Изучение отдаленных клинико-патогенетических эффектов противовирусного лекарственного препарата на основе фавипиравира в постковидном периоде у пациентов с метаболическим синдромом

Полный текст

Список сокращений: МС-метаболический синдром; АГ – артериальная гипертензия; СД – сахарный диабет; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращение; ОКС – острый коронарный синдром; ИМ – инфаркт миокарда; АлТ – аланинаминотрансфераза; АсТ – аспартатаминотрансфераза; ИМТ – индекс массы тела; ПЦР – полимеразная цепная реакция; ЭКГ – электрокардиограмма; ЖНВЛП – жизненно необходимые важнейшие лекарственные препараты; РНК – рибонуклеиновая кислота; ИФА – иммуноферментный анализ; ДИ – доверительный интервал; IL-6 – интерлейкин 6; sIL-6R – растворимый рецептор интерлейкина 6; sLIFr – растворимый рецептор лейкемия-ингибирующего фактора; LIF – лейкемия-ингибирующий фактор; iNOS –индуцибильная синтаза оксида азота; eNOS – эндотелиальная синтаза оксида азота; ADMA – асимметричный диметиларгинин; SDMA – симметричный диметиларгинин; NO – оксид азота; СПВкф – скорости пульсовой волны на каротидно-феморальном сегменте; ЭХО-КГ – эхокардиография; ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; gp – гликопротеин; STAT3 – сигнальный белок и активатор транскрипции из семейства белков STAT.

ВВЕДЕНИЕ

Значительная часть людей, перенесших COVID-19, страдает от постоянных патологических симптомов, снижающих качество жизни и повышающих риск потери трудоспособности, что в ряде источников обозначается как постковидный синдром [1–3]. При этом термин «постковидный синдром» обладает рядом ограничений, которые не позволяют однозначно отнести прогрессирование сопутствующих заболеваний после SARS-CoV-2 инфицирования, в частности, артериальную гипертензию, повышение уровня глюкозы и др., как компонентов постковидного синдрома [4]. Ранее опубликованы данные исследований, анализирующих цитокин-опосредованные механизмы иммунопатогенеза неинфекционных заболеваний (в том числе эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) и метаболического синдрома (МС) в постковидном периоде, демонстрирующие актуальность вопроса [5]. Изменение цитокиновой регуляции, ассоциированное с осложнениями в постковидном периоде, изучается многими международными научными группами [6]. Представлены данные о «неожиданном» повышении уровней провоспалительных маркеров через 7–8 месяцев у пациентов, перенесших SARS-CoV-2, инфицирование бессимптомно [7]. Неоднородность степени выраженности постинфекционных изменений может быть связана и с отличиями терапии в острый период COVID-19. Известно, что максимально раннее применение этиотропной терапии является важнейшей терапевтической тактикой для своевременного купирования возрастающей вирусной нагрузки и снижения риска развития осложненного течения болезни. Блокирование жизнедеятельности вируса в организме за счет лекарственных препаратов прямого противовирусного действия позволяет, в свою очередь, снизить патологическое действие вируса и, соответственно, будет способствовать снижению выраженности пост- инфекционных осложнений [8].

Одной из современных и наиболее изученных молекул, используемой при лечении COVID-19 и способной подавлять размножение РНК-вирусов, является фавипиравир (6-флуоро-3-гидрокси-2-пиразинкарбоксамид). Эффективность данного соединения доказана в отношении различных РНК-вирусов (гриппа, включая штаммы H1N1, H5N1, H7N9, аренавирусов, флавивирусов, альфавирусов и др.), что было продемонстрировано в клинических и экспериментальных исследованиях [9–11, 13]. Активная форма фавипиравира селективно взаимодействует с RdRp, включается в формирующуюся цепь вирусной РНК или связывается с сохраненными доменами полимеразы, блокируя репликацию вирусной РНК, что приводит к утилизации «дефектной» РНК и исчезновению вирусного генома. Вызываемый препаратом «фатальный» мутагенез у широко распространенных коронавирусов, а также селективное ингибирование RdRp, позволяет рассматривать фавипиравир как универсальный ингибитор эпидемиологически значимых РНК-содержащих вирусов – основных возбудителей сезонных ОРВИ [14, 15].

Зарегистрированный в России и широко используемый лекарственный препарат прямого противовирусного действия Арепливир на основе фавипиравира, по данным клинических исследований, показал высокую эффективность и безопасность в сравнении со стандартной терапией у пациентов с COVID-19 [16]. Применение фавипиравира для лечения инфекции, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2, позволяет сократить период до наступления клинического улучшения в среднем на 4 дня по сравнению со стандартной терапией, достичь улучшения состояния легких по данным компьютерной томографии (КТ) и элиминации вируса более чем у 90% пациентов; все это способствует ускорению выздоровления. Своевременное начало терапии фавипиравиром (Арепливир) способствует улучшению прогноза заболевания и снижению глобального социально-экономического бремени текущей пандемии [8, 9].

Сохраненная и во Временных методических рекомендациях¹о профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции 15-ой версии схема ранней и эффективной прямой этиотропной терапии фавипиравиром уже на амбулаторном этапе имеет приоритет и предотвращает развитие тяжелых форм инфекции.

Этиотропная терапия ОРВИ в условиях пандемии, даже при отрицательном тесте полимеразной цепной реакции (ПЦР) на COVID-19, является обоснованной у коморбидных пациентов в контексте предотвращения прогрессирования заболевания до более тяжелой формы и развития угрожающих жизни состояний, минимизирует риск постинфекционных осложнений и улучшает качество жизни пациента. [10, 12, 16].

Важно изучать отдаленные эффекты действия фавипиравира не только в аспекте регистрации клинических отличий (частоты осложнений и др.), но и через анализ иммунно-регуляторных механизмов, и, что наиболее значимо, в группе больных с легким и среднетяжелым течением. Цитокины, обладая пантропизмом и доказанным значением в патогенезе COVID-19, выступают актуальными кандидатными молекулами, определяющими постковидные осложнения. Семейству IL-6 уделяется дополнительное внимание, учитывая, что ряд исследователей доказывают, что IL-6 является независимым прогностическим фактором тяжести и смертности от COVID-19 [17].

ЦЕЛЬ. Изучение отдаленных цитокин-опосредованных (IL-6/sIL6r и LIF/sLIFr) патогенетических эффектов применения препарата на основе фавипиравира («Арепливир®») на частоту развития осложнений у пациентов с метаболическим синдромом в постковидном периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С одобрения локального этического комитета при ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П. Огарева» (протокол № 5 от 17 мая 2020) проведено «Открытое проспективное сравнительное исследование эффективности применения препарата «Арепливир®» (фавипиравир) в отношении снижения риска развития осложнений в постковидном периоде у пациентов с метаболическим синдромом» в Республике Мордовия. В исследование включены 190 пациентов с метаболическим синдромом, получавших амбулаторное лечение в связи с COVID-19 на базе поликлиник г. Саранска в период с февраля 2021 по март 2021. Диагноз COVID-19 был выставлен в соответствие с актуальными временными методическими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции².

В исследование включались пациенты обоего пола с лабораторно и клинически подтвержденной новой коронавирусной инфекцией легкого и среднетяжелого течения, возрастом 50–65 лет в сочетании с метаболическим синдромом (АГ, повышенный индекс массы тела), установленным до инфицирования SARS-CoV-2 (ранее был достигнут контроль АД антигипертензивными средствами и уровня ЛПНП препаратами из группы статинов), с длительностью COVID-19 до назначения лечения не более 5-ти дней. Выделены 2 группы: больные, которые наряду с противовоспалительной, антикоагулянтной и симптоматической терапией получали противовирусный препарат «Арепливир®» на амбулаторном этапе в период острого течения COVID-19; группа сравнения – пациенты, получавшие базовую противовоспалительную, антикоагулянтную, симптоматическую (по показаниям – антибактериальную) терапию коронавирусной инфекции, согласно временным методическим рекомендациям³ и не получавшие, по разным причинам, противовирусные препараты.

Препарат на основе фавипиравира назначался внутрь за 30 мин до еды по схеме: пациентам с массой тела менее 75 кг по 1600 мг (8 таблеток) 2 раза в 1-й день терапии, далее со 2-го по 10-й день по 600 мг (3 таблетки) 2 раза/сут; пациентам с массой тела более 75 кг по 1800 мг (9 таблеток) 2 раза в 1-й день терапии, далее (со 2-го по 10-й день терапии) по 800 мг (4 таблетки) 2 раза/сут.) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата⁴.

Критерии невключения: ассоциированные клинические состояния в анамнезе (острое нарушение мозгового кровообращение (ОНМК), инфаркт миокарда (ИМ), стенокардия, коронарная реваскуляризация, почечная недостаточность, сахарный диабет 1 типа, аутоиммунные, аллергические заболевания, симптоматическая АГ, применение глюкокортикостероидов, гидроксихлорохина, других противовирусных препаратов (кроме «Арепливира®») и/или иммуномодуляторов на амбулаторном этапе, вакцинация для профилактики COVID-19 в анамнезе, отказ пациента от долгосрочного участия в исследовании.

На постковидном этапе в течение 1 года (1 раз в 2 месяца) проводился опрос 170 пациентов указанных групп с регистрацией особенностей постковидного периода по разработанной анкете и верификация изменений на основе анализа амбулаторных карт пациентов. У всех больных в течение одного года на 10, 30 и 180 дни после клинического и лабораторного выздоровления (2 отрицательных результата теста ПЦР на РНК коронавируса) проводился забор крови с занесением в амбулаторные карты для определения уровней АлТ, АсТ, креатинина крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации, а также контролем ЛПНП. Характеристики пациентов на момент острого периода COVID-19 представлены в таблице 1. Средний возраст пациентов составил 59 (95% ДИ [50–65]) лет.

 

Таблица 1 – Характеристика включенных в исследование пациентов с COVID-19 (Ме [Q_25%–Q_75%])

Параметры анамнеза и состояния пациентов	Без приема противовирусных препаратов на амбулаторном этапе (n=64)	Принимавшие фавипиравир на амбулаторном этапе (n=68)
Длительность заболевания до начала терапии (дни)	4,16 [2, 17–5, 22]	4,17 [2, 91–4, 56]
Максимальный процент поражения легкого в период болезни (٪)	12,7 [6–28, 2]	8,12 [5, 24–27, 2]
Наличие коморбидных заболеваний	–	–
АГ	100%	100%
СД 2 типа в анамнезе	40%	100%
Ожирение	100%	100%
ИМТ	37,4 [35, 2–40, 4]	38,9 [36, 3–42, 7]
SpO2, %	97,98 [96, 4–98, 6]	98,1 [96, 3–99]
С-, мг/л	6,43 [6, 65–9, 13]	5,46 [4, 05–8, 54]
D-димер, нг/мл	238 [196–435]	223 [187–305]
Глюкоза, ммоль/л	4,41 [2, 8–5, 2]	4,23 [2, 72–5, 92]
Гемоглобин, г/л	125 [112–137]	122 [117–141]

 

Получение биологического материала (кровь) для исследования производили с учетом положений Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации⁵ (2013 г.) и протокола Конвенции Совета Европы о правах человека и биомедицине (1999) с учетом дополнительного протокола к Конвенции по правам человека и биомедицине в области биомедицинских исследований (2005)⁶. Дополнительной забор крови у данной категории пациентов проводился через 10, 60, 180 дней после двух отрицательных результатов ПЦР на наличие РНК вируса SARS CoV-2 утром натощак (12 часов без приема пищи). Кровь центрифугировали с последующим отделением сыворотки и хранением в маркированных пробирках при температуре -30°С не более 45 суток. Затем анализировали параметры, выбор которых обоснован данными ранее проведенного собственного исследования, включающего 32 цитокина и 5 вазоактивных веществ (NO, SDMA, ADMA, iNOS, eNOS), демонстрирующего значимость роли содержания в крови представителей семейства IL-6 в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений [5], а также данными литературы о патогенетической роли представителей семейства IL-6 в патогенезе COVID-19 [18].

Уровни цитокинов (IL-6, sIL-6r, LIF, sLIFr), а также вазоактивных веществ (NO, SDMA, ADMA, iNOS, eNOS) определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) в лаборатории кафедры иммунологии, микробиологии, вирусологии с курсом клинической иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО «МГУ им Н.П. Огарева» на иммуноферментном анализаторе «Personal Lab TM» (Adaltis, Италия). Использовали следующие тест-системы: LIF (eBioscience (Bender MedSystems, Австрия) – аналитическая чувствительность тест-системы: 0,66 пг/мл, Интервал детекции: 0,66–200 пг/мл; sLIF-R/gp190 (eBioscience (Bender MedSystems, Австрия) – аналитическая чувствительность тест-системы: 0,052 нг/мл, интервал детекции: 0,052–5 нг/мл; IL-6 (eBioscience (Bender MedSystems, Австрия) – интервал детекции: 0,92–100 пг/мл, аналитическая чувствительность тест-система: 0,92 пг/мл; sIL-6R (eBioscience (Bender MedSystems, Австрия) аналитическая чувствительность тест-системы: 0,01 нг/мл, интервал детекции: 0,01–5 нг/мл; NО (R&D Systems, США) – интервал детекции: 0,78–200 мкмоль/л., аналитическая чувствительность тест-системы: 0,78–200 мкмоль/л; iNOS (USCN Life Science, Малайзия) – интервал детекции: 0,064–10 нг/мл, аналитическая чувствительность тест-системы: 0,064 нг/мл; eNOS (USCN Life Science, Малайзия) – интервал детекции: 5,5–1000 пг/мл, аналитическая чувствительность тест-системы: 5,5 пг/мл; ADMA (Immundiagnostik, Германия) – интервал детекции: 0,04–2 мкмоль/л, аналитическая чувствительность тест-системы: 0,04 мкмоль/л; SDMA (Immundiagnostik, Германия) – интервал детекции: 0,05–4 мкмоль/л, чувствительность: 0,05 мкмоль/л.

По результатам неинвазивной артериографии анализировались следующие показатели: СПВкф, а также расчетные гемодинамических показателей с введением данных ЭХО-КГ: ОПСС (DIN*сек/мл) =1332*Среднее АД / Минутный объем кровотока⁷.

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью Stat Soft Statistica 13.5. Результаты приведены с указанием медианы (Ме) и перцентилей (Q 0,25–Q 0,75). Распределение показателей отличалось от нормального распределения Гаусса – Лапласа, поэтому при сравнении зависимых выборок использовали критерий Вилкоксона, для несвязанных выборок – U-критерий Манна-Уитни, коэффициент корреляции Спирмана (достоверно при р<0,05). Рассчитывался абсолютный и относительный риски с определением 95% доверительного интервала (ДИ), чувствительности и специфичности (χ²). Проведен многофакторный корреляционный анализ на основе построения регрессионной модели Кокса.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ наблюдения пациентов с МС (АГ, повышенный индекс массы тела) в течение 1 года после перенесенного COVID-19 определил достоверные отличия в частоте осложнений в зависимости от приема препарата из группы фавипиравира. Так пациенты, в схемы терапии которых был включен фавипиравир на амбулаторном этапе, характеризовались снижением частоты развития ОНМК и ОКС в 2,66 раза (табл. 2). Несмотря на имеющиеся риски осложнения сопутствующих заболеваний за счет своевременного купирования вирусной нагрузки, пациенты этой группы в большем числе случаев, по сравнению с группой без противовирусной терапии, сохранили толерантность к глюкозе без приема гипогликимических препаратов и контроль над уровнем АД без изменения схем антигипертензивных препаратов. Полученные результаты были статически подтверждены на основе расчета коэффициента Пирсона и оценки силы выявленных связей. Максимальная сила связи определена между приемом фавипиравира и снижением частоты повышения содержания в крови ЛПНП при сопоставлении с периодом до SARS-CoV-2 инфицирования (табл. 2), что свидетельствует о положительном протективном влиянии терапии фавипиравиром на липидный профиль пациентов. При этом не было достоверных отличий при анализе частоты снижения СКФ и повышения АлТ, АсТ и билирубина (р>0,05) у пациентов обеих групп, что подтверждает имеющиеся данные о благоприятном профиле безопасности проводимой терапии даже у коморбидных пациентов.

 

Таблица 2 – Анализ связей между развитием осложнений в постковидном периоде у пациентов с МС в зависимости от приема препарата на основе фавипиравира при COVID-19 (Ме [Q_5%–Q_95%])

Показатели	Фавипиравир N=68 (чел.)	Без противовирусных препаратов N=64 (чел.)
Количество ОНМК и ОКС	3	12
Относительный риск	2,66 [1, 23–14, 1] * (Se-0,8, Sp-0,55), χ2=6,73 (р=0,01), связь средняя
Впервые зарегистрированное повышение глюкозы крови выше 10 на фоне соблюдения диеты и/или применения гипогликемических средств	5	13
Относительный риск	2,72 [1, 03–7, 2] * (Se-0,72, Sp-0,54) χ2=4,7 (р=0,031), связь средняя
Изменение схемы гипотензивной терапии из-за неэффективности	9	27
Относительный риск	3,19 [1, 63–6, 25]* (Se-0,75, Sp-0,61) χ2=13,9 (р<0,001), связь относительно сильная
Повышение уровня ЛПНП	9	24
Относительный риск	2,83 [1, 43–5, 62]* (Se-0,73, Sp-0,6) χ2=10,3 (р=0,002), связь средняя
Повышение АлТ, АсТ, билирубина	6	5
Относительный риск	0,88 [0, 28–2, 76] (Se-0,45, Sp-0,51) χ2=0,044 (р=0,83), связь несущественная
Снижение СКФ	6	4
Относительный риск	0,7 [0, 21–2, 39] (Se-0,4, Sp-0,51) χ2=0,31 (р=0,58), связь несущественная

Примечание: * – достоверное отличие при анализе отношений рисков

 

Ранее в собственных исследованиях нами было показано значимое влияние изменения уровня цитокинов на патогенез сердечно-сосудистых осложнений (ОНМК, транзиторные нарушения мозгового кровообращения со снижением когнитивных функций, острый коронарный синдром) в постковидном периоде у пациентов с АГ II стадии [5]. Недавние публикации также описывают роль представителей семейства IL-6 в патогенезе COVID-19 [18]. Для понимания иммунопатогенеза вышеописанных осложнений и снижения риска их развития при применении лекарственного препарата на основе фавипиравира у больных в острую стадию COVID-19, нами был проведен анализ динамики содержания IL-6 /sIL6r и LIF/sLIFr в сыворотке периферической крови (табл.3).

 

Таблица 3 – Динамика изменения содержания цитокинов семейства IL-6 в постковидном периоде у пациентов с МС в зависимости от приема препарата на основе фавипиравира при COVID-19 Ме [Q_25%–Q_75%]

Терапия	Фавипиравир N=68			Без противовирусных препаратов N=64
Период	через 10 дней	через 30 дней	через 180 дней	через 10 дней	через 30 дней	через 180 дней
IL-6, пг/мл	24,2 [22, 8–27, 3]	16,8*1 [14, 1–21, 4]	13,1*1,2 [10, 7–16, 3]	34,2 *1 [28, 5–36, 7]	25,9*2,4 [23, 8–31, 2]	25,1 *3,4 [22, 9–31, 1]
sIL-6r, пг/мл	2160 [1548–2430]	1850’1 [1240–2060]	1615*1^2 [1470–1820]	3100 *1 [2330–3470]	3620 *2,4 [2980–4634]	2971 *3,5 [2156–3365]
LIF, пг/мл	9,17 [8, 23–11, 3]	7,22 [6, 2–9, 24]*1	7,47 [6, 15–9, 12]*1	12,3 [10, 3–14, 8]*1	15,7*2,4 [12, 7–19, 5]	15 ,5*3,4 [11, 2–18, 7]
sLIFr, пг/мл	3520 [2980–4260]	4100’1 [3420–4900]	2800 *1, 2 [2170–3120]	4810*1 [3970–5530]	6200*2,4 [4500–7610]	7460 *3,4,5 [6120–9400]

Примечание: * – р<0,001, ^ – р<0,01, ‹ – р<0,05 – уровень достоверности в соответствии с указанной группой на основании критерия Вилкоксона для связанных совокупностей и U-критерия Манна-Уитни для несвязанных совокупностей.

 

Было показано, что пациенты, принимавшие Арепливир на раннем этапе заражения, характеризовались более низким уровнем содержания в сыворотке крови четырех представителей семейства IL-6 (IL-6, sIL6r и LIF, sLIFr) через 10 дней после клинико-лабораторного выздоровления (р<0,001). Данная закономерность сохранилась через 30 и 180 дней после перенесенного COVID-19. Выявлены достоверные отличия в динамике цитокиновых показателей. У пациентов с приемом фавипиравира в анамнезе регистрируется динамическое снижение IL-6 и его растворимого рецептора как в интервале с 10 по 30 день (на 31 и 25%, соответственно), так и с 30 по 180 день (на 19 и на 23%, соответственно) после перенесенного COVID-19. Лица без приема противовирусных препаратов имели иную динамику: снижение IL-6 с 10 по 30 день на 24% (р<0,01), но без динамики с 30 по 180 день (р>0,05); концентрация sIL-6r крови характеризовалась повышением на 24% в интервале с 10 по 30 дни (р<0,001), со снижением до уровня 10 дня в период с 30 по 180 дни (табл. 3). Представленные среднестатистические закономерности изменения в системе IL-6 /sIL6r характерны для 90% (77 человек из 86) из группы, принимающих в период COVID-19 препарат на основе фавипиравира и 85% (54 человека из 64) из группы без приема противовирусных препаратов. Различия были статистически значимыми (p<0,01).

Таким образом, целесообразность ранней этиотропной терапии на основе фавипиравира была показана и с точки зрения снижения риска развития отдаленных последствий коронавирусной инфекции.

Анализ показателей системы LIF и его растворимого рецептора выявил разнонаправленную динамику изменения при сопоставлении групп. Пациенты, принимавшие лекарственный препарат на основе фавипиравира характеризуются снижением LIF в сыворотке крови в период с 10 по 30 дни на 22% (р<0,001), но без дальнейшего снижения с 30 по 180 дни. Больные без приема противовирусных препаратов в анамнезе: увеличение в сыворотке периферической содержания LIF в период с 10 по 30 дни на 22% (р<0,001), без динамики с 30 по 180 дни. Уровни sLIFr: группа фавипиравира – незначительное увеличение с 10 по 30 день (на 24%), с выраженным снижением с 30 по 180 дни (на 32%), р<0,001; группа без фавипиравира в анамнезе – рост содержания sLIFв сыворотке крови с 10 по 30 дни (на 23%) и с 30 по 180 (на 17%), р<0,001. Важно отметить значимость анализа индивидуальных показателей пациентов. Так 4 пациента из 68 (группа с официальным приемом фавипиравира в анамнезе) характеризовались индивидуальной динамикой соответствующей пациентам без противовирусных препаратов (рост в сыворотке крови sLIFr на 23% с 10 по 30 дни и на 21% с 30 по 180 дни) – 3 из них перенесли ОНМК в течение последующих 6 месяцев наблюдения. При этом 10 пациентов из группы без фавипиравира в анамнезе – рост sLIFr на 54% с 10 по 30 дни и на 48% с 30 по 180 дни – 8 человек из них перенесли ОНМК и ОКС в последующем периоде наблюдения. Полученные данные говорят о подтверждении гипотезы негативного влияния роста вышерассмотренных показателей на прогноз и служат обоснованием положительного патогенетического влияния ранней терапии фавипиравиром на снижение риска развития ОНМК и ОКС в постковидный период даже у пациентов с коморбидными состояниями.

Учитывая выявленные потенциальные связи степени повышения содержания цитокинов семейства IL-6 в сыворотке крови и риска осложнений в постковидном периоде, был проведен многофакторный корреляционный анализ с целью выделения наиболее значимого маркера развития сердечно-сосудистых осложнений коронавирусной инфекции: критичные уровни для внесения в систему анализы были определены на основе данных интерквартильного анализа (табл. 4). Полученные результаты демонстрируют рост в сыворотке крови больных с МС в постковидном периоде уровня sLIFr, что имеет наибольшее (из числа представителей IL-6) влияние на увеличение риска развития сердечно-сосудистых осложнений в течение года после COVID-19. Вышеописанные патологические процессы наблюдаются в группе пациентов без приема противовирусных препаратов в анамнезе. С целью построения потенциальной патогенетической схемы, учитывая МС как симптомокомплекс на основе которого после COVID-19 у части пациентов развились сердечно-сосудистые осложнения, был проведен анализ корреляционных связей анализируемых цитокинов с вазоактивными веществами (NO ADMA, SDMA, eNOS, iNOS) и показателями, отражающими периферического сосудистое сопротивление – ОПСС СПВкф (табл. 5). ADMA и SDMA – маркеры эндотелиальной дисфункции и блокаторы синтеза NO через снижение образования eNOS. [19]. ADMA выступает в качестве посредника окислительного стресса с помощью подавления eNOS и разобщения путей синтеза NO [20], увеличивая экспрессию воспалительных генов. Выявлено, что в постковидном периоде у пациентов с МС наиболее выраженные (р<0,001) связи между увеличением в сыворотке периферической крови sLIF и уровнями условных вазопрессоров ADMA и SDMA со вторичным снижением вазорелаксанта eNOS, а также повышением функциональных показателей ОПСС и СПВкф. Симметричные корреляционные линии зарегистрированы для LIF, но меньшей силы (р<0,05). Важно отметить, что уровни в крови IL-6 прямо связаны с повышением iNOS (р<0,001) без корреляции с ADMA и SDMA (р>0,05). Представленные данные демонстрируют потенциал ранней противовирусной терапии в отношении блокирования постковидного иммунопатогенетического вектора – «COVID-19 в анамнезе-рост представителей семейства IL-6-повышение вазопрессоров-снижение-eNOS индуцированного оксида азота».

 

Таблица 4 – Анализ влияния содержания IL-6, sIL-6, LIF, LIFr, у больных с МС II стадии на частоту осложнений (95% ДИ) в течение 1 года после перенесенного COVID-19

Переменные	Beta	Standard	t-value	Exponent Beta	Wald	P
IL-6 (>23,8 пг/мл)	1,07	0,63	1,69	2,17	2,73	0,062
sIL-6r (>2212 пг/мл)	1,17	0,67	1,77	1,38	2,34	0,072
LIF (>9,78пг/мл)	1,12	0,79	1,95	2,04	1,6	0,093
sLIFr (>5074 пг/мл)	2,29	0,33	6,93	4,75	13,3	0,009

Примечание: представлена регрессионная модель Кокса и многофакторный анализ.

