45%) - умеренную лобную дисфункцию (12-15 баллов), в 10 (22,73%) - выраженную лобную дисфункцию (менее 12 баллов). Средний балл составил 13,0±4,15 баллов. Тестирование по методу Рощиной вызвало ряд затруднений у всех исследуемых. Средний балл по шкале Рощиной составил 22,74±6,15 баллов. Детальный анализ структуры когнитивных нарушений у пациентов, оперированных по поводу стено-зирующих процессов сосудов каротидной системы, позволил выявить ряд отличительных особенностей. Фиксационная гипомнезия, проявлявшаяся в снижении способности к запоминанию новой информации, была отмечена у 44 (100%) исследуемых. Репродукционная гипомнезия - трудности в воспроизведении определенных конкретных событий - у больных, перенесших ишемический инсульт, встречалась в 39 (88,64%) случаях. Антероградная и ретроградная амнезия не были выявлены ни у одного из исследуемых, перенесших нарушение мозгового кровообращения. Среди особенностей мышления у пациентов, перенесших ишемический инсульт, наиболее часто отмечалась патологическая инертность (35 (79,55%) случаев. Замена обобщений конкретными признаками, ошибочная интерпретация пословиц был отмечены в 28 (63,64%) наблюдениях. «Соскальзывания на ассоциации» были зафиксированы у 5 (11,36%) исследуемых, а непоследовательность суждений - у 7 (15,91%) пациентов. Кроме того, у 2 (4,55%) исследуемых было описано явление «откликаемости». «Откликаемость» - непроизвольное отражение в речи всей воспринимаемой органами чувств информации без предварительного отбора и сортировки, результат диффузного снижения активности коры головного мозга. Упражнения на серийный счет вызвали трудности у 7 (15,91%) пациентов, а решение арифметических задач - у 17 (38,64%) исследуемых. Снижение способностей к математическим операциям отмечалось у пациентов, перенесших ишемический инсульт. Пространственная апраксия у пациентов, перенесших ишемический инсульт, отмечалась в 6 (13,64%) наблюдениях. Тем не менее, оптико-пространственная агнозия была выявлена у большинства больных с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу (24 (54,55%) случая). Среди нарушений гно-зиса других модальностей слуховая агнозия отмечалась в 16 (36,36%) наблюдениях, зрительная - в 5 (11,36%), соматоагнозия и анозогнозия - у 1 (2,27%) пациента. Кинетическая апраксия была выявлена в 14 (31,82%) наблюдениях, кинестетическая - в 6 (13,64%). В результате анализа эмоционального статуса исследуемых снижение критики, эйфоричность были отмечены в 4 (9,09%) случаях. Легкое депрессивное расстройство (8-13 баллов по шкале HDRS) было зафиксировано у 16 (36,36%) пациентов, умеренное (14-18 баллов) - у 7 (15,91%). Исходный когнитивный дефицит исследуемых находился в прямой зависимости от уровня депрессии, выраженного в показателях HDRS. Пациенты, эмоциональный фон которых соответствовал норме, характеризовались при поступлении достоверно меньшим когнитивным дефицитом в сравнении с больными, пребывавшими в состоянии умеренно выраженной депрессии (для шкалы Рощиной U=99, р<0,05). Была выявлена положительная корреляция между показателями оценки степени выраженности депрессии и показателями теста Рощиной: r=+0,57. Прослеживается тенденция к нарастанию с возрастом степени выраженности когнитивных нарушений, что особенно наглядно отражает тест Рощиной. Тем не менее, различия в когнитивном статусе между пациентами среднего и пожилого возраста признаны недостоверными (для теста Рощиной U=73, p>0,05). Наиболее выраженный когнитивный дефицит отмечался в поздний восстановительный период инсульта, а самые легкие когнитивные нарушения - в ранний восстановительный период (различие статистически достоверно: для MMSE U=8,5, p<0,05, для теста Рощиной U=8, p<0,05). Период остаточных явлений также характеризовался большим, в сравнении с ранним восстановительным периодом, дефицитом высших мозговых функций (для теста Рощиной U=74,5, р<0,05). Результаты тестирования пациентов, поступивших в отделение реабилитации в разные сроки после хирургического лечения, статистически не различались (р>0,05 для всех шкал). Таким образом, восстановление кровотока статистически достоверно не способствовало спонтанному регрессу когнитивных нарушений с течением времени. К сожалению, когнитивный статус пациентов перед операцией