Синхронизированное применение экзоскелета с функциональной электростимуляцией у пациентов с последствиями травмы спинного мозг

Полный текст

По данным ВОЗ, ежегодно до 500 тысяч человек получают травму позвоночника, осложненную повреждением спинного мозга и остаются тяжелыми инвалидами с неблагоприятным прогнозом восстановления ходьбы. Разные авторы отмечают, что в России наблюдается неуклонный рост доли повреждений спинного мозга в структуре сочетанной травмы. Так, в 1940 году доля повреждений спинного мозга составляла 0,44%, в 1990-м - от 0,7 до 4%, в 1999-м - 6-7%, в начале 21 века 2-5% при сочетанной травме, а при повреждении скелета - 5-20%. За последние 70 лет количество больных с ПСМТ возросло в 200 раз, и в России ее ежегодно получают около 8000 человек, приблизительно 70-80% остаются инвалидами 1 и 2 групп [1]. Травматическое повреждение спинного мозга является причиной значительных изменений жизни человека. Это касается не только основных физиологических процессов, но и кардинальным образом изменяет качество жизни пациента, его семьи, требует адаптации к совершенно новым социальным, экономическим, профессиональным и юридическим условиям существования. Наиболее тяжелыми последствиями травм спинного мозга являются центральные параличи и нарушение функции ходьбы различной степени выраженности. При этом большинство пациентов являются лицами трудоспособного возраста, что еще в большей степени предопределяет актуальность проблемы их лечения и реабилитации [2, 3]. Длительность адаптации, физические затраты персонала и уменьшение длительности пребывания пациентов в реабилитационном учреждении предъявляет повышенные требования к рациональному выбору и сочетанию адекватных методов и средств реабилитации, разработке и созданию роботизированных систем, позволяющих улучшить двигательную функцию. Утверждение, что «ходьба тренируется только в ходьбе» упоминается в многочисленных исследованиях. В последнее десятилетие для восстановления ходьбы широко применяются локомоторные ассистирующие роботы [4, 5, 6], в основу работы которых положен метод внешней реконструкции ходьбы с широкими возможностями моделирования движений больного в реальном масштабе времени. Множество работ посвящено реабилитации пациентов с различными нозологиями в отдельно взятые периоды [7, 8, 9] при использовании локомоторных стационарных роботов. К подобным роботизированным устройствам относится Lokomat (Hocoma AG, Швейцария), осуществляющий движения жестко зафиксированных в области таза, бедра и голеней нижних конечностей по беговой дорожке, при этом локомотороный паттерн соответствуют физиологическому движению тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Однако, ходьба производится с полной или частичной разгрузкой массы тела по движущейся поверхности и ограниченным или полным отсутствием перемещения центра масс тела. Это значительно ограничивает осевую нагрузку, не позволяя осуществлять сложную координированную деятельность скелетных мышц туловища и конечностей. Настоящей революцией в реабилитации и расширении безбарьерной среды для пациентов со спинальной травмой стало появление экзоскелетов, осуществляющих автоматизированную физиологическую ходьбу с полной осевой нагрузкой по недвижущейся поверхности. Данные комплексы позволяют пациентам отрабатывать циклические движения, задействованные при ходьбе, и контролировать горизонтальное и вертикальное перемещение центра массы [10]. А синхронизированное применение с реконструкцией паттерна ходьбы ФЭС мышц имеет клинико-биомеханическое обоснование и является эффективным методом у Диссертационная орбита 123 Вестник восстановительной медицины № 3^2018 данного контингента пациентов. Целью нашего исследования была оценка эффективности синхронизированного применения экзоскелета с функциональной электростимуляцией в комплексной реабилитации больных с последствиями травмы спинного мозга. Задачами исследования стали: 1. Выявить особенности влияния ходьбы в экзоскелете на центральную гемодинамику у пациентов с последствиями травмы спинного мозга. 