 

Таблица 5 – Корреляционная матрица содержания цитокинов в сыворотке периферической крови и параметров гемодинамики в постковидном периоде у пациентов с МС

Интерлейкин Показатели	IL-6	sIL-6r	LIF	sLIFr
NO	0,64, р<0,05	0,46, р>0,05	0,49, р<0,05	-0,47, р<0,05
ADMA	0,52, р>0,05	0,4 р>0,05	0,58 р<0,05	0,86 р<0,001
SDMA	0,34, р>0,05	0,29 р>0,05	0,16 р>0,05	0,88, р<0,001
eNOS	–0,62 р<0,05	–0,67 р<0,05	–0,12 р>0,05	–0,72, р <0,001
iNOS	0,78 р<0,001	0,49 р>0,05	0,51 р<0,05	0,36 р>0,05
ОПСС	0,55 р<0,05	0,39 р>0,05	0,89 р<0,001	0,81 р<0,001
СПВкф	0,51 р<0,05	0,34 р>0,05	0,51 р<0,05	0,87 р<0,001

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Проблема развития осложнений в постковидном периоде у коморбидных пациентов становится все более актуальной [21]. При этом устойчивая эндотелиопатия во время выздоровления не ограничивается теми, кто испытал тяжелый COVID-19 [21], что актуализирует полученные в представленном исследовании данные. Важным аспектом является анализ, направленный на выявление факторов острого инфекционного периода, таких как компоненты терапии и/или применение дополнительных методов оценки лабораторных/функциональных характеристик патологического процесса, которые ассоциированы с изменением частоты осложнений после перенесенного COVID-19. Динамическое наблюдение в течение 1 года за пациентами в постковидном периоде демонстрирует снижение у больных с МС, которые в остром периоде COVID-19 принимали препарат на основе фавипиравира, частоты как самих сердечно-сосудистых осложнений (ОНМК, транзиторные нарушения мозгового кровообращения со снижением когнитивных функций, острый коронарный синдром), так и риска повышения уровня глюкозы крови и ЛПНП, рост которых является прогностическим маркером развития сердечно-сосудистых осложнений. Данные эффекты, бесспорно, патогенетически связаны с снижением вирусной репликации и вирусной нагрузки [22–26] с вторичным блокированием компонентов потенциально избыточного цитокинового ответа, что продемонстрировано в нашем исследовании на примере представителей семейства IL-6.

Важно отметить, что в исследовании включены только пациенты с МС и клинически сопоставимым течением COVID-19 вне зависимости от приема противовирусного препарата, но при более глубоком изучении цитокиновых звеньев регулирования постковидного периода в этой группе выявлены принципиальные отличия. Более высокие уровни в сыворотке периферической крови как IL-6, так и его растворимого рецептора (sIL-6r), расширяющего спектр чувствительных к данному цитокину клеток (эндотелиальные клетки – значимый компонент развития гипертензии), экспрессируют gp130, но не IL-6R. Поэтому данные клетки могут реагировать на IL-6 только в присутствии sIL-6R [27], который патогенетически ассоциирован со снижением значимого вазорелаксанта NO, что определяет прогрессирование атеросклероза и эндотелиальной дисфункции с изменением тонуса сосудов (в исследовании выявлены связи данного цитокина с ОПСС и СПВкф). При этом важно отметить изменение динамических характеристик IL-6: у пациентов, принимавших фавипиравир в острый период течения инфекции, наблюдается снижение данного цитокина в крови в период с 10 по 180 дни постковидного периода. В то же время в группе без противовирусных лекарственных средств, несмотря на уменьшение концентрации IL-6 в первые 30 дней, в дальнейшем регистрируется «плато», причем снижение уровня «опасного» цитокина останавливается на значениях, превосходящих такие в группе с приемом фавипиравира. Более того, сохраняющийся повышенный уровень IL-6 сопровождается ростом растворимого рецептора IL-6 вплоть до 30 дня постковидного периода. Таким образом, отсутствие применения этиотропной терапии в остром периоде инфекционного заболевания способствует повышению риска прогрессирования компонентов метаболического синдрома (АГ, дислипидемия и др.).

Опубликованы данные о длительном повышении IL-6 (3 и более месяцев) в постковидном периоде и ассоциации данного дисбаланса с симптомами хронической усталости, головной болью и изменением метаболических процессов головного мозга [28] с указанием на большую степень выраженности у женщин. Так в исследовании Durstenfeld M.S. и соавт., высказывается гипотеза о значимости применения препаратов, направленных на блокирование в постковидном периоде IL-6, с указанием на значимость изучения всех иммуно-патофизиологических процессов, связанных с семейством IL-6 [29]. В частности, сам IL-6 способствует гипертрофии миокарда через gp130 стимуляцию, активирует транскрипцию через STAT3, вызывая неблагоприятные эффекты в отношении прогрессирования сердечной недостаточности [30, 31] и АГ, как компонента МС. Длительное выраженное физиологическое снижение IL-6, наблюдавшееся у пациентов, принимавших Арепливир на ранних стадиях течения ковидной инфекции, свидетельствует о снижении риска развития не только жизнеугрожающих заболеваний (сердечная недостаточность, ОНМК и др.), но и состояний, резко ухудшающих качество жизни пациентов (хроническая усталость, головная боль и т.п.).

Интерес представляют данные об изменении в системе LIF/sLIFr за счет их разнонаправленной динамики в постковидном периоде у пациентов с МС в зависимости от наличия приема препарата на основе фавипиравира в анамнезе. LIF является плеотропным цитокином семейства IL-6, эффект которого зависит от локализации клеток мишеней [29]. Описана роль LIF в регуляции сердечно-сосудистой системы [29]. В группе пациентов с приемом препарата на основе фавипиравира блокируется увеличение в сыворотке периферической крови LIF и sLIFr в первый месяц после COVID-19, в то время как у больных c МС, не принимавших противовирусную терапию, регистрируется возрастание уровня вышеуказанных показателей. При этом спорными являются данные о влияние LIF на сосудистую стенку при АГ [32, 33], так как на фоне повышенного АД искажаются эффекты LIF с отменой протекции в отношении миокарда и эндотелия. По представленным в статье данным LIF коррелирует с уровнем NO, SDMA, тем самым подтверждается ранее выдвинутая гипотеза о негативном влиянии роста данного цитокина в сыворотке крови больных с АГ, в том числе в рамках МС.

При анализе связей изучаемых цитокинов и частоты сердечно-сосудистых осложнений многофакторным корреляционным анализом выявлен приоритет повышения sLIFr в сыворотке периферической крови как маркера риска развития ОНМК и ИМ. sLIFr – фактор с потенциально антагонистической направленностью действия в отношении LIF [34]. При этом в ранних исследованиях есть данные о потенциальных собственных эффектах действия sLIFr, которые не заслужено не изучаются [35, 36] и их поиск является актуальным. Ранее нашей исследовательской группой опубликованы данные [37], демонстрирующие негативные дозозависимые эффекты sLIF (при уровне более 4800 пг/мл) в отношении прогрессирования АГ, в том числе через положительные корреляционные связи с SDMA и ADMA, что нашло подтверждение и в постковидном периоде у пациентов с МС. У больных без приема препаратов противовирусной терапии количественные характеристики содержания sLIF в постковидном периоде соответствуют патогенетически критическому уровню (более 4800 пг/мл) с дальнейшим увеличением и корреляцией с повышением SDMA и ADMA на фоне снижения NO и eNOS, что клинически сопровождалось ухудшением выраженности компонентов метаболического синдрома.

Необходимо отметить, что важным компонентом исследования стал анализ гепато-ренальных осложнений. Их частота не различалась в группах пациентов, получавших и не получавших фавипиравир, что говорит о высоком профиле безопасности проводимой терапии.

Важнейшим протективным действием раннего применения этиотропной терапии на основе фавипиравира является значимое снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений (ОКС, ОНМК) в постковидном периоде, что может быть объяснено блокированием компонентов анализируемого вектора: «рост LIF/sLIFr – повышение SDMA и ADMA в крови – снижение iNO-зависимого прогрессирования эндотелиальной дисфункции – ремоделирование тканей сердечно-сосудистого комплекса – сердечно-сосудистые осложнения». Согласно публикации Merkler A.E. и соавт. [38], частота церебральных инсультов в постковидный период достигает 1,6% и в 8 раз превышает частоту аналогичных осложнений у больных гриппом. Предполагается, что это связано с развитием острой эндотелиальной дисфункции и сдвигом гемостаза в прокоагулянтную сторону при COVID-19. С учетом количества пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию и стоимости одного законченного случая лечения пациента с ишемическим инсультом⁸, экономическое бремя только ОНМК, ассоциированного с перенесенным COVID-19, может составлять более 20 млрд. руб за прошедший период пандемии. С учетом вышеописанных результатов проведенного нами исследования раннее назначение этиотропной терапии на основе фавипиравира является целесообразным не только клинически, но и фармакоэкономически, за счет минимизации рисков постковидных осложнений, особенно у коморбидных пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Важно, что схема терапии COVID-19 определяет не только риск тяжелого и крайне тяжелого течения инфекционного заболевания, но может напрямую влиять на риск как прогрессирования сопутствующих заболеваний пациента, так и развития новых патологических состояний в постковидном периоде.

Терапия Арепливиром в остром периоде коронавирусной инфекции позволяет своевременно снизить вирусную нагрузку, что способствует корректировке провоспалительного вектора иммунного реагирования на постковидном этапе и, соответственно, снижает риск прогрессирования атеросклероза, транзиторных нарушений мозгового кровообращения со снижением когнитивных функций, эндотелиальной дисфункции и может рассматриваться в качестве вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Исследование дает ценную информацию о вариантах осложнений, наблюдаемых в клинической практике после COVID-19 у пациентов, укрепляет доказательства того, что препарат на основе фавипиравира можно рассматривать в контексте позитивного влияния на минимизацию симптоматики в постковидном периоде.

С учетом частоты снижения уровня IL-6 в группе исследуемого препарата можно сделать вывод, что этиотропная терапия на ранних этапах способствует снижению риска развития жизнеугрожающих состояний и постковидных осложнений на 82% в течение первого года после перенесённого COVID-19 у коморбидных пациентов.

ФИНАНСОВАЯ ПОДДЕРЖКА

Данное исследование не имело финансовой поддержки от сторонних организаций.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ВКЛАД АВТОРОВ

О.А. Радаева – разработка и реализация дизайна исследования , проведение исследования, постановка цели, анализ результатов, написание текста; Л.А. Балыкова – разработка и реализация дизайна исследования, написание и редактирование текста; К.Я. Заславская – анализ результатов, написание текста; А.В. Таганов – анализ результатов, редактирование текста; П.А. Белый – анализ результатов; Ю.А. Костина – статистическая обработка результатов эксперимента; Е.В. Негоднова – статистическая обработка результатов эксперимента, постановка цели исследования, аналитика полученных результатов; С.В. Машнина – статистическая обработка результатов эксперимента, постановка цели исследования, аналитика полученных результатов; Д.Д. Бесшейнов – статистическая обработка результатов эксперимента, постановка цели исследования, аналитика полученных результатов; М.С. Искандярова – анализ результатов, написание текста; В.В. Еремеев – контроль забора материала; Н.М. Чумаков – статистическая обработка данных.

 

¹ Временные методические рекомендации «Профилактика, диаг- ностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (версия № 15 от 22.02.2022). – [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/059/392/ original/BMP_COVID-19_V15.pdf

² Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Минздрава России (версия 13.1 от 09.11.2021). – [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://mnpcbt.ru/media/covid/files/09112021-vremennye-mr-minzdrava-covid-19.pdf

³ Там же.

⁴ Государственный реестр Лекарственных средств Российской Федерации. Арепливир®. – [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://grls.rosminzdrav.ru/ЛП-007609-171121.

⁵ World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects // JAMA. – 2013. – Vol.310, No.20. – P.2191-2194. DOI: 10.1001/jama.2013.281053.

⁶ Холодова Е.И., Туршук Л.Д. Биоэтика и права человека: международно-правовое регулирование и пути имплементации. Актуальные проблемы российского права. 2017;(3):193-198. https://doi.org/10.17803/1994-1471.2017.76.3.193-198

⁷ Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики / Акад. мед. наук СССР. – 3-е изд., испр. и доп. – Ленинград: Медицина. Ленингр. отд-ние. – 1974. – 311 с.

⁸ Постановление Правительства РФ от 7 декабря 2019 г. № 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» (с изменениями и дополнениями). – [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://base.gar

Об авторах

Ольга Александровна Радаева

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва»

Автор, ответственный за переписку.
Email: radaevamed@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1383-2474

доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой иммунологии, микробиологии и вирусологии с курсом клинической иммунологии и аллергологии Медицинский институт

Россия, 430005, Республика Мордовия, Саранск, ул. Ульянова, д. 26а

Лариса Александровна Балыкова

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва»

Email: larisabalykova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2290-0013

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой педиатрии, директор Медицинского института

Россия, 430005, Республика Мордовия, Саранск, ул. Ульянова, д. 26а

Кира Яковлевна Заславская

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва»

Email: kiryonok@yandex.ru

ассистент кафедры биологической и фармацевтической химии с курсом организации и управления фармацией Медицинский институт

Россия, 430005, Республика Мордовия, Саранск, ул. Ульянова, д. 26а

Алексей Викторович Таганов

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»

Email: matis87177@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5056-374X

доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии с курсом косметологии факультета непрерывного медицинского образования медицинского института

Россия, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

Петр Александрович Белый

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: pbely@ncpharm.ru
ORCID iD: 0000-0001-5998-4874

кандидат медицинских наук, старший лаборант кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

Россия, 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

Юлия Александровна Костина

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва»

Email: bazunova.2013@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4788-4339

кандидат медицинских наук, доцент кафедры иммунологии, микробиологии и вирусологии с курсом клинической иммунологии и аллергологии Медицинского института

Россия, 430005, Республика Мордовия, Саранск, ул. Ульянова, д. 26а

Елена Валерьевна Негоднова

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва»

Email: el.negodnova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1581-618X

ассистент кафедры иммунологии, микробиологии и вирусологии с курсом клинической иммунологии и аллергологии Медицинского института

Россия, 430005, Республика Мордовия, Саранск, ул. Ульянова, д. 26а

Светлана Васильевна Машнина

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва»

Email: svetlana_belyaeva93@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7506-3688

аспирант кафедры иммунологии, микробиологии и вирусологии с курсом клинической иммунологии и аллергологии Медицинского института

Россия, 430005, Республика Мордовия, Саранск, ул. Ульянова, д. 26а

Денис Дмитриевич Бесшейнов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва»

Email: bessheynovdd@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9722-7102

аспирант кафедры иммунологии, микробиологии и вирусологии с курсом клинической иммунологии и аллергологии Медицинского института

Россия, 430005, Республика Мордовия, Саранск, ул. Ульянова, д. 26а

Мария Сергеевна Искандярова

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва»

Email: iskandiarova.m@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9465-7668

ассистент кафедры иммунологии, микробиологии и вирусологии с курсом клинической иммунологии и аллергологии Медицинского института

Россия, 430005, Республика Мордовия, Саранск, ул. Ульянова, д. 26а

Виталий Викторович Еремеев

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва»

Email: vital.eremeev2010@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2293-1987

аспирант кафедры иммунологии, микробиологии и вирусологии с курсом клинической иммунологии и аллергологии Медицинского института

Россия, 430005, Республика Мордовия, Саранск, ул. Ульянова, д. 26а

Никита Михайлович Чумаков

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва»

Email: chum9714akov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9834-591X

студент 6-го курса, специальность «Лечебное дело» Медицинского института

Россия, 430005, Республика Мордовия, Саранск, ул. Ульянова, д. 26а

Список литературы

Дополнительные файлы