не оценивался шкальными методами. Однако при сборе анамнеза 14 (31,82%) наблюдаемых упоминали о субъективном улучшении состояния высших мозговых функций в течение месяца после хирургического вмешательства. Больные со средним специальным образованием отличались при поступлении более выраженным когнитивным дефицитом, чем пациенты, имеющие высшее образование (для теста Рощиной U=30, р<0,05). Среди исследуемых 54 пациента были прооперированы после перенесенного нетравматического внутриче Нейрокогнитивные технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 29 Вестник восстановительной медицины № 6^2017 репного кровоизлияния. Тестирование по шкале MMSE выявило, что в 9 (16,67%) случаях пациенты набрали от 28 до 30 баллов (вариант нормы), в 23 (42,59%) случаях - от 24 до 27 баллов (преддементные нарушения), в 8 (14,81%) случаях - от 20 до 23 баллов (деменция легкой степени) и, наконец, в 14 (25,93%) - от 11 до 19 баллов (деменция умеренной степени выраженности). Средний балл MMSE составил 23,04±6,15 балла. При оценке степени лобной дисфункции с помощью шкалы FAB были получены следующие результаты: 21 (38,89%) исследуемый набрал от 16 до 18 баллов, что соответствовало норме, 19 (35,19%) исследуемых - от 12 до 15 баллов, что соответствовало умеренной лобной дисфункции, 14 (25,93%) - менее 12 баллов, что соответствовало выраженной лобной дисфункции. Средний балл FAB составил 13,91±3,98 балла. Таким образом, при сопоставлении показателей ориентировочных тестов статистически достоверных различий между степенью выраженности когнитивного дефицита пациентов, перенесших ишемический и геморрагический инсульт, выявлено не было (p>0,05). Тестирование по методу Рощиной выявило нарушения высших мозговых функций у всех исследуемых. Средний балл по шкале Рощиной составил 20,22±9,17 баллов. При сравнении результатов тестирования исследуемых, перенесших ишемический и геморрагический инсульт, обращает на себя внимание широкая распространенность в обеих подгруппах нарушений кратковременной памяти. Однако пациенты с нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу хорошо справлялись с заданиями на запоминание при введении общего смыслового признака. Подробный анализ структуры когнитивного дефицита исследуемых, перенесших нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу, привел к следующим результатам. Самым распространенным симптомом была признана фиксационная гипомнезия (выявлена у 52 (96,30%) пациентов). Фиксационная гипом-незия выявлялась у абсолютного большинства пациентов, перенесших ишемический и геморрагический инсульт. Репродукционная гипомнезия была отмечена у 36 (66,67%) исследуемых, оперированных по поводу нетравматического кровоизлияния. Данное нарушение памяти встречалось достоверно реже, чем у пациентов, перенесших ишемический инсульт (U=681,5, p<0,05). При оценке особенностей мышления у 30 (55,56%) наблюдаемых была отмечена патологическая инертность. Склонность к инертным застреваниям регистрировалась достоверно реже, чем у пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (U=898, p<0,05). Снижение уровня обобщения было зафиксировано у 35 (64,81%) пациентов, оперированных по поводу нетравматического внутричерепного кровоизлияния, и регистрировалось примерно с той же частотой, что и у больных, перенесших ишемический инсульт (U=1157,5, p>0,05). Кроме того, у 2 (3,70%) исследуемых была выявлена непоследовательность суждений, у 3 (5,56%) - «соскальзывания на ассоциации». Эти расстройства мышления обнаруживались реже, чем у пациентов, оперированных по поводу окклюзи-онно-стенотического поражения сосудов каротидной системы, однако различия были статистически незначимы (p>0,05). Ошибки в серийном счете были выявлены у 31 (57,41%) пациента, а затруднения в решении арифметических задач - у 35 (64,81%) человек, достоверно чаще, чем при ишемическом инсульте (U=720,5, р<0,01 и U=886,5, р<0,05). Снижение объема внимания было зафиксировано у 41 (75,93%) исследуемого. Средний балл теста Шульте составил 95,02±20,21 баллов. При оценке гнозиса и праксиса у пациентов, перенесших нетравматическое внутричерепное кровоизлияние, кинестетическая апраксия была выявлена в 12 (22,22%) случаях, кинетическая - в 33 (61,11%) случаях, пространственная - в 21 (38,89%) случае, достоверно чаще, чем среди исследуемых с ишемическим инсультом (для кинетической апраксии степень достоверности U=906, p<0,05, для пространственной - U=863, p<0,05). Зрительная агнозия отмечалась в 4 (7,41%) наблюдениях, слуховая - в 23 (42,59%) наблюдениях, оптико-пространственная - в 40 (74,07%) наблюдениях (оптико-пространственная агнозия имела место достоверно чаще, чем среди пациентов с ишемическим инсультом, U=956, p<0,05). Соматоагнозия не была зафиксирована ни у одного исследуемого. В настоящем исследовании легкий депрессивный эпизод (8-13 баллов по шкале HDRS) был зафиксирован у 19 (35,19%) наблюдаемых, перенесших нетравматическое внутричерепное кровоизлияние, а умеренный депрессивный эпизод (14-18 баллов по шкале HDRS) - у 14 (25,93%) наблюдаемых. Эйфоричность, снижение критики к своему состоянию отмечались у 7 (12,96%) пациентов. С нарастанием выраженности депрессии увеличивался когнитивный дефицит исследуемых. При сопоставлении состояния высших мозговых функций пациентов, не страдающих депрессией, и больных с депрессивным эпизодом умеренной степени выявлены статистически достоверные отличия (для теста Рощиной U=30,5, p<0,05). При сопоставлении показателей HDRS и Рощиной между ними была выявлена слабая положительная корреляционная связь: r=+0,36. Нарушения высших мозговых функций пациентов разного возраста, оперированных по поводу нетравматического внутричерепного кровоизлияния, при поступлении были сопоставимы по степени выраженности (р>0,05). При сравнении когнитивного статуса исследуемых, перенесших в разные сроки ишемический инсульт, была выявлена тенденция к прогрессированию когнитивного дефицита с течением времени. Когнитивный дефицит был максимален у пациентов, поступивших в ранний восстановительный период, и минимально выражен у исследуемых с остаточными явлениями. Для шкалы Рощиной различие признано статистически достоверным (U=53,5, р<0,01). Результаты оценки когнитивных функций пациентов в раннем и позднем восстановительном периоде статистически не различались (р>0,05). Таким образом, нарушения высших мозговых функций у больных, оперированных по поводу нетравматического внутричерепного кровоизлияния, подвергались со временем обратному развитию. Исследуемые, не имеющие высшего образования, отличались достоверно более выраженными когнитивными нарушениями (для MMSE U=168,5, р<0,05). Аналогичные результаты были получены и при анализе результатов тестирования пациентов, оперированных по поводу окклюзионно-стенотических поражений сосудов каротидной системы. Это позволяет считать высшее образование одним из факторов, благоприятно влияющих на состояние когнитивной сферы у больных сосудистого профиля. Самый мягкий когнитивный дефицит был описан у наблюдаемых, перенесших кровоизлияние из АВМ. 30 Нейрокогнитивные технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6·2017 Наиболее выраженные когнитивные нарушения сопровождали гипертензивные кровоизлияния (для теста Рощиной U=35, р<0,05). У пациентов с аневризматическими кровоизлияниями при поступлении были выявлены умеренные нарушения высших мозговых функций, соответствующие, в среднем, уровню преддементных нарушений. При оценке эффективности мероприятий когнитивной реабилитации были получены следующие результаты. У пациентов, оперированных по поводу окклюзи-онно стенотического поражения сосудов каротидной системы, средний балл MMSE на 30 сутки пребывания в отделении реабилитации составил 29,0 (27,5; 29,0) баллов, показатель динамики - 2,5 (1,25; 3,75) балла. При тестировании FAB в день выписки средний балл был 17,0 (16,0; 18,0) баллов, показатель динамики составил 1.5 (0; 5,25) балла. Результаты тестирования по шкале Рощиной составили при выписке 14,0 (13,0; 22,0) балла, показатель динамики был 4,0 (0; 5,0) балла. У больных, оперированных по поводу нетравматического внутричерепного кровоизлияния, средний балл MMSE при выписке составил 29,0 (24,75; 29,25) баллов, что соответствовало норме. Показатель динамики составил 2.5 (1,0; 4,25) баллов. Средний балл FAB при выписке был 17,5 (17,0; 18,0) баллов; показатель динамики - 2,0 (1,0; 3,0) балла. При тестировании по шкале Рощиной средний балл в день выписки составил 11,0 (10,0; 15,0) баллов; показатель динамики - 6,0 (3,0; 9,0) баллов. В