MODERN MODEL FORMATION OF DRUG PROVISION OF PATIENTS WITH COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN KABARDINO-BALKARIA

Full Text

На протяжении многих лет пневмония остается одной из наиболее значимых болезней для населения и систем здравоохранения разных стран мира. Высокий уровень смертности и инвалидизации, особая уязвимость детей и лиц пожилого и старческого возраста, большие финансовые расходы на лечение пациентов и устранение возникших тяжелых последствий перенесенного заболевания - все эти факторы требуют пристального внимания к поиску наилучшей стратегии фармакотерапии пневмонии[1, 2]. На территории России пневмония также является серьезной проблемой здравоохранения. По данным Росстата, в Российской Федерации в период с 2006 г. по настоящее время заболеваемость на каждые 100 тыс. чел. взрослого населения варьируется от 344,0 до 404,0. При этом, по мнению ряда авторитетных ученых [3-7], реальная заболеваемость может оказаться существенно выше. В настоящее время ВП является наиболее распространенным видом инфекций. Самые высокие показатели заболеваемости регистрируются среди лиц пожилого возраста и детей 4-5 лет [2, 8-11]. Пневмония приводит к летальным исходам в 5% случаев ВП у людей молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. При этом, в группе пациентов, требующих госпитализации, смертность достигает 21,9%, а среди лиц старше 60 лет - 46% [10, 11]. Результатом неправильного режима терапии, несвоевременной диагностики пациентов, неполной ликвидации воспалительного процесса при выписке из стационара у пациентов с пневмонией является переход острой формы в хроническую. Кроме того, бесконтрольная терапия обусловливает возникновение антибиотикорезистентности. Известно, что 30% штаммов пневмококков на сегодняшний день имеют резистентность к пенициллину; прогрессивно растет количество штаммов, нечувствительных к антибиотикам цефалоспоринового ряда [12]. Такие медицинские факторы, как ошибки диагностики (примерно в 20% случаев), задержка (в среднем на 3 дня) с постановкой диагноза и другие приводят к появлению проблем фармакотерапии. При бесконтрольной терапии чаще возникает резистентность к антибиотикам. Экономический ущерб от устранения этих проблем ежегодно достигает 15 млрд. руб. [13-15]. Опыт развитых стран мира показывает, что преодолению потенциальных проблем фармакотерапии в большой степени способствует применение в медицинской и фармацевтической практике принципов и приемов специализированной фармацевтической помощи (ФП), ориентированной, прежде всего, на оптимизацию лекарственного и информационного обеспечения врача и пациента [16-22]. Исследованиями ФП пациентам с разными заболеваниями за последние 20 лет занимались Дрёмова Н.Б., Овод А.И., Коржавых Э.А. [23-26], Спичак И.В., Глембоцкая Г.Т., Захарова О.В., Алексеев И.В., Вареных Г.В., Трубина Л.В., Петров А.Г. и др. [27-33]. Совершенствованию лекарственного обеспечения больных с пневмонией в фармации посвящены немногочисленные работы, в частности, Закаряевой З.Т. [34], Вольфрам Н.А. [35]. Работы по тематике ФП применительно к ситуации в Кабардино-Балкарской Республике ранее не проводились. Вместе с тем, как показывает изучение профильной литературы, региональный подход к совершенствованию лекарственного обеспечения пациентов с различными нозологическими формами заболеваний всё чаще применяется в современных фармацевтических исследованиях - и в зарубежных [36-39], и в отечественных [40-42]. Отмечается, что в условиях современной России в силу большой протяженности, климато-географических, экономических, социально-демографических различий между субъектами государства, региональный подход позволяет обосновывать и принимать наиболее верные решения в сфере лекарственного обеспечения. Исследователи подчеркивают, что актуальность поиска рациональных схем лечения пневмонии обусловлена значительными расходами, связанными со стоимостью не только лекарственных препаратов (ЛП), но и расходных материалов. Кроме того, зарубежные ученые включают также в затраты на лечение и стоимость консультаций специалиста, проведения лабораторных и диагностических исследований [1, 8, 21, 22, 35, 39]. Все вышеперечисленное свидетельствует об актуальности проведения комплексного анализа вопросов лекарственного обеспечения для последующей рационализации затрат, а также достижения наивысшей эффективности лекарственного лечения. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - обоснование и разработка региональной модели лекарственного обеспечения фармакотерапии при ВП. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В качестве объектов исследования использованы статистические данные по РФ и КБР за 2008-2018 гг., статистические отчеты медицинских организаций здравоохранения, перечни лекарственных препаратов (ГРЛС, ЖНВЛП, стандарты лечения и др.); результаты социологических опросов врачей (30 анкет; выборочная совокупность), аптечных работников (41 анкета), пациентов с ВП (70 анкет); прайс-листы оптовых и розничных фармацевтических организаций на территории КБР (фактический ассортимент ЛС). Ведущими методами исследования служили: системный, ресурсный и региональный подходы; методы исторического, логического, наукометрического (контент-анализ), маркетингового (структура ассортимента, цены), фармакоэкономического (стоимость болезни) и экономико-статистического анализа (группировка, вариационная статистика), социологические (анкетирование, экспертные оценки). Результаты обработаны с применением стандартных компьютерных программ. На основании предварительных изысканий была сформулирована рабочая гипотеза исследования: рассмотрение проблемы с позиций ресурсного подхода и идеологии специализированной фармацевтической помощи позволит наиболее полно и обоснованно усовершенствовать лекарственное обеспечение больных ВП на территории КБР. В соответствии с данной гипотезой предстояло решить следующие задачи: 1. оценить состояние и тенденции развития региональных ресурсов - организационного, кадрового, финансового (население), лекарственного - как внешних факторов ФП пациентам с ВП; 2. охарактеризовать внутренние факторы фармакотерапии ВП в КБР - назначения врача (стационарный этап медицинской помощи), потребительский спрос (амбулаторный этап), стоимость фармакотерапии (стационарный и амбулаторный этапы); 3. сформировать региональную концептуальную модель лекарственного обеспечения пациентов с ВП. Для обеспечения теоретического единства исследования были использованы следующие термины и определения: - лекарственное обеспечение - организационная система (комплекс мер) по доведению ЛС от производителя до потребителя (Шукиль Л.В., 2018); - лекарственная помощь - вид профессиональной помощи в здравоохранении, направленной на предоставление, назначение и использование ЛС (Фомина А.В., 2006) [43]; - фармацевтическая помощь - система лекарственного, информационного и организационно-методического обеспечения индивидуализированной фармакотерапии конкретных заболеваний (Дрёмова Н.Б. с соавт., 2005) [26]. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ На первом этапе работы было установлено, что по социально-экономическим показателям КБР обычно занимает средние позиции из семи субъектов Северо-Кавказского федерального округа (СКФО; табл. 1). Этим подтверждается обоснованность выбора КБР в качестве модельного региона в рамках нашего исследования. К особенностям региона КБР, по сравнению со средними показателями по РФ, относятся такие показатели социально-демографического ресурса, как: - меньшая доля среднегодового числа занятых в общей численности населения КБР; - более высокая скорость постарения населения; - более низкий уровень жизни (прожиточный минимум и среднедушевые доходы) и - опережающий рост общей заболеваемости. Кроме того, выявлен рост заболеваемости ВП на 100 тыс. чел. населения за период 2013-2017 гг.: 1)по РФ - в 1,06 раза (к 2018 г. уже в 1,3 раза), 2) по КБР - в 1,6 раза, т.е. на 50%. В соответствии с ресурсным подходом далее были оценены фармацевтические организационный, кадровый и лекарственный ресурсы модельного региона, поскольку от них в наибольшей степени зависит состояние системы лекарственного обеспечения. Ввиду отсутствия официального статистического учета в стране фармацевтических организаций для оценки фармацевтического организационного ресурса нами был проведен анализ состава и структуры совокупности субъектов лицензирования фармацевтической деятельности в регионе (лицензиатов). Установлено, что по состоянию на 2018 г. в КБР насчитывалось 382 обладателя 547 лицензий на фармацевтическую деятельность. По правовому статусу большинство лицензиатов - 211 (55,2%) - представляли собой юридические лица; количество физических лиц - 171 (44,8%). Распределение лицензиатов по форме собственности представлено в табл. 2. Результаты, приведенные в табл. 2, указывают на явное преобладание частных собственников среди держателей фармацевтических лицензий - 87,17%; это, главным образом, индивидуальные предприниматели, на долю которых приходится почти половина всех лицензиатов и 40,77% всех лицензий на фармацевтическую деятельность. Второй важный результат состоит в том, что в числе лицензиатов с общественной формой собственности явно преобладают медицинские, а не фармацевтические организации. К последним относятся ГАУ «Аптечный склад» МЗ КБР и пять аптечных предприятий с муниципальной собственностью, в совокупности они составляют всего лишь 1,57% всех лицензиатов, обладая семью лицензиями (1,28%). Третий параметр, заслуживающий внимания - это соотношение городских и сельских лицензиатов. В нашем исследовании соответствующий показатель составил 3,66:1, т.