Challenges of open frontal sinus surgery

全文:

Введение

Лобная пазуха (ЛП) исторически считается наиболее трудной для лечения и наименее предсказуемой в отношении результатов ее хирургии [1]. Хирургическое лечение хронических воспалительных заболеваний ЛП — постоянный источник споров с конца XIX в. Именно в это время появились первые подробные описания анатомии околоносовых пазух.

Трудности доступа к латеральным отделам ЛП, необходимость формирования носолобного канала, а также рецидивирующая послеоперационная обструкция привели к постоянной модификации методик. Это обусловлено двумя фундаментальными причинами — сложным анатомическим строением ЛП и пути ее оттока, а также высокой предрасположенностью лобного кармана к послеоперационному рубцеванию. Эволюция хирургических вмешательств в этой области происходила по пути от радикальных подходов с применением наружного доступа к эндоназальным, через нос, и далее к малоинвазивным эндоскопическим техникам [2]. В отличие от верхнечелюстной пазухи, где удалось практически полостью отказаться от применения наружного доступа, в хирургии ЛП наружные доступы все еще популярны среди ринологов [3]. При этом, несмотя на широкое распространение эндоскопических техник хирургии ЛП, среди хирургов-ринологов все еще существуют споры об оптимальном хирургическом подходе.

Обзор посвящен эволюции открытых подходов в хирургии ЛП, проанализированы причины неудач.

Начальные этапы хирургии лобной пазухи

Эра трепанации лобной пазухи

Трепанация — одна из самых ранних хирургических процедур, известных человеку, уходящая корнями еще во времена до нашей эры (рис. 1). Таким образом, хирургия лобной кости существует уже много тысячелетий, однако хирургия ЛП была непосредствено описана только в 1750 г., когда K. Runge выполнил облитерацию ЛП [4]. Первая публикация о хирургии ЛП появилась в 1870 г. в журнале Lancet, это была работа S. Wells, который выполнил процедуру наружного и внутричерепного дренирования мукоцеле ЛП [5].

 

Рис. 1. Пять основных видов операции на лобных пазухах.

Fig. 1. Five principal types of frontal sinus surgery.

 

В 1884 г. А. Ogston описал трепанацию передней стенки ЛП для эвакуации гноя и расширения назофронтального сообщения с установкой дренажа для предотвращения стеноза [6]. Сэр A. Ogston — выдающийся военный хирург из Шотландии, известен открытием стафилококка. Спустя два года эта техника была описана также H. Luc [7]. Впоследствии две методики были объединены в одну (операция Ogston–Luc): кожный разрез делают от внутренней трети края глазницы по направлению к корню носа; надкостницу приподнимают кверху и латерально; пазуху вскрывают через переднюю стенку; широкое отверстие делают путем кюретирования носолобного протока, внутренней части ЛП и передних решетчатых клеток (рис. 2, а). Однако эта методика не завоевала популярности из-за высокой частоты неудач, связанных со стенозом носолобного канала [8].

 

Рис. 2. Схема различных наружных методов операции на лобной пазухе. Не заштрихованные участки костных стенок резецированы: a — техника Ogston–Luc; b — техника Kuhnt; c — техника Riedel; d — техника Killian; e — техника Ritter–Jansen (Lynch–Howarth). Стенки лобной пазухи: 1 — лицевая; 2 — мозговая; 3 — глазничная.

Fig. 2. Diagram of various external techniques of frontal sinus surgery. Unshaded areas represent resected portions of the bony walls. a, Ogston–Luc technique; b, Kuhnt technique; c, Riedel technique; d, Killian technique; e, Ritter–Jansen (Lynch–Howarth) technique. Frontal sinus walls: 1, facial; 2, intracranial; 3, orbital.

 

Техника радикальной абляции лобной пазухи

На рубеже веков ряд врачей выступали за радикальную операцию на ЛП, при которой полностью удаляется ее слизистая оболочка. Немецкий офтальмолог H. Kuhnt в 1895 г. описал тотальное удаление передней стенки ЛП: удаляли слизистую оболочку до уровня лобного кармана с инвагинацией кожного лоскута на область задней стенки в попытке избавиться от болезни (рис. 2, b). H. Kuhnt [9] также рекомендовал устанавливать стент для временного дренажа из пазхухи. Несмотря на то что функционально операция оказалась более успешна, чем ранее описанная процедура Ogston, в результате оставалась выраженная косметическая деформация.

В 1898 г. H. Riedel-Schenke описал первую операцию по полной облитерации ЛП, предложив полное удаление не только передней, но и и нижней стенок ЛП с удалением ее слизистой оболочки (рис. 2, c). Преимуществом этой методики было удаление остеомиелитической кости. Но после такой операции можно было легко обнаружить рецидив заболевания [10]. Эта операция также была сопряжена с неприглядной косметической деформацией лба.

G. Killian в 1903 г. описал модификацию техники Riedel-Schenke [11]. В попытке минимизировать косметическую деформацию он предложил оставить костный мостик в надглазничной области (рис. 2, d), что позволяло улучшить внешний вид пациента. Он также рекомендовал этмоидэктомию с ротацией слизистого лоскута в лобное углубление, при этом проводить стентирование для предотвращения стеноза. В то время методика Killian была принята с воодушевлением. Однако впоследствии от этой операции отказались из-за высокой частоты поздней заболеваемости с рестенозом, некрозом супраорбитального ободка, частыми послеоперационными внутричерепными осложнениями, такими как менингит, образования интракраниального пиоцеле, которые нередко заканчивались летальным исходом [12].

«Консервативные» или щадящие операции лобной пазухи

Из-за значительной косметической деформации, а также высокого процента неудач этих аблятивных внешних процедур наступила эра консерватизма (рис. 1). В эту эпоху применяли более щадящие интраназальные подходы к ЛП, а также наружные доступы через ЛП и решетчатый лабиринт.

В 1908 г. А. Knapp [13] описал фронтоэтмоидэктомию, он выполнял этмоидэктомию через медиальную орбитальную стенку и вход в ЛП через ее дно, расширяя носолобный канал. Однако его операция так и не получила широкого признания из-за травматизма.

В 1911 г. J.P. Schaeffer [14] предложил метод интраназальной пункции ЛП для восстановления дренажа и вентиляции ЛП. Однако, несмотря на щадящий характер этой манипуляции, тяжелые осложнения при ее выполнении происходили достаточно часто, в том числе интракраниальное проникновение пункционной иглы.

В период с 1901 по 1908 г. Е. Ingals, M. Halle и S. Wells [15] описали несколько интраназальных методов вскрытия ЛП. M. Halle описал манипуляцию, при которой лобный отросток верхней челюсти удаляли при помощи долота, а затем с помощью бора удалялось дно ЛП. Эту операцию применяли редко, поскольку тяжелые осложнения после нее нередко приводили к летальному исходу. Таким образом, все ранее перечисленные интраназальные доступы не получили должного распространения из-за тяжелых осложнений, ассоциированных с ними, что было связано с плохой визуализацией фронтоэтмоидального кармана.

В 1914 г. H.A. Lothrop [16] рассказал об операции, позволяющей расширить путь оттока из ЛП таким образом, чтобы предотвратить его стенозирование. Автор описал комбинированную интраназальную этмоидэктомию, в сочетании с наружным этмоидальным доступом, который позволял создать общее лобно-носовое сообщение. Изложенного удавалось достичь путем резекции дна ЛП, менжпазушной перегородки и верхнего отдела носовой перегородки. Позже H. Lothrop [17] признал, что отсутствие прямого видения во время внутриносового этапа делало эту операцию опасной. Дальнейшее наблюдение за прооперированными таким образом пациентами также показало, что резекция медиальной стенки орбиты приводила к пролабированию мягких тканей орбиты в этмоидальную область, что в последствии приводило к стенозу дренажного пути из ЛП.

Открытая фронтоэтмоидэктомия

В Германии А. Jansen (1897) [18] и G. Ritter (1906) [19] детально описали предложенный ими вариант вариант фронтоэтмоидэктомии. А в англо-американской литературе — R. Lynch (1921) в Соединенных Штатах и W. Howarth в Великобритании популяризировали наружную фронтоэтмоидэктомию. Поэтому в этих странах фронтоэтмоидэктомия была известна как операция Lynch–Howarth [20]. Для этого они использовали разрез в медиальной периорбитальной области, резецировали лобный отросток верхней челюсти и часть бумажной пластинки. Такой широкий доступ позволяет сделать корридор, для удаления дна ЛП и провести кюретирование слизистой оболочки. После этого, на 10 дней, устанавливали стент в носолобное соустье для дренирования пазухи после операции (рис. 2, e). Несмотря на широкий доступ и использование дренажа, все равно происходило стенозирование соустья, что сопровождалось рецидивирующими фронтитами.

G. Boyden считал, что неудачи были связаны с медиализацией мягких тканей орбиты, что приводило к сужению дна ЛП в полости носа с последующим рубцеванием и стенозом [21]. Было известно, что частота неудач составляла до 33% при использовании операции по Lynch. Но несмотря на неудачи, интерес к операции по Lynch сохранялся. Так, Sewall, Boyden и R.C. McNaught модифицировали эту методику, пытаясь повысить количество успешных операций и снизить вероятность повторного стеноза [21–23]. Они предложили использовать локальный мукопериостальный лоскут для реэпителизации носолобного дренажного пути. Кроме того, они использовали силиконовую трубку для стентирования лобного соустья в течение 4 нед. H. Dedo, используя технику Sewall/Boyden, сообщил о 97% успешности и отсутствии рецидивов в течение 6 лет [24].

Эпоха использования модификаций наружной фронтоэтмоидэктомии по Lynch продолжала оставаться операцией выбора фактически с 1921 г. (то есть с момента ее описания) до 1950-х годов T.E. Walsh [25] в 1943 г., пытаясь решить проблему рестеноза и необходимости стентирования после фронтотомии, описал модификацию операции Lynch, в которой сохраняли слизистую оболочку лобного дренажного пути. К выводу сохранить слизистую оболочку он пришел после проведения экспериментального исследования на трех группах собак. J. Brown, соглашаясь с идеей Walsh, в 1946 г. также описал технику сохранения слизистой оболочки лобного дренажного пути в попытке снизить частоту несостоятельности дренажных путей и рестенозов [26].

Как видно из многочисленных публикаций, проблема рестеноза после фронтотомии была настолько значительной, что многие исследователи разрабатывали стенты из различных материалов в попытках решить эту проблему. Несмотря на все эти модификации и технологии стентов, количество неудач в долгосрочной перспективе достигало 30%, что обусловливало необходимость дальнейшей разработки более совершенных хирургических вмешательств на ЛП.

Остеопластический доступ через переднюю стенку лобной пазухи

Пытаясь минимизировать деформацию, M. Hajek [27] в 1903 г. предложил использовать остеопластический лоскут передней стенки на кожно-периостальной ножке, при котором его приподнимали, слизистую оболочку всех стенок пазухи удаляли и лоскут возвращали в исходное положение. Далее R.L. Goodale и W.W. Montgomery [28] популяризировали эту технику с использованием жировых трансплантатов для облитерации полости пазухи в 1958 г. По сравнению с процедурами фронтоэтмоидэктомии, остеопластические лоскуты с облитерацией привели к снижению количества неудач, требующих повторной операции, но оставалась высока частота таких осложнений, как ликворея, парестезия лба.

Остеопластический подход через переднюю стенку ЛП был описан в начале XIX в. Но тем не менее, в начале века этой технике уделялось мало внимания из-за сложности реконструкции костного лоскута к его исходному положению. Кардинально новым решением проблем фронтита стала методика тотальной облитерации ЛП, описанная J. Tato и O. Bergaglio в 1949 г. и Lyman в 1950 г. Авторы сообщили об успешном лечении фронтита и отсутствия косметической деформации лица в лобной области [29, 30]. В 1958 г. R.L. Goodale и W.W. Montgomery сообщили о семи пациентах, которым была проведена остеопластика ЛП с отличным процентом успеха [28]. W.W. Montgomery писал, что «интраназальное зондирование и попытки расширения или канюлирование носолобного канала упоминаются только для того, чтобы быть осужденными. Как только целостность носолобного канала нарушена, неизбежны рубцы и стеноз».

Остеопластическая операция на ЛП приобрела популярность в 1960-х годах и стала стандартом в это время. Небольшое количество неудач, составляющее менее 9%, сделало эту процедуру популярной среди врачей. Использование рентгенографической пластины для контура ЛП, как описал D. Becker, стало огромным преимуществом для безопасного поднятия костного лоскута [31]. Был накоплен большой опыт работы с этой техникой, J.M. Hardy и W.W. Montgomery в 1976 г. сообщили о 95% успеха при медиане наблюдения 3 года [20].

Многие отоларингологи не считали, что остеопластический лоскут с облитерацией жировой клетчаткой был решением проблемы заболевания ЛП. Они отмечали, что это инвазивная процедура, которая технически сложна. Она сопряжена с большой кровопотерей, потенциальной косметической деформацией и некачественным рубцом [32]. Многие пациенты испытывают лобную невралгию с онемением лба. Необходим дополнительный операционный доступ для забора жира с возможными осложнениями. Требуется также длительное наблюдение из-за потенциального образования мукоцеле, а наличие жира в пазухе затрудняет диагностику других проблем ЛП. Несмотря на популярность и широкое применение остеопластического лоскута, многие врачи были не удовлетворены и не считали, что это оптимальная процедура [33].

Эндоназальная хирургия лобной пазухи

До внедрения интраоперационных методов визуализации эндоназальное вскрытие ЛП широко не использовали в связи с высоким риском интраоперационных осложнений. Эндоназальные методы вскрытия ЛП, их методика и оценка даны на III съезде отоларингологов в 1913 г. в докладе по эндоназальной хирургии ЛП А.И. Иванова. Он также сообщил, что никогда нельзя быть уверенным в том, что инструмент оказался в ЛП, клетке решетчатого лабиринта или в полости черепа, из-за высокого анатомического разнообразия [34]. Автор рекомендовал ограничиваться эндоназальным освобождением лобно-носового канала с помощью петли и конхотома с возможной дополнительной резекцией переднего конца средней носовой раковины, а также зондированием ЛП. Эндоназальное вскрытие ЛП не следует производить при внутричерепных и внутриглазничных осложнениях, при свищах и остеомиелите костных стенок; относительным противопоказанием следует считать неблагоприятные анатомические условия, как, например, очень узкие носовые ходы, смещение боковой стенки носа, травматические деформации.

Эндоназальное вскрытие ЛП в современной модификации предложено Halle (рис. 3). Сторонниками этой операции в Советском Союзе стали Ф.С. Бокштейн, Д.М. Рутенбург и другие хирурги, которые в ее методику внесли ряд целесообразных модификаций, облегчивших выполнение этого вмешательства и сделавших его более щадящим. Операцию производят обычно под местной анестезией; ее начинают образованием четырехугольного лоскута у свода носа; лоскут отсепаровывают и откидывают книзу и кзади, где и фиксируют небольшим тампоном. Среднюю раковину в ее передней части надрезают и отодвигают к средней линии. Следующий этап — удаление специальными долотами или фрезами agger nasi и истончение лобного отростка верхней челюсти. При этом вскрывают передние решетчатые клетки, граничащие с передней стенкой лобно-носового канала. После удаления этих клеток (грануляций и обрывков слизистой оболочки) открывается ostium frontale с шириной здесь 2–4 мм; через него в ЛП вводят зонд. В редких случаях, когда ввести зонд в пазуху не удается, Ф.С. Бокштейн советует от внутриносового вскрытия пазухи отказаться и перейти на наружную операцию, что пришлось ему сделать в 5 случаях из 108 эндоназальных операций [35]. Введенным в пазуху зондом ориентируются относительно того, какие участки кости подлежат удалению для расширения соустья с полостью носа. Острой ложкой, изогнутой кпереди, удаляют хрупкую часть дна ЛП, образованного передними решетчатыми клетками. Действуя острой ложкой сверху вниз и спереди назад, разрушают решетчатые клетки, образующие заднюю стенку лобно-носового канала. После вскрытия ЛП вскрытие решетчатых клеток заканчивают с большей уверенностью. Окончательное расширение входа в ЛП производят за счет осторожного и постепенного сдалбливания костного массива, иногда вплоть до мягких тканей, покрывающих спинку носа. Снесение костного массива производят долотом, при этом вначале придерживаются латеральной стенки массива, а затем удаляют медиальную его часть (spina frontalis). Костное отверстие сглаживают специальными фрезами, действуя сзади наперед и сверху вниз. После очистки полости лоскут слизистой оболочки укладывают на место и фиксируют тампоном.

 

Рис. 3. Схема операции по Halle. © Лихачев А.Г., 1969. Распространяется на условиях лицензии CC-BY 4.0. Источник: заимствовано из [36].

Fig. 3. Diagram of the Halle procedure. © A.G. Likhachev, 1969. Distributed under CC BY 4.0 license. Source: adapted from [36].

 

Ф.С. Бокштейн детально описывал эндоназальные методы вскрытия ЛП с помощью долота и фрез и обращал внимание на необходимость избегать удаления слизистой оболочки лобного кармана посредством ложек, чтобы предотвратить рубцевание [35, 37].

Заключение

Таким образом, ранние хирургические операции на ЛП были радикальными и включали удаление части передней стенки, что успешно облитерировало ЛП, но приводило к значительным косметическим последствиям, деформации. Затем наступила эра консерватизма, сосредоточенная на эндоназальных методах, но она была связана со значительной заболеваемостью и смертностью, а также неспособностью добиться успешного дренирования пазухи. История хирургического лечения ЛП демонстрирует не только эволюцию медицинских технологий и подходов, но и постоянную борьбу с анатомическими и хирургическими вызовами, ассоциированными с этой областью. От ранних радикальных методов, ставивших акцент на полном удалении тканей и приносящих значительную косметическую деформацию, до современных минимально инвазивных подходов, цель оптимизации хирургии ЛП остается неизменной — обеспечить эффективное лечение при минимальных рисках и осложнениях. Несмотря на развитие современных эндоскопических методик, наружные подходы остаются актуальными для ряда специалистов из-за специфики анатомического строения ЛП, при недостаточном опыте хирурга, в случаях сложного течения заболевания, самостоятельно или как часть комбинированных подходов. С каждым шагом вперед в этой области врачи непрерывно работают над тем, чтобы улучшить исходы операций, снижая тем самым частоту рецидивов и послеоперационных осложнений.

Дополнительная информация

Благодарности. Авторы выражают благодарность кафедре оториноларингологии Российского университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Личный вклад авторов: В.В. Мунтян — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материалов, обзор литературы, написание текста, создание иллюстраций; М.В. Нерсесян — дизайн исследования, анализ полученных данных, обзор литературы, внесение окончательной правки; В.И. Попадюк — обработка материалов, внесение правок; Г.А. Полев — обзор литературы.

Источники финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Additional information

Acknowledgments: The authors express their gratitude to the Department of Otorhinolaryngology at the Peoples’ Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba.

Author contributions: All authors made substantial contributions to the study conception, its execution, and manuscript preparation, and have read and approved the final version prior to publication.

Individual contributions: V.V. Muntean: conceptualization, study design, data collection and processing, literature review, writing—original draft, visualization; M.V. Nersesyan: study design, data analysis, literature review, writing—review & editing; V.I. Popadyuk: data processing, writing—review & editing; G.A. Polev: literature review.

Funding sources: The authors declare no external funding for this research.

Disclosure of interests: Authors declare no explicit or potential conflicts of interests associated with the publication of this article.

作者简介

Valeria Muntean

Peoples’ Friendship University of Russia

编辑信件的主要联系方式.
Email: muntyan_v@pfur.ru
ORCID iD: 0000-0002-5866-8324
SPIN 代码: 6794-5878

MD, postgraduate student

俄罗斯联邦, Moscow

Marina Nersesyan

Peoples’ Friendship University of Russia; Ilynskaya Hospital

Email: nermarina@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0003-2719-5031
SPIN 代码: 9757-6725

MD, Dr. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, Moscow; v. Glukhovo, Moscow Region

Valentin Popadyuk

Ilynskaya Hospital

Email: popadyuk_vi@pfur.ru
ORCID iD: 0000-0003-3309-4683
SPIN 代码: 6284-8040

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

v. Glukhovo, Moscow Region

Georgy Polev

Ilynskaya Hospital

Email: drpolev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7175-6417
SPIN 代码: 7778-3356

Cand. Sci. (Biology)

v. Glukhovo, Moscow Region

参考

补充文件