2. Изучить эффективность применения экзоскелета в отношении двигательных функций у больных с последствиями травмы спинного мозга в зависимости от степени выраженности признаков, характеризующих центральный паралич. 3. Оценить динамику электромиографических параметров мышц-разгибателей тазобедренного сустава и мышц спины, а на основе анализа видеоизображений изменения биомеханических параметров ходьбы в результате курсового применения экзоскелета у пациентов с последствиями травмы спинного мозга. 4. Дать объективную оценку динамики психоэмоциональных нарушений и качества жизни под влиянием ходьбы в экзоскелете у пациентов с последствиями травмы спинного мозга. 5. Разработать методику включения экзоскелета в комплексные программы лечения и реабилитации пациентов с последствиями травмы спинного мозга. Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в течение 2015-2017 гг на базе отделения медицинской реабилитации ФГБУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова МЗ РФ». Было обследовано 112 пациентов (79 мужчин и 33 женщины) в возрасте 18-50 лет (табл. 1), в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы на уровне грудного отдела позвоночника (средние сроки после травмы 6,5±0,4 месяца) с синдромом неполного нарушения проводимости спинного мозга (B, C и D по шкале ASIA). Уровень повреждения позвоночника и спинного мозга - грудной отдел: Th3 - у 6,2% пациентов, Th4-5 - у 17,9% , Th6-7 - у 37,6% , Th8-12 - у 38,3%. Всем больным была проведена операция по декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника. При компьютерной томографии (КТ) позвоночника у всех пациентов отмечена состоятельность стабилизации и адекватное срокам формирование костной мозоли. При визуализации мягкотканого компонента методом МРТ у всех пациентов Рис. 1. Ходьба пациента по силовой платформе во время проведения исследования исключена компрессия спинного мозга. По заключению нейрохирурга у всех пациентов отсутствовали противопоказания к проведению вертикализации. У обследованных пациентов с последствиями травмы спинного мозга в клинической картине ведущим синдромом, определяющим тяжесть состояния, будущие функциональные ограничения и инвалидность, является двигательный дефицит, обусловленный центральным нижним параличом. Соответственно страдает мобильность и самообслуживание, развиваются проблемы психологического характера (депрессия, тревожность, ипохондрия). У больных с последствиями травмы спинного мозга развиваются осложнения, обусловленные гиподинамией и невозможностью поддержания вертикального положения (пневмония, мочевая инфекция, тромбозы вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии, остеопороз, спастичность и мышечные контрактуры, трофические нарушения и пролежни). В данной работе рангу B по шкале ASIA соответствовало 10,7% пациентов, рангу С - 58%, рангу Д - 31,3% пациентов. Распределение пациентов по группам - основной (n=56) и контрольной (n=56) - было проведено с применением последовательной рандомизации в зависимости от содержания программы реабилитации. Сопоставимость основной и контрольной групп подтверждена результатами исследований исходного состояния пациентов - ни по одному из параметров достоверного различия выявлено не было, что позволяло получить объективную информацию о различии в эффектах реабилитации пациентов этих групп. Кроме того, основная и контрольная группы были разделены на подгруппы в зависимости от степени нарушения проводимости спинного мозга по шкале ASIA - B, C и D. Отбор и исключение пациентов, которым оказывалась медицинская помощь в рамках исследования, проводились согласно критериям включения, невключения и исключения. При наличии патологии, соответствующей критериям невключения, пациент не допускался к клиническим исследованиям. Методы исследования Для оценки степени нарушения проводимости спинного мозга и двигательного дефицита применяли шкалу повреждения спинного мозга, разработанную Американской Ассоциацией Спинальной травмы (ASIA). Данная шкала описывает 5 степеней нарушения проводимости спинного мозга, обозначаемых латинскими буквами от А до Е. (G.Yarkony, D. Chen,1996): Всем пациентам проводилось неврологическое