Особенности психических нарушений при право- и левополушарной локализации инсульта на фоне двигательной реабилитации: сравнительное исследование

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время все большее внимание исследователей привлекают вопросы изучения психического здоровья человека и его влияния на развитие заболеваний, отмечается рост доказательной базы исследований о взаимосвязи психического состояния и физического здоровья. Наиболее актуален вопрос взаимосвязи психического здоровья и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Традиционно внимание клиницистов преимущественно уделяется вопросам коррекции физического здоровья с помощью медикаментозной терапии и хирургических методов лечения и в меньшей степени — оценке психического здоровья, его влияния и вклада в развитие различных заболеваний. Вместе с тем появляется все большее количество исследований и убедительных доказательств, подтверждающих как негативное, так и позитивное воздействие факторов психического здоровья на изменение течения ССЗ [1–4]. Всемирная организация здравоохранения определяет психическое здоровье (ментальное здоровье) как состояние благополучия, при котором человек может реализовать свой собственный потенциал, противостоять обычным жизненным стрессам, продуктивно и плодотворно работать, а также вносить вклад в жизнь социального сообщества [5]. Выделяются как негативные психические факторы здоровья — депрессия, тревога, гнев, пессимизм и неудовлетворенность текущей жизнью, так и позитивные факторы — чувство оптимизма, целеустремленность, благодарность, жизнестойкость, позитивные аффекты (различные положительные эмоции) и счастье [2, 6]. В 2021 г. опубликовано научное заявление Американской ассоциации кардиологов, где проанализированы и обобщены современные знания о взаимосвязи состояния психического здоровья и ССЗ, показаны связи факторов психического здоровья с биологическими процессами организма, которые способствуют развитию ССЗ, а также отражено, как улучшение психического состояния оказывает благоприятное влияние на течение ССЗ [7].

Для полушарий головного мозга характерна специализация на определенных функциях, различные области мозга показывают тонкие, но функционально значимые различия между правым и левым полушарием [8]. Например, речь считается одной из наиболее латерализованных функций человеческого мозга, в клинических и экспериментальных работах подтверждено доминирование левого полушария в отношении ведущих речевых функций. Однако современные исследования с применением функциональной нейровизуализации показали, что правое полушарие также играет важную роль в речевой функции, отвечая за темп речи, ударение в словах, визуальное восприятие контекста речи [9]. Кроме того, преимущественно префронтальная кора правого полушария показывает большую активность при когнитивном контроле, включая функцию контроля внимания, чем левое полушарие [8]. Диссоциация восприятия эмоций между полушариями мозга также обсуждается в исследованиях, так как правое миндалевидное тело (участвует в регуляции тревоги, страха, агрессии) имеет более выраженную нейронную сеть связей с различными отделами мозга, чем левое [10]. В связи с возросшим научным интересом к межполушарной асимметрии функций мозга в Институте Макса Планка по изучению когнитивных функций и нейронаук (Германия) проводятся исследования, направленные на понимание механизмов формирования латерализации функции речи и обработки информации в различной языковой среде [11].

Нарушение высших психических функций является одним из значимых последствий инсульта, приводящих к ухудшению психического здоровья пациентов [12]. Примерно у 80 % лиц, перенесших инсульт, развиваются изменения в когнитивном статусе или нарастает их глубина [13, 14]. Депрессия, тревога и когнитивные нарушения — наиболее распространенные проблемы после инсульта, относятся к стойким нарушениям, с высоким риском рецидива даже после длительного периода ремиссии [15, 16]. Интерес к латерализации функций мозга позволяет поставить вопрос о возможной взаимосвязи эмоционального состояния пациента и его когнитивных функций с бассейном инсульта (право- или левосторонней локализации ишемического очага) и влияния двигательной реабилитации на динамику вышеуказанных показателей. Понимание данного вопроса улучшит эффективность реабилитационных мероприятий и поможет врачу в коммуникации с пациентом, перенесшим инсульт.

ЦЕЛЬ

Цель настоящего исследования — изучить особенности проявления когнитивных, эмоциональных нарушений, показателей качества жизни у пациентов с ишемическим инсультом в зависимости от локализации бассейна нарушения мозгового кровообращения в правом или левом полушарии головного мозга на фоне двигательной реабилитации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено с апреля 2021 г. по декабрь 2022 г. на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России совместно с кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России. Наблюдение проводилось среди пациентов, проходящих стандартизированный сопоставимый курс медицинской реабилитации в стационарных условиях сроком 18 дней. За данный период обследовано 48 пациентов с ишемическим инсультом (ИИ).

Программа медицинской реабилитации была направлена в первую очередь на коррекцию двигательного дефицита и включала в себя тренинг на специализированной нейросенсорной дорожке с биологической обратной связью (БОС) — 5 раз в неделю, аэробный тренинг на велотренажере (6 раз в неделю), занятия на стабилоплатформе с БОС (5 раз в неделю), групповые занятия лечебной гимнастикой (6 раз в неделю), также пациентам назначались физио- и бальнеопроцедуры. Специализированные когнитивные тренинги и специфическое психотерапевтическое вмешательство не проводились.

Критерии включения

В исследование включались пациенты в раннем и позднем восстановительном периоде ИИ (до 2 лет), способные к самостоятельному передвижению (средства дополнительной опоры допускаются) и самообслуживанию, давшие добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Клинический диагноз и локализация ишемического очага подтверждены результатами нейровизуализации — МРТ/КТ головного мозга.