результате проведенного попарного сопоставления в наблюдениях с ишемическим и геморрагическим инсультом было выявлено, что при поступлении показатели балльной оценки когнитивных функций статистически не различались (р>0,05). К моменту выписки пациенты, оперированные по поводу нетравматических внутричерепных кровоизлияний, характеризовались лучшими результатами (для теста Рощиной различие признано статистически достоверным: U=4, р<0,05) и более высокими показателями динамики (для теста Рощиной статистически достоверно: U=5, р<0,05). Обсуждение При анализе когнитивного статуса пациентов сосудистого профиля был выявлен ряд закономерностей. По данным исследований депрессия усугубляет когнитивный дефицит пациентов сосудистого профиля, снижая качество их жизни [4]. В настоящем исследовании пациенты, страдающие депрессией умеренной степени, характеризовались достоверно более выраженным когнитивным дефицитом, чем больные, не имеющие нарушений в эмоциональной сфере (р<0,05). Наличие высшего образования у пациентов с цереброваскулярной патологией статистически достоверно ассоциировалось с меньшей выраженностью когнитивного дефицита, независимо от этиологии заболевания и характера хирургического вмешательства (р<0,05). Низкий образовательный уровень, по данным литературы, является одним из факторов риска развития постинсультной деменции [5, 6]. По данным исследований, пожилой возраст часто ассоциируется с выраженным когнитивным дефицитом в наблюдениях с ишемическим и геморрагическим инсультом [5, 7]. В настоящем исследовании, однако, возраст достоверно не влиял на когнитивный статус пациентов сосудистого профиля. В наблюдениях с окклюзионно-стенотическими поражениями сосудов каротидной системы прослеживалась тенденция к постепенному прогрессирова нию нарушений высших мозговых функций (р<0,05). По данным литературы, прогрессирование с течением времени когнитивных нарушений в этом случае обусловлено сочетанием хронических заболеваний и состояний, приведших к инсульту [8]. Именно поэтому инсульт считается основной причиной постинсультной деменции лишь в 50% случаев [5]. Роль хирургического лечения в плане регресса неврологической симптоматики хронической ишемии головного мозга до настоящего времени изучена недостаточно [9]. Существуют исследования, подтверждающие положительное влияние каротидной эндартерэктомии на когнитивный статус больных с проявлениями хронической ишемии головного мозга, однако наличие перенесенного ишемического инсульта в анамнезе рассматривается как фактор, значительно снижающий ее эффективность [10]. В настоящем исследовании не было выявлено достоверных различий в когнитивном статусе пациентов с разными сроками давности хирургического вмешательства по поводу окклюзионно-стенотического поражения сосудов каротидной системы (р>0,05). Когнитивный дефицит у пациентов, оперированных по поводу нетравматических внутричерепных кровоизлияний, напротив, подвергался обратному развитию (р<0,01). Это соответствует данным литературы, согласно которым у большинства пациентов, опериро-ванных по поводу нетравматического внутричерепного кровоизлияния, состояние когни--тив-ных функций улучшается в течение 10 месяцев после хирургического вмешательства [7]. Наиболее распространенными симптомами у большинства пациентов были фиксационная гипомнезия (отмечалась в 100% наблюдений со стенотическими поражениями сосудов каротидной системы, в 96,30% наблюдений с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями), патологическая инертность мышления (описана в 79,55% случаев окклюзионно-сте-нотического поражения сосудов каротидной системы, в 55,56% случаев нетравматических внутричерепных кровоизлияний) и снижение объема внимания (зафиксировано у 79,55% больных со стенотическим поражением сосудов каротидной системы, у 75,93% пациентов с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями). Полученные данные укладываются в концепцию А.Р. Лурии о трех функциональных блоках и характеризуют дисбаланс первого из них, объединяющего подкорковые образования и обеспечивающего достаточный уровень бодрствования, концентрации, мотивации [3, 11]. Реабилитационные мероприятия были достоверно более эффективны в наблюдениях с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями, чем в наблюдениях с окклюзионно-стенотическими поражениями сосудов каротидной системы (р<0,05 для показателей динамики теста Рощиной). При окклю-зионно-стенотическом поражении сосудов каротидной системы оперативное вмешательство позволяет снизить риск повторных нарушений мозгового кровообращения путем восстановления кровоснабжения уязвимой зоны, однако не устраняет сформированных хронических ишемических изменений, а также не влияет на сочетание хронических заболеваний, формирующих преморбидный фон инсульта [8]. После хирургического лечения нетравматических внутричерепных кровоизлияний: при отсутствии осложнений, включающих вторичную ишемию, устра Нейрокогнитивные технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 31 Вестник восстановительной медицины № 6·2017 нение причины кровоизлияния и удаление гематомы создают благоприятные условия для восстановления когнитивных функций [7]. Спонтанное восстановление происходит в течение продолжительного периода времени после оперативного лечения, и оценку отдаленных результатов целесообразно производить не ранее, чем через 6 месяцев [12]. Заключение Структура и степень регресса когнитивных нарушений у больных, оперированныъ по поводу цереброваскулярной патологии головного мозга, зависят от многих факторов, среди которых локализация, характер и размеры очаговых изменений, срок давности заболевания, уровень образования и психоэмоциональный статус пациентов.Об авторах
Н. Е. Иванова
«Российский научно-исследовательский институт имени профессора А.Л. Поленова» -филиал ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России
Email: ivamel@yandex.ru
М. Ю Ефимова
СПб ГБУЗ «Николаевская больница»
А. О Макаров
«Российский научно-исследовательский институт имени профессора А.Л. Поленова» -филиал ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России
А. Ю Иванов
«Российский научно-исследовательский институт имени профессора А.Л. Поленова» -филиал ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России
А. Е Терешин
СПб ГБУЗ «Николаевская больница»
М. В Карягина
СПб ГБУЗ «Николаевская больница»
Список литературы
- Иванова Н.Е., Кирьянова В.В., Машковская Я.Н. Современные аспекты лечения хронической ишемии мозга при атеросклеротичекском поражении церебральных артерий // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. - 2010. - т.110, № 12. - С. 46-48.
- Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б., Коберская Н.Н. и др. Деменции: руководство для врачей: 3-е издание. - М., МЕДпресс-информ. - 2011. - 272 с.
- Хомская Е.Д. Нейропсихология: 4-е издание. - СПб, Питер - 2005. - 496 с.
- Вейн А.М., Вознесенская Т.Г, Голубев В.Л. Депрессия в' неврологической практике (клиника, диагностика, лечение). - М., МИА. - 2002. - 158 с.
- Leys D., Henon H., Pasquier F. The role of cerebral infarcts in vascular dementia. Research and practice in Alzheimer's disease: Volume 5. - Paris, Serdi Publisher. - 2001. - 123 р.
- Путилина М.В. Нейропластичность как основа ранней реабилитации пациентов после инсульта // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. - 2011. - т.12, №2. - С. 64-69
- Мельникова Е.А. Патофизиологические механизмы восстановления больных с инсультом в процессе реабилитации: Автореф. дисс. на соискание уч. степени д.м.н. - М., 2015. - 48 с.
- Шпрах В.В., Суворова И.А. Постинсультная сосудистая деменция: факторы риска, клинико-нейровизуализационные особенности // Успехи геронтологии. - 2010. - т.23, №2. - С. 293-300.
- Джибладзе Д.Н. Патология сонных артерий и проблема ишемического инсульта (клинические, ультразвуковые и гемодинамические аспекты). - М. - 2002. - 208 с.
- Спирин Н.Н., Малышев Н.Н., Малышева И.В. Оценка хирургического лечения хронической ишемии головного мозга по данным неврологического и нейропсихологического обследования // Фундаментальные исследования. - 2011. - №7. - С. 135-137.
- Цветкова Л.С. Восстановление высших психических функций (после поражения головного мозга). - М., Академический проект. - 2004. - 483 с.
- Белоусова О.Б., Буклина С.Б., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш. и др. Катамнез больных, оперированных в острой стадии разрыва артериальных аневризм // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2004 г. - №3. - С. 8-13.