Dynamics of the acute viral hepatitises morbidity and range of medicinal preparations for treatment in hospital environment in the Volgograd region (the Russian Federation), 2016-2018.

Full Text

, ВВЕДЕНИЕ Вирусные гепатиты являются широко распростра- ненными инфекционными заболеваниями, поража- ющими печень человека. По данным ВОЗ вирусными гепатитами инфицированы сотни миллионов человек в разных странах, что превышает распространенность ВИЧ-инфекции. Гепатиты представляют медико-соци- альную проблему, как для Российской Федерации, так и для всего мира. Снижение заболеваемости острыми формами гепатита связано с усилением профилакти- ческих мер и введением вакцинации в соответствии с календарем национальных прививок1 . Вакцинация против вирусного гепатита А (ВГА) и В (ВГВ) прово- дится в России на протяжении последних 20 лет, но вакцина против вирусного гепатита С (ВГС) не разра- ботана в связи с выраженной изменчивостью генома вируса [1, 2]. Главной причиной носительства вируса гепатита является эпидемиологическое неблагополу- чие стран за предыдущие 20-25 лет. В мире около 650 тыс. смертельных случаев в год связаны с заболева- нием гепатитом В. Вирусом гепатита С инфицированы 2-3% населения России. Основными путями передачи ВГВ и ВГС являются парентеральный, контактный (че- рез микротравмы кожных покровов, беспорядочные сексуальные связи) и вертикальный пути (от матери к ребенку). Механизмом передачи ВГА является фе- кально-оральный путь [3-9]. В Волгоградском регионе главным путем заражения ВГВ является парентераль- ный путь (введение наркотических веществ несте- рильными иглами при наркомании). ВГА чаще встречается в странах третьего мира, но единичные случаи или вспышки заболевания на- блюдаются и в развитых странах. По распространен- ности на территории России ВГА занимает первое место (на его долю приходится более 50% случаев). В свою очередь, смертность от ВГА невелика и состав- ляет доли процента по всему миру. В мире ежегодно регистрируется около 1,5 млн случаев ВГА, а в РФ на 2010 год - 6,3 случая на 100 тыс. населения. Широкое распространение связано с активным выделением вируса гепатита А из организма больного и высокой его устойчивостью в окружающей среде. Как прави- ло хронический гепатита А не развивается, если дело касается моноинфекции [10, 11]. Статистические дан- ные Волгоградского региона по ОГА отсутствуют в об- щедоступных источниках информации. В Российской Федерации в 2012 году острый ге- патит В (ОГВ) составил 1,43 случая на 100 тыс. насе- ления. Благодаря вакцинации заболеваемость в 2000 - 2012 гг. снизилась в 30 раз. ВГВ у 90-95% взрослых заканчивается выздоровлением и только 10% пе- реходит в хроническую форму. Летальность при ОГВ составляет менее 1%. В Волгоградском регионе уровень заболеваемости ОГВ в 2015 году был ниже показателя заболеваемости по РФ в 1,7 раза, в 2015 году он составил 0,78 случаев на 100 тыс. населения, в 2016 году - 0,54. [12, 13]. Острый гепатит С (ОГС) в РФ на 2012 год составил 1,8 случаев на 100 тыс. населения. У 50-80% инфици- рованных людей развивается хроническая форма. В Волгоградском регионе уровень заболеваемость ОГС в 2015 году составил 0,66 на 100 тыс. населения, что в 2,1 раза ниже среднего показателя по РФ, в 2016 году составил 0,16 [14]. ЦЕЛЬ - изучение распространенности ОГА, ОГВ, ОГС в Волгоградской области в период 2016-2018 гг.; рассмотреть встречающиеся формы и степени тя- жести заболевания; проанализировать ассортимент лекарственных препаратов, используемых в усло- виях стационаров для лечения острых гепатитов; на основании государственного реестра лекарственных препаратов (ГРЛС) исследовать динамику цен на ле- карственные препараты наиболее широко использу- емой фармакологической группы. Своевременное выявление и лечение заболева- ния играют важную роль в предотвращении ослож- нений здоровья граждан и экономии бюджетных средств, как государства, так и населения. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Для проведения исследования использовались методы сравнения, структурно-логический и метод группировки показателей. Материалами для выполне- ния исследования явились данные историй болезни, листов назначений 175 пациентов гепатологического отделения Волгоградской областной клинической ин- фекционной больницы №1 и данные государствен- ного реестра лекарственных препаратов РФ. Дизайн исследования представлен 4-мя взаимосвязанными этапами: 1 - анализ динамики заболеваемости, 2 - анализ данных по продолжительности лечения в усло- виях стационара, 3 - выявление наиболее значимых ассортиментных групп и лекарственных препаратов для лечения, 4 - анализ динамики цен на лекарствен- ные препараты, назначаемые для лечения ОВГ. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Вирусные гепатиты классифицируются в зависи- мости от формы течения и степени тяжести [15, 16]. В инфекционной больнице на протяжении 2016-2018 годов были зарегистрированы: - желтушная форма (средняя и тяжелая степени тяжести); - безжелтушная форма (легкая и средняя степе- ни тяжести). На 1-ом этапе исследования был проведен ана- лиз динамики заболеваемости острыми вирусными гепатитами А, В, С (по форме и степени тяжести) в Волгоградском регионе с помощью методов сравне- ния и группировки (табл. 1). Из данных табл.1 следу- ет, что наибольшее распространение имел ОГА (82 случая, 46,9%); на втором месте - ОГВ (48 случаев, 27,4%); на третьем месте - ОГС (45 случаев, 25,7%). Динамика распространенности ОГА за 2016- 2018гг: наблюдается значительное снижение уровня заболеваемости с 59,8% до 12,2% - в 5 раз (умень- шается встречаемость желтушной формы средней тяжести с 58,8% до 12,3% - в 4,5 раза). Хотя следует отметить, что был выявлен единичный случай жел- тушной формы тяжелой степени тяжести в 2016 году. Динамика распространенности ОГВ за 2016-2018 гг.: отмечена тенденция к снижению уровня заболеваемо- сти с 39,5% до 29,2% - в 1,5 раза (уменьшение желтушной формы средней тяжести с 31,3% до 25% и безжелтушной формы средней тяжести с 2,1% до 4,2%). Был выявлен 1 случай острой печеночной энцефалопатии. Динамика распространенности ОГС за 2016-2018 гг.: обнаружена тенденция роста заболевания с 20% до 42,2% - в 2 раза (рост желтушной формы средней тяжести с 11,1% до 20%, безжелтушной формы лег- кой тяжести с 2,2% до 11,1% и безжелтушной формы средней тяжести с 4,4% до 11,1%). Желтушная фор- ма тяжелой степени была диагностирована в 2016 и 2017 годах по одному случаю в год. Снижение заболеваемости ОГА и ОГВ связано с активным использованием вакцины против гепатита [17]. Вакцинация новорожденных проводится с первых дней жизни в соответствии с национальным календа- рем профилактических прививок. Для взрослого насе- ления так же предусмотрено проведение прививок1 . На 2-м этапе исследования были рассмотрены и обобщены данные о продолжительности лечения в стационаре. Терапия острого вирусного гепатита зани- мает различное время в зависимости от вида гепатита, формы и степени тяжести заболевания и согласуется с клиническими рекомендациями, стандартами специ- ализированной медицинской помощи пациентам при острых вирусных гепатитах [18]. Желтушная форма ге- патитов протекает тяжелее безжелтушной формы и тре- бует более длительной терапии. С помощью структур- но-логического метода можно сделать вывод, что среди желтушных форм гепатитов труднее поддается лечению ОГВ тяжелой степени тяжести (длительность лечения со- ставляет 25 суток ± 5). Длительность лечения желтушной формы ОГС тяжелой степени составляет 19 суток ± 0 и занимает вторую позицию. На третьем месте находятся ОГА и ОГВ желтушной формы средней степени тяжести, продолжительность терапии которых составляет 17 су- ток ± 7. От 8 до 16 суток требуется для лечения безжел- тушной формы легкой степени тяжести ОГС и средней степени тяжести ОГС и ОГВ, а также желтушной формы ОГС средней степени тяжести и желтушной формы ОГА тяжелой степени тяжести (табл. 2). Случаи безжелтуш- ной формы средней тяжести ОГА и легкой степени ОГА, ОГВ в больнице зарегистрированы не были. На следующем этапе исследования выяснены ас- сортиментные группы лекарственных препаратов и частота назначений лекарственных препаратов (ЛП). При лечении острых вирусных гепатитов используют- ся патогенетическая (гепатопротекторы, ферменты, витамины, гормональные лекарственные средства, препараты для регидратации и дезинтоксикации для парентерального применения), этиотропная (интерфероны и их индукторы) и симптоматическая терапия, что также соответствует клиническим реко- мендациям и стандартам специализированной ме- дицинской помощи [19-23]. Использование групп ЛП при соответствующих видах, формах и степенях тя- жести острых гепатитов представлено в табл. 3, 4, 5. Как следует из табл. 3, этиотропная терапия не применялась при желтушной форме средней степе- ни тяжести ОГА, и только интерфероны в качестве этиотропной терапии добавляют к основному ле- чению желтушной формы тяжелой степени тяжести ОГА. Следует отметить, что витамины вовсе не ис- пользовались в данной больнице при лечении ОГА. Как следует из табл. 4 витамины не назначались при лечении острого вирусного гепатита В. Интерфе- ронотерапия не применялась при желтушной форме тяжелой степени и безжелтушной форме средней степени тяжести ОГВ. Энзимные и гормональные препараты не назначались при лечении безжелтуш- ной формы средней степени тяжести ОГВ. Как следует из табл. 5, этиотропная терапия не применялась при желтушной форме тяжелой степе- ни и безжелтушной форме легкой степени тяжести ОГС. При лечении безжелтушной формы средней степени тяжести использовались только интерфе- роны при этиотропной терапии. При безжелтушной форме легкой степени тяжести не употреблялись энзимные ЛП, гормональные ЛП и препараты для регидратации и дезинтоксикации. Гормональные ЛП не были зафиксированы при лечении безжелтушной формы средней степени тяжести ОГС. Таким образом, представленные в табл. 3, 4, 5 данные иллюстрируют специфику терапии острого вирусного гепатита в зависимости от вида, формы и степени тяжести [24-27]. В табл. 6 представлен ассортимент лекарствен- ных препаратов, используемых при лечении острых вирусных гепатитов в Волгоградской областной кли- нической инфекционной больнице № 1. Подробно рассмотрены ЛП, относящиеся к патогенетической и этиотропной терапии, т.к. именно они напрямую влияют на исход заболевания. Группы лекарственных средств обозначены в соответствии с анатомо-тера- певтическо-химической классификацией (АТХ) [28]. Все представленные ЛП относятся к списку жизненно необходимых и важнейших лекарственных препара- тов (ЖНВЛП) по данным 2016-2018 гг. Ассортимент ЛП несколько расширился в 2017- 2018 гг. по сравнению с 2016 г. Наиболее широко сре- ди гепатопротекторов стал применяться Фосфоглив® 35+65 мг, среди энзимных препаратов - панкреатин 30 ЕД, из гормональных препаратов - преднизолон 90 мг, в ряду препаратов для регидратации и дезин- токсикации - ацесоль 400 мл, из интерферонов - Аль- тевир® 3млн ЕД и из индукторов интерферона - Ци- клоферон® 12,5% - 2 мл. Следует подчеркнуть, что назначение одного и того же препарата в различных дозировках связано с видом, формой и степенью тяжести острого гепатита. Из списка ЛП таблицы № 6 в ГРЛС зарегистрированы следующие наименования и дозировки: Фосфоглив® 65+35 мг, Фосфоглив® 2,5 мг, Гептор® 400 мг, Гептрал® 400 мг, Урсодез® 250 мг и 500 мг; панкреатин 30 ЕД и 25 ЕД; дексаметазон 4 мг, преднизолон 30 мг и 5 мг; глюкоза 5%, 10% - 400 мл, р-р калия хлорида 4% - 10мл, р-р натрия хлорида 0,9% - 400 мл, Ремаксол® 400 мл, р-р Рингера 400 мл и 500 мл, Реамберин® 20, 250, 400 мл, ацесоль 400 мл; Альфарона® 3 млн ЕД, Лайфферон® 3 млн ЕД, Альтевир® 3 млн ЕД; Циклофе- рон® 12.5% - 2 мл. Наиболее назначаемыми препаратами за изуча- емый период по данным табл. 6 являются препараты для регидратации и дезинтоксикации (47% от всего ассортимента), а также группа гепатопротекторов (31,7%). В 2018 г. в отличие от предыдущих лет до- статочно широко назначались лекарства из группы энзимных препаратов. На завершающем этапе проведен анализ ди- намики цен на наиболее часто назначаемые лекар- ственные препараты двух фармакотерапевтических групп: лекарственные препараты для регидратации, дезинтоксикации и гепатопротекторы. Поскольку представленные ЛП входят в список ЖНВЛП, цены на них и оптовые надбавки фиксированы и контро- лируются государством. В табл. 7, 8 представлена динамика цен на ЛП для регидратации, дезинтокси- кации и назначаемые группы гепатопротекторов за 2016-2018 гг. Наиболее назначаемыми препаратами за 2016- 2018 гг. по данным, представленным в табл. 6, яв- ляются препараты для регидратации и дезинтокси- кации (47% от всего ассортимента), а также группа гепатопротекторов (31,7%). В 2018 г. в отличие от предыдущих лет достаточно широко стала исполь- зоваться группа энзимных лекарственных препара- тов. В табл. 7, 8 представлена динамика цен на ЛП для регидратации и дезинтоксикации, а также груп- пы гепатопротекторов за 2016-2018 гг. Поскольку представленные ЛП входят в список ЖНВЛП, то из этого следует, что цены на них и оптовые надбавки Таблица 8 - Динамика цен на лекарственные препараты группы гепатопротекторов, используемых в лечении острых вирусных гепатитов (по данным ГРЛС на 2016-2018 гг) Группа лекарствен- ных препаратов Торговое наименование, дозировка, лекарственная форма, способ введения Предельная цена, руб. без НДС (за 1 единицу) Изменение цены, % 2016 год 2017 год 2018 год Гепатопротекторные лекарственные пре- параты Гептор® 400 мг (таблетки, перорально) 44,80 44,80 44,80 0 Гептрал® 400 мг (лиофилизат, в/в) 65,31 65,31 280,71 + 329,8 Фосфоглив® 65+35 мг (капсулы, перорально) 8,00 8,81 9,15 + 14,4 Фосфоглив® 2,5 г (лиофилизат, в/в) 264,45 264,45 270,12 + 2,1 Урсодез® 250 мг (капсулы, перорально) 9,03 9,03 12,05 + 33,4 Урсодез® 500 мг (капсулы, перорально) 24,11 24,11 24,11 0 фиксированы и контролируются государством. Из данных табл.7 следует, что за исследуемый период в группе ЛП для регидратации и дезинтоксикации из 11 наименований (принимаем за 100%) на 3 пре- парата выросла цена (27%): Рамберин® 200 мл и 400 мл, хлорид калия 4% - 10 мл; остались в той же це- новой категории 2 препарата: ацесоль 400 мл и Ре- амберин® 250 мл (18%); на 5 препаратов цена снизи- лась: глюкоза 5% - 400 мл, глюкоза 10% - 400 мл, р-р Рингера 400 мл, р-р Рингера 500мл, хлорид натрия 0,9% - 400 мл (45%). К новым препаратам 2018 г. от- носится Ремаксол® 400 мл (1%), динамику цен кото- рого отследить не представляется возможным. Вы- явлено существенное снижение цены на 4 препарата (-22-46%), значительное повышение цены на 1 пре- парат (+ 81,8%) и незначительное повышение (+ 7,5%) на 2 препарата по сравнению с 2016 г. Следователь- но, больший процент составляют ЛП, чья стоимость снизилась (- 45%). С данным фактом могут быть свя- заны повышение ценовой доступности лекарствен- ной помощи, и, соответственно, рост врачебных на- значений за 2016-2018 гг. Из данных табл. 8 следует, что из 6 препаратов группы гепатопротекторов цена не изменилась на 2 препарата (Гептор® 400 мг и Урсодез® 500 мг), осталь- ные препараты выросли в цене от 2,1% до 329,8%. Однако, данный факт не повлиял на частоту назна- чений данной группы препаратов, что может быть связано с ростом ассигнований на закупку данных наименований для стационарного лечения. Следует обратить внимание на то, что, исходя из табл. 6 и 8, цены на Гептор® 400 мг и Урсодез® 500 мг за 2016- 2018 гг. оставались одинаковыми, но их назначение не было зарегистрировано в 2017 и 2018 гг., что мо- жет быть связано с отсутствием закупок данных пре- паратов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В течение 2016 - 2018 гг. наблюдается устойчивая тенденция к снижению заболеваемости ОГА и ОГВ, но в свою очередь, отмечается рост заболеваемости ОГС (не зря его прозвали «ласковый убийца» из-за скрытого течения заболевания). Выявлены основные группы лекарственных препаратов, используемых в стационарных условиях при лечении ОГА, ОГВ, ОГС в зависимости от формы и степени тяжести заболе- вания. Исследование ассортимента лекарственных препаратов, частота врачебных назначений и до- зировок показало, что наиболее часто назначаются препараты для регидратации и дезинтоксикации для парентерального применения и гепатопротек- торы. Изучена динамика цен на данные группы ЛП, которая продемонстрировала преимущественное снижение цен на препараты для регидратации и дезинтоксикации (45% от числа наименований) и преимущественный рост цен на препараты группы гепатопротекторов (66,7% от числа наименований). Полученные результаты свидетельствуют о тенден- ции к улучшению лекарственного обеспечения паци- ентов с острыми вирусными гепатитами и позволяют рассмотреть пути дальнейшей оптимизации.

About the authors

L. M. Ganicheva

Volgograd State Medical University

Email: Ganicheva@volgmed.ru

E. A. Ioannidi

Volgograd State Medical University

Email: eaioannidi@volgmed.ru

O. A. Panfilova

Volgograd State Medical University

Email: Olesya.panfilova.95@mail.ru

I. N. Tyurenkov

Volgograd State Medical University

Email: fibfuv@mail.ru

Yu. S. Knyazeva

Volgograd State Medical University

N. Sh. Kaisheva

Pyatigorsk Medical Institute - a branch of Volgograd State Medical University

Email: caisheva2010@yandex.ru

References

Supplementary files