Слинг-терапия в реабилитации детей с травмой коленного сустава в послеоперационном периоде: рандомизированное контролируемое исследование

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы наблюдается увеличение числа детей с различными травмами коленного сустава, среди которых на долю повреждений капсульно-связочного аппарата приходится от 43 % до 80 %, что связано с ранним вовлечением детей в профессиональный спорт, их участием в экстремальных его видах [1, 2].

Повреждение одного из самых сложных анатомических суставов с мощным капсульно-связочным аппаратом, обеспечивающим опорную функцию нижней конечности, зачастую требует оперативного лечения и интенсивной реабилитации [3–5].

Внедрение артроскопии в детскую травматологическую практику, проведение анатомосохраняющих операций позволяют избежать осложнений, определяют благоприятный прогноз исхода травмы, возвращение к прежнему уровню физической активности. Но вместе с тем полное восстановление функции поврежденной конечности с формированием правильного двигательного стереотипа возможно лишь при проведении комплексной медицинской реабилитации [3–7].

Проведенными ранее исследованиями разработаны оптимальные технологии для использования на различных этапах медицинской реабилитации детей, оперированных по поводу повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Установлена целесообразность применения воздушной локальной криотерапии в раннем послеоперационном периоде, обладающей выраженным противоотечным, обезболивающим действием, преимущественно за счет активного влияния на сосудистый тонус [8]. В раннем постиммобилизационном периоде, на втором этапе медицинской реабилитации, наиболее эффективным является применение аппарата для пассивной разработки коленного сустава в комплексе с импульсным низкочастотным электростатическим полем, оказывающим спазмолитическое, лимфодренажное, выраженное трофико-регенерирующее действие [8–12].

Вместе с тем имеется крайне малое число публикаций по медицинской реабилитации детей с повреждением капсульно-связочного аппарата коленного сустава в позднем постиммобилизационном периоде, на третьем этапе медицинской реабилитации.

Сложность анатомического строения, особенности биомеханики коленного сустава определяют функционирование мощной стабилизирующей системы, представленной взаимосвязанными пассивным (капсульно-связочным) и активным динамическим (сухожильно-мышечным) компонентами.

Травма коленного сустава вызывает формирование компенсации в виде адаптивного динамического стереотипа с участием дополнительных двигательных единиц, изменением проприоцептивной афферентации. Восстановление функциональных взаимосвязей нервно-мышечной системы является одной из ключевых задач медицинской реабилитации детей с травмой коленного сустава в послеоперационном периоде [5, 13–15].

Метод нейромышечной активации с помощью пассивных подвесных систем (слинг-терапия) является перспективной технологией медицинской реабилитации детей с повреждением капсульно-связочного аппарата коленного сустава, заключающейся в активации глубоких мышц, стабилизирующих позвоночник, крупные суставы, с последующей стимуляцией поверхностных. Подвесные системы представляют собой устройства, которые за счет строп и амортизаторов изменяют гравитационную нагрузку с возможностью глубокой проработки локальных мышц, стабилизации суставов с использованием веса тела как сопротивления.

При недостаточной функции глубоких мышц в обеспечение стабилизации включаются поверхностные мышцы, что сопровождается снижением их кинематической активности. Нейромышечная тренировка, формируя содружественный мышечный ответ, предотвращает развитие мышечной дисфункции. Патогенетическим обоснованием для применения подвесных систем для пациентов с травмой коленного сустава в послеоперационном периоде явились данные о возможности целевого укрепления мышечных групп нижней конечности, коррекции нарушений нейромышечного контроля, восстановлении постурального баланса в результате упражнений [13, 16–18].

Кинезиотерапия с подвесной системой предусматривает проведение диагностики функционального состоянии кинематической цепи с последующим проведением тренировки с постепенным усложнением упражнений. Поддержание баланса тела во время тренировки сопровождается точно координированными движениями за счет одновременной работы многих мышечных групп.

Применение слинг-терапии в программах медицинской реабилитации детей с травмой коленного сустава будет способствовать профилактике послеоперационных осложнений, повторного травматизма, полному восстановлению функции поврежденной конечности, повышению эффективности медицинской реабилитации.

ЦЕЛЬ

Научное обоснование применения кинезиотерапии с использованием подвесной системы в медицинской реабилитации детей с повреждением капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на базе центра медицинской реабилитации ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова ДЗМ» с участием 76 детей в возрасте от 13 до 17 лет с повреждением капсульно-связочного аппарата коленного сустава после артроскопических операций (через 8 недель после операции) на амбулаторном этапе.

Критериями включения в исследовании явились:

• возраст ребенка от 13 до 17 лет;
• наличие у него повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава;
• состояние ребенка после артроскопии, через 8 недель после операции.

Методом простой рандомизации (метод конвертов) пациенты были распределены на две группы.

Первую группу (основную) представили 40 детей, получивших кинезиотерапию с использованием подвесной системы в позднем постиммобилизационном периоде (через 8 недель после операции).

Вторую группу (сравнения) представили 36 детей без применения кинезиотерапии в позднем постиммобилизационном периоде (через 8 недель после операции).

Пациенты групп исследования были сопоставимы по возрасту, клинико-функциональным показателям.

Все дети 1-й и 2-й групп получали комплекс лечебной гимнастики и электромиостимуляцию четырехглавой мышцы бедра оперированной конечности.

Продолжительность курса медицинской реабилитации составила 14 дней.

Всем пациентам исходно и после курса медицинской реабилитации проводилась оценка клинико-функционального состояния нижней конечности с использованием следующих методов:

• определение ортопедического статуса (гониометрия коленного сустава, длина окружности бедра, длина окружности коленного сустава);
• определение степени выраженности болевого синдрома по данным 10-балльной визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ);
• оценка мышечной силы (Medical Research Council Scale — MRCS);
• стабилометрия с применением системы стабилографии «Балфит» (ООО «Неврокор», Россия);
• лазерная допплеровская флоуметрия (анализатор «ЛАЗМА ПФ», Россия).

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием программы для статистического анализа IBM SPSS Statistics v.23 (IBM Corporation, США). Оценка количественных показателей на предмет отличия заданного распределения от нормального выполнялась с помощью критериев Колмогорова — Смирнова и Шапиро — Уилка. В случае распределения, отличного от нормального, выборка описывалась с использованием медианы (Mе) и квартилей [Q1; Q3]. Статистическая значимость различий количественных показателей до и после лечения рассчитывалась с помощью критерия Вилкоксона. Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия хи-квадрат (χ²). Значимыми принимались различия при р < 0,05. Для оценки различий между двумя независимыми выборками использовался критерий Манна — Уитни.

Описание медицинского вмешательства

Индивидуальная программа медицинской реабилитации проводилась при участии мультидисциплинарной реабилитационной команды, основными членами которой являлись травматолог-ортопед (врач физической и реабилитационной медицины), физиотерапевт, врач лечебной физической культуры (ЛФК), инструктор ЛФК, медсестра по физиотерапии.

Комплексное применение физических факторов заключалось в последовательном применении ЛФК, электромиостимуляции ослабленных мышц бедра оперированной конечности, кинезиотерапии на подвесной системе «Экзарта».

Задачи кинезиотерапевтического воздействия — укрепление мышц, стабилизирующих коленный сустав, пояснично-тазовый комплекс; восстановление постурального баланса. Условием для начала процедур являлся угол сгибания в функциональном ортезе не менее 90 (или отсутствие жесткого функционального ортеза в соответствии с ортопедическим режимом), а также активное сгибание коленного сустава не менее 90°.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ результатов исследования выявил, что среди повреждений коленного сустава у детей в большинстве случаев (52,6 %) регистрировался травматический вывих надколенника в сочетании с повреждением медиальной пателлофеморальной связки (medial patellofemoral ligament — MPFL); с меньшей частотой отмечалось повреждение передней крестообразной связки в сочетании с травмой мениска (21,0 %) и ее изолированное повреждение (2,6 %), а также разрыв мениcка (23,8 %).

Средний возраст детей составил 15,18 [14, 38; 17, 3] года, соотношение полов (мальчики : девочки) — 1 : 2. В структуре причин травматизма преобладали уличные травмы — 61,8 % (n = 47).

Клинические наблюдения и сравнительные исследования проведены в динамике у 76 детей в возрасте от 13 до 17 лет с повреждением капсульно-связочного аппарата коленного сустава, через 8 недель после артроскопических операций.

Результаты проведенных исследований позволили установить хорошую переносимость процедур, высокую мотивацию к занятию.

Динамическая оценка показателей ВАШ боли (баллы) свидетельствовала об уменьшении степени выраженности болевого синдрома в коленном суставе у детей обеих групп. До лечения группы были сопоставимы по показателю ВАШ боли, между группами не было статистически значимых различий (χ² = 0,08, р = 0,85). Анализ данных после курса реабилитации выявил статистически значимые различия по показателю ВАШ боли между группами. У детей основной группы в 97,5 % случаев отсутствовал болевой синдром, в 2,5 % случаев его выраженность составила 1 балл. В группе сравнения отмечались однонаправленные сдвиги, но они были менее выражены: боль отсутствовала у 79,4 % детей, в 14,7 % случаев зарегистрирован показатель боли 2 балла, у 5,9 % детей — 3 балла (χ² = 9,76, р = 0,021).

Ортопедический режим для всех детей на данном этапе медицинской реабилитации предполагает ношение функционального ортеза с регулируемой фиксацией. Важным является контроль амплитуды движений в поврежденном суставе. Проведение гониометрии в динамике позволило установить увеличение амплитуды движений в коленном суставе у всех детей, но с большей выраженностью изменений в основной группе.

Динамика показателя угла сгибания коленного сустава в основной группе составила от 100 [95; 110] до 120 [115; 130] градусов, что достоверно выше, чем в группе сравнения (от 95 [90; 100] до 100 [95; 110], р = 0,0001).

По данным оценки длины окружности коленного сустава, зарегистрировано уменьшение отека параартикулярных тканей, значимое у детей основной группы, что являлось косвенным признаком уменьшения степени выраженности посттравматического артрита (табл. 1).

 

Таблица 1. Динамика длины окружности коленного сустава и бедра

Table 1. Dynamics of the circumference length of the knee joint and thigh

Группа наблюдения / Monitoring group	Окружность коленного сустава, см / Knee circumference, cm		Окружность бедра, см / Hip circumference, cm
	До / Before	После / After	До / Before	После / After
1-я группа основная / Main group 1 (n = 40)	36,0 [35, 2; 38, 3]	35,0 [34, 0; 37, 75]*	40,7 [39, 12; 45, 0]	41,5 [40, 5; 47, 0]*
2-я группа сравнения / Comparison group 2 (n = 36)	36,5 [35, 4; 38, 4]	36,0 [34, 5; 36, 0]	42,0 [36, 3; 46, 3]	42,45 [38, 0; 47, 0]

Примечание: достоверность различий до и после лечения: ^* — р < 0,05.

Note: validity of differences before and after treatment: ^* — р < 0.05.

 

Регресс болевого синдрома, восстановление амплитуды движения в поврежденном суставе способствовали увеличению двигательной активности и достоверному приросту длины окружности бедра у детей основной группы.

Под влиянием физических факторов у детей с травмой коленного сустава, особенно в группе детей, получивших воздействие слинг-терапии, отмечалось увеличение показателя мышечной силы по данным шкалы MRC поврежденной конечности, что характеризовалось достоверным приростом показателя в 1,5 раза (с 3,1 [2, 08; 4, 07] до 4,5 [3, 11; 5, 13] балла, р < 0,05) у детей основной группы. У детей группы сравнения также отмечалась положительная динамика показателя в 1,2 раза (с 3,5 [2, 08; 4, 07] до 4,0 [2, 08; 4, 07] балла), но изменения не были статистически значимыми, р > 0,05.

Исследование устойчивости в вертикальной позе при помощи стабилометрии является объективным способом оценки эффективности реабилитационных мероприятий у детей с травмой нижней конечности, позволяющим выявить текущее функциональное состояние ребенка на различных этапах реабилитационного процесса. Анализ показателя площади статокинезиограммы свидетельствовал о достоверном снижении его значения у детей основной группы в пробе Ромберга с отрытыми глазами в 1,27 раза и с закрытыми — в 1,64 раза. В группе сравнения динамика показателя была менее выражена (табл. 2).

 

Таблица 2. Динамика показателей статокинетической устойчивости

Table 2. Dynamics of statokinetic stability indicators

Группа наблюдений / Monitoring group		Площадь статокинезиограммы, мм2 / Statokinesiogram area, mm2		Отклонение ОЦД во фронтальной плоскости, мм / Deviation of the CCP in the frontal plane, mm		Отклонение ОЦД в сагиттальной плоскости, мм / Deviation of the CCP in the sagittal plane, mm
		Глаза открыты / Eyes are open	Глаза закрыты / Eyes closed	Глаза открыты/ Eyes are open	Глаза закрыты / Eyes closed	Глаза открыты/ Eyes are open	Глаза закрыты / Eyes closed
1-я группа основная / Main group 1 (n = 20)	До / Before	124,72 [79, 03; 143, 24]	172,04 [125, 65; 197, 91]	2,21 [2, 13; 3, 45]	2,61 [3, 92; 4, 29])	3,87 [2, 65; 6, 43]	4,37 [3, 92; 4, 29]
	После / After	97,7 [80, 84; 102, 77]*	104,54 [87, 13; 173, 07]*	1,39 [1, 84; 2, 14]*	1,71 [2, 01; 3, 04]*	2,59 [2, 08; 2, 7]*	3,26 [2, 71; 3, 44]*
2-я группа сравнения/ Comparison group 2 (n = 20)	До / Before	101,81 [48, 80; 110, 3]	65,21 [48, 29; 105, 74]	2,86 [3, 19; 5, 36]	1,43 [2, 6; 4, 81]	5,4 [3, 9; 6, 47]	4,1 [2, 6; 4, 81]
	После / After	97,6 [34, 59; 161, 15]	55,84 [43, 94; 98, 82]	3,1 [3, 84; 6, 21]	1,34 [3, 43; 5, 82]	4,6 [3, 11; 6, 17]	4,7 [3, 35; 6, 12]

Примечание: достоверность различий до и после лечения: ^* — р < 0,05, ОЦД — общий центр давления.

Note: validity of differences before and after treatment: ^* — р < 0.05, CCP — common center of pressure.

 

Показатель площади статокинезиограммы имеет интегральный характер, его динамика сопровождалась достоверным уменьшением девиации центра во фронтальном и сагиттальном направлении у детей основной группы. Показатель среднеквадратичного отклонения общего центра давления (ОЦД) во фронтальном направлении снизился у детей основной группы в тесте Ромберга с открытыми глазами в 1,58 раза и в 1,52 раза — в тесте Ромберга с закрытыми глазами и, соответственно, в той же пробе в сагиттальном направлении — в 1,49 и 1,34 раза, вероятно, за счет коррекции дисфункции мышц стабилизаторов нижней конечности. В группе сравнения положительная динамика указанных показателей не достигала статистически достоверных различий по сравнению с исходными значениями (табл. 2).

Отклонение ОЦД от оптимального положения требует компенсаторной мышечной деятельности для сохранения равновесия, фактически отражая механизмы постурального баланса. Оценка показателя скорости смещения общего центра давления выявила лишь тенденцию к уменьшению значения параметра у детей основной группы от 36,54 [32, 41; 43, 39] до 35,26 [31, 24; 41, 33] мм/с в пробе Ромберга с открытыми глазами и от 38,32 [31, 34; 49, 13] до 36,99 [31, 24; 41, 33] мм/с в пробе Ромберга с закрытыми глазами (р > 0,05). В группе сравнения также не отмечалось статистически значимых изменений показателя скорости смещения ОЦД: от 35,94 [31, 25; 42, 33] до 37,56 [34, 12; 42, 81] мм/с в пробе Ромберга с открытыми глазами и от 37,88 [30, 34; 46, 13] до 39,16 [34, 24; 42, 43] мм/с в пробе Ромберга с закрытыми глазами (р > 0,05).

По данным исследований микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии у 66,6 % детей основной группы наблюдалось увеличение показателя перфузии тканей кровью с 5,38 [4, 38; 6, 32] до 7,4 [7, 41; 7, 41] пФ. ед., р = 0,0014; повышение показателя миогенного и нейрогенного тонуса артериол (АМ / 3σ × 100 %) и (АН / 3σ × 100 %) на 27 % (р > 0,01) и 21 % (р > 0,01) соответственно (табл. 3).

 

Таблица 3. Динамика показателей лазерной допплеровской флоуметрии у детей с повреждением капсульно-связочного аппарата коленного сустава

Table 3. Dynamics of laser Doppler flowmetry indicators in children with damage to the capsular-ligamentous apparatus of the knee joint

Группа наблюдений / Monitoring group		Показатель лазерной допплеровской флоуметрии, пФ. ед. / Laser doppler flowmetry index, pfu. units
		М	σ	АЭ / 3σ × 100 %	АН / 3σ × 100 %	АМ / 3σ × 100 %	АД / 3σ × 100 %	АС / 3σ × 100 %
1-я группа основная / Main group 1 (n = 30)	До / Before	5,38 [4, 38; 6, 32]	0,74 [0, 6; 0, 82]	3,15 [0, 05; 0, 06]	11,71 [0, 18; 0, 37]	13,51 [0, 22; 0, 42]	3,15 [0, 23; 0, 29]	3,15 [0,28; 0,36)
	После / After	7,4 [7, 41; 7, 41]*	0,85 [0, 68; 1, 14]	4,31 [0, 08; 0, 24]	17,11 [0, 28; 0, 50]*	18,01 [0, 34; 0, 54]*	4,3 [0, 25; 0, 44]	3,98 [0, 26; 0, 40]
2-я группа сравнения / Comparison group 2 (n = 30)	До / Before	5,74 [4, 4; 7, 2]	0,92 [0, 58; 1, 55]	12,31 [0, 18; 0, 46]	11,23 [0, 22; 0, 42]	12,31 [0, 05; 0, 06]	8,33 [0, 17; 0, 30]	9,05 [0, 21; 0, 34]
	После / After	4,69 [4, 24; 7, 47]	0,79 [0, 56; 1, 07]	11,89 [0, 18; 0, 37]	11,43 [0, 25; 0, 40]	10,78 [0, 23; 0, 43]	9,41 [0, 17; 0, 27]	10,01 [0, 21; 0, 28]
Здоровая область / Healthy area	До / Before	6,64 [5, 22; 6, 64]	1,41 [1, 0; 2, 52]	11,34 [0, 3; 1, 25]	11,82 [0, 29; 1, 23]	11,43 [0, 29; 1, 23]	6,61 [0, 22; 0, 63]	5,91 [0, 27; 0, 40]
	После / After	6,29 [5, 14; 8, 44]	0,75 [1, 08; 1, 79]	12,66 [0, 26; 0, 59]	19,11 [0, 35; 0, 79]	13,22 [0, 28; 0, 41]	5,89 [0, 21; 0, 37]	6,12 [0, 24; 0, 41]

Примечание: достоверность различий до и после лечения: ^* — р < 0,05. М — показатель перфузии тканей, σ — среднее квадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока, АЭ / 3σ × 100 % — нормированный показатель амплитуды осцилляций кровотока эндотелиального диапазона, АН / 3σ × 100 % — нормированный показатель амплитуды осцилляций кровотока нейрогенного диапазона, АМ / 3σ × 100 % — нормированный показатель амплитуды осцилляций кровотока миогенного диапазона, АД / 3σ × 100 % — нормированный показатель амплитуды осцилляций кровотока дыхательного диапазона, АС / 3σ × 100 % — нормированный показатель амплитуды осцилляций кровотока пульсового диапазона.

Note: validity of differences before and after treatment: ^* — р < 0.05. M — tissue perfusion index, σ — standard deviation of the blood flow oscillation amplitude, AE / 3σ × 100 % — normalized index of the endothelial range blood flow oscillation amplitude, AH / 3σ × 100 % — normalized index of the neurogenic range blood flow oscillation amplitude, AM / 3σ × 100 % — normalized index of the myogenic range blood flow oscillation amplitude, AD / 3σ × 100 % — normalized index of the respiratory range blood flow oscillation amplitude, AC / 3σ × 100 % — normalized index of the pulse range blood flow oscillation amplitude.

 

Совокупная оценка динамики клинико-функциональных показателей у детей с повреждением капсульно-связочного аппарата коленного сустава до лечения и непосредственно после него выявила статистически значимый более выраженный терапевтический эффект в основной группе при использовании в комплексной программе медицинской реабилитации подвесной кинезиотерапевтической системы «Экзарта» (97,5 %), чем в группе сравнения без применения кинезиотерапевтической системы (80,5 %) (р < 0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

Коленный сустав является одним из самых сложных анатомических суставов, имеет мощный капсульно-связочный аппарат, позволяющий выдерживать значительные динамические и статические нагрузки. Повреждение даже одной из стабилизирующих структур сустава приводит к снижению функции конечности, а травма нескольких — к утрате опорной функции с последующим развитием раннего артроза при отсутствии своевременного лечения и реабилитации.

Несмотря на полноценность оперативного устранения структурных повреждений сустава, санации полости сустава с удалением инородных тел и патологического выпота, необходимым является послеоперационный динамический контроль за течением посттравматического воспалительного процесса, восстановлением мягкотканных структур коленного сустава с помощью неинвазивных методов исследования на фоне проведения реабилитационных мероприятий. Алгоритм медицинской реабилитации предусматривает полное восстановление функции конечности с целью минимизации риска возникновения рецидивирующего синовита, нестабильности, контрактуры поврежденного сустава [1–4].

Приоритетной задачей в постиммобилизационном периоде, через 8 недель после операции, является восстановление мышечного баланса, координации, паттерна ходьбы, эффективное решение которой возможно путем применения кинезиотерапии на подвесной системе.

У всех детей под влиянием нейромышечной тренировки отмечался выраженный регресс отека в области коленного сустава, уменьшение болевого синдрома в области повреждения, что свидетельствовало об активации системы лимфатического дренажа и венозного оттока.

Одновременно оценка показателей гониометрии коленного сустава выявила достоверный прирост объема сгибания в коленном суставе в результате слинг-терапии, что имело важное значение, особенно для детей с травматическим вывихом надколенника, повреждением медиальной пателлофеморальной связки, имеющих склонность к тугоподвижности коленного сустава в послеоперационном периоде по данным индивидуального анализа.

По данным осмотра и пальпации основных локальных стабилизаторов коленного и пателлофеморального суставов (четырехглавая мышца; мышца, напрягающая широкую фасцию, приводящая группа мышц бедра, двуглавая мышца бедра), отмечались мышечная релаксация в послеоперационной области, мобилизация мягких тканей.

Восстановление состояния параартикулярных тканей подтверждалось и положительной динамикой показателей микроциркуляции по данным лазерной допплеровской флоуметрии у 66,6 % детей, что свидетельствовало об улучшении тонуса сосудов микроциркуляторного русла, о снижении сопротивления и вероятном усилении кровотока по артериоло-венулярному шунту и явилось косвенным признаком снижения степени выраженности посттравматического артрита.

Травма нижней конечности, продолжительный период иммобилизации запускают на фоне посттравматического синовита каскад биомеханических нарушений, характеризующихся выраженным снижением тонуса и силы мышц, стабилизирующих коленный сустав, развитием компенсаций [19, 20].

Выполнение специальных упражнений с использованием подвесной системы, направленных на активацию ослабленных мышц поврежденной нижней конечности, пояснично-тазового комплекса, способствует статистически значимому приросту силы мышц, стабилизирующих коленный сустав; улучшению их трофики, что характеризуется увеличением длины окружности бедра.

Достижение положительной динамики клинико-функциональных показателей в виде купирования воспаления, боли, увеличения амплитуды движений в суставе и мышечной силы поврежденной конечности, безусловно, является важным в ходе реабилитационных мероприятий. Нарушения внутрисуставного гомеостаза, биомеханики запускаются сразу после травмы и поддерживаются в послеоперационном периоде без адекватных реабилитационных мероприятий. Но восстановление постурального баланса у детей с травмой нижней конечности в позднем постиммобилизационном периоде также может рассматриваться как один из интегральных целевых показателей реабилитационных мероприятий. Тем более уменьшение боли отчасти может быть связано с разгрузкой поврежденной конечности, переносом центра тяжести на здоровую ногу, что ведет к инициации патологических пусковых механизмов на здоровой стороне [3–6].

Специальная программа целевой тренировки с акцентом на коррекцию определенных мышц минимизирует имеющиеся нарушения и предупреждает развитие патологических компенсаций опорно-двигательного аппарата. По данным стабилометрии, в динамике выявлено улучшение постурального баланса, характеризующееся статистически значимым снижением показателя площади статокинезиограммы в пробе Ромберга, значения показателя отклонения общего центра давления в сагиттальном и фронтальном направлениях у 67,4 % детей основной группы. В группе сравнения, без слинг-терапии, положительная динамика указанных показателей была менее выраженной.

Комплексная оценка непосредственных результатов исследования позволила установить более высокую терапевтическую эффективность медицинской реабилитации детей с повреждением капсульно-связочного аппарата коленного сустава в группе с применением подвесной системы (97,5 %), чем в группе сравнения (80,5 %), р < 0,05.

Впервые в педиатрической практике научно обосновано применение слинг-терапии у детей с повреждением капсульно-связочного аппарата коленного сустава в послеоперационном периоде. Полученные результаты исследования подтверждают данные литературы об эффективности применения кинезиотерапии на подвесной системе у взрослых пациентов с травмой коленного сустава в послеоперационном периоде в виде достоверного увеличения силы мышц, стабилизирующих коленный сустав, повышения статической и динамической устойчивости [17, 21].

Ограничения исследования и направление будущих исследований

Ограничений в настоящем исследовании не было. Незапланированных результатов не получено.

Актуальность вопросов медицинской реабилитации детей с травмой коленного сустава, перенесших оперативное лечение, не вызывает сомнений. Продолжительный период иммобилизации с последующим длительным ношением функционального ортеза с жесткой фиксацией определяет развитие мышечной дисфункции. В связи с этим перспективным является дальнейшее проведение исследований у таких детей по изучению целесообразности применения оценки параметров ходьбы с использованием инерциальных сенсоров системы «Стэдис» в качестве критерия эффективности реабилитационных мероприятий и по изучению применения тренажера с биологической обратной связью «Стэдис» (ООО «Нейрософт», Россия) для восстановления паттерна ходьбы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, на основании проведенных исследований установлена целесообразность включения кинезиотерапии с подвесной системой в программы медицинской реабилитации детей с повреждением капсульно-связочного аппарата коленного сустава в послеоперационном периоде (через 8 недель после операции). Изучены отдельные стороны механизма формирования лечебного эффекта кинезиотерапии на подвесной системе за счет укрепления мышц, стабилизирующих коленный сустав, повышения статокинетической устойчивости, активации системы лимфатического и венозного дренажа с регрессом отека, болевого синдрома.

Применение кинезиотерапии на подвесной системе в программах медицинской реабилитации детей с травмой коленного сустава в послеоперационном периоде будет способствовать предупреждению послеоперационных осложнений, риска повторного травматизма, полному восстановлению функции поврежденной конечности.

Полученные данные о высокой эффективности медицинской реабилитации детей с повреждением капсульно-связочного аппарата коленного сустава с применением кинезиотерапии на подвесной системе определяют целесообразность внедрения метода в практику детских лечебно-профилактических медицинских организаций, на амбулаторном этапе медицинской реабилитации таких детей, в позднем постиммобилизационном периоде.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают свое авторство в соответствии с международными критериями ICMJE (все авторы внесли значительный вклад в концепцию, дизайн исследования и подготовку статьи, прочитали и одобрили окончательный вариант до публикации). Наибольший вклад распределен следующим образом: Погонченкова И.В. — руководство проектом, методология, анализ данных, проверка и редактирование рукописи; Хан М.А. — руководство проектом, методология, анализ данных, проверка и редактирование рукописи; Вахова Е.Л. — написание черновика рукописи, проверка и редактирование рукописи; Выборнов Д.Ю., Тарасов Н.И., Исаев И.Н. — проверка и редактирование рукописи.

Источники финансирования. Данное исследование выполнено в соответствии с государственным заданием Департамента здравоохранения города Москвы, регистрационный номер № 123041200082-5.

Конфликт интересов. Хан М.А. — член редакционной коллегии журнала «Вестник восстановительной медицины». Остальные авторы заявляют отсутствие конфликта интересов.

Этическое утверждение. Авторы заявляют, что все процедуры, использованные в данной статье, соответствуют этическим стандартам учреждений, проводивших исследование, и соответствуют Хельсинкской декларации в редакции 2013 г. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины им. С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения города Москвы» (Москва, Россия) (Протокол № 4 от 17.05.2023).

Информированное согласие. В исследовании не раскрываются сведения, позволяющие идентифицировать личность пациентов. От всех пациентов/законных представителей было получено письменное согласие на публикацию всей соответствующей медицинской информации, включенной в рукопись.

Доступ к данным. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить по обоснованному запросу у корреспондирующего автора.

ADDITIONAL INFORMATION

Author Contributions. All authors confirm their authorship in accordance with the international ICMJE criteria (all authors have made a significant contribution to the concept, research design, and preparation of the article, and have read and approved the final version before publication). The greatest contribution was made by: Pogonchenkova I.V. — project administration, methodology, data analysis, writing — review & editing; Khan M.A. — project management, methodology, data analysis, writing — original draft, writing — review & editing; Vakhova E.L. — writing — original draft, writing — review & editing; Vybornov D.Yu., Tarasov N.I., Isaev I.N. — writing — review & editing.

Funding. This study was performed in accordance with the State Assignment of the Moscow City Department of Health, registration number No. 123041200082-5.

Disclosure. Khan M.A. — Member of Editorial Board of Bulletin of Rehabilitation Medicine Journal. The other authors state that there is no conflict of interest.

Ethics Approval. The authors declare that all procedures used in this article are in accordance with the ethical standards of the institutions that conducted the study and are consistent with the 2013 Declaration of Helsinki. The study was approved by the Local Ethics Committee of the S.I. Spasokukotsky Moscow Centre for Research and Practice in medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine of Moscow Healthcare Department (Protocol No. 4, dated 17.05.2023).

Informed Consent for Publication. The study does not disclose information to identify the patients. Written consent was obtained from all patients /legal representatives for publication of all relevant medical information included in the manuscript.

Data Access Statement. The data that support the findings of this study are available on reasonable request from the corresponding author.

Об авторах

Ирэна Владимировна Погонченкова

Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины им. С.И. Спасокукоцкого; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: vakhovael@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0001-5123-5991

доктор медицинских наук, доцент, директор; главный внештатный специалист по медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению Департамента здравоохранения города Москвы; профессор кафедры восстановительной медицины, реабилитации и курортологии

Россия, Москва; Москва

Майя Алексеевна Хан

Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины им. С.И. Спасокукоцкого; Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова; Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации

Email: vakhovael@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0002-1081-1726

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом медицинской реабилитации детей и подростков; заведующий центром медицинской реабилитации; главный внештатный специалист по медицинской реабилитации (детский) Управления делами Президента Российской Федерации; профессор кафедры физической и реабилитационной медицины

Россия, Москва; Москва; Москва

Екатерина Леонидовна Вахова

Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины им. С.И. Спасокукоцкого; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Автор, ответственный за переписку.
Email: vakhovael@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0002-4509-7120

кандидат медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник отдела медицинской реабилитации детей и подростков; доцент кафедры восстановительной медицины, реабилитации и курортологии

Россия, Москва; Москва

Дмитрий Юрьевич Выборнов

Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: vakhovael@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0001-8785-7725

доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный детский специалист травматолог-ортопед Департамента здравоохранения города Москвы; заместитель главного врача по медицинской части; профессор кафедры детской хирургии им. академика Ю.Ф. Исакова Института материнства и детства

Россия, Москва; Москва

Николай Иванович Тарасов

Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова

Email: vakhovael@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0002-9303-2372

кандидат медицинских наук, заведующий отделением травматологии и ортопедии

Россия, Москва

Иван Николаевич Исаев

Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова

Email: vakhovael@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0001-7899-5800

травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы