Декомпенсированная форма сахарного диабета 2 типа: к вопросу об эффективной фармакотерапии в реальной клинической практике

Полный текст

Список сокращений: HbA1 – гликированный гемоглобин; СД – сахарный диабет; СД1 – сахарный диабет 1 типа; СД2 – сахарный диабет 2 типа; ЛС – лекарственное средство; ИМТ – индекс массы тела; иНГЛТ-2 – ингибитор натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа; арГПП-1 – агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида-1; иДПП-4 – ингибитор дипептидилпептидазы-4; БАБ – бета-адреноблокатор; иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; АМР – антагонист минералокортикоидных рецепторов; БКК – блокатор кальциевых каналов; ЛПВП – липопротеины высокой плотности; ЛПНП – липопротеины низкой плотности; p – уровень статической значимости; ОШ – отношение шансов; ДИ – доверительный интервал; Q1–Q3 – интерквартильный размах; M – медиана; SD – стандартное отклонение.

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет (СД) – одна из наиболее важных медико-социальных проблем общественного здравоохранения в мире, поскольку является хроническим, неизлечимым заболеванием, терапевтические аспекты которого требуют от пациента существенного изменения своего образа жизни [1].

Общая численность пациентов с СД в Российской Федерации по данным на январь 2019 г. составила 4584575 (3,12% населения РФ), в том числе: СД1 типа (СД1) – 5,6% (256,2 тыс.), СД2 типа (СД2) – 92,4% (4,24 млн.), другие типы СД – 2% (89,9 тыс.). В настоящее время средняя распространенность СД 1 составляет 174,4 на 100 тыс. населения, СД2 – 2885,7 на 100 тыс., других типов СД – 61,2 на 100 тыс. населения¹. С 2000 г. численность пациентов с СД в РФ выросла в 2,2 раза: с 2,043 млн. до 4,58 млн. человек. Как и во многих странах мира, в РФ продолжается рост распространенности преимущественно СД2, c ежегодным увеличением более чем на 250–300 тыс. пациентов. В течение 2018 г. выявлено 10805 новых случаев СД1 и 298628 – СД2 [2]. Однако и эти цифры не в полной мере отражают истинные масштабы неинфекционной эпидемии. Дело в том, что в регистре² фиксируются только официально зарегистрированные случаи заболевания. При этом, по данным национального эпидемиологического исследования NATION [3], включившего более 26 тыс. человек в 63 субъектах РФ, доля не выявленного СД2 в среднем составляет 54%. Таким образом, фактическая распространенность СД2 при активном скрининге по уровню HbA1c почти в 2 раза выше официально регистрируемой и может достигать 8–9 млн. человек [2].

Высокая медико-социальная значимость СД обусловлена, в том числе, высоким риском развития ассоциированных микро- (нефропатия, ретинопатия) и макроангиопатий (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, заболевания артерий нижних конечностей). В частности, СД является одним из ведущих факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения, в клинической практике приводящих к так называемым «сосудистым катастрофам» в 3–4 раза чаще, чем у пациентов без нарушений углеводного обмена [4–6].

HbA1c – интегральный показатель гликемии, служащий незаменимым диагностическим критерием в мониторинге углеводного обмена, оценке эффективности сахароснижающей терапии и прогнозе течения СД, поэтому его определение в настоящее время является обязательным [7, 8]. Так, снижение уровня HbA1c на 1% у больных с СД2 снижает риск смерти на 21%, острого инфаркта миокарда – на 14%, микрососудистых осложнений – на 37% [9, 10]. Согласно критериям Всемирной Организации Здравоохранения, выделяют компенсированный диабет (6,0–6,5% HbA1с), субкомпенсированный диабет (6,6–7,0% HbA1с) и декомпенсированный диабет (> 7,0% HbA1с) [9].

Лечение СД – одна из наиболее затратных статей бюджета здравоохранения во многих странах мира. Так, в 2017 г. объем рынка сахароснижающих препаратов в РФ составил примерно 11612,5 млн. рублей. В США в 2012 г. на лечение СД было потрачено 245 миллиардов долларов, в Италии в 2014 г. – около 20,3 миллиардов евро [6, 11]. При эффективной терапии на ранней стадии заболевания уменьшаются осложнения болезни, инвалидизация и смертность. При этом, отмечается увеличение расходов на первоначальной стадии, а затем – их снижение за счет предотвращения госпитализаций, связанных с осложнениями [12].

Пациенты с СД2, особенно старших возрастных групп, часто имеют сопутствующие хронические заболевания, такие как артериальная гипертензия, дислипидемия, ишемическая болезнь сердца, депрессивные расстройства, хроническое заболевание почек, что требует одновременного назначения нескольких, как правило, более 5–7 лекарственных средств (ЛС), что подвергает больных данного профиля высокому риску полипрагмазии [13, 14].

С позиций фундаментальной и клинической фармакологии, полипрагмазия является основной причиной развития нежелательных побочных реакций у людей пожилого и старческого возраста [15, 16]. Полипрагмазия увеличивает вероятность побочных эффектов ЛС, «дублирование» фармакотерапии, обостряет вопросы лекарственных взаимодействий, снижает приверженность пациентов к антидиабетической терапии, зачастую обусловливает неоптимальный гликемический контроль. Наличие полипрагмазии также связано с каскадом назначения ЛС, при котором их побочные эффекты ошибочно интерпретируются как новые патологические состояния, что может привести к назначению новых ЛС. Полифармация имеет и другие негативные последствия для здоровья, такие как повышенный риск госпитализации, ухудшение клинического статуса, низкое качество жизни пациентов и значительные экономические последствия [13, 14].

ЦЕЛЬ. Анализ схем фармакотерапии декомпенсированной формы сахарного диабета 2 типа в условиях эндокринологического стационара и оценка их соответствия клиническим рекомендациям.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективное исследование было основано на анализе медицинских карт 54 пациентов с СД2, в плановом порядке госпитализированных в стационар эндокринологического профиля в 2019 г. В нашем исследовании изучались исключительно официальные документы (истории болезни), их анализ не включал прямой идентификации личности пациентов, поэтому конфиденциальность персональных данных ни в коей мере не была нарушена. Таким образом, планирование и проведение исследования полностью соответствовали положениям об этической корректности выполнения биомедицинских работ³ [17, 18].

Критерии включения пациентов в исследование: СД2 в стадии декомпенсации, длительность заболевания более 10 лет, длительный и регулярный прием сахароснижающих ЛС. Критерии исключения пациентов из исследования: СД1 и иные нарушения углеводного обмена, прием гипогликемических ЛС менее 3 месяцев, неорганическое и/или функциональное поражения головного мозга, синдром старческой астении (по критериям Fried), отягощенная наследственность, заболевания щитовидной железы, заболевания печени, органов брюшной полости, возраст пациентов до 45 лет.

Анамнез жизни, модифицируемые, не модифицируемые факторы риска, биохимические показатели, терапевтические схемы и их модификации для лечения гипергликемии и сопутствующей патологии были подвергнуты фармакологической оценке, в томе числе и на соответствие существующим клиническим рекомендациям с целью выбора наиболее оптимальной с позиции лечащего врача и пациента. В качестве критерия эффективности проводимой терапии был выбран уровень HbA1c.

Исходя из оценки уровня HbA1c (целевые уровни варьировали от 6,5% до 8%, исходные – от 13% до 17,2%) в динамике через 3 месяца после госпитализации среди пациентов были выделены две группы: в 1 группу (n=24) вошли пациенты, у которых наблюдалось снижение уровня HbA1c на 50% и более, во 2 группу (n=30) – больные, у которых уровень HbA1c снизился менее, чем на 50%.

Группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, исходным показателям клинического статуса (p>0,05). Общая клиническая характеристика пациентов 1 и 2 групп представлена в таблицах 1 и 2.

 

Таблица 1 – Общая клиническая характеристика (количественные показатели) пациентов

Показатель	1 группа (n=24)				2 группа (n=30)				р
	Мужчины (n=10)		Женщины (n=14)		Мужчины (n=14)		Женщины (n=16)
	Me	Q1–Q3	Me	Q1–Q3	Me	Q1–Q3	Me	Q1–Q3
Возраст	61,0	60,5–62,5	62	58,0–66,0	62,0	61,0–68,0	68,0	67,0–68,5	0,15
Исходный уровень глюкозы плазмы крови	12,8	10,9–14,0	12,5	12,0–13,6	16,0	14,0–16,0	15,0	14,0–16,6	0,10
Исходный уровень HbA1c	17,0	16,2–17,1	13,7	13,6–15,3	16,6	13,2–16,7	14,4	13,9–14,8	0,40
Целевой уровень HbA1c	7,0	6,8–7,3	7,0	6,8–7,5	7,0	7,0–7,5	7,0	6,8–7,5	0,80
ИМТ	Me±SD	95% ДИ	Me±SD	95% ДИ	Me±SD	95% ДИ	Me±SD	95% ДИ	p
	32,0±2,4	30,4–30,7	34,3±0,8	31,9–36,7	38,7±4,4	35,3–42,1	34,9±0,7	33,9–39,9	0,61

Примечание: 1 группа (n=24) – пациенты со снижением уровня HbA1c на 50% и более; 2 группа (n=30) – пациенты со снижением HbA1c менее, чем на 50%; HbA1c – гликированный гемоглобин; ИМТ – индекс массы тела; Me – медиана; Q1–Q3 – интерквартильной размах; SD – стандартное отклонение; р – уровень статистической значимости (критерий Шапиро-Уилка)

 

Таблица 2 – Общая клиническая характеристика (качественные показатели) пациентов

Показатель	Группы пациентов								р*	V**	ОШ; 95% ДИ
	1 группа (n=24)				2 группа (n=30)
	n	%	n	%	n	%	n	%
Пол	Мужской		Женский		Мужской		Женский		0,417	0,125	0,60; 0,20–1,8
	9	37,5	15	62,5	15	50	15	50
Социальный статус	Работает		Не работает		Работает		Не работает		0,692	0,178	–
	0	0	24	100	2	6,7	28	93,3
Ожирение	Имеется		Отсутствует		Имеется		Отсутствует		0,097	0,309	2,4; 1,6–3,4
	20	83,3	4	16,7	15	50	15	50
Артериальная гипертензия	Имеется		Отсутствует		Имеется		Отсутствует		–	–	–
	24	100	0	0	30	100	0	0
Ишемическая болезнь сердца	Имеется		Отсутствует		Имеется		Отсутствует		1,00	<0,001	1,0; 0,33–3,0
	12	50	12	50	15	50	15	50
Наследственная предрасположенность к СД	Имеется		Отсутствует		Имеется		Отсутствует		0,558	0,098	0,67; 0,21–2,2
	18	75	6	25	21	70	9	30
Школа пациентов с СД	Посещали		Не посещали		Посещали		Не посещали		0,637	0,158	0,45; 0,07–2,7
	18	75	6	25	26	86,7	4	13,3

Примечания: 1 группа (n=24) – пациенты со снижением уровня HbA1c на 50% и более; 2 группа (n=30) – пациенты со снижением HbA1c менее, чем на 50%; n – абсолютное значение; p-value – уровень статической значимости (статистически значимо при р<0,05*; критерий Фишера); **V – критерий Крамера; ОШ – отношение шансов; 95% ДИ – 95% доверительный интервал (имеет значение при выходе за границу 1)

 

Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2019. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26 (IBM Corporation). Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа: критерий Шапиро-Уилка, t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна Уитни, критерий Фишера, V-критерий Крамера, коэффициент корреляции Спирмена (значения коэффициента корреляции интерпретировались в соответствии со шкалой Чеддока), F-критерий Фишера, критерий Шеффе. Различия принимали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Прежде всего, нами был оценен статус пациентов по основному заболеванию по окончании 3 месяцев гипогликемической терапии. Было выявлено, что целевой уровень глюкозы плазмы венозной крови и HbA1c не были достигнуты ни в одной из групп пациентов. При сравнении средних величин уровня HbA1c с помощью t-критерия Стьюдента в 1-й и во 2-й группе были обнаружены статистически значимые отличия (р<0,001): уровень HbA1c (%) в 1-й группе составил 10,4%, во 2-й группе 13,2%. Сопоставление показателей глюкозы в группах выявило статистически незначимую разницу (р=0,264): уровень глюкозы плазмы венозной крови 8,5 ммоль/л и в 1-й группе и 9,2 ммоль/л во 2-й, соответственно.

В последующем были детально проанализированы фармакотерапевтические схемы гипогликемической терапии. В таблице 3 представлены зарегистрированные нами схемы и частота их назначения в 1 и 2 группах пациентов.

 

Таблица 3 – Используемые схемы гипокликемической терапии в 1 и во 2 группах

Схема гипокликемической терапии		Количество пациентов, получающих/ не получающих данную схему								р*	V**
		1 группа (n=24)				2 группа (n=30)
		Использующие		Не использующие		Использующие		Не использующие
		n	%	n	%	n	%	n	%
1	Инсулин аспарт бифазный	0	0	24	100	3	10	27	90	<0,001	0,884
2	Инсулин детемир + Инсулин лизпро	3	12,5	21	87,5	0	0	30	100
3	Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный] + Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]	3	12,5	21	87,5	0	0	30	100
4	Инсулин детемир + Метформин	0	0	24	100	2	6,7	28	93,3
5	Метформин + Глибенкламид	2	8,4	22	91,6	1	3,4	29	96,6
6	Метформин + Гликлазид	0	0	24	100	7	23,4	23	76,6
7	(Дапаглифлозин + Метформин) + Глибенкламид	3	12,5	21	87,5	0	0	30	100
8	(Дапаглифлозин + Метформин) + Гозоглиптин + Глибенкламид	1	4,2	23	95,8	0	0	30	100
9	Инсулин детемир + Инсулин аспарт + Метформин	1	4,2	23	95,8	3	10	27	90
10	Инсулин гларгин + Инсулин аспарт + Метформин	1	4,2	23	95,8	0	0	30	100
11	Инсулин детемир + Метформин + (Антитела к С-концевому фрагменту β-субъединицы рецептора инсулина и антитела к эндотелиальной NO-синтазе аффинно очищенные)	0	0	24	100	3	10	27	90
12	Инсулин гларгин + Метформин + Гозоглиптин	3	12,5	21	87,5	1	3,4	29	96,6
13	Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный] + Метформин + Глибенкламид	0	0	24	100	2	6,7	28	93,3
14	Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный] + Метформин + (Антитела к С-концевому фрагменту β-субъединицы рецептора инсулина и антитела к эндотелиальной NO-синтазе аффинно очищенные)	3	12,5	21	87,5	0	0	30	100
15	Метформин + Глибенкламид + Алоглиптин	3	12,5	21	87,5	0	0	30	100
16	Инсулин гларгин + (Дапаглифлозин + Метформин) + Метформин	1	4,2	23	95,8	3	10	27	90
17	Инсулин детемир + Метформин + Глибенкламид	0	0	24	100	3	10	27	90
18	Метформин + Гозоглиптин	0	0	24	100	2	6,7	28	93,3

Примечание: 1 группа (n=24) – пациенты со снижением уровня HbA1c на 50% и более; 2 группа (n=30) – пациенты со снижением HbA1c менее, чем на 50%; n – абсолютное значение; p-value – уровень статической значимости (статистически значимо при р<0,05*; критерий Фишера); **V – критерий Крамера

 

Таким образом, мы обнаружили 18 используемых схем гипогликемической терапии. В обеих группах несовместимые друг с другом гипогликемические средства не назначались. Также соблюдены рекомендации относительно назначения представителя группы бигуанидов – метформина в качестве инициации терапии у больных СД2 и использования его в основе дальнейшей терапии у большинства пациентов, что соответствует, как российским, так и международным рекомендациям [19, 20].

Однако, детальная оценка этих схем (таблица 4) позволила выявить в ряде случаев нарушения актуальных в настоящее время клинических рекомендаций [19].

 

Таблица 4 – Используемые группы гипогликемических ЛС в 1 и во 2 группах

Группы гипогликемических ЛС	Количество пациентов, имеющих ЛС данной группы в качестве компонента терапии								р*	V **	ОШ; 95% ДИ
	1 группа (n=24)				2 группа (n=30)
	Наличие ЛС в терапии		Отсутствие ЛС в терапии		Наличие ЛС в терапии		Отсутствие ЛС в терапии
	n	%	n	%	n	%	n	%
Бигуаниды	14	58,4	10	66,7	26	86,7	4	13,3	0,028	0,321	0,215; 0,06–0,82
Препараты инсулина	19	79,2	5	20,8	19	63,4	11	36,6	0,243	0,172	2,2; 0,64–7,6
Препараты сульфонилмочевины	15	62,5	9	37,5	17	56,7	13	43,3	0,783	0,059	0,78; 0,26–2,35
арГПП-1	3	12,5	21	87,5	1	3,3	29	96,7	0,312	0,174	4,14; 0,4–42,66
иНГЛТ-2	0	0	24	100	3	10	27	90	0,245	0,217	0,59; 0,41–0,69
иДПП-4	4	16,7	20	83,3	2	6,7	28	93,3	0,389	0,158	2,8; 0,47–16,8

Примечание: 1 группу (n=24) – пациенты со снижением уровня HbA1c на 50% и более; 2 группа (n=30) – пациенты со снижением HbA1c менее, чем на 50%; n – абсолютное значение; p-value – уровень статической значимости (статистически значимо при р<0,05*; критерий Фишера); ОШ – отношение шансов; 95% ДИ – 95% доверительный интервал (имеет значение при выходе за границу 1); **V – критерий Крамера; арГПП-1 – агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1; иНГЛТ-2 – ингибитор натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа; иДПП-4 – ингибиторы дипептидилпептидазы-4

 

В 1-й группе 62,5% (n=15) пациентам были назначены ЛС из группы производных сульфонилмочевины при наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза. При этом имеются данные о том, что более «старые» представители производных сульфонилмочевины – глибенкламид, гликлазид, толбутамид – нарушают ишемическое прекондиционирование, то есть процесс адаптации миокарда к ишемии после ряда повторяющихся эпизодов преходящей ишемии средней тяжести, это может служить причиной увеличения риска инфаркта миокарда и худшего прогноза после перенесенного инфаркта миокарда [19]. Назначение пациентам с ожирением препаратов инсулина, который усугубляет течение данного заболевания (повышает экспрессию переносчика Glut4 и активность ацетил-коА-карбоксилазы в адипоцитах, а также синтазы жирных кислот и липопротеинлипазы, что приводит к быстрому клиренсу из циркуляции и депонированию глюкозы и липидов [19]), также вызывает вопросы: из 20 человек с ожирением они были назначены 17 больным (85%). При этом, в ходе ряда клинических исследований в странах Европы (Германия, Франция, Испания) пациенты, имеющие уровень HbA1c более 7%, на фоне базальной инсулинотерапии, не смогли достигнуть целевого уровня глюкозы плазмы венозной крови и HbA1c [21]. Кроме этого, никто из пациентов 1-й группы не получал ингибитор натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа (иНГЛТ-2) и в меньшем соотношении по сравнению с другими ЛС из групп агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) (12,5% (n=3)) и ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4) (16,7% (n=4)), обладающих доказанными преимуществами у пациентов СД 2 с ассоциированными сердечно-сосудистыми заболеваниями в аспекте снижения кардиоваскулярных и почечных рисков [19, 22].Так, в ходе мета-анализа было обнаружено, что по сравнению с контрольной группой в группе с иНГЛТ-2 частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ОШ=0,86, 95% ДИ 0,80-0,93, р<0,0001), таких как инфаркт миокарда (ОШ=0,86, 95% ДИ 0,79-0,94, р=0,001), и смертности от них (ОШ=0,74, 95% ДИ 0,67-0,81, р<0,0001) была статистически ниже [23]. Что касается группы иДПП-4, то по результатам одного из клинических исследований, ее значимость в профилактике кардиоваскулярных осложнений по сравнению с иНГЛТ-2 не была столь выражена [24].

Во 2-й группе количество пациентов, получавших иНГЛТ-2, арГПП-1 и иДПП-4 также незначительно: 10% (n=3), 3,3% (n=1) и 6,7% (n=2) пациентов, соответственно. Назначенная терапевтическая схема пациентам, имеющим сопутствующую риск-ассоциированную патологию, также вызывает вопросы: 56,7% (n=17) пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы атеросклеротического генеза были назначены препараты сульфонилмочевины; 66,7% (n=10) с ожирением – препараты инсулина. Так, согласно результатам мета-анализа (2016) [25] было установлено, что монотерапия метформином сопровождалась более низкой (≥2 года) смертностью от кардиоваскулярных осложнений по сравнению с монотерапией сульфонилмочевиной: частота смертельного исхода от инфаркта миокарда была ниже в группе, где в качестве монотерапии был использован метформин (2 из 1454 участников (0,1%); среднее время наблюдения, 4 года), чем в группе глибутида (3 из 1441 участника (0,2%); медиана наблюдения – 3,3 года).

При оценке вклада той или иной группы ЛС в достижение целевого уровня HbA1c с помощью точного критерия Фишера и критерия V-Крамера статистически значимый уровень (р=0,028) с относительно сильной силой связью был получен в отношении представителя группы бигуанидов – метформина. С целью определения роли вышеуказанного ЛС в схеме фармакотерапии был выполнен однофакторный (ANOVA), в ходе которого было установлено статистически значимое влияние его применения (p=0,018) на исход лечения в обеих группах. Вклад в дисперсию метформина, как компонента терапии, составил 10,3%.

При сопоставлении уровней глюкозы плазмы венозной крови и HbA1c с количеством назначенных гипогликемических ЛС была установлена статистически значимая прямая корреляционная связь слабой тесноты и обнаружено отсутствие корреляционной связи, соответственно, по шкале Чеддока. Таким образом, целесообразность назначения более 2-х представителей сахароснижающих ЛС отсутствовала.

Коморбидность пациентов, представленных в исследовании, также требовала оценки полипрагмазии, которая наносит существенный вред здоровью человека, ведет к экономическим потерям, а также отрицательно влияет на репутацию врача. Кроме того, большое количество назначенных ЛС негативно отражается на комплаентности больных. Проблема полипрагмазии во многом связана с недостаточной осведомленностью врачей о принимаемых пациентом ЛС, рекомендованных другими специалистами.

В качестве коморбидной патологии, имеющейся у 100% пациентов в 1 и 2 группах пациентов, была рассмотрена артериальная гипертензия. Используемые частные схемы фармакотерапии и группы антигипертензивных средств, назначенные пациентам отражены в таблицах 5 и 6, соответственно.

 

Таблица 5 – Используемые терапевтические схемы для антигипертензивных ЛС в 1 и 2 группах

Схема антигипертензивной терапии		Количество пациентов, получающих/ не получающих данную схему								р*	V**
		1 группа (n=24)				2 группа (n=30)
		Использующие		Не использующие		Использующие		Не использующие
		n	%	n	%	n	%	n	%
1	Бисопролол + Индапамид + Периндоприл	0	0	24	100	9	30	21	70	<0,001	0,942
2	Бисопролол + Индапамид + Лозартан	0	0	24	100	3	10	27	90
3	Бисопролол + Амлодипин + Периндоприл	0	0	24	100	3	10	27	90
4	Бисопролол + Индапамид	0	0	24	100	3	10	27	90
5	Периндоприл + Индапамид	3	12,5	21	87,5	3	10	27	90
6	Индапамид + Лозартан	0	0	24	100	3	10	27	90
7	Бисопролол	0	0	24	100	3	10	27	90
8	Бисопролол + Индапамид +Амлодипин +Кандесартан	0	0	24	100	3	10	27	90
9	Бисопролол + Моксонидин + Нифелипин	3	12,5	21	87,5	0	0	30	100
10	Индапамид	3	12,5	21	87,5	0	0	30	100
11	Бисопролол + Моксонидин +Лозартан + Спиронолактон	3	12,5	21	87,5	0	0	30	100
12	Метопролол + Индапамид + Кандесартан	3	12,5	21	87,5	0	0	30	100
13	Амлодипин + Лозартан	3	12,5	21	87,5	0	0	30	100
14	Индапамид + Периндоприл +Моксонидин +Бисопролол	3	12,5	21	87,5	0	0	30	100
15	Индапамид + Лизиноприл + Амлодипин + Бисопролол	3	12,5	21	87,5	0	0	30	100

Примечание: 1 группа (n=24) – пациенты со снижением уровня HbA1c на 50% и более; 2 группа (n=30) – пациенты со снижением HbA1c менее, чем на 50%; n – абсолютное значение; p-value – уровень статической значимости (статистически значимо при р<0,05*; критерий Фишера); **V – критерий Крамера.

 

Таблица 6 – Используемые группы антигипертензивных ЛС в 1 и 2 группах

Группы антигипертензивных ЛС	Количество пациентов, имеющих ЛС данной группы в качестве компонента терапии								р*	V **	ОШ; 95% ДИ
	1 группа (n=24)				2 группа (n=30)
	Наличие ЛС в терапии		Отсутствие ЛС в терапии		Наличие ЛС в терапии		Отсутствие ЛС в терапии
	n	%	n	%	n	%	n	%
Селективные БАБ	15	62,5	9	37,5	24	80	6	20	0,223	0,194	0,417; 0,12–1,4
иАПФ	15	62,5	9	37,5	15	50	15	50	0,417	0,125	0,60; 0,2–1,8
Диуректики	18	75	6	35	24	80	6	20	0,748	0,06	0,75; 0,2–2,7
Сартаны	9	37,5	15	62,5	9	30	21	70	0,577	0,079	1,4; 0,45–4,4
Статины	12	50	12	50	18	60	12	40	0,584	0,100	0,67; 0,23–1,9
АМР	9	37,5	15	62,5	0	0	30	100	<0,001	0,50	0,34; 0,22–0,51
БКК	9	37,5	15	62,5	6	20	24	80	0,223	0,194	2,4; 0,71–8,1

Примечание: 1 группа (n=24) – пациенты со снижением уровня HbA1c на 50% и более; 2 группа (n=30) – пациенты со снижением HbA1c менее, чем на 50%; n – абсолютное значение; p-value – уровень статической значимости (статистически значимо при р<0,05*; критерий Фишера); ОШ – отношение шансов; 95% ДИ – 95% доверительный интервал (имеет значение при выходе за границу 1); **V – критерий Крамера; БАБ – бета-адреноблокаторы; иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АМР – антагонисты минералокортикоидных рецепторов; БКК – блокаторы кальциевых каналов.

 

При анализе фармакотерапии артериальной гипертензии были получены следующие данные. Пациенты 1 группы в 62,5% (n=15) случаев получали селективный бета-адреноблокатор (БАБ)– бисопролол. По данным литературы [26, 27], применение высокоселективных БАБ существенно не изменяют метаболизм липидов (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицириды) в сравнении с неселективными БАБ, которые нарушают толерантность к углеводам, повышают инсулинорезистентность, обладают гиперлипидемическим эффектом. В 37,5% (n=9) случаев было назначено 4 препарата в качестве лечения повышенного артериального давления и его осложнений. Пациентам 2 группы в 50% случаев (n=15) для лечения повышенного артериального давления назначались 3 препарата. В 30% (n=9) случаев была назначена двухкомпонентная схема (БАБ в данные схемы не входили).

При сопоставлении уровней глюкозы плазмы венозной крови и HbA1c с количеством назначенных гипотензивных ЛС (по показателю полипрагмазии артериальной гипертензии) была установлена отрицательная корреляционная связь слабой тесноты (р=0,058) и обнаружено отсутствие корреляционной связи (р=0,292), соответственно, по шкале Чеддока.

При сравнении уровней глюкозы плазмы венозной крови и HbA1c с количеством назначенных гипогликемических и гипотензивных ЛС обнаружено отсутствие корреляционной связи (р=0,878) и установлена отрицательная корреляционная связь слабой тесноты (р=0,114), соответственно, по шкале Чеддока.

Общее количество ЛС, назначенных больным 1 группы (гипогликемические ЛС + антигипертензивные ЛС + статины) составило: 4 препарата в 25% (n=6) случаев; 5 – в 12,5% (n=3); 6 – в 12,5% (n=3); 7 – в 37,5% (n=9); 8 – в 12,5% (n=3). Общее количество ЛС, назначенных пациентам 2 группы (гипогликемические ЛС + антигипертензивные ЛС + статины) составило: 4 препарата 10% (n=3); 5 препаратов 30% (n=9); 6 препаратов 20% (n=6); 7 препаратов 20% (n=6); 8 препаратов 20% (n=6). Таким образом, явление полипрагмазии наблюдалось в абсолютном большинстве случаев. При этом, следует еще раз отметить, что целевой уровень глюкозы плазмы венозной крови и HbA1c не были достигнуты ни в одной из групп пациентов, поэтому имеющая место полифармация не была оправданной с точки зрения эффективности проводимой фармакотерапии.