В исследуемой выборке из 48 человек преобладали пациенты с ИИ в системе средней мозговой артерии — 39 пациентов, в то время как пациенты с инсультом в вертебрально-базилярной системе (ВБС) встречались в 4 раза реже — 9 пациентов, что соответствует мировым эпидемиологическим данным, согласно которым на долю острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в ВБС приходится 15–20 % от общего числа инсультов [17]. Результаты обследования пациентов с ИИ в ВБС не включены в данные статистического анализа из-за малой выборки. Основную группу составили 39 пациентов с ИИ в бассейне каротидных артерий в возрасте от 45 до 70 лет. Мужчин было 26, женщин — 13. В зависимости от локализации очага ишемии в правой и левой гемисфере пациенты были разделены на две группы: с расположением ишемического очага в бассейне ПСМА — 1-я группа (n = 19), и с расположением ишемического очага в бассейне левой средней мозговой артерии (ЛСМА) — 2-я группа (n = 20). В обеих группах количество мужчин преобладало над количеством женщин: 57,9 % мужчин и 41,1 % женщин (1-я группа) и 75 % мужчин и 25 % женщин (2-я группа). Средний возраст пациентов в 1-й группе — 60,3 ± 9,3 года, во 2-й группе — 58,4 ± 8,6 года. Среди сосудистых факторов риска ИИ в обеих группах в основном преобладали следующие: атеросклероз брахиоцефальных сосудов различной степени выраженности, плохо контролируемая артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушение реологии крови на фоне COVID-19.

Всем пациентам проведен клинический осмотр с использованием оценочных международных шкал (табл. 1) до и после завершения курса реабилитации. Независимость в повседневной жизни, мобильность и способность пациента к самообслуживанию определялись с помощью шкалы Функциональной независимости (Functional Independence Measure — FIM) и индекса мобильности Ривермид (Rivermead mobility index).

 

Таблица 1. Клинические шкалы, опросники и оцениваемые показатели

Table 1. Clinical scales, questionnaires and evaluated indicators

Оценочная шкала / опросник/ Evaluation scale / questionnaire	Оцениваемые показатели / параметры/  Evaluated indicators / parameters	Нормативные значения/ Standard values
Индекс мобильности Ривермид/ Rivermead mobility index	Независимость в повседневной жизни/  Independence in daily activities	15 баллов (max) / 15 points (max)
Шкала функциональной независимости в повседневной жизни/ Functional independence measure — FIM	Независимость в повседневной жизни, способность к самообслуживанию / Independence in everyday life, self-care ability	126 баллов (max) / 126 points (max)
6-балльная шкала оценки мышечной силы (по L. McPeak, 1996; M. Вейсс, 1986)/ 6-point muscle strength rating scale	Выраженность пареза / Severity of paresis	5 баллов — нормальная сила мышц / 5 points — normal muscle strength 0 баллов — плегия / 0 points — plegia
Модифицированная шкала спастичности Эшфорта/ Modified Ashforth Scale, modified by Bohannon & Smith	Спастичность / Spasticity	0 баллов / 0 points
Тест «Встань и иди»/ Time up and go test — TUG	Мобильность, баланс/ Mobility, balance	< 10 с — норма / < 10 sec. — norm
Шкала баланса Берг/ Berg balance scale — BBS	Баланс, равновесие / Вalance	41–56 баллов — низкий риск падения / 41–56 points — low risk of falling 21–40 баллов — средний риск падения / 21–40 points — medium risk of falling 0–20 баллов — высокий риск падения / 0–20 points — high risk of falling
Монреальская шкала оценки когнитивных функций / Montreal Cognitive Assessment — МоСа	Диагностика когнитивных нарушений, в том числе умеренных когнитивных расстройств / Diagnosis of cognitive disorders, including mild cognitive impairment	26–30 баллов — норма / 26–30 points — norm ≤ 25 баллов — когнитивные нарушения / ≤ 25 points — cognitive disorders
Краткая шкала оценки психического статуса / Mini-mental scale examination — MMSE	Диагностика когнитивных нарушений / Diagnosis of cognitive disorders	28–30 баллов — норма / 28–30 points — norm 24–27 баллов — когнитивные нарушения / 24–27 points — cognitive disorders 19–23 балла — легкая деменция / 19–23 points — mild dementia 10–22 балла — средняя деменция / 10–22 points — moderate dementia < 10 баллов — тяжелая деменция / < 10 points — severe dementia
Методика «Таблицы Шульте» / «Schulte Tables» methods	Оценка внимания: концентрация, устойчивость, истощаемость / Attention Score: concentration, stability, depletion	< 40–50 с — норма / < 40–50 sec. — norm
Шкала депрессии Бека / Beck depression inventory — BDI	Депрессия / Depression	0–9 баллов — норма / 0–9 points — norm 10–19 баллов — легкая депрессия / 10–19 points — mild depression 20–28 баллов — депрессия средней тяжести / 20–28 points — moderate depression 9–63 балла — тяжелая депрессия / 29–63 points — severe depression
Шкала тревоги Спилберга — Ханина/ State Trait Anxiety Inventory — STAI	Ситуативная тревожность (СТ), личностная тревожность (ЛТ) / Situational anxiety, personal anxiety	СТ / Situational anxiety: ≤ 35 баллов — низкий уровень тревожных расстройств / ≤ 35 points — low level of anxiety disorders; ≥ 45 баллов — высокий уровень / ≥ 45 points — high level ЛТ / Рersonal anxiety: ≤ 35 балла — низкий уровень тревожных расстройств / ≤ 35 points — low level of anxiety disorders; ≥ 45 баллов — высокий уровень / ≥ 45 points — high level
Психическое здоровье (Mental Health — MH), согласно опроснику SF-36 «Оценка качества жизни» согласно SF-36/ Mental health (Mental Health — MH), according to the SF-36 questionnaire «Quality of Life Assessment» according to SF-36	Общий показатель психоэмоционального состояния /  General indicator of psycho-emotional state	0 баллов — депрессивные, тревожные переживания, психическое неблагополучие / 0 points — depression, anxiety, mental ill-being 100 баллов — положительный фон настроения / 100 points — positive emotional background
Шкала качества жизни при инсульте/  Stroke-Specific Quality Of Life — SS-QOL	Утомляемость, роль в семье, эмоциональный фон, характер, самообслуживание, социальное функционирование, функция верхней конечности, зрение, повседневная активность / Fatigue, role in the family, emotional background, character, self-care, social functioning, upper limb function, vision, daily activities	250 баллов (max) / 250 points (max)

 

Степень выраженности пареза и проявления спастичности оценивались при помощи 6-балльной шкалы оценки мышечной силы (по L. McPeak, 1996; M. Вейсс, 1986) и модифицированной шкалы спастичности Эшфорта (Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity, modifided Bohannon and Smith) соответственно. Оценка мобильности и баланса, риска падений проводилась с помощью теста «Встань и иди» (Тime up and go test — TUG) и шкалы баланса Берг (Berg Balance Scale — BBS).

Основной целью исследования было уточнение особенностей состояния психического здоровья у пациентов с ИИ в правой и левой гемисфере, для решения которой изучались когнитивные функции, эмоциональное состояние и качество жизни пациентов. Количественная оценка когнитивных функций помогает установить выраженность когнитивного дефицита и его динамику. Для оценки степени нарушения когнитивных функций применяли наиболее часто используемые в клинической практике краткую шкалу оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE) и Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment — МоСа). Отдельно проводилось определение концентрации, устойчивости и утомляемости внимания по методике «Таблицы Шульте». Эмоциональное состояние пациентов оценивался при помощи специализированных валидированных шкал и опросников. Скрининг на наличие депрессии оценивался при помощи шкалы депрессии Бека (Beck Depression Inventory — BDI). Оценка ситуативной (СТ) и личностной (ЛТ) тревожности проводилась по шкале тревоги Спилбергера — Ханина (State-Trait Anxiety Inventory — STAI). Для оценки влияния последствий инсульта на качество жизни пациентов использовалась шкала качества жизни при инсульте (Stroke-Specific Quality Of Life — SS-QOL) и блок «психическое здоровье» (Mental Health — MH), международного опросника качества жизни SF-36 (36-Item Short Form Survey).

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с помощью программы SPSS Statistics, версия 23, 2015. Распределение данных оценивалось согласно тесту Шапиро — Уилка. При нормальном распределении данные представлялись в виде среднего значения и среднеквадратического отклонения, при отклонении от нормального — в виде медианы и межквартильного размаха. В зависимости от распределения сравнение средних в двух независимых выборках проводилось при помощи t-теста или U-критерия Манна — Уитни, в двух парных выборках при помощи t-теста для зависимых выборок или критерия Вилкоксона. Корреляционная связь между показателями в зависимости от распределения оценивалась с помощью коэффициента корреляции Пирсона или Спирмена. Различия считались достоверными при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Пациенты в 1-й и 2-й группах были сопоставимы по возрасту, полу и давности развития инсульта (табл. 2).

Пациенты обеих групп показали сопоставимую независимость в повседневной жизни согласно шкале FIM. Данные оценки неврологического дефицита у пациентов 1-й группы показали более выраженное снижение мышечной силы и нарастание спастичности в баллах, однако статистически значимых отличий данных показателей не получено. Пациенты с ИИ в ПСМА продемонстрировали более низкие результаты по индексу мобильности и нарушению баланса при поступлении, что, согласно критериям тестов, указывает на более выраженное снижение мобильности и повышение риска падений в первой группе (табл. 2).

 

Таблица 2. Клинико-демографическая оценка пациентов, включенных в исследование

Table 2. Clinical and demographic assessment of patients included in the study

Оцениваемые параметры / Evaluated parameters	Показатели / Шкалы / Indicators / Scales	Группа 1 / Group 1,  n = 19	Группа 2 / Group 2, n = 19	p между группами / p-value between groups
Демографические показатели / Demographic indicators	Средний возраст/ Middle age	60,3 ± 9,54	58,4 ± 8,7	0,53
	Срок ОНМК (месяц)/ Stroke duration (month)	11,9[8; 17]	12[7; 15]	0,73
	Соотношение мужчин / женщин/ Male / Female ratio	11 / 8	15 / 5	0,32
Оценка двигательных функций / Assessment of motor functions	Шкала FIM / FIM scale	120[116; 123]	120[117, 0; 122]	0,95
	Ривермид / Rivermead	12[9; 13, 5]	14[13; 14]	0,008*
	6-балльная шкала оценки мышечной силы (рука) / 6-point muscle strength rating scale (arm)	3,5[2, 25; 4]	4,0[2, 88; 4]	0,42
	Модифицированная шкала спастичности Эшфорта (рука) / Modified Ashworth Spasticity Scale (arm)	1,5[0, 5; 2]	1,0[0, 00; 2]	0,37
	TUG-тест / TUG test	17,7[11, 3; 26, 3]	12,7[10; 15, 4]	0,05*
	Шкала баланса Берг / Berg Balance Scale	48[44; 51]	52[49; 54]	0,03*

 

При исследовании когнитивных функций с использованием шкал, представленных в табл. 1, нарушения выявлены у 89,7 % пациентов с ИИ в бассейнах средней мозговой артерии. Наиболее часто регистрировались изменения со стороны устойчивости и концентрации внимания в 66,7 %, проявляющиеся в превышении времени и разбросом по времени выполнения (более 15 с) отдельных заданий по методике Шульте. У большинства пациентов имела место флюктуация — неравномерность выполнения заданий, чередование более быстрого и более медленного времени выполнения теста; только у двух пациентов отмечалась неуклонное увеличение времени выполнения теста от таблицы к таблице, свидетельствующее об истощаемости внимания и утомлении.

Изменения в эмоциональном статусе были диагностированы более чем у половины пациентов с ИИ. Наиболее часто при обследовании выявлялся высокий уровень тревоги (48,6 %), депрессивные расстройства встречались в два раза реже (25,6 %). Согласно шкале Бека, среди пациентов преимущественно отмечались депрессивные состояния легкой и средней степени выраженности, случаев тяжелых депрессивных эпизодов не регистрировалось (табл. 3).

Анализ факторов психического здоровья у пациентов с ИИ в бассейне ПСМА (группа 1)

Результаты тестирования по шкале MMSE пациентов 1-й группы достоверных нарушений по сравнению с нормой не показали (табл. 3). В то же время у 5,2 % пациентов в группе имели место нарушения когнитивных функций, которые достигали степени легкой деменции. При этом необходимо отметить низкую чувствительность MMSE к умеренным когнитивным расстройствам, особенно у лиц с высоким уровнем образования или при подкорковом, лобном когнитивном дефиците, в том числе при цереброваскулярной патологии [18]. По сравнению с MMSE шкала МоСа более надежно выявляет умеренные когнитивные нарушения. Результаты тестирования по шкале МоСа пациентов 1-й группы оказались ниже нормативных значений и соответствовали умеренным когнитивным нарушениям, которые регистрировались в 57,9 % случаев (табл. 3).

 

Таблица 3. Показатели когнитивных функций в зависимости от локализации ИИ в правой или левой гемисфере головного мозга

Table 3. Indicators of cognitive functions depending on the localization and in the right or left hemisphere of the brain

Показатель / Indicator	Шкалы / Scales	Группа 1/ Group 1, n = 19	Группа 2/ Group 2, n = 20	р между группами/ p-value between groups
Оценка когнитивных функций / Assessment of cognitive functions	MMSE / MMSE	28[25; 29]	27[23; 28, 5]	0,52
	MoCa / MoCa	24[21, 5; 26, 5]	24[19, 5; 27]	0,71
	Методика Шульте (среднее значение) / Schulte method (average value)	54,8[47, 3; 69, 6]	52,8[39, 7; 97, 7]	0,69
	Методика Шульте разброс по времени выполнения задний / Schulte’s methodology spread by task completion time	21[13, 5; 47]	23,5[14; 57]	0,73

 

При оценке функции внимания согласно методике «Таблицы Шульте» в группе ПСМА среднее значение скорости выполнения теста незначительно превышало норму (табл. 3). Только 15,8 % пациентов уложились в референсные значения, в остальных случаях выявлялись те или иные нарушения. Среди пациентов преобладал процент с небольшим снижением скорости выполнения теста, чаще в только отдельных таблицах (47,4 %), по сравнению со значительным замедлением скорости выполнения задания (36,8 %). Разброс по времени выполнения теста составил 21 [13, 5; 47] с, что говорит о снижении концентрации внимания.

В неврологической практике депрессия наиболее часто встречается у больных с острыми и хроническими нарушениями мозгового кровообращения, хроническим болевым синдромом, эпилепсией. При анализе распространенности депрессивных расстройств по шкале Бека у пациентов 1-й группы средний балл соответствовал норме (табл. 4). При этом депрессивные состояния регистрировались в 42,1 % случаев, из которых 31,6 % — легкие, а 10,5 % — умеренной степени.

Для большинства эмоциональных нарушений, связанных с соматическими заболеваниями, характерно преобладание чувства подавленности, тоски и тревоги. Также тревога выступает на первый план в структуре депрессий позднего возраста. При исследовании уровня СТ и ЛТ по шкале Спилбергера — Ханина пациенты 1-й группы показали умеренный, ближе к высокому, уровень тревожности (табл. 4). Высокий уровень СТ и ЛТ продемонстрировали 30 и 47,4 % пациентов соответственно. Низкий уровень СТ выявлен только у 27,9 % пациентов, ЛТ — у 15,8 %.

 

Таблица 4. Показатели эмоциональных нарушений и качества жизни в зависимости от локализации ИИ в правой или левой гемисфере головного мозга

Table 4. Indicators of emotional disorders and quality of life depending on the localization and in the right or left hemisphere of the brain

Показатель / Indicator	Шкалы / Опросники	Группа 1 / Group 1, n = 19	Группа 2 / Group 2,  n = 20	р между группами / p-value between groups
СТ / State anxiety	STAI / STAI	39,8 ± 7,15	36,6 ± 9,32	0,23
ЛТ / Trait anxiety	STAI / STAI	43,8 ± 7,23	40,6 ± 8,24	0,21
Депрессия / Depression	Шкала Бека /Beck Scale	6,0[5; 11]	5,0[4; 7, 25]	0,11
Качество жизни / Quality of life	SS-QOL /SS-QOL	184[164, 5; 194, 5]	190,5[181; 198, 7]	0,27
	Психическое здоровье (блок SF-36)/ Mental Health (SF-36)	64 [46; 70]	63,3[50; 81]	0,55

 

Согласно шкале SS-QOL, пациенты с ИИ в ПСМА набрали в среднем 184 [164, 5; 194, 5] балла из 250 возможных. При анализе показателей психического здоровья согласно опроснику SF-36 сумма баллов составила 64 [46; 70], что ближе к положительному фону настроения, но не исключает депрессивных и тревожных переживаний (табл. 4).

Анализ факторов психического здоровья у пациентов с ИИ в бассейне ЛСМА (группа 2)

Оценка по шкале MMSE выявила легкие нарушений когнитивных функций у пациентов 2-й группы. Детальный анализ показателей тестирования по данной шкале показал, что когнитивные нарушения диагностировались у 60 % пациентов, 30 % из которых достигали уровня деменции, что встречалось в 5 раз чаще, чем в 1-й группе. При тестировании по шкале МоСа пациенты 2-й группы по медиане продемонстрировали умеренный уровень когнитивного снижения (табл. 3).

Оценка функции внимания по методике «Таблицы Шульте» во 2-й группе пациентов показала, что среднее значение скорости выполнения теста незначительно превышало норму (табл. 3), но внутри группы преобладали случаи с грубым нарушением скорости выполнения заданий, в виде значительного превышения времени выполнения во всех пяти таблицах (45 %) и выраженного разброса по времени выполнения отдельных заданий (табл. 3). Только 30 % пациентов продемонстрировали небольшое снижение скорости выполнения заданий, а 25 % уложились в диапазон нормы.

К выявленным особенностям пациентов группы ЛСМА можно отнести низкую частоту депрессивных состояний и большой удельный вес пациентов с низким уровнем СТ и ЛТ (рис. 1). Так, анализ результатов тестирования по шкале Бека показал отсутствие депрессивных нарушений у пациентов 2-й группы. Показатели 90 % обследованных соответствовали норме, у 5 % пациентов выявлялись легкие и у 5 % — умеренные депрессивные расстройства.

Пациенты 2-й группы продемонстрировали уровень СТ ближе к низкому и умеренный уровень ЛТ по шкале Спилбергера — Ханина (табл. 4). Низкий уровень СТ наблюдался у 50 % пациентов, низкий уровень ЛТ — у 30 %, в то время как высокие показатели СТ и ЛТ были выявлены у 25 и 35 % пациентов соответственно.

Оценка качества жизни после инсульта, согласно шкале SS-QOL, составила в среднем 190,5 [181, 0; 198, 7] балла из 250 максимальных баллов. Срединный балл психического здоровья согласно опроснику SF-36 составил 63,3 [50, 00; 81, 00] балла из 100 возможных (табл. 4).

 

Рис. 1. Частота встречаемости эмоциональных нарушений у пациентов обеих групп при поступлении

Fig. 1. Frequency of occurrence of emotional disorders in patients of both groups at admission

 

Анализ результатов распределения факторов психического здоровья согласно шкалам MMSE, МоСа, Спилбергера — Ханина, Бека, тестированию по методике «Таблицы Шульте» у пациентов, перенесших ИИ в ПСМА и ЛСМА, не выявил достоверных различий или особенностей, связанных с бассейном инсульта (табл. 3). При этом следует отметить, что уровень двигательных функций по результатам индекса мобильности и нарушению баланса Берг был достоверно ниже при поступлении в стационар в первой труппе пациентов ПСМА (табл. 2).

Динамика неврологического статуса и факторов психического здоровья пациентов с ИИ на фоне двигательной реабилитации

Контрольное обследование проведено в динамике через 18 дней, после завершения курса двигательной реабилитации. У пациентов обеих групп не выявлено изменений в области независимости в повседневной жизни и мобильности, согласно шкале FIM и индексу Ривермид, что можно объяснить изначально достаточно высокими показателями (табл. 5). Также у пациентов не отмечалось динамики мышечной силы в руке и изменения выраженности спастичности, что согласуется с результатами других исследований при давности инсульта в среднем около 12 месяцев (табл. 5).

 

Таблица 5. Динамика клинического состояния и факторов психического здоровья у пациентов обеих групп на фоне реабилитации

Table 5. Dynamics of clinical condition and mental health factors in the patients of both groups in the course of rehabilitation

Показатель / Indicator	Группа 1 / Group 1, n = 19		Группа 2 / Group 2, n = 20
	До / Before	После / After	До / Before	После / After
Шкала FIM / Scale FIM	120,0[116; 123]	120,0[116; 123]	120,0[116, 7; 122, 2]	120,0[116, 7; 123]
Ривермид / Rivermead	12,0[9; 13, 5]	12,0[9; 13, 5]	14,0[13; 14]	14,0[13; 14]
6-балльная шкала оценки мышечной силы / 6-point muscle strength rating scale	3,5[2, 25; 4, 00]	3,5[2, 25; 4, 00]	4,0[2, 88; 4, 00]	4,0[2, 8; 4, 00]
Мод. шкала спастичности Эшфорта / modified Ashworth spasticity scale	1,5[0, 50; 2]	1,5[0, 50; 2, 00]	1,0[0, 00; 2, 00]	1,0[0, 00; 2, 00]
TUG-тест /TUG test	17,7[11, 3; 26, 3]	12,2[10; 23, 55]*	12,65[10; 15, 4]	11,9[8, 9; 13, 78]#
Шкала баланса Берг / Berg Balance Scale	48,0[44; 51]	50,0[44; 55]*	52,0[44; 55]	53,0[50; 55, 25]#
ММSE / ММSE	28,0[25; 29]	27,0[26; 29, 5]	27,0[23; 28, 5]	26[22, 5; 29]
МоСа / МоСа	24,0[21, 5; 26, 5]	25,0[22, 5; 27]	24[19, 5; 27]	26,0[19; 27]
Методика Шульте средняя скорость / Schulte technique average speed	54,8[47, 3; 69, 6]	50,4[46, 6; 69, 5]	52,80[39, 6; 97, 7]	51,9[40, 9; 107, 1]
Методика Шульте разброс по времени выполнения задний/ Schulte’s methodology spread by task completion time	21,0[13, 5; 47]	15[11; 28]**	23,5[14; 57]	24,0[14, 5; 40]
STAI (СТ) / STAI state anxiety	39,8 ± 7,15	38,1 ± 4,92	36,6 ± 9,32	35,8 ± 6,5
STAI (ЛТ) / STAI trait anxiety	43,8 ± 7,23	39,4 ± 5,7**	40,6 ± 8,4	36,8 ± 5,5#
Шкала Бека /Beck Scale	6[5; 11]	5[4; 9, 5]	5,0[4; 7, 25]	4[4; 6, 5]
SS-QOL /SS-QOL	184[164, 5; 194, 5]	199[166; 217, 5]**	190,5[181; 198, 7]	205,5[193; 215, 2]##
Психическое здоровье (блок SF-36) /Mental Health (SF-36)	64 [46; 70]	68 [58; 76]	63[350; 81]	60 [52; 73]

Примечание: * — p < 0,01 (метод — критерий Вилкоксона), достоверность различия в 1-й группе до и после лечения; # — p < 0,01 (метод — критерий Вилкоксона), достоверность различия во 2-й группе до и после лечения; ** — p < 0,01 (метод — критерий Вилкоксона), достоверность различия в 1-й группе до и после лечения; ## — p < 0,01 (метод — критерий Вилкоксона), достоверность различия во 2-й группе до и после лечения.

Note: * — p < 0.01 (Wilcoxon criterion method) the significance of the difference in group 1 before and after treatment; # — p < 0.01 (the Wilcoxon test method) the significance of the difference in the 2nd group before and after the treatment; ** — p < 0.01 (the Wilcoxon test method) the significance of the difference in group 1 before and after the treatment; ## — p < 0.01 (the Wilcoxon test method) the significance of the difference in the 2nd group before and after the treatment.

 

В обеих группах с ИИ отмечалось достоверное улучшение по времени выполнения TUG-теста и заданий шкалы баланса Берг (табл. 5), что подтверждает улучшение двигательной функции пациентов и снижения риска падений. Таким образом, пациенты обеих групп показали улучшение мобильности, баланса на фоне проведенной двигательной реабилитации.

Анализ динамики показателей когнитивных функций не выявил достоверных изменений по шкале ММSE. По результатам шкалы МоСа можно говорить лишь о некоторой тенденции к улучшению у пациентов обеих групп (табл. 5).

Проведенная оценка результатов тестирования по методике Шульте показала тенденцию к улучшению среднего времени выполнения заданий в общей группе пациентов, без существенного межгруппового различия. Уменьшилось время разброса между выполнением отдельных заданий, положительная динамика по данному параметру регистрировалась более чем у 25 % пациентов в каждой группе. Достоверное улучшение по времени выполнения задний достигнуто в группе ПСМА (табл. 5).

Согласно шкале Бека, достоверных отличий между состоянием пациентов при поступлении и перед выпиской не выявлено. При динамическом обследовании отмечалось снижение уровня расстройств депрессивного спектра, но статистически достоверной разницы не достигнуто. Улучшение было связано как с регрессом депрессивных расстройств до нормального уровня, так и с переходом от умеренной в легкую степень выраженности депрессии (табл. 5).

На фоне проведенной реабилитации у большинства пациентов отмечалась редукция СТ и ЛТ с высокого до среднего (оптимального) уровня с сокращением тревожных состояний в 4 раза (табл. 5). В 1-й группе высокий уровень СТ выявлялся только у 10,4 % пациентов, во 2-й группе — 10 %. Достоверно снизился уровень ЛТ в обеих группах; высокий уровень регистрировался только у 5,3 и 15 % пациентов 1-й и 2-й групп соответственно.

По шкале качества жизни при инсульте во обеих группах наблюдалась достоверная положительная динамика к окончанию курса реабилитации. Показатель психического здоровья (согласно SF-36) остался без достоверной динамики в обеих группах (табл. 5).

ОБСУЖДЕНИЕ

Хорошо документирован факт частого развития когнитивных нарушений вследствие инсульта, что влияет на качество и независимость в повседневной жизни пациентов, способность работать, поддерживать межличностные отношения, водить транспорт. Риск развития деменции после инсульта увеличивается в 6 раз, а частота развития деменции составляет 30 % из года в год. Вместе с тем исследования о распространенности, диагностике и лечении различных когнитивных постинсультных нарушений указывают на достаточно значительный круг нерешенных вопросов в этой области. В результате проведенного анализа значительного числа научных исследований в журнале «Stroke» в мае 2023 г. опубликовано научное заявление Американской ассоциации по борьбе с инсультом о развитии когнитивных нарушениях при инсульте, в котором подчеркивается, что к наиболее актуальным вопросам дальнейшего изучения постинсультных нарушений относятся исследования индивидуальной траектории развития когнитивных нарушений и междисциплинарного подхода в лечении данной проблемы [19].

Когнитивные нарушения

В нашем исследовании применялись наиболее часто используемые в клинической практике шкалы — ММSE и МоСа. По результатам тестирования более чем у половины пациентов регистрировались когнитивные нарушения. Включение в исследование оценки функции внимания по методике «Таблицы Шульте» повысило диагностику когнитивных нарушений среди пациентов до 89 % (полученные данные согласуются с рядом ранее проведенных научных исследований, где показано, что сочетание различных методик диагностики когнитивных нарушений повышает их выявляемость). Межгрупповой анализ выявил большую частоту встречаемости выраженных когнитивных нарушений у пациентов 2-й группы, но достоверной разницы между группами не получено. В группе ЛСМА грубые нарушения, достигающие степени деменции по шкале ММSE, встречались в 5 раз чаще по сравнению с группой ПСМА, также в 2-й группе регистрировались более выраженные нарушения концентрации внимания. Проведенный корреляционный анализ показал обратную сильную корреляционную связь между MMSE и функцией внимания в 1-й и 2-й группах (r = −0,62; p = 0,05 и r = −0,76; p < 0,01 соответственно).

Методика «Таблицы Шульте» оценивает темп познавательной деятельности, концентрацию, устойчивость и утомляемость внимания. Согласно результатам исследования показано, что для пациентов с ИИ было характерно и снижение темпа познавательной деятельности, проявляющееся в увеличении времени выполнения заданий, и нарушение внимания, его неустойчивость — флюктуация. Признаки истощения внимания (утомления) были нетипичны для групп обследованных пациентов. Статистически достоверной разницы по уровню нарушения внимания между 1-й и 2-й группой пациентов не получено. За время реабилитации у пациентов 1-й группы отмечалось достоверное уменьшение разброса времени выполнения заданий, что говорит об улучшении концентрации внимания в процессе реабилитации (табл. 5).

Эмоциональный статус

При анализе особенностей эмоционального состояния установлено преобладание расстройств тревожно-депрессивного спектра в 1-й группе пациентов. Регистрируемые по шкале Бека депрессивные состояния легкой и умеренной степени выраженности встречались в 4 раза чаще в группе ПСМА по сравнению с группой ЛСМА (рис. 1). Однако полученные межгрупповые различия не были статистически достоверны. При динамическом обследовании пациентов по окончании курса реабилитации достоверные положительные результаты улучшения состояния получены только для ЛТ как в 1-й, так и во 2-й группе, тогда как СТ и степень депрессии остались без динамики (табл. 5).

Физические упражнения имеют высокий уровень доказательности по положительному воздействию на тревожные и депрессивные состояния, рекомендуются в качестве основного и дополнительного методов их коррекции. Вместе с тем физические упражнения в различных исследованиях показывают противоречивые результаты как средство профилактики и замедления прогрессирования когнитивных нарушений. Недавний обзор данных 30 рандомизированных контролируемых исследований показал, что физические упражнения могут модулировать пути нейротрасмиттеров, включающие дофамин, норадреналин, серотонин, влияя на стабилизацию настроения и улучшение эмоционального фона. При этом в исследованиях подчеркивается, что положительное влияние программ физической реабилитации преимущественно выявляется при продолжительности лечения не менее 12 недель, более короткие программы показали меньшую эффективность [20]. В нашем исследовании достоверно получено положительное действие программы физической реабилитации на двигательные функции пациентов (табл. 5), на улучшение концентрации внимания в группе пациентов ПСМА, снижение уровня ЛТ и повышение качества жизни в обеих группах. По результатам шкал оценки когнитивных функций, уровню депрессии, блоку психического здоровья (опросник SF-36) достоверного улучшения в процессе исследования не получено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Двигательная (соматосенсорная) реабилитация, согласно Российским и международным рекомендациям, в структуре реабилитации отводит 60 % времени физическим упражнениям и 40 % — занятиям с психологом, эрготерапевтом, различным видам физиотерапии. Вместе с тем когнитивные нарушения выявлены у 89 % пациентов, что согласуется с многочисленными исследованиями, проведенными ранее. Однако одна из основных проблем раннего выявления данных нарушений связана с ограниченным доступом к специалистам, недостаточно широким применением скрининговых шкал оценки когнитивных функций, также остается открытым вопрос сроков назначения лечения при начальных проявлениях когнитивных нарушений. С целью повышения эффективности терапии целесообразен переход от двигательной к когнитивно-двигательной реабилитации, с включением выполнения во время физических упражнений определенных заданий, связанных с когнитивными функциями, включение специализированных программ когнитивного тренинга, расширение возможностей эрготерапии в данном направлении. В настоящее время вопросы методик и их доказательной базы остаются открытыми. В то же время продолжаются масштабные исследования, которые показывают большие возможности направления когнитивной реабилитации.

Проведенное исследование показало достоверные результаты положительного влияния программ двигательной реабилитации на эмоциональные расстройства, в наибольшей степени на ЛТ — у пациентов с локализацией ишемического очага как в бассейне ПСМА, так и в бассейне ЛСМА (пациенты не получали медикаментозной коррекции аффективных расстройств). Таким образом, можно рассматривать физическую двигательную реабилитацию одним из ранних этапов коррекции аффективных нарушений при ИИ.

Исследование выявило особенности в нарушении когнитивных функций и эмоциональном состоянии пациентов с ИИ в бассейне ПСМА и пациентов с ИИ в бассейне ЛСМА, однако межгрупповые различия не получили статистической достоверности. Ограничением исследования является небольшая выборка пациентов и непродолжительный срок реабилитации, что, возможно, повлияло на результаты статистического анализа. При этом исследуемую выборку можно считать репрезентативной, поскольку пациенты набирались случайным методом и полученное процентное соотношение пациентов в структуре ИИ в бассейнах ПСМА, ЛСМА — 75 % выборки и ВБС — 25 %, соответствуют популяционным эпидемиологическим данным. В связи с полученными результатами представляет интерес дальнейшее продолжение исследования асимметрии функционального состояния мозга при ИИ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают свое авторство в соответствии с международными критериями ICMJE (все авторы внесли значительный вклад в концепцию, дизайн исследования и подготовку статьи, прочитали и одобрили окончательный вариант до публикации).

Наибольший вклад распределен следующим образом: Беляева И.А. — проведение исследования разработка дизайна исследования, статистический анализ результатов, написание текста рукописи; Кузюкова А.А. — отбор и обследование пациентов, обработка, анализ и интерпретация данных, написание текста рукописи; Пёхова Я.Г. — обработка, анализ и интерпретация данных, статистическая обработка результатов, написание текста рукописи; Юрова О.В., Фесюн А.Д. — проверка критически важного содержания, научная редакция текста рукописи.

Источники финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Фесюн А.Д. — главный редактор журнала «Вестник восстановительной медицины»; Юрова О.В. — заместитель главного редактора журнала «Вестник восстановительной медицины». Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Этическое утверждение. Авторы заявляют, что все процедуры, использованные в данной статье, соответствуют этическим стандартам учреждений, проводивших исследование, и соответствуют Хельсинкской декларации в редакции 2013 г. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России (Протокол № 3 от 18.12.2020).

Доступ к данным. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить по обоснованному запросу у корреспондирующего автора.

ADDITIONAL INFORMATION

Author Contribution. All authors confirm the compliance of their authorship, according to the international ICMJE criteria (all authors have made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication). The greatest contribution is distributed as follows: Belyaeva I.A. — research design development, statistical analysis of the results, writing the text of the manuscript; Kuzyukova A.A. — selection and examination of patients, processing, analysis and interpretation of data, writing the text of the manuscript; Pekhova Ya.G. — processing, analysis and interpretation of data, statistical processing of results, writing the text of the manuscript; Yurova O.V., Fesyun A.D. — verification of critical content, scientific revision of the text of the manuscript.

Funding. This study was not supported by any external funding sources.

Disclosure. Fesyun A.D. — Editor-in-Chief of the Journal «Bulletin of Rehabilitation Medicine»; Yurova O.V. — Deputy Editor-in-Chief of the Journal «Bulletin of Rehabilitation Medicine». Other authors declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Ethics Approval. The authors declare that all procedures used in this article are in accordance with the ethical standards of the institutions that conducted the study and are consistent with the 2013 Declaration of Helsinki. The study was approved by the Local Ethics Committee of the National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology (Protocol No. 3, 18.12.2020).

Data Access Statement. The data that support the findings of this study are available on reasonable request from the corresponding author.

Об авторах

Анна Александровна Кузюкова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: anna_kuzyukova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9275-6491

кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, заведующая отделом нейрореабилитации и клинической психологии

Россия, Москва

Ирина Анатольевна Беляева

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Email: kuzyukovaaa@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0002-2071-3345

доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Россия, Москва

Яна Геннадьевна Пёхова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

Email: kuzyukovaaa@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0002-2754-1021

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела нейрореабилитации и клинической психологии

Россия, Москва

Ольга Валентиновна Юрова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

Email: kuzyukovaaa@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7626-5521

доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе и образовательной деятельности

Россия, Москва

Анатолий Дмитриевич Фесюн

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

Email: kuzyukovaaa@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0003-3097-8889

доктор медицинских наук, и.о. директора

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы