УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА (ОБЗОР)

Аннотация

Инфекционные заболевания урогенитального тракта на сегодняшний день являются причиной возникновения целого ряда патологических состояний. Несмотря на успехи научного сообщества в разработке современных методов диагностики и лечения инфекций, передающихся половым путем, их распространенность достаточно велика. В обзоре рассмотрена самая частая бактериальная инфекция, передающаяся половым путем - хламидиоз, ее распространенность и варианты лечения.

Полный текст

Проблема урогенитального хламидиоза в настоящее время остается актуальной в связи с его широкой распространенностью, ростом заболеваемости в репродуктивном возрасте, частой хронизацией инфекции. Немаловажным является и возможность развития персистентной хламидийной инфекции. Ее причинами могут быть: лечение препаратами, малоактивными в отношении хламидий, субтерапевтические дозы антибиотиков, а также низкие концентрации γ-интерферона и его индукторов [3, 4, 14, 15]. Ежегодно в мире регистрируют более 250 млн. новых случаев инфекций, передающихся половым путем. Лидирующее место занимает хламидиоз [9]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно в мире до 90 млн человек заболевают урогенитальным хламидиозом (УГХ). Урогенитальная хламидийная инфекция широко распространена среди молодежи. Пик заболеваемости УГХ приходится на возраст 15-25 лет. В настоящее время во всем мире отмечается тенденция к повышению заболеваемости хламидиозом, особенно среди молодых женщин, только что вступивших в период половой активности. У 40% женщин нелеченая хламидийная инфекция приводит к развитию воспалительных заболеваний органов малого таза, и у каждой четвертой из них - к бесплодию [5, 26, 28]. По данным ВОЗ хламидии выделяют у: до 80% у больных с 66 Фармация и фармакология. № 6 (7), 2014 негонорейными и постгонорейными уретритами; до 50-70% у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий [9, 12]. Урогенитальный хламидиоз - инфекционное заболевание, передающееся половым путем, вызываемое хламидиями. Chlamidia trachomatis является грамотрицательным микроорганизмом, способным вызывать разнообразные заболевания, поражающие ряд органов, в том числе и мочеполовые. Инфицируя эпителий слизистых оболочек, хламидии вызывают их воспаление. Эти заболевания имеют тенденцию к хроническому течению с развитием многочисленных осложнений. Возможны также малосимптомные и бессимптомные формы, которые представляют большие сложности в диагностике. Среди всего спектра заболеваний, ассоциированных с Chlamidia trachomatis, инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), приобрели особое значение, так как поражают людей в период наибольшей половой активности, приводя к серьезным и порой необратимым последствиям, таким как бесплодие, эктопическая беременность, неонатальная патология. Клинические проявления бывают различными, так как в урогенитальном тракте Chlamidia trachomatis может быть ассоциирована с любыми патогенными и условно-патогенными микроорганизмами [4]. Возбудитель хламидиоза может персистировать в организме в течение десятилетий или всей жизни, сохраняя патогенные свойства. Персистенция возбудителя приводит к развитию патологических изменений в мочеполовой системе. Кроме того, Chlamydia trachomatis является кофактором в передаче ВИЧ- инфекции [9, 11, 24, 25]. Хламидии являются причиной более 20 клинических синдромов и патологических состояний человека. Этиологическим агентом у 25-59% мужчин, больных негонококковыми уретритами, является C. trachomatis. Постгонорейные уретриты имеют хламидийную этиологию в 70-76% случаев [27, 30]. Chlamydia trachomatis может ассоциироваться с влагалищной трихомонадой, гонококком, а также с другими патогенными микроорганизмами. В 42-52% случаев хламидийного уретрита у мужчин выделяется U. urealyticum, и в 50-69% случаев - при хламидийном цервиците. С. trachomatis выявляется у 19,5% женщин с бактериальным вагинозом. У 26% больных сифилисом выявляется сопутствующая урогенитальная хламидийная инфекция. В 28-40% наблюдений хламидии обнаруживают у больных трихомониазом, в 20-71% - у больных гонореей [2, 13, 27]. Хламидийный уретрит нередко осложняется восходящим воспалительным процессом, являясь причиной 21-46% хронических простатитов, острых эпидидимитов в 34% случаев. На ультраструктурном уровне была показана возможность хламидий прикрепляться к головке, шейке и проксимальной части талии сперматозоидов. Эти исследования объясняют роль сперматозоидов как переносчиков хламидийной инфекции в матку, маточные трубы и брюшную полость [12, 25, 29]. В литературе описаны контактный