CASE REPORT OF COMPLEX REHABILITATION OF PATIENT AFTER OPERATIVE TREATMENT ON THE SPINE IN CONDITIONS OF SANATORIUM WITH USE OF KINESOTHERAPY

全文:

Актуальность Число больных, страдающих хронической болью, возрастает из года в год в связи с повсеместным ростом и утяжелением травматизма, вертеброгенной патологии, дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Преимущественно это касается лиц трудоспособного возраста, которые часто только в результате сильных и порой невыносимых болей, ведущих к ограничению активности, становятся глубокими инвалидами [1]. В последние десятилетия во всем мире все более широко применяются методы нейромодуляции - малоинвазивные методы оперативных вмешательств, связанные с электрической и лекарственной стимуляцией различных отделов нервной системы. Однако рост оперативных вмешательств не всегда связан с повышением эффективности и не приводит к улучшению качества жизни пациента и снятию болевого синдрома: у 47% пациентов был зарегистрирован синдром неудачной операции на позвоночнике [2]. В сложившейся системе оказания противоболевой помощи для пациентов с хроническим болевым синдромом модель мультидисциплинарной клиники эффективнее всего реализована в реабилитационных отделениях, базирующихся на платформе многопрофильных больниц или крупных санаторно-курортных организаций [3]. В таких отделениях используются медикаментозные методы, физическая реабилитация и природные факторы [4, 5]. Однако многие из них имеют значительное число противопоказаний к использованию у пациентов на этапе реабилитации. Данные ограничения диктуют необходимость включения преформированных физических факторов, способных оказывать не только локальное, но и общее воздействие на организм пациентов и тем самым повысить эффективность проводимой терапии [6, 7]. В последнее время с ростом количества проводимых оперативных вмешательств растет и число пациентов, которые нуждаются в проведении эффективных реабилитационных мероприятий после перенесенных операций. Таким образом, поскольку после оперативного вмешательства на позвоночнике у больных сохраняется болевой синдром и ограничение жизнедеятельности, для достижения эффекта необходимо индивидуально комбинировать средства и методы лечебно-реабилитационных мероприятий, что позволяет улучшить функциональный и психологический статус больных после выполненного вмешательства, тем самым обеспечив более раннюю социально-трудовую интеграцию пациента. Описание случая Нам представляется интересным анализ опыта эффективной длительной этапной реабилитации пациентки после оперативных вмешательств на позвоночнике, включающей пролонгированную реабилитацию. Пациентка Е., 30 лет, обратилась с жалобами: на интенсивные боли в поясничной области, возникающие в покое, усиливающиеся при движении с иррадиацией в левую ногу, на слабость и ограничение движений в ногах, выраженные боли в них, затруднение в трансфере и ходьбе, периодические головные боли диффузной локализации, плохой сон. Из анамнеза известно, что в марте 2016 года после резкого движения почувствовала боль в поясничной области, распространяющуюся на левую ягодицу и далее по задней поверхности до середины голени левой ноги. Боль появилась внезапно вследствие чрезмерного разгибания позвоночника и была настолько интенсивной, что пациентка провела последующие три дня в постели, принимала анальгетики. Неодно № 2-2019 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯРЕАБИЛИТАЦИЯ 51 ТЕхнологии физичЕской и рЕАБилиТАционной мЕдицины кратно проходила амбулаторное и стационарное лечение с временным улучшением. По МРТ ПОП 12.04.2016 г (г. Н. Новгород): начальные проявления дегенеративно-дистрофических изменений ПКОП (остеохондроз и спондилоартроз) без признаков грыжеобразования. В июле и в ноябре 2016 г. выполнены оперативные вмешательства - дерецепция дугоотростчатых суставов на L4-L5 и L5-S1, которые приводили к непродолжительному снижению интенсивности болей, которые потом возвращались в полной мере. В июле 2017 г. выполнена имплантация тестового эпидурального электрода с целью коррекции болевого синдрома. Результатом стало незначительное улучшение. После удаления электродов сохранялся умеренный болевой синдром. 5.10.2017 г после натуживания состояние пациентки вновь ухудшилось, усилились боли в поясничной области, стали периодически возникать эпизоды острой пронзающей боли, которые, по словам пациентки, напоминали «удар током», не купировались нестероидными противовоспалительными препаратами, возникали в любое время суток. В связи с постоянными болевыми ощущениями у пациентки снизились двигательные возможности, не могла самостоятельно ходить, нарушился сон. Передвигалась с опорой на костыли или при поддержке помощника. Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования Госпитализирована 13.10.2017 г. в стационарное отделение дневного пребывания АО «Санаторий «Чуваши-якурорт» для проведения реабилитационного лечения. На момент поступления в клинику пациентка имела инвалидность III группы по основному заболеванию. В объективном статусе сознание ясное, контакт с пациенткой сохранён, ориентировка во всех сферах сохранена, память соответствует возрасту, образованию и роду занятий. Черепно-мозговая иннервация без патологии. Двигательная сфера: в пробе Барре: верхние конечности удерживает, нижние конечности - утомлялась левая нога. Мышечная сила по 6-балльной шкале мышечной силы составляла в левой нижней конечности проксимально до 3,5 баллов, дистально в тыльных сгибателях - 3,0 балла, в разгибателях стопы - 3 балла, в правой нижней конечности 5 б. Мышечный тонус левой нижней конечности снижен, наблюдается гипотрофия мышц левой ноги. Про-приорефлексы: снижены на левой ноге (коленный), ахиллов рефлекс слева отсутствует. Выявлены расстройства чувствительности по типу гипестезии по ходу L5-S1 слева. В пробе Ромберга легкое пошатывание. Симптом Ласега положительный слева под углом 600, справа отрицательный. Наблюдается анталгическая поза, легкий кифосколи-оз, ограничение подвижности позвоночника при флексии (на 75%), при латерофлексии (на 50%) и при экстензии (на 35-40%). При пальпации определяется билатеральное напряжение прямых мышц спины и квадратной мышцы поясницы, а также напряжение ягодичных и грушевидной мышц с левой стороны. Походка затруднена из-за усиления боли в вертикальной позе, но опорная функция мышц левой стопы сохранена. В остальном рефлекторная сфера без патологии. Пациентка может самостоятельно передвигаться на костылях, или при поддержке помощника. Интенсивность боли в поясничной области составляла 4 балла по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в покое и 7-8 баллов при ходьбе (где 0 баллов - боль отсутствует и 10 баллов - нестерпимая боль). Ограничение жизнедеятельности согласно шкале ШРМ = 3. Средний балл по шкале оценки двигательных функций Ривермид при поступлении 9 баллов. По МРТ ПКОП от 25.08.2017 г: дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника (остеохондроз L3-L4-L5 поясничного отдела позвоночника, спондилоартроз L3-S1 спондилез L1-L4 отделов позвоночника), с наличием мигрирующей грыжи диска L4-L5, с признаками вероятной компрессией левых нервных корешков L5, левосторонней медиально-парамедиальной протрузией L2-L3, L4-L5. После оценки полученных данных был выставлен следующий диагноз: Радикулопатия L5, S1 корешков слева, нейропатический затяжной болевой синдром. Левосторонняя люмбоишалгия мышечно-тоничеекая форма. Дегенеративно-дистрофическое заболевание нижнегрудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз (по МРТ), хроническое течение, обострение. Фораминальный стеноз. Состояние после оперативной коррекции болевого синдрома при помощи тестового эпидурального электрода. В соответствии с установленным клиническим диагнозом назначено следующее медикаментозное лечение: прием НПВП с целью достижения противоотёчного, противовоспалительного и анальгетического эффектов. В качестве поддерживающей терапии назначены нейрометабол ические препараты и препараты, улучшающие микроциркуляцию. Реабилитационная программа составлялась с учетом реализации основных задач реабилитации, которые включали в себя: снятие болевого синдрома, увеличение мобильности, формирование и тренировку стереотипа ходьбы без опоры на костыли, укрепления мышц нижних конечностей, улучшения тонуса мышц и трофики тканей, повышения толерантности к физической нагрузке. Реабилитационная программа включала в себя следующие группы мероприятий. Лечебную гимнастику (ЛГ) индивидуально с инструктором ЛФК с целью укрепления мышц ног, спины и торса, подготовки к активной жизни и адаптации к ходьбе. Для занятий использовался модифицированный комплекс лечебной гимнастики, рекомендованный пациентам после оперативного вмешательства на позвоночнике. Особенностями в данном случае явилось отсутствие поэтапного расширения комплекса, он сразу использовался в полном виде. Длительность занятия составляла от 30 минут в начале курса, и до 50 минут в конце курса. Моторная плотность занятия не превышала 75%. Электромиостимуляцию мышц нижних конечностей для укрепления мышц бедра и ягодицы. Процедура выполнялась с использованием импульсных токов, длительность импульса 1-5 мс, частота следования импульсов - переменный ток несущей частоты 0.5 Гц (2 импульса в секунду), форма импульсов прямоугольная, амплитудное значение силы тока 3-5 мА. Длительность процедуры составляла 10 минут на первый сеанс, в последующие сеансы прибавлялось по 1 минуте, при достижении 15 минутного времени последующие процедуры выполнялись без дальнейшего увеличения экспозиции. Вместе с традиционным корпоральным и аурикулярным иглоукалыванием выполняли фармакопунктуру, в этом случае новокаин 0,5% дробно (по 0,15-0,2 мл) вводили в 6-8 паравертебральных и отдаленных точек акупунктуры меридиана мочевого пузыря. Независимо от техники инъекции препарата (применялось внутрикож-ное и подкожное введение препарата), курс воздействия состоял из 10 процедур, проводимых ежедневно. Симптоматическую физиотерапию в виде хрономаг-нитомагнитотерапии на аппарате Мультимаг (применя 52 физическая И реабилитационная медицина, мЕдИцИнскАЯрЕАБИлИТАцИЯ май 2019 технологии физической и реабилитационной медицины лись бегущие магнитные поля - БМП 1) - с целью стимуляции общеадаптационных неспецифических механизмов и задействования адаптивных резервов организма. Массаж мышц нижней части спины по сегментарнорефлекторной методике, общего массива мышц спины по общей методике, и мышц нижних конечностей по стимулирующей методике с целью улучшения тонуса мышц и трофики тканей в поражённой области. Массаж каждой зоны не менее 10 минут. Общая длительность процедуры - 30 минут. Тренировки на подвесной кинезотерапевтической системе «Экзарта» (далее - Экзарта) - как один из современных и эффективных методов двигательной реабилитации для пациентов с заболеваниями позвоночника [4, 5]. Физические упражнения на этом комплексе выполнялись из положения лёжа с частичной разгрузкой веса тела, для чего выполнялась фиксация тела или части тела пациентки в подвесах, и затем пациентка выполняла упражнения, лежа, в приподнятом над опорой положении. Упражнения выполнялись в медленном темпе в течение 1-7 минут каждое, после завершения очередного упражнения пациентка возвращалась в исходное положение (ИП). Причем на первых занятиях пациентке предлагалось выполнить не более 3 упражнений за сеанс (примеры предложенных упражнений см. ниже), а затем комплекс постепенно расширялся путём добавления 2-3 упражнений к уже имеющимся, по мере увеличения двигательных возможностей пациентки. Приведем примеры упражнений, использованных в процессе занятий на комплексе «Экзарта». В ИП лежа на спине: шея, тазовый пояс и ноги фиксированы в подвесах: 1. удержание положения, распрямив плечи, с опорой на лопатки и на область голеностопного сустава, мышцы живота, поясницы, ягодиц напряжены; 2. повороты головы вправо и влево; 3. боковой наклон головы; 4. наклон головы вперед с выдохом, возвращение в исходное положение - вдох; 5. движения надплечьями вперед и назад; 6. поочередные движения надплечьями вверх и вниз; 7. максимальный подъем таза; 8. максимальный подъем таза с последующим раскачиванием в этом положении в кранио-каудальном направлении; 9. максимальный подъем таза с последующим раскачиванием нижней половины тела в стороны в этом положении; 10. максимальный подъем таза с последующим разведением и приведением прямых ног; 11. поочередный подъем правой и левой половин таза; 12. поочередное сгибание и разгибание ног; 13. поочередное движение локтя и противоположного колена навстречу друг другу. Согласно рекомендациям в начале курса инструктор ЛФК обучил пациентку правильному ритму дыхания с целью выполнения гимнастических упражнений в синхронизации с дыхательным циклом. За счёт тренировок на комплексе «Экзарта» удалось снять спазм с перегруженных мышечных групп и при этом задействовать деактивированные мышцы. Таким образом, в нашем случае занятия на «Экзарте» способствовали появлению произвольного сокращения мышц корсета: разгибателей позвоночника, прямых, косых и поперечных мышц живота, подвздошнопоясничных, ягодичных мышц; и, следовательно, улучши ли постуральную регуляцию, что весьма важно в процессе достижения вертикализации [5]. Длительность курса лечения в условиях дневного стационара составила 12 дней, за этот период пациентка получила по 10 процедур каждой из выше перечисленных реабилитационных методик. После проведенного лечения получены положительные достоверные результаты по шкале ВАШ: уменьшение вертеброгенного болевого синдрома до 3 баллов в покое, до 5-6 баллов при ходьбе, по шкале оценки двигательных функций Ривермид улучшение до 10 баллов, по шкале реабилитационной маршрутизации 2 балла. В результате лечения пациентки увеличила мобильность, обучилась выполнению самостоятельного трансфера и реализации элементарных бытовых навыков, повысила толерантность к физической нагрузке, отмечено увеличение тонуса гипотрофичных мышц нижних конечностей, увеличилась амплитуда движений в поясничном отделе позвоночника в диапазоне дополнительно 10-15° к исходной величине, увеличение угла наклона симптома Ласега на 10°, уменьшение выраженности кифосколиоза. Несмотря на достигнутые положительные результаты пациентка, безусловно, нуждалась в продолжение двигательной терапии, в связи, с чем после выписки из стационарного отделения часть реабилитационных мероприятий были продолжены в амбулаторном режиме 2 раза в неделю. Пациентка занималась с инструктором ЛФК в течение 60 минут. Занятия включали в себя как классическую лечебную гимнастику, и занятия на комплексе «Экзарта». Лечение на амбулаторном этапе реабилитации длилось 8 недель. Помимо занятий с инструктором ЛФК пациентка при выписке получила подробные рекомендации по дальнейшей самореабилитации на дому. Она выполняла комплекс лечебной гимнастики и эрготерапевтических упражнений на дому ежедневно, не реже чем 1-2 раза в день. В результате проведенного курса пролонгированной реабилитации в объективном и функциональном статусе пациентки отмечена положительная динамика: увеличение мышечной силы в среднем на 0,5 балл по шестибальной шкале оценки мышечной силы, пациентка обрела возможность самостоятельной ходьбы, улучшилась переносимость физических нагрузок, увеличилась амплитуда движений в позвоночнике, пациентка начала не только выполнять элементарные гигиенические навыки, но и стала более активной в быту (самостоятельное приготовление пищи, уборка), улучшилось психоэмоциональное состояние, повысилась мотивация к дальнейшему восстановлению. Стала ходить без костылей. Пациентка 07.12.2017 г была повторно госпитализирована для проведения курса реабилитационного лечения в дневной стационар АО «Санаторий Чувашиякурорт». Целью госпитализации явилась реализация следующих терапевтических задач: повышение уровня независимости пациентки в повседневной жизни и улучшение ее мобильности, укрепление основных мышечных групп, тренировка стереотипа ходьбы без опоры на костыли, тренировка баланса и динамических стереотипов. Пациентке был назначен и проведен реабилитационный курс аналогичный первому, в объёме 10 лечебных процедур каждой из описанных выше реабилитационных методик. В динамике отмечено увеличение мышечной силы ещё на 0,5 балла по сравнению с результатом, полученным при поступлении, а также уменьшение выраженности гипотрофии левой нижней конечности. Амплитуды движений со стороны левой ноги приблизились к амплитудам движений № 2-2019 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯРЕАБИЛИТАЦИЯ 53 ТЕхнологии физичЕской и рЕАБилиТАционной мЕдицины с интактной стороны. увеличилась выносливость, улучшился баланс и динамический стереотип ходьбы, при выписке. Пациентка способна пройти более 4 км, не останавливаясь и не прибегая к помощи вспомогательных средств. Сохраняется легкая хромота. После очередного курса лечения наблюдалось значимое уменьшение болевого синдрома: 1 балл по ВАШ в покое, 3 балла по ВАШ при ходьбе. Пациентка была выписана с рекомендацией долечивания в домашних условиях с целью максимального восстановления и адаптации к домашней и социальной среде. Обсуждение В данном случае обращает на себя внимание короткий период перед проведением операции. Пациентка не прошла возможные методы лечения перед оперативным вмешательством и была сразу направлена на операцию. Мы знаем довольно достаточное количество пациентов, у которых после проведения мануальной терапии, рефлексотерапии, ЛФК, уменьшается болевой синдром и восстанавливаются функции позвоночника. Часто встречаемая ошибка, которую допускают врачи -нейрохирурги, это направление на операцию пациентов, не имеющих прямых показаний, опираясь лишь на относительные показания [2]. Т. е. по мнению таких нейрохирургов проблема будет решена, если механически воздействовать на структуры спинного мозга путем абляции. При этом врачами абсолютно не учитывается длительный реабилитационный период, которое имеет место у большинства пациентов после нейрохирургического вмешательства и несоблюдение клинических рекомендаций [9]. Применительно к нашему клиническому случаю пациентка сразу начала получать облегчение после применения рефлексотерапии и кинезиотерапии. Это согласуется с данными Шамсудино-ва З.Р., Ивановой Н.Л., которые показали, что при применении комплексной программы физической реабилитации спортсменов с межпозоночной грыжей поясничного отдела позвоночника с применением статических упражнений на подвесной системе Экзарта произошло полное восставновление функционального состояния ОДА [8]. Заключение В результате пролонгированного курса восстановительного лечения у пациентки с радикулопатией после оперативной коррекции болевого синдрома был достигнут стойкий положительный эффект согласно требованиям, изложенным в клинических рекомендациях: клиническое улучшение, стабилизация неврологической симптоматики, восстановление функций, уменьшение болевого синдрома, регресс вегетативных нарушений, восстановление навыков самообслуживания [9]. Пациентка стала самостоятельно ходить, отмечено значительное увеличение силы мышц левой нижней конечности, уменьшение выраженности гипотрофии, амплитуда движений в поясничном отделе позвоночника возросла до физиологической нормы, пациентка осуществляла все необходимые гигиенические и социально-бытовые навыки, уровень независимости в повседневной жизни стал значительным по сравнению с исходным. Таким образом, в течение 6 мес пролонгированной реабилитации, включающей 2 курса реабилитационного лечения в условиях дневного стационара и проведения реабилитационных методик амбулаторно, пациентка в значительной мере восстановила уровень независимости в повседневной жизни, двигательную и функциональную состоятельность.

作者简介

E Guryanova

FGBOU VO «CHGU im. I.N. Ul'yanova»

Email: z-guryanova@bk.ru
Cheboksary, Russia

O Tikhoplav

FGBOU VO «CHGU im. I.N. Ul'yanova»

Cheboksary, Russia

T Chernova

AO «Sanatorij «Chuvashiyakurort»

Cheboksary, Russia

P Deomidov

FGBOU VO «CHGU im. I.N. Ul'yanova»

Cheboksary, Russia

参考

补充文件