обследование с балльной оценкой мышечной силы по шестибальной шкале - Medical Research Council Scale, R. Van der Ploeg и соавт., 1984 г. Мышечный тонус оценивался с использованием Модифицированной шкалы спастичности Эшворт - Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity, по R. Bohannon, V. Smith, 1987; D. Wade, 1992 г. Для оценки уровня мобильности и использования вспомогательных средств использовался Индекс ходьбы Хаузера (по Hauser S., 1983). Для оценки уровня самообслуживания и мобильности использовали Функциональную оценочную шкалу для больных с травмой спинного мозга VFM. Для оценки уровня депрессии применялась Шкала депрессии Бека, уровней реактивной и личностной тревожности использовали тест Спилбер-гера-Ханина; самочувствия, активности и настроения - одноименный тест Шкала Самочувствие, активность, настроение (САН). 124 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 3^2018 Рис. 2. Пример одновременной регистрации электрической активности мышц спины и силы ПАК «СпортЛаб». Сверху вниз, четыре нормированных миограммы. Нижний график - максимальная становая сила. Распечатка с экрана монитора Для исследования параметров ходьбы на основе биомеханического анализа видеоизображений, полученных в процессе регистрации видеосигнала применялся программно-аппаратный комплекс «Видеоанализ - 3D Биософт» (Россия). Для поддержания вертикальной позы пилоты использовали индивидуальные ортопедические устройства и ходунки (рис. 1). Для определения точности выставления силовой платформы регистрируемых параметров провели эксперимент с нормальной ходьбой и оценили три составляющие реакции опоры: горизонталью поперечную силу (Fx), горизонтальную продольную силу (Fy) и вертикальную составляющую реакции опоры (Fz). Впоследствии оценили спектральные характеристики опоры пилотов. Для регистрации электрической активность мышц, тензометрической информации, использовался программно-аппаратный комплекс «СпортЛаб». В настоящем исследовании пилоты выполняли силовой тест в положении сидя так, как показано на рисунке 2. Была поставлена задача развить последовательно максимальное усилие. Длительность одной попытки 25-30 с. За это время пилот выполняет максимальную тягу 2-3 раза. Пример одновременной регистрации электромиогра-фического сигналов мышц спины и мышц-разгибателей тазобедренного сустава приведен на рис. 2. Было рассчитано отношение «средняя сила/средняя амплитуда миограммы» ^ср/ЭМГср) для проведенного тестирования в первый день и после 15-ти дневного курса реабилитации. Инструментальные методы исследования ходьбы применялись ко всем пациентам в начале курса лечения и на 15-й день проведения реабилитационных мероприятий на экзоскелете и роботизированном комплексе Lokomat. Программы лечения Курс комплексного реабилитационного лечения составлял 15 дней при семидневной рабочей неделе (15 тренировочных дней). В основной группе помимо индивидуальных занятий лечебной гимнастикой и циклической механотерапии на тренажере Thera-Vital, пациенты проходили 15 тренировок в экзоскелете с ФЭС. В группе контроля пациенты получали традиционный комплекс двигательных реабилитационных мероприятий и восстановление функции ходьбы на роботизированном комплексе Lokomat. Продолжительность курса - 15 занятий. Основными коррекционными воздействиями при ФЭС во время ходьбы были коррекция разгибания и отведения в тазобедренном суставе в сочетании с коррекцией разгибания в коленном суставе или с коррекцией фронтально-сагиттальных раскачиваний туловища посредством стимуляции больших и средних ягодичных мышц, четырехглавых мышц бедра и крестцово-остистых мышц. Длительность тренировки не превышала 50 минут, а длительность ФЭС была одинаковой у всех больных - 30 минут. Средняя скорость ходьбы в экзоскелете равнялась 0.6 км/ч. Следовательно, больные проходили за сеанс 300 м, а за курс в среднем - 4,5 км. Результаты исследования Показатели центральной гемодинамики во время и по окончанию курса реабилитации оставались в пределах нормально допустимых значений. АД систолическое (САД) у пациентов основной группы с 124±2,8 до 113±2,4 мм.рт.ст, p<0,01, АД диастолическое (ДАД) с 83,5±1,9 до 75,5±1,5 мм.рт.ст, p<0,01; САД у пациентов контрольной группы с 127±2,9 до 115±2,6 мм.рт.ст, p<0,01, ДАД с Диссертационная орбита 125 Вестник восстановительной медицины № 3^2018 таблица 1 основная группа контрольная группа степень нарушения Мс прокс. МС дист. Мс прокс. Мс дист. до до до до После После После После B 0 0 0 0 2,06±0,10 0,89±0,05 2,14±0,09 0,91±0,05 C 2,17±0,08 1,19±0,07* 2,26±0,08 1,12±0,06* +5,1% +25,2% +5,3% +18,75% 2,61±0,11 1,42±0,10 2,68±0,09 1,44±0,11 D 2,81 ±0,10 1,64±0,12* 2,76±0,12 1,71 ±0,14* +7,1% +13,4% +2,9% +15,8% таблица 2 основная группа контрольная группа Степень нарушения до до После После 2,33±0,17 2,25±0,17 B 1,83±0,17* 1,75±0,17* - 21,5% - 22,2% 2,30±0,07 2,27±0,09 C 1,50±0,09* 1,45±0,08* - 34,8% - 36,1% 2,11 ±0,09 2,03±0,11 D 1,42±0,09* 1,50±0,11 * - 32,7% - 23,7% 87,5±1,7 до 78,5±1,6 мм.рт.ст, p<0,01 (табл. 2). Снижение артериального давления у пациентов с травматическим повреждением спинного мозга является закономерным процессом, отражающим процессы стабилизации системной гемодинамики (Суслина З.А., Варакин Ю.А. 2006). Мониторинг ЭКГ позволил исключить значимые нарушения сердечного ритма и ишемию миокарда у пациентов в процессе курса ходьбы в экзоскелете с ФЭС. У больных с неполным нарушением проводимости на фоне проведения занятий на экзоскелете подгрупп C и D отмечено снижение степени пареза в проксимальных отделах на 5,1% и на 7,1%; в дистальных отделах на 25,2% и на 13,4% соответственно. В группе контроля при использовании реабилитационной программы с включением робота Lokomat в подгруппах C и D также отмечено снижение степени пареза в проксимальных отделах нижних конечностей на 5,3% и на 3%; в дистальных отделах на 18,7% и на 15,8% соответственно. Однако, при сравнении показателей мышечной силы в проксимальных и дистальных отделах нижних конечностей основной и контрольной групп, достоверно значимых различий выявлено не было (табл. 1) Динамика мышечной силы (в баллах) в зависимости от программ реабилитации Подобная тенденция выявлена с показателем мышечного тонуса (табл. 2). После курса локомоторной тренировки с использованием экзоскелета отмечено снижение мышечного тонуса в нижних конечностях по шкале спастичности Эшворта у пациентов подгрупп B, C и D на 21,5%, на 34,8% и на 32,7% соответственно. Данные изменения являются достоверно значимыми (р<0,05) по сравнению с исходными. В контрольной группе после курса локомоторной тренировки с использованием Lokomat отмечено снижение мышечного тонуса в нижних конечностях у пациентов подгрупп B, C и D по шкале спастичности Эшворта на 22,2%, на 36,1% и на 26,1% соответственно, и эти изменения также являются достоверно значимыми (р<0,05). При сравнении показателей основной и контрольной групп (подгрупп B, C и D) полученные различия в изменении мышечного тонуса не достигали достоверной значимости. Сравнительный анализ изменений мышечного тонуса в основной и контрольной группах до и после реабилитационного курса Изменения мобильности и потребности пациентов в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы во вспомогательных средствах передвижения по Индексу ходьбы Хаузера выявило преимущество ходьбы в экзоскелете перед использованием роботизированной механотерапии на комплексе Локомат (табл. 3). 9 пациентов основной группы с неполным перерывом спинного мозга после реабилитационного курса могли самостоятельно ходить с односторонней опорой без использования туторов для нижних конечностей, что соответствовало 4 градации Индекса. Значительно снизилось количество больных, соответствовавших градации 7 и градации 6; увеличилось количество больных в подгруппе 5. В группе контроля с односторонней опорой могли самостоятельно ходить только 126 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 3^2018 Таблица 3 Оценка мобильности и потребности во вспомогательных средствах передвижения (градации) Критерий Пирсона X2 №группы До курса После курса градация % градация % 7 19,6 7 5,3 Основная 6 69,4 6 28,6 ASIA В, С, D 5 11 5 50 4 16,1 X2 = 14,3; p<0,01 7 21,4 7 16 Контроль 6 67,9 6 66,1 ASIA В, С, D 5 10,7 5 14,3 4 3,6 Таблица 4 Основная группа Контрольная группа Степень сила ср./средняя амп. миограммы, Н/мкВ сила ср./средняя амп. миограммы, Н/мкВ нарушения До До После После 21,67±0,42 21,98±0,34 B 28,17±0,60*# 23,17±0,30* +23,1% +5,1% 7,31±0,29 7,30±0,30 C 13,81 ±0,48*# 8,26±0,24 * +47,1% +11,6% 5,86±0,27 6,01±0,30 D 9,68±0,38*# 6,88±0,28 +39,5% +12,6% Примечание: надстрочными индексами отмечены достоверные изменения показателя (* - по сравнению с исходным уровнем до лечения; #- по сравнению с динамикой показателям в контрольной группе). 