и вертикальный механизмы передачи возбудителя хламидиоза. Контактный механизм реализуется половым путем при генитально-генитальных, генитально-анальных и орально-генитальных контактах, и неполовым путем - бытовое заражение у девочек. Вертикальный механизм реализуется при антенатальном заражении - через плаценту и интранатально - в родах. К факторам риска урогенитального хламидиоза относят: молодой возраст женщин, в связи с физиологической эктопией шейки матки, эндоцервикоз, низкий социально-экономический статус, большое количество половых партнеров, прием оральных контрацептивов, особенно с высоким содержанием эстрогенов, другие ИППП. У беременных факторами риска являются: возраст менее 20 лет, беременность вне брака, другие ИППП, слизисто-гнойный цервицит, пиурия при отсутствии бактериурии, поздняя явка в женскую консультацию, негонококковый уретрит полового партнера. Урогенитальный хламидиоз у женщин имеет первично-хроническое течение, множественные очаги поражения, включая уретру, цервикальный канал, органы малого 67 Фармация и фармакология. № 6 (7), 2014 таза. Наблюдается выраженное несоответствие между тяжелыми деструктивными изменениями внутренних половых органов и умеренно выраженной симптоматикой. У беременных хламидии локализуются в цервикальном канале, эндометрии, трубах, нередко инфицируют децидуальные оболочки, вызывают хорионамнионит. Данное заболевание нередко приводит к послеродовым осложнениям - субинволюция матки, длительная лихорадка, эндометрит. По топографии у женщин можно выделить хламидийное поражение нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую инфекцию. К поражениям нижнего отдела следует отнести хламидийный уретрит, парауретрит, эндоцервицит. Уретриты не имеют специфических проявлений, и больные редко предъявляют дизурические жалобы. Цервициты наблюдаются как наиболее частое проявление хламидийной инфекции. У некоторых больных хламидии могут обитать в парауретральных ходах и криптах, являющихся «неконтролируемыми депо» инфекции, приводя к ее затяжному течению, возникновению рецидивов. Восходящая хламидийная инфекция чаще всего распространяется каналикулярно, т.е. через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости; лимфогенно; гематогенно, о чем говорят экстрагенитальные поражения; через внутриматочные спирали и внутриматочные вмешательства. В распространении хламидий могут участвовать трихомонады и сперматозоиды. Термин «восходящая хламидийная инфекция» относится к поражению слизистой оболочки матки, труб, яичников, околоматочных связок, брюшины, капсулы печени. Хламидийный сальпингит - наиболее частое проявление этой инфекции. В первую очередь поражается слизистая оболочка труб: нарушается целостность эпителия, появляется ригидность труб, нарушается их правильная перистальтика [18]. У мужчин хламидийная инфекция нередко бывает субклинической, обычно наблюдается в виде малосимптомного воспаления мочеиспускательного канала, продолжающегося несколько месяцев. При остром процессе клиническая картина мало отличается от гонококкового поражения. Клинические проявления хронического процесса зависят от степени вовлечения в воспалительный процесс мочеполовой системы. Так наряду с уретритом могут наблюдаться симптомы простатита, везикулита, орхоэпидидимита, фуникуллита. Окончательный диагноз хламидийной инфекции ставят после обнаружения возбудителя. Важно, что частота обнаружения хламидий зависит от правильности взятия материала, его доставки в лабораторию, кратности обследования, клинической формы и давности инфекции [18]. За последние годы в России наблюдается снижение распространенности большинства инфекций, передаваемых половым путем. По данным Центрального НИИ Организации и Информатизации Здравоохранения МЗ РФ, в структуре заболеваемости инфекций, передающихся половым путем, хламидиоз занимает около 20% и за последнее десятилетие наблюдается тенденция к снижению его распространенности (рисунок 1) [17]. Вероятно, это связано с демографической структурой населения и совершенствованием методов диагностики и лечения данного заболевания. 68 Фармация и фармакология. № 6 (7), 2014 Количество зарегистрированных случаев, тыс 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Год Рисунок 1 - Динамика заболеваемости хладийной инфекцией на территории Российской Федерации за 2005-2012 гг. Лечение хронического урогенитального хламидиоза должно быть своевременным и адекватным. Препаратами выбора при лечении данного заболевания традиционно являются доксициклин и джозамицин - они одинаково эффективны при лечении урогенитального хламидиоза, однако под влиянием джозамицина увеличивается активность Т-лимфоцитов, вырабатывающих γ-интерферон, и, соответственно, повышается уровень этого цитокина в крови, что может препятствовать развитию персистентной инфекции [3, 4, 10, 14, 15]. Во многих случаях терапия бывает мало или неэффективна, т.