е. на 300 лицензиатов, действующих в городской местности (78,5%) с 436 (79,7%) лицензиями, приходилось 82 (21,5%) сельских лицензиата со 111 (20,3%) лицензиями. Таким образом, определенную проблему представляет чрезмерная концентрация фармацевтического организационного ресурса, включая индивидуальных предпринимателей, чаще всего являющихся владельцами аптек, в городах (79,7% лицензиатов), в то время как почти половина населения республики проживает в сельской местности. Эта проблема существенно снижает доступность лекарственной помощи для сельского населения КБР. В процессе оценки кадрового фармацевтического ресурса было выявлено, что статистический учет фармацевтических кадров (провизоров и фармацевтов) на федеральном уровне ведется только в отношении их подготовки - числа поступивших и числа выпускников. Сведений о численности провизоров и фармацевтов, занятых в системе лекарственного обеспечения на уровне страны или по регионам, в доступных источниках не удалось выявить. В связи с этим оценочное число фармацевтических работников в России в целом было определено с использованием двух разных методик: 1) на основе экстраполяции официальных данных по состоянию на 1998 г. и 2) с учетом тенденций в развитии аптечной сети страны и численности выпускаемых фармацевтов и провизоров (рисунки 1 и 2 построены на основании данных Росстата). В итоге определено оценочное количество фармацевтических работников: по состоянию на 2016 г. в РФ ориентировочно может насчитываться минимум 184,46 специалистов с высшим и средним фармацевтическим образованием. Учитывая кадры, подготовленные ранее 1995 г. и не достигшие пока пенсионного возраста, а также пенсионеров, продолжающих работать в аптечной организации, это число можно увеличить до 200 тыс. чел. и более. Вышеизложенное позволяет сделать вывод об интенсивном развитии фармацевтического кадрового ресурса в РФ и высокой обеспеченности населения страны фармацевтическими кадрами. Вместе с тем отсутствие официального статистического учета фармацевтических кадров, прежде всего - в регионах, не позволяет оценить анализируемый ресурс надлежащим образом с точки зрения фактического состояния, потребности региона в таких кадрах и удовлетворения этой потребности. Использованный нами далее методический подход к оценке регионального лекарственного ресурса для лечения ВП предусматривал маркетинговую характеристику ресурса в качественно-количественном (ассортимент) и ценовом аспектах на уровнях: - перечней лекарственных препаратов (ЛП) для фармакотерапии ВП, являющихся отправной точкой для оценки российского рынка по данному целевому сегменту и, соответственно, - оптового фармацевтического рынка КБР; - розничного фармацевтического рынка КБР. Источники исходной информации: стандарты по оказанию медицинской помощи больным с пневмонией 2007 г. (тяжелые формы с осложнениями) и 2012 г. (формы средней тяжести); Государственный реестр лекарственных средств, Справочник синонимов лекарственных средств (РЦ Фармединфо, 2015 г.); перечни ЖНВЛП-ОНЛП, минимального ассортимента ЛП, необходимых для оказания медицинской помощи, Территориальная программа государственных гарантий КБР (ТПГГ), а также прайс-листы дистрибьюторов и аптечных организаций. Установлено, что федеральные стандарты лечения пневмонии включают лекарственные средства под 18 международными непатентованными названиями (МНН). Сравнительный анализ перечней позволил выявить следующие факты: - 14 МНН (78%) включены во все 4 перечня; 1 МНН - цефотаксим не входит в перечень ТПГГ КБР, 3 МНН - комбинация амоксициллин+сульбактам, кетоконазол и нетилмицин не включены в ЖНЛП и ТПГГ; пять МНН (22%) входят в Минимальный ассортиментный перечень для аптечных организаций; - по 72% МНН входят в регламентирующие перечни ЖВНЛП и ОНЛП, на основании которых осуществляется льготный и бесплатный отпуск ЛП; - на упомянутые в стандарте 2007 г. 18 МНН были зарегистрированы 411 ЛП под 322 торговыми наименованиями, в 42 лекарственных формах (неповторяющиеся наименования).; - общее количество лекарственных форм - 392 для 411 ЛП. При этом наиболее широкий ассортимент лекарственных форм отмечен для препаратов ципрофлоксацина (44), амброксола и азитромицина (по 41), наименьший - для комбинации ипратропия бромид + фенотерол и для нетилмицина (по 3); общее количество стран, производящих ЛП данного целевого сегмента, составило 39 неповторяющихся наименований; - наибольшее количество лекарственных форм приходилось на таблетки - 148 (37,76%). - количество пероральных ЛП (61,74%) в 2 раза превышало количество парентеральных (табл. 3). Полученные данные были использованы для сравнения с фактическим состоянием лекарственного ресурса в КБР, прежде всего - в фармацевтических оптовых организациях, удовлетворяющих потребности госпитального и розничного секторов регионального рынка в ЛП целевого сегмента средств для лечения пневмонии. Ассортиментные профили, построенные для целевого сегмента ЛП на федеральном и региональном (оптовом) рынке, представлены на рис. 3. Как показано на рис. 3, региональный ассортимент заметно меньше, чем в целом по РФ - и по количеству МНН, и по количеству торговых наименований, и по числу лекарственных форм. Вместе с тем, существенно большей в КБР оказалась доля пероральных ЛП и таблеток. Выявленные факты позволяют сделать вывод о недостаточной полноте и широте ассортимента данного целевого сегмента фармацевтического рынка в регионе. Таким образом, маркетинговые исследования показали, что развитие регионального лекарственного ресурса для лечения ВП характеризуется удовлетворением потребности в ассортименте, рекомендованном стандартами лечения ВП, примерно на 78%, при этом пероральные ЛП составляют долю около 91%. Отмечена также значительная дифференциация цен в регионе на ЛП для лечения ВП. На следующем этапе работы были изучены внутренние факторы ФП, влияющие на фармакотерапию и ее последствия для пациентов с ВП. Установлено следующее: - провизоры и фармацевты аптечных организаций практически не рассматриваются врачами-специалистами в качестве информаторов и консультантов по вопросам ЛП. Следовательно, взаимодействие в процессе фармакотерапии как обязательный элемент ФП не развивается, а высокая квалификация фармацевтических работников не используется врачами в должной мере; - в группу наиболее высокого врачебного доверия (предпочтений) входит только одно ЛС - моксифлоксацин; выше среднего доверия - комбинация ипратропия бромид+фенотерол, флуконазол, ацетилцистеин; - согласно результатам опроса аптечных работников, ключевыми факторами, определяющими выбор пациента при покупке ЛП для лечения гриппа и простуды, являются цена и рекомендация фармацевта/ провизора (60% и 43%,соответственно); - лишь четверть пациентов (23%) прислушивается к рекомендациям врача. Полученные данные согласуются с результатами экспертного опроса, врачей: все специалисты сходятся во мнении, что самолечение усугубляет течение заболевания; - наибольший потребительский спрос характерен для группы средств для снятия симптомов (87%); - пациенты склонны менять назначенную терапию либо принимать самостоятельное решение при выборе лекарственной терапии. Выявленные расхождения между аптечным потребительским спросом и предпочтительными назначениями врачей-экспертов в отношении требуемых ЛП указывает на высокие риски при самостоятельном выборе пациентами антибактериальных препаратов; последствиями этих рисков могут стать неэффективность выбранной фармакотерапии, осложнения и побочные действия, увеличение резистентности микроорганизмов. При исследовании стационарных пациентов с ВП выявлены такие негативные поведенческие характеристики пациентов с ВП, как высокая склонность к самолечению и применение антибиотиков без назначения врача, при этом продолжительность применения антибактериального ЛП пациенту не знакома. Эти обстоятельства согласуются с данными, полученными при опросе врачей-экспертов и специалистов аптечных организаций, и служат несомненным основанием для целенаправленного информирования пациентов о свойствах и рисках применения антибактериальных средств без контроля врача. К числу наиболее влиятельных факторов фармакотерапии относится фактор ее стоимости, обусловленной ценой на ЛП, поэтому нами были проанализированы цены на ЛП под торговыми наименованиями, зарегистрированные для МНН, упомянутых в стандарте медицинской помощи больным пневмонией. Установлено, что минимальные различия в цене характерны для препаратов ампициллина (5,2 руб.), максимальные - для амброксола (1061,2 руб.), левофлоксацина (1452,2 руб), моксифлоксацина (3158,6). Полученные данные соответствуют общемировой практике и являются одной из причин появления ступенчатой антибактериальной терапии, при которой комбинируются пути введения ЛП; за счет этого повышается эффективность и снижается стоимость лечения. На основании этого нами проведено сравнение стоимости пероральной и парентеральной антибактериальной терапии с использованием эквивалентной курсовой дозы. Выявлено, что средняя стоимость пероральной терапии антибактериальными ЛП составляет 917,5 руб, парентеральными - 5127,7 руб. Минимальная стоимость антибактериальной терапии - 219,9 руб. (пероральный курс ципрофлоксацина), максимальная - 13913,4 руб. (парентеральный курс моксифлоксацина). Таким образом, стоимость курса лекарственной терапии ВП существенно различается в зависимости от формы выпуска ЛП и пути его введения в организм пациента. На основании обобщения результатов проведенных исследований и с позиций ресурсного подхода нами разработана концептуальная модель оптимизации лекарственного обеспечения пациентов с ВП на территории КБР (рис. 4). Модель состоит из двух частей: - результаты оценки внешних факторов (ресурсов) лекарственного обеспечения пациентов с ВП в Кабардино-Балкарии; - результаты изучения внутренних факторов фармакотерапии ВП (врач, пациент, фармацевтический работник, ЛП - ассортимент и цена). Результаты проведенной оценки факторов рассматриваются как проблемы, порождающие совокупность рисков для лекарственного обеспечения и фармакотерапии ВП. На уменьшение или устранение управляемых рисков (в основном, от воздействия внутренних факторов) направлены предлагаемые нами научно обоснованные организационно-методические решения. В число рассматриваемых внешних факторов, оказывающих воздействие на лекарственное обеспечение при ВП, вошли социально-демографический, организационный, кадровый, финансовый (население), лекарственный ресурсы. Главную проблему этих ресурсов на территории КБР составляет их недостаточность. В частности, в отношении организационного фармацевтического ресурса заметными проблемами, выявленными в хорде исследования, стали отсутствие учета аптечных организаций и концентрация деятельности аптек в городской местности. Риски: 1) затруднительность контроля и оценки обеспеченности населения КБР аптечными организациями; 2) снижение доступности лекарственной помощи и ФП для сельских жителей. Возможное решение: возобновление существовавшей ранее системы официального статистического учета фармацевтических организаций и корректировка их месторасположения. Основная проблема фармацевтического кадрового ресурса в КБР - это отсутствие официального учета фармацевтических кадров, что приводит к таким рискам, как 1) опасность привлечения на работу непрофильных кадров и 2) снижения качества предоставляемых населению фармацевтических услуг. Возможное решение, как и в предыдущем случае, - возобновление ранее существовавшего статистического учета фармацевтов и провизоров. Недостаточность лекарственного ресурса выражается в том, что потребности региона в ЛП для лечения ВП удовлетворяются только на 78%. Это приводит к риску снижения физической доступности ЛП для населения и медицинских организаций. Возможное решение проблемы - научно обоснованное и адекватное определение потребности региона в ЛП для фармакотерапии ВП, что, в свою очередь, потребует повышения квалификации фармацевтических специалистов в данной области. Проблема недостаточности финансового ресурса населения КБР подтверждается таким обстоятельством, как более низкий, чем в РФ, уровень среднедушевых доходов. Соответственно, возникает риск снижения экономической доступности ЛП для больных ВП. Перспектива успешного решения данной проблемы представляется неопределенной и слабо поддающейся управленческим воздействиям. Проблемы социально-демографического ресурса КБР связаны со следующими тенденциями: 1) более высокая, чем в РФ, скорость постарения населения; 2) меньшая, чем в РФ, доля среднегодового числа занятых в общей численности населения (влияние на среднедушевые доходы); 3) опережающий, по сравнению с РФ, рост общей заболеваемости и заболеваемости ВП. Этими проблемами обусловлен риск повышения потребности в льготных и бесплатных ЛП, а также в гериатрической медицинской и фармацевтической помощи. Возможные решения - систематическое ведение региональных регистров лиц, нуждающихся в гарантированной социальной поддержке государства и бесперебойное снабжение требуемыми препаратами. Таким образом, предложенная модель показывает, что влияние внешних факторов (ресурсов региона) ведет к рискам, связанным со снижением физической и экономической доступности ЛП для населения КБР в целом и пациентов с ВП - в частности, на фоне уменьшения финансовой защищенности граждан, проживающих в регионе. Вторая группа факторов, задействованных в концептуальной модели, - внутренние, основанные на личностных, поведенческих характеристиках участников процесса фармакотерапии и, соответственно, ФП, - врача, пациента и фармацевтического работника. Дополнительно к этой группе факторов отнесено «поведение» ЛП как одного из объектов фармацевтического рынка региона, в частности, вариабельность стоимости самого препарата и его курсового приема. Основная проблема для данной группы факторов - субъективность поведения: - врача, назначающего ЛП для фармакотерапии ВП, с учетом его квалификации, опыта работы, действующих стандартов лечения и т.д.; - пациента, не обладающего надлежащими знаниями для правильного приема ЛП при пневмонии и даже часто не умеющего сделать правильный выбор в пользу обращения к врачу, а не в аптеку; - специалиста аптеки, более заинтересованного в быстрой реализации ЛП, чем в предварительном направлении пациента в лечебное учреждение с целью детальной оценки состояния больного. Риски, возникающие вследствие проблемы субъективности поведения участников ФП, безусловно, могут оказаться весьма высокими и тяжкими, выражаясь в усугублении заболевания, осложнениями и развитием побочных явлений. Таким образом, оценивая риски внутренних факторов, включенных в рассматриваемую модель, можно утверждать, что все они тесно связаны с уровнем знаний о ВП и фармакотерапии ВП у врача, пациента и фармацевтического работника. Следовательно, наиболее важное решение проблемы субъективности - это повышение уровня знаний каждого участника ФП, а также своевременное и полное информирование о ВП и фармакотерапии ВП всех участников процесса фармакотерапии. К числу элементов такой информации мы отнесли такие организационно-методические решения, как изучение врачебных предпочтений, потребительского спроса и мнения специалистов аптек в отношении ЛП, применяемых для лечения ВП. С учетом высокой потребности всех участников ФП в информации о болезни ВП, ее фармакотерапии и соответствующих рисках, о конкретных ЛС для лечения ВП на рынке КБР и их стоимости разработано методическое пособие, предназначенное для оказания информационно-консультационных услуг врачам и пациентам с ВП в рамках ФП. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, выявлены состояние и тенденции развития организационного, кадрового, социально-демографического, финансового (в отношении населения) и лекарственного ресурса как внешних факторов системы лекарственного обеспечения региона КБР. Установлена их недостаточность для полноценного обеспечения пациентов с ВП требуемыми ЛП. Определены основные проблемы фармакотерапии пациентов с ВП, связанные с недостаточным лекарственным и информационным обеспечением врачей и больных, а также слабым взаимодействием между медицинскими и фармацевтическими работниками, низкой осведомленностью пациентов о рисках неконтролируемого приема антибактериальных препаратов. В связи с этим необходимо более интенсивное развитие ФП в регионе. В результате выполненных комплексных исследований выдвинутая нами рабочая гипотеза подтверждена. Её использование позволяет сформировать динамическую концептуальную модель совершенствования лекарственного обеспечения и фармакотерапии пациентов с ВП на уровне региона за счет мониторинга внешних и внутренних факторов и определения факторов, поддающихся направленным управленческим воздействиям.

About the authors

A. A. Umirova

Pyatigorsk Medical and Pharmaceutical Institute - branch of Volgograd State Medical University

Email: adisaumirova@gmail.com

V. L. Adzhienko

Pyatigorsk Medical and Pharmaceutical Institute - branch of Volgograd State Medical University

Email: adzhienko@yandex.ru

T. I. Kabakova

Pyatigorsk Medical and Pharmaceutical Institute - branch of Volgograd State Medical University

Email: kabtais@mail.ru

E. A. Korzhavykh

Russian Peoples’ Friendship University

Email: o_kea@mail.ru

V. V. Gatsan

Pyatigorsk Medical and Pharmaceutical Institute - branch of Volgograd State Medical University

Email: GacanVV@yandex.ru

References

Supplementary files