2 пациента, в категориях Индекса 7, 6 и 5 изменения были менее значимыми по сравнению с основной группой. Изменения мобильности и потребности во вспомогательных средствах передвижения после курса роботизированной ходьбы в экзоскелете Достигнутый регресс клинической симптоматики позволил пациентам основной группы расширить самообслуживание и мобильность, что подтверждено положительной динамикой показателей шкалы VFM. В основной группе отмечено достоверно значимое (р<0,05) увеличение балльной оценки по шкале у пациентов подгруппы B, C и D на 12,8%, 14,2% и 12,5% соответственно. В группе контроле также отмечались позитивные результаты в подгруппах B, C и D - 3,4%, 5,2% и 4% соответственно. Однако, при сравнении основной и контрольной группа, группа с включением в реабилитацию экзоскелета имела достоверно значимое преимущество (р<0,05). При оценке электромиографических параметров у пациентов основной и контрольной групп, объективно, у пациентов группы с включением экзоскелета отношение «средняя сила/средняя амплитуда миограммы» имело тенденцию к возрастанию в погруппах B, C и D основной группы на 23,1%, 47,1% и 39,5% соответственно. У пациентов группы Lokomat отношение «средняя сила/средняя амплитуда миограммы» возросло на 5,1%, 11,6% и 12,6%, что не является достоверно значимым изменением (табл. 4). Таким образом, максимальная сила тяги в тесте после занятий в экзоскелете не менялась, а амплитуда сигнала снижалась, что свидетельствовало об улучшении управления мышцами дорсальной поверхности спины и мышцами-разгибателями тазобедренного сустава после окончания реабилитационного курса. Это связано с тем, что пациентам группы экзоскелета во время полной осевой нагрузки приходится контролировать баланс во время ходьбы с большими усилиями, нежели во время занятий на Lokomat, где положение туловища крепко зафиксировано в тренажере и действует разгрузка веса тела. Диссертационная орбита 127 Вестник восстановительной медицины № 3^2018 таблица 5 < сновная группа контрольная группа степень нарушения СМС по F(x), Н2/Гц до После СМС по F(y), Н2/Гц до После СМС по F(z), Н2/Гц до После СМС по F(x), Н2/Гц до После СМС по F(y), Н2/Гц до После СМС по F(z), Н2/Гц до После 20,67±0,85 40,23±1,13 3504±85,0 20,97±0,88 40,48±0,90 3487±69,9 B 15,12±0,59*# 29,67±1,02*# 2483±59,2*# 19,83±0,74 39,23±0,87 3361±80,8 - 26,9% - 26,2% - 29,1% - 5,4% - 3,1% - 3,6% 13,00±0,41 19,64±0,74 3018±48,5 12,93±0,39 19,88±0,74 2962±72,5 C 7,10±0,30*# 11,26±0,49*# 1401±55,4*# 11,53±0,37 17,05±0,69 2574±63,9* - 45,4% - 42,7% - 53,6% - 10,8% - 14,2% - 13,1% 9,36±0,50 11,03±0,65 1502±44,9 9,02±0,59 11,34±0,67 1495±36,7 D 5,15±0,33*# 7,06±0,42*# 500±25,9*# 8,71±0,51 10,35±0,30 1405±28,7 - 44,98% - 33,6% - 66,8% - 3,4% - 8,7% - 6% Примечание: надстрочными индексами отмечены достоверные изменения показателя (* - по сравнению с исходным уровнем до лечения; #- по сравнению с динамикой показателям в контрольной группе); СМС - Средняя мощность спектра (Н2/Гц) Динамика электромиографических параметров ходьбы у больных основной и контрольной групп в процессе лечения По результатам спектрального анализа реакции опоры пациентов обеих групп, выявлено значимое преимущество у пациентов основной группы. После курса занятий у пациентов основной группы происходило снижение энергетических характеристик спектра по всем составляющим реакции опоры. Это означает, что спектральная мощность после курса занятий в экзоскелете снизилась, о чем свидетельствовало уменьшение спектральной плотности по Fx, Fy и Fz. Снижение амплитуды поперечных колебаний были зарегистрированы у 54 пилотов из 56. Уменьшение амплитуды продольных колебаний наблюдали у всех пилотов. Ходьба пилотов стала более устойчивой в продольном направлении: у пациентов в подгруппах B, C и D спектральная плотность по оси Fx снизилась на 26,9%, 45,4% и 44,98% соответственно; и в поперечном направления - спектральная плотность снизилась на 26,2%, 42,7% и 33,6% соответственно. Уменьшение мощности спектра по оси Z, свидетельствовало о том, что ходьба стала менее энергозатратна, что подтверждалось показателем «Средняя мощность спектра» - в погруппах B, C и D основной группы отмечено достоверное снижение показателя на 29,1%, 53,6% и 66,8% соответственно. Достоверно значимые изменения отмечены только у больных основной группы, спектральная мощность у пациентов контрольной группы по осям Fx, Fy и Fz значимо не изменилась (табл. 5). Динамика биомеханических параметров ходьбы в результате курсового применения экзоскелета у больных основной и контрольной групп в процессе лечения Зафиксированы следующие улучшения психоэмоциональных показателей. У пациентов основной группы депрессия по шкале Бека сократилась в среднем на 41,6%, у пациентов контрольной группы на 17,1%; тре вожность по тесту Спилбергера-Ханина на 14% и 3,6% соответственно; произошли позитивные изменения в оценке Самочувствия-Активности-Настроения на 36,8% в основной и на 18,5% в контрольной группе. Наиболее выраженная положительная динамика показателей психоэмоциональной сферы отмечалась у больных основной группы, в реабилитацию которых включены занятия в экзоскелете. Вероятно, это связано с позитивной оценкой пациентами изменения своего состояния, возможностью «самостоятельно» ходить по недвижу-щейся поверхности, испытаванием позитивных эмоций во время ходьбы и частичным возвратом пациента к привычной жизни. Отдаленные результаты восстановительного лечения пациентов основной и контрольной групп были изучены в ходе катамнестического наблюдения. Мы осматривали больных через шесть и двенадцать месяцев после госпитализации. Была изучена динамика способности к передвижению пациентов основной и группы сравнения согласно изменениям индекса ходьбы Хаузера, показателя самообслуживания и мобильности больных основной и контрольной групп по шкале VFM, психологического статуса по шкале САН через 6 и 12 месяцев. Большинство пациентов основной группы, в отличие от группы сравнения, после проведенного курса реабилитации при самостоятельной вертикализации и ходьбе в домашних условиях себя чувствовали гораздо увереннее, что привело к увеличению времени и кратности вертикального передвижения и, как следствие, повышению мобильности, степени самообслуживания и улучшению психологического статуса. Таким образом, включение разработанной методики автоматизированной механотерапии в экзоскелете в программу реабилитационных мероприятий для пациентов в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы является клинически эффективной. Достоверно улучшилась работа мышечно-суставного аппарата за счет увеличения мышечной силы и снижения мышечного 128 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 3^2018 тонуса. Ходьба пациентов основной группы стала более устойчивой в продольном направлении и в поперечном направлениях, а также менее энергозатратной. Отметились улучшения в управлении мышцами спины и мышцами-разгибателями тазобедренного сустава после окончания реабилитационного курса. Тренирующие занятия с использованием экзоскелета способствовали досто верному улучшению психологического статуса - уменьшению депрессии по шкале Бека, тревожности согласно тесту Спилбергера-Ханина, улучшению самочувствия-активности-настроения по одноименному тесту. И как следствие, достигнутый регресс клинической симптоматики позволил пациентам основной группы расширить самообслуживание и мобильность.

Об авторах

П. В Ткаченко

ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ»

Email: p.nikitchenko@gmail.com

В. Д Даминов

ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ»

О. Э Карпов

ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ»

Список литературы

Дополнительные файлы