Однако стоит отметить, что данное исследование, ввиду его ретроспективного характера, имело некоторые ограничения, что необходимо учитывать при интерпретации полученных результатов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно результатам, полученным нами в ходе данного ретроспективного анализа, мы пришли к выводу, что тактика фармакотерапии больных с декомпенсированной формой СД2 зачастую не в полной мере соответствует утвержденным клиническим рекомендациям. В частности, пациентам назначаются потенциально не рекомендованные ЛС, существенно снижающие качество жизни и увеличивающие риск развития нежелательных побочных реакций и/или, наоборот, в схеме лечения не используются потенциально рекомендованные препараты, необходимые для улучшения прогноза, снижения риска развития осложнений, уменьшения количества госпитализаций.

Для решения сложившейся ситуации мы считаем необходимым учет следующих тезисов:

1. Назначаемая фармакотерапия должна быть основана на действующих клинических рекомендациях по лечению СД2.
2. Улучшить прогноз течения СД2, повысить качество жизни пациентов возможно лишь при комплексном подходе, включающем, в первую очередь, назначение адекватной патогенетической и персонифицированной терапии, особенно в случае наличия коморбидных риск-ассоциированных патологий.
3. Каждый случай полипрагмазии должен быть оправдан в аспекте соотношения «эффективность-безопасность», а выбор конкретных ЛС для совместного использования – основан на учете вопросов их взаимодействия с точки зрения фундаментальной фармакологии.
4. При курации пациентов с СД2 крайне важен высокий профессиональный уровень и тесное сотрудничество специалистов различных профилей: эндокринологов, кардиологов, неврологов, нефрологов, офтальмологов, клинических фармакологов.

ФИНАНСОВАЯ ПОДДЕРЖКА

Данное исследование не имело какой-либо финансовой поддержки от сторонних организаций.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

АВТОРСКИЙ ВКЛАД

А.В. Сафроненко, Е.В. Ганцгорн – работа над концепцией и дизайном исследования, интерпретация результатов и окончательная редакция статьи; Е.А. Санина, М.А. Хачумова – набор и первичная обработка клинического материала, подготовка черновика статьи; С.О. Паненко – участие в интерпретации полученных результатов, перевод статьи на английский язык; И.И. Кузнецов – статистическая обработка первичных данных, интерпретация результатов; А.А. Кивва, В.И. Полякова – участие в поиске литературной справки и подготовке чернового варианта статьи.

 

¹ Федеральный регистр сахарного диабета РФ. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://sd.diaregistry.ru/content/epidemiologiya.html

² Там же.

³ Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

Об авторах

Андрей Владимирович Сафроненко

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: andrejsaf@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4625-6186

доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой фармакологии и клинической фармакологии

Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

Елена Владимировна Ганцгорн

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: gantsgorn@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-0627-8372

кандидат медицинских наук, доцент кафедры фармакологии и клинической фармакологии

Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

Екатерина Александровна Санина

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: katyameskhi17@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9154-0154

студент 6-го курса лечебно-профилактического факультета

Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

Марина Артуровна Хачумова

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: khachumovamarina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9334-9062

студент 6-го курса лечебно-профилактического факультета

Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

Станислав Олегович Паненко

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: stasrostov555@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7794-7134

аспирант каф. внутренних болезней №3

Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

Игорь Игоревич Кузнецов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: igork1997@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3678-0427

студент 6-го курса лечебно-профилактического факультета

Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

Анастасия Андреевна Кивва

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: kivvaanastasia@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6938-4677

студент 5-го курса лечебно-профилактического факультета

Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

Виктория Игоревна Полякова

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: polyakowa.vi@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8886-8984

студент 4-го курса педиатрического факультета

Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

Список литературы

Дополнительные файлы