Эффективность комплексной медицинской реабилитации пациентов с посттромбофлебитическим синдромом нижних конечностей и ожирением: рандомизированное клиническое исследование

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Ожирение является известным фактором риска развития хронических заболеваний вен (ХЗВ) [1, 2]. Известно, что распространенность ХЗВ нижних конечностей, особенно в развитых странах, неуклонно растет, как и распространенность ожирения [3–5]. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) является следствием ХЗВ. Многие источники показывают, что ожирение увеличивает риск ХЗВ в 3,28–3,6 раза. Наличие ожирения увеличивает корреляционную зависимость большего значения клинического класса ХЗВ по CEAP [6–8]. Увеличение индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии (ОТ) также связано с более высоким клиническим классом ХЗВ по классификации CEAP [7, 8].

По мнению А.Г. Хитарьян и соавт. (2022 г.), хирургическое лечение ХВН малоэффективно при наличии ожирения, поэтому бариатрические операции могут предшествовать вмешательству на венах нижних конечностей при крайней степени ожирения [9].

Влияние немедикаментозных программ медицинской реабилитации с использованием природных и преформированных физических факторов на состав тела при ожирении можно оценить посредством измерения состава тела методом биоимпедансометрии [10, 11]. Таким образом, влияние комплексных программ медицинской реабилитации с использованием преформированных физических факторов у пациентов с ПТФС нижних конечностей и ожирением на показатели вариабельности композитного состава тела отображает тенденции к уменьшению выраженности абдоминального ожирения и ассоциирующегося с ним высокого риска развития ПТФС, чем обычное отслеживание динамики массы тела.

ЦЕЛЬ

Сравнительное изучение влияния комплексных методов медицинской реабилитации, включающих различные методики лазерного облучения крови (надсосудистую и внутривенную), общую магнитотерапию и суховоздушные углекислые ванны, на динамику показателей композитного состава тела по данным биоимпедансометрии у пациентов с посттромбофлебитическим синдромом (ПТФС) нижних конечностей и ожирением.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования: проведено рандомизированное проспективное исследование в двух параллельных группах на базе отделения медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России. В протокол исследования были включены пациенты с диагнозом ПТФС и с ИМТ ≥ 30 кг/м² среднего возраста 58,3 [51, 5; 68, 0] года. Все пациенты поступили для проведения курса медицинской реабилитации не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Методом простой рандомизации пациенты были распределены на две группы по 20 человек в каждой — основную (группа 1) и группу сравнения (группа 2). Пациенты обеих групп прошли 14-дневный курс медицинской реабилитации на фоне низкокалорийной диеты (НКД).

Пациенты группы 1 получили по 10 процедур внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) на аппарате «ЛАЗМИК-ВЛОК» (Россия), длина волны НИЛИ — 635 нм, мощностью 2 мВт с экспозицией 15 минут, ежедневно; общей магнитотерапии с воздействием вращающегося магнитного поля на аппарате «Магнитотурботрон» («Мадин», Россия), индукцией 1,5–2 мТл и длительностью 20 минут, ежедневно; суховоздушных углекислых ванн на аппарате «Реабокс» (Россия), длительность — 15 минут, ежедневно, а также 10 процедур лечебной гимнастики (ЛГ) в зале по методике Brunner U.

Пациенты группы 2 получали аналогичные процедуры, но, в отличие от основной группы вместо ВЛОК на область проекции кубитальных вен проводилась надсосудистая лазерная терапия в инфракрасном диапазоне в ауторезонансном режиме (аппарат «Азор-2К», ООО «АЗОР», Россия), длина волны 880 нм, мощность 4–6 Вт/имп., длительность 10 минут, ежедневно (на курс 10 процедур).