е. не приводит к элиминации возбудителя. Это обусловлено несколькими факторами: отмечается увеличение количества микроорганизмов, устойчивых к антибактериальным препаратам; также наблюдаются патологические изменения как в клеточном, так и гуморальном звеньях иммунитета, индуцируемые хламидиями [1, 21]. Поэтому при лечении хронического урогенитального хламидиоза так важно применение иммуномодулирующих средств, как оказывающих действие на нейтрофильно-фагоцитарное и Т-клеточное звено иммунитета, так и способствующих индукции эндогенного интерферона (иФН). В ряде случаев применение индукторов интерферона имеет ряд преимуществ перед введением экзогенных интерферонов. В первую очередь, это связано с тем, что рекомбинантные интерфероны являются препаратами альфа- интерферона, что существенно ограничивает их противовирусные свойства, так как для эффективной противовирусной защиты необходимо наличие обоих типов интерферонов. Таким образом, система эндогенного иФН «включается» в ответ на внедрение возбудителя в организм [8, 13, 20]. При лечении УГХ и коррекции побочного действия терапии назначаются антибиотики, препараты интерферона, иммуноактиваторы, гепатопротекторы, пробиотики, противогрибковые препараты и др.[10]. В настоящее время в аптеках имеются предложения производителей для лечения УГХ, содержащие различные лекарственные формы: твердые, мягкие, жидкие, инъекционные [6]. Анализ ассортимента по видам лекарственных форм представлен на рисунке 2. 69 Фармация и фармакология. № 6 (7), 2014 Рисунок 2 - Структура ассортимента ЛС для лечения УГХ по лекарственным формам [6] Из представленного на рис. 2 ассортимента лекарственных форм, используемых для лечения УГХ видно, что превалируют твердые лекарственные формы 68,40%, на втором месте находятся мягкие лекарственные формы 20,30%, жидкие лекарственные формы и препараты для инъекций занимают третье место. Среди мягких лекарственных форм для лечения УГХ используют мази, кремы, гели для наружного и вагинального применения, суппозитории ректальные и вагинальные [19]. Суппозитории как лекарственная форма представляют значительный научно-практический интерес в качестве альтернативы пероральной лекарственной форме и благодаря своим преимуществам: непосредственным поступлением вещества в большой круг кровообращения, отсутствием вкуса и запаха, удобством самостоятельного применения [22]. На основе государственного реестра лекарственных средств создан информационный массив, включающий данные о 299 суппозиториях, применяемых в комплексной терапии лечения хламидиоза, присутствующих на Российском рынке [19]. Среди них ректальные суппозитории составляют 65% и 35% суппозиториев предназначены для вагинального использования при лечении урогенитальной хламидийной инфекции. Россия 61,92% Индия 19,04% Германия 9,52% Франция 4,76% Республика Молдова 4,76% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% Рисунок 3 - Структура ассортимента суппозиториев для лечения УГХ по странам - производителям 70 Фармация и фармакология. № 6 (7), 2014 Результаты сегментационного анализа суппозиториев, применяемых для лечения хламидиоза, по странам - производителям свидетельствуют, что 61,92% ассортимента представляют препараты отечественного производства (рисунок 3). Варианты местной терапии, применяемые специалистами при лечении урогенитального хламидиоза, основываются в основном на антибактериальных препаратах и лекарственных формах, зачастую не дающих полную санацию очага, при этом вызывая нарушение микробиоценоза, нарушение местного иммунитета слизистых урогенитального тракта и, как следствие, возникновение кандидозных поражений [16, 23, 31]. Вывод Современная концепция терапевтического подхода в лечение урогенитального хдамидиоза заключается в элиминации патогенных факторов (возбудителя) и активации репаративных процессов для устранения их негативных последствий и стимуляции резистентности. В свою очередь, правильная диагностика и коррекция иммунных нарушений позволяет повысить эффективность лечения. Следует подчеркнуть, что при правильном выборе и учете фармакодинамических и фармакокинетических свойств, иммунокорригирующие препараты являются мощным дополнительным средством терапии инфекционно-воспалительных заболеваний половой сферы, позволяющим сократить продолжительность основных симптомов заболевания, а также снизить вероятность рецидивов, обострений и осложнений.