Defects of Rendering Medical Care: Legal Consequences of Professional Noncompetence

Full Text

Профессиональная деятельность медицинских работников характеризуется повышенным риском. С одной стороны, медицинские работники рискуют собственным здоровьем и жизнью, с другой - всегда имеет место быть риск неблагоприятного исхода медицинской помощи для пациента, так называемый дефект оказания медицинской помощи. В процессе оказания медицинской помощи пациенту врач берет на себя ответственность за качество и последствия своих действий. Неблагоприятный исход лечения как наиболее вероятная причина обращения пациента (либо его родственников) с жалобой или в суд может наступить вследствие как врачебной ошибки, противоправных действий врача, так и несчастного случая. Термин «врачебная ошибка», по сути, является не правовым понятием, а общемедицинским. Как в гражданском, так и в уголовном праве отсутствует такое понятие, как врачебная ошибка. Законодательство не закрепляет такого вида правонарушений, а, следовательно, понятие «врачебная ошибка» не используется. Поскольку термин «врачебная ошибка» является индифферентным по отношению к праву, его заменяет другой унифицированный термин, определяющий любое противоправное действие врача, а именно - «дефект оказания медицинской помощи». Исходя из этого, Р.В. Коротких выделяет следующую классификацию дефектов оказания медицинской помощи, которая представляет собой прямое следствие медицинского вмешательства (ятрогении, ятрогенные патологии): умышленные ятрогении (умышленный дефект) - дефекты оказания медицинской помощи, связанные с умышленным преступлением; неосторожные ятрогении (неосторожный дефект) - дефекты оказания медицинской помощи, содержащие признаки неосторожного преступления; ошибочные ятрогении (медицинская ошибка) - дефекты оказания медицинской помощи, связанные с добросовестным заблуждением медицинского работника, не содержащие признаков умысла или неосторожности; случайные ятрогении (несчастный случай) - дефекты оказания медицинской помощи, связанные с непредвиденным стечением обстоятельств при правомерных действиях медицинских работников. Удельный вес дефектов оказания медицинской помощи и врачебных ошибок достаточно велик. По данным Института медицины Национальной академии наук США, вследствие медицинских ошибок в американских больницах ежегодно погибают от 44 до 98 тыс. человек, причем по этому показателю врачебные ошибки занимают 8 место в списке основных причин смерти. В отчете Института медицины учитывались только признанные всеми неблагоприятные последствия ошибочных вмешательств, произошедшие случайно или непреднамеренно, результатом чего являлся летальный исход. На самом деле врачебные ошибки встречаются значительно чаще. По мнению Ю.Т. Шарабчиева, важно дифференцировать неуправляемые (неизбежные) дефекты оказания медицинской помощи, связанные с непредвиденным стечением обстоятельств, непредсказуемым течением заболевания и т.д., и дефекты оказания медицинской помощи с управляемой степенью риска (связанные с квалификацией врача или неосторожными, умышленными его действиями). Эти виды дефектов могут быть устранены при соответствующей организации лечебного процесса (усиление контроля, систематическое повышение квалификации медицинского персонала, внедрение новых технологий и инноваций, и т.д.). На сегодняшний день различают субъективные и объективные причины медицинских ошибок. К субъективным причинам медицинских ошибок относятся недоучет или переоценка клинических, лабораторных и анамнестических данных, заключений консультантов, недостаточная квалификация врача, неполноценное и (или) запоздалое обследование больного, недооценка тяжести его состояния. К объективным причинам медицинских ошибок относят кратковременность пребывания пациента в клинике, тяжесть состояния больного, трудности диагностики из-за атипичности течения, недостаток материальных ресурсов и лекарственных средств, поздняя госпитализация больного, недостаточный уровень знаний в медицине о сути патологического процесса. С.Г. Стеценко считает, что ошибки, возникающие у врачей при наличии объективных причин, должны быть ненаказуемы для врачей, тогда как ошибки, обусловленные субъективными причинами, должны предусматривать персональную ответственность врачей. Причины, обусловливающие возникновение дефектов оказания медицинской помощи и врачебных ошибок, классифицируются следующим образом: неоказание помощи больному медицинским работником, в том числе необоснованный отказ; ошибки при диагностике заболеваний; ненадлежащее оказание медицинской помощи; нарушение прав пациентов; ошибки при экспертизе трудоспособности; несоблюдение санитарно-эпидемического режима; нарушения учета, хранения и использования лекарственных средств; нарушение техники безопасности; нарушения в процессе транспортировки больных. Одной из наиболее частых причин врачебных ошибок является применение не тех препаратов или инъекции, произведенные в неверное место, операция не на том объекте, какие-либо повреждения органов в ходе операции, ожоги, пролежни и т.д. Например, в США обвинительные приговоры по медицинским ошибкам в основном обусловлены дефектной катетеризацией крупных сосудов (18%), дефектом ведения наркоза (18%), ненадлежащей организацией лечебно-диагностического процесса (18%), перфорацией матки (15%), липосакцией в амбулаторных условиях (12,1%), ненадлежащим ведением родов (12%). Что же служит причинами роста числа медицинских ошибок? Здесь следует выделить внедрение новых медицинских, в том числе инвазивных, технологий, недостаточную квалификацию медицинских работников. Также объем медицинской информации достаточно велик, он не может быть усвоен одним человеком, поскольку количество известных медицине заболеваний превышает 10 тыс., симптомов и синдромов - 100 тыс., операций и их модификаций, лабораторных, цитологических, биологических, клинических и других методов диагностики - десятки тыс. Среди объективных (внешних) факторов, влияющих на вероятность неблагоприятного исхода в лечении пациентов, необходимо назвать несвоевременность медицинского вмешательства, неправильность и неадекватность выбора метода лечения, состояние больного в момент поступления, особенности течения заболевания, качество диагностики и т.д. В отношении субъективных (внутренних) факторов, влияющих на вероятность неблагополучного исхода, ключевым фактором является квалификации врача. Далее представляется уровень его общемедицинских знаний, стаж работы по специальности, эмоциональное состояние, физическая выносливость. Министерством здравоохранения РФ регулярно проводится мониторинг обращений граждан в отношении неисполнения норм Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который позволяет выявить наиболее слабые места в системе здравоохранения и минимизировать количество дефектов оказания медицинской помощи. Например, в 2016 г. было отмечено большое количество идентичных обращений граждан РФ в вышестоящие инстанции с жалобами на неудовлетворение запросов по комфортному медицинскому сопровождению детей в медицинской организации в стационарных условиях. Согласно Федеральному закону № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 51 ч. 3) члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста - при наличии медицинских показаний плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается. Указанное право может быть реализовано независимо от вида медицинской организации, в которой ребенку оказывается медицинская помощь в стационарных условиях. Упомянутые обращения граждан РФ, содержащие претензии ввиду ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих должностных обязанностей, свидетельствуют о неисполнении ими конкретных норм одного и того же Федерального закона, но по разным причинам: отсутствие в ЛПУ условий для актуализации сотрудниками знаний нормативно-правовой базы; нет контроля за изменениями, устаревшие документы не изымаются и не уничтожаются; игнорирование современных требований по организации медицинской помощи и обеспечению ЛПУ необходимыми ресурсами; низкий уровень работы системы менеджмента качества ЛПУ по мониторингу удовлетворенности потребителя и т.д. Все это приводит к тому, что пациент как потребитель медицинских услуг остается недоволен их качеством. Многие ученые, юристы, врачи и представители гражданского общества пытаются найти эффективные методы профилактики дефектов оказания медицинской помощи. К социальным путям сокращения количества дефектов оказания медицинской помощи и их профилактике можно отнести: активное взаимодействие врачей-клиницистов и патологоанатомов на предмет обнаружения и предупреждения врачебных ошибок; разработка и внедрение процессного подхода СМК в медицинских учреждениях, корректировка их деятельности и создание в ЛПУ необходимых условий для эффективного труда медицинских работников; модернизация системы страхования причиненного вреда (врачебная ошибка, правовые нарушения медиков, преступная халатность и т.д.); усиление роли этических комитетов как социальных субъектов оценки дефектов оказания медицинской помощи; мониторинг гражданского общества по выявлению установок, которые формируются у населения посредством СМИ. Безусловно, нет готовых рецептов для профилактики дефектов оказания медицинской помощи. Каждое ЛПУ - это многофункциональный и многоликий «живой организм», обязанный жить по этико-правовым нормам и законам, бытующим в российском обществе. Система менеджмента качества ЛПУ - это «нервная система» конкретного медицинского сообщества, она пронизывает все сферы его жизнедеятельности. В процессе работы по улучшению качества оказания медицинских услуг населению важна роль высшего руководства организации, что проявляется в его понимании необходимости постоянного мониторинга процессов, анализа проблем, поиска путей выхода из сложившейся ситуации, определения корректирующих действий и вектора дальнейшего развития ЛПУ. Только вместе и сообща можно достичь положительного результата в деле сокращения дефектов оказания медицинской помощи и их профилактике. В уголовном законодательстве РФ отсутствует правовое понятие «врачебная ошибка». Однако, можно считать, что в свете современного уголовного законодательства наиболее приемлемой с правовых позиций будет оценка врачебной ошибки как невиновного причинения вреда (ст. 28 УК РФ). В первой части этой статьи говорится: «деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия) либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий, и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть». Во второй части статьи отмечается: «деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам». Остается не очень понятным: являются ли идентичными понятиями «причинение вреда» и «причинение вреда здоровью». Если считать, что врач в силу условий, о которых говорится в указанной выше статье, невиновно причиняет вред здоровью, то подобное толкование сродни «врачебной ошибке», совершенной врачом невиновно при добросовестном заблуждении, исключив при этом небрежность, халатность или легкомыслие при выполнении врачом своих профессиональных обязанностей. В связи с этим возникает еще один немаловажный вопрос: кто будет определять «осознание общественной опасности действия или бездействия», «невозможность предвидения опасных последствий»; «что лицо не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий», что лицо испытывало нервно-психические перегрузки. Следствие или суд на эти вопросы ответить вряд ли сможет. Остается одно: решать их нужно комиссионной судебно-медицинской экспертизой и желательно с включением в ее состав специалиста в области психологии. Наконец еще один момент. Причинение вреда здоровью согласно УК РФ может быть либо умышленным, либо по неосторожности. Уместно ли в связи с этим определять факт причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи? В медицине, особенно в оперативной практике, существует достаточно много агрессивных приемов и методов, когда причиняется менее значительный вред здоровью во имя спасения жизни, ликвидации тяжелых последствий хронических заболеваний и травм. Поэтому установление вреда здоровью в таких случаях можно считать одной из сложных задач судебно-медицинской экспертизы. Кроме того, в медицине нередко встречаются ситуации возникновения крайней необходимости и обоснованного риска, при которых чаще могут возникать врачебные ошибки. В ст. 39 УК РФ указывается, что не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, т.е. для устранения опасности непосредственно угрожающей личности и правам данного лица, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышение пределов крайней необходимости. Истинная грозящая опасность должна быть: наличной, т.е. непосредственно угрожающей причинением существенного вреда в конкретное время, быть действительной, т.е. реально существующей, а не мнимой, неустранимой другими средствами. Не менее часто встречается в медицинской практике еще одно обстоятельство - обоснованный риск. В ст. 41 УК РФ говорится, что не является преступлением причинение вреда при обоснованном риске. Последний признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда. Если применить сказанное к разного рода медицинским вмешательствам, то это должно означать главное: опасность и тяжесть медицинского вмешательства не должны превышать опасности и тяжести самого заболевания или травмы, по поводу которых они производятся. На основании изложенного можно сделать выводы: каждая врачебная ошибка или невиновное причинение врачом вреда здоровью пациенту должны детально анализироваться на врачебных и клинико-анатомических конференциях, на медицинских советах и других представительных собраниях врачей; в процессе анализа невиновного причинения вреда здоровью необходимо установление его истинной причины, конкретных условий происхождения, психофизиологического состояния врача в момент совершения врачебной ошибки; необходимо рекомендовать судебно-медицинским экспертным комиссиям, в состав которых введен психолог, более детально рассматривать вопрос о дифференциации правонарушения в виде неосторожного виновного деяния и невиновного причинения вреда здоровью с освещением осознания опасности действия или бездействия, возможности или невозможности предвидения опасных последствий, характера нервно-психической перегрузки конкретного врача или врачей.

About the authors

E V Savoshchikova

OSU

Email: jene30@mail.ru

I A Voronina

OSU

Email: i_voronina@mail.ru

D A Sablin

OSU

Email: dsablinosu@mail.ru

References

Supplementary files