Все пациенты, вошедшие в исследование, прошли общеклиническое обследование, в том числе измерение массы тела (кг), роста (м), расчет ИМТ (кг/м²), измерение ОТ (см), окружности бедер (ОБ) (см). С помощью биоимпедансометрии на анализаторе биоимпедансных обменных процессов и состава тела ABC-02 «Медасс» (ООО НТЦ «Медасс», Россия) исследовали композитный состав тела. Диагностику проводили всем пациентам в положении лежа на спине, под контролем врача, через 2 часа после завтрака. Далее, на доминантную руку (кисть) и ногу (голень и стопа на расстоянии 2–3 см) накладывались электроды и проводились измерения [12]. Из протокола биоимпедансометрии сравнивались такие показатели, как масса тела (кг), ИМТ (кг/м²), ОТ (см), ОБ (см), жировая масса тела (кг), скелетно-мышечная масса (кг), общая жидкость (кг), внеклеточная жидкость (кг), тощая (безжировая) масса тела (кг), активная клеточная масса (кг). Исследование проводилось всем пациентам исходно и через 14 дней.

Пациенты в обеих группах были консультированы врачом-эндокринологом с целью исключения нарушений углеводного обмена. В течение курса медицинской реабилитации пациентам была рекомендована низкокалорийная диета (НКД) с ограничением простых углеводов и жиров. Таким образом, суточная калорийность составляла 1200 ккал для женщин и 1500 ккал для мужчин. Также в течение всего периода наблюдения пациентам была рекомендована умеренная физическая активность (использование лестницы, отказ от лифта, ходьба в умеренном темпе (под контролем частоты сердечных сокращений) не менее 20 минут.

Все переменные статистического анализа выполнялись в программе Microsoft Statistica для Windows, версия 20 и программного обеспечения Stat Soft. Inc. Версия 11 для Windows (Stat Soft. Inc., 2300 Восток 14 ул., Тулса, ОК 74104, США, авторские права, 2011 г.) с использованием параметрических и непараметрических методов. При значениях репрезентативной выборки, подчиняющейся нормальному закону распределения, все значения описывались в виде среднего и стандартного отклонения — M ± σ. Для переменных непрезентативной выборки и значений, не подчиняющихся нормальным законам распределения, данные описывались в виде медианы и 25-го и 75-го квартилей — Me [Q1; Q3]. Для сравнения между основной и группой сравнения проводился анализ с использованием t-критерия Стьюдента при нормальном распределении или U-критерий Манна — Уитни при ненормальном. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По результатам рандомизации 40 пациентов, включенных в исследование, в группу 1 вошли 20 пациентов с ПТФС и ожирением (16 женщин и 4 мужчин) в возрасте от 40 до 70 лет. Средний возраст пациентов был 56,5 [45, 0; 68, 0] года, вес составил 89,5 ± 17,1 кг, ИМТ — 89,5 ± 17,1 кг/м², ОТ — 100,0 [94, 0; 114, 0] см, ОБ — 114,0 [110, 0; 130, 0] см. Группу 2 составили также 20 пациентов с ПТФС и ожирением (17 женщин и 3 мужчин), средний возраст — 59,0 [49, 0; 69, 0] года, вес — 91,5 ± 18,4 кг, ИМТ — 32,6 [30, 9; 36, 9] кг/м², ОТ — 98,5 [91, 0; 112, 8] см, ОБ — 113,5 [107, 0; 122, 0] см. По базовым характеристикам обе группы были равнозначны и статистически не различались (р > 0,05) по вышеуказанным показателям (табл. 1). Все пациенты в обеих группах завершили курс медицинской реабилитации. Динамическое исследование через 2 недели (14 дней) прошли 20 пациентов в группе 1 и 20 пациентов в группе 2.

В результате анализа полученных данных, через 14 дней, сразу после завершения курса медицинской реабилитации, в основной группе значимо уменьшились средние значения массы тела с 89,5[80, 0; 101, 0] до 88,0 [78, 0; 100, 0] кг (p = 0,0002), ИМТ — с 32,3 [31, 3; 37, 5] до 31,6 [30, 6; 37, 1] кг/м²(p = 0,0003), ОБ — с 114,0 [110, 0; 130, 0] до 113,0 [108, 0; 130, 0] см (p = 0,001), ОТ — с 100,0 [94, 0; 114, 0] до 98,0 [93, 0; 113, 0] см (p = 0,0001) (рис. 1).

 

Таблица 1. Исходные характеристики исследуемых групп пациентов с посттромбофлебитическим синдромом нижних конечностей и ожирением перед началом медицинской реабилитации

Table 1. Initial characteristics of the studied groups of patients with post-thrombophlebitic syndrome of the lower extremities with obesity before the start of medical rehabilitation

Показатели / Parameters	Основная группа (группа 1) / Study group (group 1)	Группа сравнения (группа 2) / Comparison group (group 2)	p
Количество пациентов / Number of patients	20	20	1,0
Мужчины /женщины Men /Women	4/16	3/17	0,23
Возраст (годы) / Age (years old)	56,5 [45, 0; 68, 0]	59,0 [49, 0; 69, 0]	0,6
Рост (см) / Height (cm)	167,0 [162, 0; 170, 0]	165,2 [161, 0; 170, 0]	0,3
Масса тела (кг) / Weight (kg)	89,5 ± 17,1	91,5 ± 18,4	0,62
ИМТ (кг /м2) / BMI (kg /m2)	32,3 [31, 3; 37, 5]	32,6 [30, 9; 36, 9]	0,60
ОТ (см) / WC (cm)	100,0 [94, 0; 114, 0]	98,5 [91, 0; 112, 8]	0,47
ОБ (см) / HC (cm)	114,0 [110, 0; 130, 0]	113,5 [107, 0; 122, 0]	0,3

Примечание: значения показателей приведены в виде абсолютных величин, М ± σ или Me [Q1; Q3]. Для сравнения различий между группами использовали t-критерий Стьюдента или критерий Манна — Уитни.

Note: the values of indicators are given in the form of absolute values, М ± σ or Me [Q1; Q3]. To compare differences between groups were used Student’s t-test or Mann-Whitney test.

 

Рис. 1. Изменение антропометрических показателей в группах после курса медицинской реабилитации Примечание: Значения показателя представлены в виде медиан. Различия статистически значимы при значениях коэффициента достоверности р: * — p < 0,001 в сравнении с исходным уровнем.

Fig. 1. Changes in anthropometric indicators in groups after a course of medical rehabilitation. Note: The indicator values are presented as medians. Differences are statistically significant at the values of the coefficient of reliability p: * — p < 0.001 compared to baseline values.

 

При оценке результатов после завершения курса реабилитации у пациентов в группе сравнения статистически значимо уменьшился показатель снижения ОТ с 98,5 [91, 0; 112, 8] до 99,5 [93, 0; 113, 0] см, p = 0,0003, ОБ — с 113,5 [107, 0; 122, 0] до 113,0 [107, 0; 118, 0] см, p = 0,0002. При этом статистически значимых результатов показателей снижения массы тела с 91,5 [80, 0; 101, 0] до 89,7 [80, 0; 101, 0] кг, p = 0,06, ИМТ — с 32,6 [30, 9; 36, 9] до 31,8 [29, 5; 36, 0] кг/м², p = 0,01, получено не было (рис. 1).

При сравнении результатов после завершения курса реабилитации нами не было получено достоверных различий между показателями снижения массы тела в килограммах (p = 0,24), ИМТ — в кг/м²(p = 0,48), ОТ — в сантиметрах (p = 0,79), ОБ — в сантиметрах (p = 0,65), между основной группой и группой сравнения.

Данные биоимпедансометрии показали достоверное снижение показателей композитного состава тела у пациентов группы 1 после завершения курса реабилитации, таких как снижение жировой массы в килограммах (p = 0,001), уменьшение активной клеточной массы в килограммах (p = 0,02), уменьшение общей жидкости в килограммах (p = 0,0003) и внеклеточной жидкости в килограммах (p = 0,0003). При этом достоверного снижения тощей массы в килограммах (p = 0,15) и скелетно-мышечной массы (p = 0,2) обнаружено не было (табл. 2).

 

Таблица 2. Изменения показателей состава тела по результатам биоимпедансометрии

Table 2. Changes in body composition indicators based on the results of bioimpedance examination

Параметры / Parameters	Этап / Visit	Основная группа (группа 1) / Study group (group 1)	Группа сравнения (группа 2) / Comparison group (group 2)
Жировая масса (кг) / Fat mass (kg)	Исходно / Baseline	35,4 [29, 5; 56, 3]	35,0 [29, 4; 55, 5]
	Через 14 дней / in 14 days	32,4 [28, 8; 39, 1]** ••	34,2 [29, 2; 40, 8]**
Тощая масса (кг) / Lean mass (kg)	Исходно / Baseline	59,4 [50, 4; 62, 4]	56,8 [50, 5; 62, 4]
	Через 14 дней / in 14 days	59,0 [51, 6; 62, 0]	56,6 [51, 6; 62, 0]*
Активная клеточная масса (кг) / Active cell mass (kg)	Исходно / Baseline	35,8 [29, 0; 36, 9]	33,2 [30, 4; 36, 9]
	Через 14 дней / in 14 days	35,1 [27, 8; 36, 4]*	32,4 [28, 2; 36, 4]***
Скелетно-мышечная масса (кг) / Musculoskeletal mass (kg)	Исходно / Baseline	29,1 [22, 6; 27, 0]	25,2 [22, 6; 27, 1]
	Через 14 дней / in 14 days	28,7 [21, 9; 26, 8]	25,6 [22, 1; 28, 1]
Общая жидкость (кг) / Total fluid volume (kg)	Исходно / Baseline	40,7 [35, 4; 44, 1]	40,1 [35, 2; 44, 1]
	Через 14 дней / in 14 days	38,3 [34, 8; 42, 4]***	38,9 [34, 4; 42, 8]***
Внеклеточная жидкость (кг) / Extracellular fluid volume (kg)	Исходно / Baseline	17,9 [15, 4; 19, 1]	17,5 [15, 4; 19, 0]
	Через 14 дней / in 14 days	16,4 [15, 2; 18, 0]***	16,7 [15, 2; 18, 0]***

Примечание: Различия между группами статистически значимы при значениях коэффициента достоверности р: * — p < 0,05; ** — p < 0,01; *** — p < 0,001 в сравнении с исходным уровнем; •• — p < 0,01 в сравнении группой 2.

Note: Differences are statistically significant at the values of the coefficient of reliability p: * — p < 0.05; ** — p < 0.01; *** — p < 0.001 compared to baseline values; •• — p < 0.01 compared to group 2.

 

Также через 14 дней после начала курса реабилитации в группе сравнения мы выявили достоверное снижение жировой массы в килограммах (p = 0,0002), уменьшение общей жидкости в килограммах (p = 0,00001) и внеклеточной жидкости в килограммах (p = 0,000007), снижение тощей массы в килограммах (p = 0,02) и активной клеточной массы в килограммах (p = 0,0006). Достоверного снижения скелетно-мышечной массы в килограммах (p = 0,1) в группе 2 получено не было (см. табл. 2).

Данные исследования композитного состава тела с помощью биоимпедансометрии продемонстрировали преимущества исследуемого комплекса реабилитации, применявшегося у пациентов группы 1, по сравнению с группой 2 по снижению жировой массы в килограммах (p = 0,007) (см. табл. 2). При этом по количеству тощей массы в килограммах (p = 0,64), активной клеточной массы в килограммах (p = 0,28), скелетно-мышечной массы в килограммах (p = 0,65), общей (p = 0,17) и внеклеточной жидкости (p = 0,34) группы достоверно не различались (см. табл. 2).

ОБСУЖДЕНИЕ

Ожирение влияет на распространенность тяжелой клинической симптоматики ХЗВ и отрицательно воздействует на гемодинамический характер венозного кровотока нижних конечностей [8]. Согласно ряду исследований, ожирение увеличивает риск развития тяжелых форм ХЗВ (C4–C6 по CEAP) в 2,7 раза [13, 14].

Несмотря на широкую распространенность и актуальность проблемы ПТФС нижних конечностей у пациентов с ожирением, имелась серьезная нехватка качественных научных работ по исследованию композитного состава тела при применении персонифицированных программ медицинской реабилитации с использованием природных и преформированных физических факторов [15].

В исследовании N. Evans и V. Ratchford (2010) был выявлен вероятный патогенетический механизм развития ХЗВ у лиц с избыточной массой тела (ИМТ > 25 кг/м²) [16], который заключался в том, что увеличение висцерального жира ведет к повышению внутрибрюшного давления и приводит к компрессии илеофеморального венозного сегмента. В свою очередь, данный механизм связан с развитием увеличения давления в бедренных венах и нарушением оттока венозной крови от нижних конечностей [16]. Все это приводит к развитию отека и проявлению варикозно-расширенных вен и телеангиоэктазий [16]. Так, например, увеличение ОТ и ОБ не только увеличивает риск развития абдоминального ожирения, но и ведет к интраабдоминальной гипертензии и негативно влияет на венозную гемодинамику нижних конечностей [17].

Данное исследование посвящено изучению применения комплексных программ медицинской реабилитации с использованием различных методик лазерного облучения крови (внутривенного и надсосудистого), общей магнитотерапии, суховоздушных углекислых ванн и ЛГ в зале на массу тела и показатели композитного состава тела у пациентов с ПТФС нижних конечностей и ожирением в возрасте 40–70 лет. Было проведено сравнительное исследование 40 пациентов с ПТФС и ожирением.

Результаты данного исследования показали, что у пациентов с ПТФС нижних конечностей и ожирением, средний возраст которых составил 58,3 года, применение предложенных комплексных программ медицинской реабилитации с использованием природных и преформированных физических факторов способствует достоверному снижению массы тела в килограммах (p < 0,001), что составляет 1,8 %, снижению ИМТ в кг/м² (p < 0,001), что составляет 2,2 %, снижению ОТ и ОБ в сантиметрах (p < 0,001) по сравнению с исходным уровнем и достоверное (p < 0,01) снижение жировой массы на 8,4 % по сравнению с группой 2 — 2,2 %.

Установлено, что у людей с ожирением при снижении массы тела, общего и висцерального жира улучшается динамика кинических проявлений ХВН [18]. Тем более что ожирение относится к потенциально модифицируемым заболеваниям.

Вышеуказанные данные согласуются с результатами наших исследований. Масса тела и ИМТ уменьшились за счет комплексного воздействия использования преформированных факторов совместно с назначением НКД и умеренной физической активности. В то же время нами не было получено достоверного различия по композитному составу тела в группе 1 и группе 2, кроме показателей значимого снижения жировой массы, что показывает преимущества применения программы медицинской реабилитации, включающей ВЛОК на фоне общей магнитотерапии, суховоздушных углекислых ванн у пациентов с ПТФС нижних конечностей и ожирением, реализующиеся, по-видимому, за счет влияния ВЛОК на каскад провоспалительных цитокинов, экспрессируемых в том числе висцеральной жировой тканью, что согласуется с ранее проведенными немногочисленными исследованиями, посвященными влиянию ВЛОК различных длин волн (635 нм/880 нм) на экспрессию маркеров воспаления [19]. В исследовании Evans DH (2008) доказан более выраженный противовоспалительный эффект при воздействии лазерного облучения крови длиной волны 635 нм, что согласуется с нашими результатами [20].

Ожирение в настоящее время рассматривается как неспецифическое системное воспаление, возникающее в результате местных иммунных реакций в висцеральной жировой ткани, которое опосредует широкий спектр провоспалительных цитокинов. В проведенных исследованиях выявлено повышение секреции гипертрофированными адипоцитами висцеральной жировой ткани провоспалительных цитокинов (TNF-α и IL-6) [19, 20]. Установлено также, что повышенные медиаторы воспаления являются факторами риска ТГВ и ПТФС.

Физическая активность модулирует выработку цитокинов у людей с ожирением, что может иметь положительный эффект в профилактике сопутствующих заболеваний у людей с ожирением. Помимо редукции массы тела, физическая активность может дополнительно смягчить воспаление за счет улучшения функции эндотелия, повышения чувствительности к инсулину, улучшения здоровья печени и увеличения тканевого ангиогенеза и кровотока [21– 23].

Таким образом, поддержание здорового веса тела, а также борьба с ожирением являются мерами вторичной профилактики первой линии, рекомендованными всем пациентам с ПТФС нижних конечностей. Для контроля за динамикой композитного состава тела эффективным чувствительным методом контроля данных показателей является метод биоимпедансометрии.

Учитывая полученные данные, пациентам, получающим курс медицинской реабилитации, в том числе с ПТФС нижних конечностей и ожирением, рекомендуется проводить оценку состава тела с помощью биоимпедансометрии с целью формирования персонифицированных программ с использованием преформированных физических факторов.

Результаты представленного исследования доказывают, что комплексная немедикаментозная медицинская реабилитация пациентов с ПТФС с применением ВЛОК, импульсной магнитотерапии, суховоздушных углекислых ванн и лечебной гимнастики приводит к более выраженному снижению жировой массы, что предполагает уменьшение активности системного воспаления, тесно связанного с повышенным риском тромбообразования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты исследования подтвердили высокую клиническую эффективность предложенных реабилитационных комплексов, включающих применение природных и преформированных физических факторов, таких как общая магнитотерапия с воздействием вращающегося магнитного поля, различные методики лазерного облучения крови (внутривенная и надсосудистая), суховоздушные углекислые ванны, ЛГ в зале у пациентов с посттромбофлебитическим синдромом нижних конечностей и ожирением, что сопровождалось, по данным биоимпедансометрии, снижением показателей массы тела в килограммах (p < 0,001), снижением ИМТ в кг/м² (p < 0,001), снижением ОТ и ОБ в сантиметрах (p < 0,001), общей жидкости (p < 0,001) и внеклеточной жидкости (p < 0,001). В исследовании не было получено достоверных различий между показателями снижения массы тела в килограммах, ИМТ — в кг/м², ОБ и ОТ — в сантиметрах между основной группой и группой сравнения.

Таким образом, использование методики биоимпедансометрии для анализа композитного состава тела показало высокую чувствительность и позволило установить большую эффективность 1-го комплекса, включающего ВЛОК с длиной волны НИЛИ 635 нм в снижении жировой массы, что может способствовать общему снижению рисков рецидивирования венозного тромбоза, поскольку хроническое воспаление, обусловленное ожирением, и нарушение фибринолиза, по-видимому, являются основными эффекторными механизмами тромбообразования при ожирении [24, 25].

Об авторах

Татьяна Венедиктовна Кончугова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

Email: vasilevava@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0003-0991-8988

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела физиотерапии и рефлексотерапии, заведующая кафедрой восстановительной медицины, физической терапии и медицинской реабилитации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

Россия, Москва

Анатолий Дмитриевич Фесюн

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

Email: vasilevava@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0003-3097-8889

доктор медицинских наук, профессор кафедры организации здравоохранения и санаторно-курортного дела, и.о. директора 

Россия, Москва

Татьяна Валерьевна Апханова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

Email: vasilevava@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0003-3852-2050

доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела физиотерапии и рефлексотерапии

Россия, Москва

Детелина Борисовна Кульчицкая

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

Email: vasilevava@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0002-7785-9767

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела физиотерапии и рефлексотерапии

Россия, Москва

Валерия Александровна Васильева

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

Email: vasilevava@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0002-6526-4512

кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела соматической реабилитации, репродуктивного здоровья и активного долголетия 

Россия, Москва

Ольга Валентиновна Юрова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

Email: vasilevava@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7626-5521

доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по образовательной и научной деятельности

Россия, Москва

Валентина Андреевна Морунова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: vasilevava@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0001-5791-2770

младший научный сотрудник

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы