CASE REPORT OF COMPLEX REHABILITATION OF PATIENT AFTER OPERATIVE TREATMENT ON THE SPINE IN CONDITIONS OF SANATORIUM WITH USE OF KINESOTHERAPY

Full Text

Актуальность Число больных, страдающих хронической болью, возрастает из года в год в связи с повсеместным ростом и утяжелением травматизма, вертеброгенной патологии, дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Преимущественно это касается лиц трудоспособного возраста, которые часто только в результате сильных и порой невыносимых болей, ведущих к ограничению активности, становятся глубокими инвалидами [1]. В последние десятилетия во всем мире все более широко применяются методы нейромодуляции - малоинвазивные методы оперативных вмешательств, связанные с электрической и лекарственной стимуляцией различных отделов нервной системы. Однако рост оперативных вмешательств не всегда связан с повышением эффективности и не приводит к улучшению качества жизни пациента и снятию болевого синдрома: у 47% пациентов был зарегистрирован синдром неудачной операции на позвоночнике [2]. В сложившейся системе оказания противоболевой помощи для пациентов с хроническим болевым синдромом модель мультидисциплинарной клиники эффективнее всего реализована в реабилитационных отделениях, базирующихся на платформе многопрофильных больниц или крупных санаторно-курортных организаций [3]. В таких отделениях используются медикаментозные методы, физическая реабилитация и природные факторы [4, 5]. Однако многие из них имеют значительное число противопоказаний к использованию у пациентов на этапе реабилитации. Данные ограничения диктуют необходимость включения преформированных физических факторов, способных оказывать не только локальное, но и общее воздействие на организм пациентов и тем самым повысить эффективность проводимой терапии [6, 7]. В последнее время с ростом количества проводимых оперативных вмешательств растет и число пациентов, которые нуждаются в проведении эффективных реабилитационных мероприятий после перенесенных операций. Таким образом, поскольку после оперативного вмешательства на позвоночнике у больных сохраняется болевой синдром и ограничение жизнедеятельности, для достижения эффекта необходимо индивидуально комбинировать средства и методы лечебно-реабилитационных мероприятий, что позволяет улучшить функциональный и психологический статус больных после выполненного вмешательства, тем самым обеспечив более раннюю социально-трудовую интеграцию пациента. Описание случая Нам представляется интересным анализ опыта эффективной длительной этапной реабилитации пациентки после оперативных вмешательств на позвоночнике, включающей пролонгированную реабилитацию. Пациентка Е., 30 лет, обратилась с жалобами: на интенсивные боли в поясничной области, возникающие в покое, усиливающиеся при движении с иррадиацией в левую ногу, на слабость и ограничение движений в ногах, выраженные боли в них, затруднение в трансфере и ходьбе, периодические головные боли диффузной локализации, плохой сон. Из анамнеза известно, что в марте 2016 года после резкого движения почувствовала боль в поясничной области, распространяющуюся на левую ягодицу и далее по задней поверхности до середины голени левой ноги. Боль появилась внезапно вследствие чрезмерного разгибания позвоночника и была настолько интенсивной, что пациентка провела последующие три дня в постели, принимала анальгетики. Неодно № 2-2019 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯРЕАБИЛИТАЦИЯ 51 ТЕхнологии физичЕской и рЕАБилиТАционной мЕдицины кратно проходила амбулаторное и стационарное лечение с временным улучшением. По МРТ ПОП 12.04.2016 г (г. Н. Новгород): начальные проявления дегенеративно-дистрофических изменений ПКОП (остеохондроз и спондилоартроз) без признаков грыжеобразования. В июле и в ноябре 2016 г. выполнены оперативные вмешательства - дерецепция дугоотростчатых суставов на L4-L5 и L5-S1, которые приводили к непродолжительному снижению интенсивности болей, которые потом возвращались в полной мере. В июле 2017 г. выполнена имплантация тестового эпидурального электрода с целью коррекции болевого синдрома. Результатом стало незначительное улучшение. После удаления электродов сохранялся умеренный болевой синдром. 5.10.2017 г после натуживания состояние пациентки вновь ухудшилось, усилились боли в поясничной области, стали периодически возникать эпизоды острой пронзающей боли, которые, по словам пациентки, напоминали «удар током», не купировались нестероидными противовоспалительными препаратами, возникали в любое время суток. В связи с постоянными болевыми ощущениями у пациентки снизились двигательные возможности, не могла самостоятельно ходить, нарушился сон. Передвигалась с опорой на костыли или при поддержке помощника. Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования Госпитализирована 13.10.2017 г. в стационарное отделение дневного пребывания АО «Санаторий «Чуваши-якурорт» для проведения реабилитационного лечения. На момент поступления в клинику пациентка имела инвалидность III группы по основному заболеванию. В объективном статусе сознание ясное, контакт с пациенткой сохранён, ориентировка во всех сферах сохранена, память соответствует возрасту, образованию и роду занятий. Черепно-мозговая иннервация без патологии. Двигательная сфера: в пробе Барре: верхние конечности удерживает, нижние конечности - утомлялась левая нога. Мышечная сила по 6-балльной шкале мышечной силы составляла в левой нижней конечности проксимально до 3,5 баллов, дистально в тыльных сгибателях - 3,0 балла, в разгибателях стопы - 3 балла, в правой нижней конечности 5 б. Мышечный тонус левой нижней конечности снижен, наблюдается гипотрофия мышц левой ноги. Про-приорефлексы: снижены на левой ноге (коленный), ахиллов рефлекс слева отсутствует. Выявлены расстройства чувствительности по типу гипестезии по ходу L5-S1 слева. В пробе Ромберга легкое пошатывание. Симптом Ласега положительный слева под углом 600, справа отрицательный. Наблюдается анталгическая поза, легкий кифосколи-оз, ограничение подвижности позвоночника при флексии (на 75%), при латерофлексии (на 50%) и при экстензии (на 35-40%). При пальпации определяется билатеральное напряжение прямых мышц спины и квадратной мышцы поясницы, а также напряжение ягодичных и грушевидной мышц с левой стороны. Походка затруднена из-за усиления боли в вертикальной позе, но опорная функция мышц левой стопы сохранена. В остальном рефлекторная сфера без патологии. Пациентка может самостоятельно передвигаться на костылях, или при поддержке помощника. Интенсивность боли в поясничной области составляла 4 балла по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в покое и 7-8 баллов при ходьбе (где 0 баллов - боль отсутствует и 10 баллов - нестерпимая боль). Ограничение жизнедеятельности согласно шкале ШРМ = 3. Средний балл по шкале оценки двигательных функций Ривермид при поступлении 9 баллов. По МРТ ПКОП от 25.08.2017 г: дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника (остеохондроз L3-L4-L5 поясничного отдела позвоночника, спондилоартроз L3-S1 спондилез L1-L4 отделов позвоночника), с наличием мигрирующей грыжи диска L4-L5, с признаками вероятной компрессией левых нервных корешков L5, левосторонней медиально-парамедиальной протрузией L2-L3, L4-L5. После оценки полученных данных был выставлен следующий диагноз: Радикулопатия L5, S1 корешков слева, нейропатический затяжной болевой синдром. Левосторонняя люмбоишалгия мышечно-тоничеекая форма. Дегенеративно-дистрофическое заболевание нижнегрудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз (по МРТ), хроническое течение, обострение. Фораминальный стеноз. Состояние после оперативной коррекции болевого синдрома при помощи тестового эпидурального электрода. В соответствии с установленным клиническим диагнозом назначено следующее медикаментозное лечение: прием НПВП с целью достижения противоотёчного, противовоспалительного и анальгетического эффектов. В качестве поддерживающей терапии назначены нейрометабол ические препараты и препараты, улучшающие микроциркуляцию. Реабилитационная программа составлялась с учетом реализации основных задач реабилитации, которые включали в себя: снятие болевого синдрома, увеличение мобильности, формирование и тренировку стереотипа ходьбы без опоры на костыли, укрепления мышц нижних конечностей, улучшения тонуса мышц и трофики тканей, повышения толерантности к физической нагрузке. Реабилитационная программа включала в себя следующие группы мероприятий. Лечебную гимнастику (ЛГ) индивидуально с инструктором ЛФК с целью укрепления мышц ног, спины и торса, подготовки к активной жизни и адаптации к ходьбе. Для занятий использовался модифицированный комплекс лечебной гимнастики, рекомендованный пациентам после оперативного вмешательства на позвоночнике. Особенностями в данном случае явилось отсутствие поэтапного расширения комплекса, он сразу использовался в полном виде. Длительность занятия составляла от 30 минут в начале курса, и до 50 минут в конце курса. Моторная плотность занятия не превышала 75%. Электромиостимуляцию мышц нижних конечностей для укрепления мышц бедра и ягодицы. Процедура выполнялась с использованием импульсных токов, длительность импульса 1-5 мс, частота следования импульсов - переменный ток несущей частоты 0.5 Гц (2 импульса в секунду), форма импульсов прямоугольная, амплитудное значение силы тока 3-5 мА. Длительность процедуры составляла 10 минут на первый сеанс, в последующие сеансы прибавлялось по 1 минуте, при достижении 15 минутного времени последующие процедуры выполнялись без дальнейшего увеличения экспозиции. Вместе с традиционным корпоральным и аурикулярным иглоукалыванием выполняли фармакопунктуру, в этом случае новокаин 0,5% дробно (по 0,15-0,2 мл) вводили в 6-8 паравертебральных и отдаленных точек акупунктуры меридиана мочевого пузыря. Независимо от техники инъекции препарата (применялось внутрикож-ное и подкожное введение препарата), курс воздействия состоял из 10 процедур, проводимых ежедневно. Симптоматическую физиотерапию в виде хрономаг-нитомагнитотерапии на аппарате Мультимаг (применя 52 физическая И реабилитационная медицина, мЕдИцИнскАЯрЕАБИлИТАцИЯ май 2019 технологии физической и реабилитационной медицины лись бегущие магнитные поля - БМП 1) - с целью стимуляции общеадаптационных неспецифических механизмов и задействования адаптивных резервов организма. Массаж мышц нижней части спины по сегментарнорефлекторной методике, общего массива мышц спины по общей методике, и мышц нижних конечностей по стимулирующей методике с целью улучшения тонуса мышц и трофики тканей в поражённой области. Массаж каждой зоны не менее 10 минут. Общая длительность процедуры - 30 минут. Тренировки на подвесной кинезотерапевтической системе «Экзарта» (далее - Экзарта) - как один из современных и эффективных методов двигательной реабилитации для пациентов с заболеваниями позвоночника [4, 5]. Физические упражнения на этом комплексе выполнялись из положения лёжа с частичной разгрузкой веса тела, для чего выполнялась фиксация тела или части тела пациентки в подвесах, и затем пациентка выполняла упражнения, лежа, в приподнятом над опорой положении. Упражнения выполнялись в медленном темпе в течение 1-7 минут каждое, после завершения очередного упражнения пациентка возвращалась в исходное положение (ИП). Причем на первых занятиях пациентке предлагалось выполнить не более 3 упражнений за сеанс (примеры предложенных упражнений см. ниже), а затем комплекс постепенно расширялся путём добавления 2-3 упражнений к уже имеющимся, по мере увеличения двигательных возможностей пациентки. Приведем примеры упражнений, использованных в процессе занятий на комплексе «Экзарта». В ИП лежа на спине: шея, тазовый пояс и ноги фиксированы в подвесах: 1. удержание положения, распрямив плечи, с опорой на лопатки и на область голеностопного сустава, мышцы живота, поясницы, ягодиц напряжены; 2. повороты головы вправо и влево; 3. боковой наклон головы; 4. наклон головы вперед с выдохом, возвращение в исходное положение - вдох; 5. движения надплечьями вперед и назад; 6. поочередные движения надплечьями вверх и вниз; 7. максимальный подъем таза; 8. максимальный подъем таза с последующим раскачиванием в этом положении в кранио-каудальном направлении; 9. максимальный подъем таза с последующим раскачиванием нижней половины тела в стороны в этом положении; 10. максимальный подъем таза с последующим разведением и приведением прямых ног; 11. поочередный подъем правой и левой половин таза; 12. поочередное сгибание и разгибание ног; 13. поочередное движение локтя и противоположного колена навстречу друг другу. Согласно рекомендациям в начале курса инструктор ЛФК обучил пациентку правильному ритму дыхания с целью выполнения гимнастических упражнений в синхронизации с дыхательным циклом. За счёт тренировок на комплексе «Экзарта» удалось снять спазм с перегруженных мышечных групп и при этом задействовать деактивированные мышцы. Таким образом, в нашем случае занятия на «Экзарте» способствовали появлению произвольного сокращения мышц корсета: разгибателей позвоночника, прямых, косых и поперечных мышц живота, подвздошнопоясничных, ягодичных мышц; и, следовательно, улучши ли постуральную регуляцию, что весьма важно в процессе достижения вертикализации [5]. Длительность курса лечения в условиях дневного стационара составила 12 дней, за этот период пациентка получила по 10 процедур каждой из выше перечисленных реабилитационных методик. После проведенного лечения получены положительные достоверные результаты по шкале ВАШ: уменьшение вертеброгенного болевого синдрома до 3 баллов в покое, до 5-6 баллов при ходьбе, по шкале оценки двигательных функций Ривермид улучшение до 10 баллов, по шкале реабилитационной маршрутизации 2 балла. В результате лечения пациентки увеличила мобильность, обучилась выполнению самостоятельного трансфера и реализации элементарных бытовых навыков, повысила толерантность к физической нагрузке, отмечено увеличение тонуса гипотрофичных мышц нижних конечностей, увеличилась амплитуда движений в поясничном отделе позвоночника в диапазоне дополнительно 10-15° к исходной величине, увеличение угла наклона симптома Ласега на 10°, уменьшение выраженности кифосколиоза. Несмотря на достигнутые положительные результаты пациентка, безусловно, нуждалась в продолжение двигательной терапии, в связи, с чем после выписки из стационарного отделения часть реабилитационных мероприятий были продолжены в амбулаторном режиме 2 раза в неделю. Пациентка занималась с инструктором ЛФК в течение 60 минут. Занятия включали в себя как классическую лечебную гимнастику, и занятия на комплексе «Экзарта». Лечение на амбулаторном этапе реабилитации длилось 8 недель. Помимо занятий с инструктором ЛФК пациентка при выписке получила подробные рекомендации по дальнейшей самореабилитации на дому. Она выполняла комплекс лечебной гимнастики и эрготерапевтических упражнений на дому ежедневно, не реже чем 1-2 раза в день. В результате проведенного курса пролонгированной реабилитации в объективном и функциональном статусе пациентки отмечена положительная динамика: увеличение мышечной силы в среднем на 0,5 балл по шестибальной шкале оценки мышечной силы, пациентка обрела возможность самостоятельной ходьбы, улучшилась переносимость физических нагрузок, увеличилась амплитуда движений в позвоночнике, пациентка начала не только выполнять элементарные гигиенические навыки, но и стала более активной в быту (самостоятельное приготовление пищи, уборка), улучшилось психоэмоциональное состояние, повысилась мотивация к дальнейшему восстановлению. Стала ходить без костылей. Пациентка 07.12.2017 г была повторно госпитализирована для проведения курса реабилитационного лечения в дневной стационар АО «Санаторий Чувашиякурорт». Целью госпитализации явилась реализация следующих терапевтических задач: повышение уровня независимости пациентки в повседневной жизни и улучшение ее мобильности, укрепление основных мышечных групп, тренировка стереотипа ходьбы без опоры на костыли, тренировка баланса и динамических стереотипов. Пациентке был назначен и проведен реабилитационный курс аналогичный первому, в объёме 10 лечебных процедур каждой из описанных выше реабилитационных методик. В динамике отмечено увеличение мышечной силы ещё на 0,5 балла по сравнению с результатом, полученным при поступлении, а также уменьшение выраженности гипотрофии левой нижней конечности. Амплитуды движений со стороны левой ноги приблизились к амплитудам движений № 2-2019 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯРЕАБИЛИТАЦИЯ 53 ТЕхнологии физичЕской и рЕАБилиТАционной мЕдицины с интактной стороны. увеличилась выносливость, улучшился баланс и динамический стереотип ходьбы, при выписке. Пациентка способна пройти более 4 км, не останавливаясь и не прибегая к помощи вспомогательных средств. Сохраняется легкая хромота. После очередного курса лечения наблюдалось значимое уменьшение болевого синдрома: 1 балл по ВАШ в покое, 3 балла по ВАШ при ходьбе. Пациентка была выписана с рекомендацией долечивания в домашних условиях с целью максимального восстановления и адаптации к домашней и социальной среде. Обсуждение В данном случае обращает на себя внимание короткий период перед проведением операции. Пациентка не прошла возможные методы лечения перед оперативным вмешательством и была сразу направлена на операцию. Мы знаем довольно достаточное количество пациентов, у которых после проведения мануальной терапии, рефлексотерапии, ЛФК, уменьшается болевой синдром и восстанавливаются функции позвоночника. Часто встречаемая ошибка, которую допускают врачи -нейрохирурги, это направление на операцию пациентов, не имеющих прямых показаний, опираясь лишь на относительные показания [2]. Т. е. по мнению таких нейрохирургов проблема будет решена, если механически воздействовать на структуры спинного мозга путем абляции. При этом врачами абсолютно не учитывается длительный реабилитационный период, которое имеет место у большинства пациентов после нейрохирургического вмешательства и несоблюдение клинических рекомендаций [9]. Применительно к нашему клиническому случаю пациентка сразу начала получать облегчение после применения рефлексотерапии и кинезиотерапии. Это согласуется с данными Шамсудино-ва З.Р., Ивановой Н.Л., которые показали, что при применении комплексной программы физической реабилитации спортсменов с межпозоночной грыжей поясничного отдела позвоночника с применением статических упражнений на подвесной системе Экзарта произошло полное восставновление функционального состояния ОДА [8]. Заключение В результате пролонгированного курса восстановительного лечения у пациентки с радикулопатией после оперативной коррекции болевого синдрома был достигнут стойкий положительный эффект согласно требованиям, изложенным в клинических рекомендациях: клиническое улучшение, стабилизация неврологической симптоматики, восстановление функций, уменьшение болевого синдрома, регресс вегетативных нарушений, восстановление навыков самообслуживания [9]. Пациентка стала самостоятельно ходить, отмечено значительное увеличение силы мышц левой нижней конечности, уменьшение выраженности гипотрофии, амплитуда движений в поясничном отделе позвоночника возросла до физиологической нормы, пациентка осуществляла все необходимые гигиенические и социально-бытовые навыки, уровень независимости в повседневной жизни стал значительным по сравнению с исходным. Таким образом, в течение 6 мес пролонгированной реабилитации, включающей 2 курса реабилитационного лечения в условиях дневного стационара и проведения реабилитационных методик амбулаторно, пациентка в значительной мере восстановила уровень независимости в повседневной жизни, двигательную и функциональную состоятельность.

About the authors

E A Guryanova

FGBOU VO «CHGU im. I.N. Ul'yanova»

Email: z-guryanova@bk.ru
Cheboksary, Russia

O A Tikhoplav

FGBOU VO «CHGU im. I.N. Ul'yanova»

Cheboksary, Russia

T V Chernova

AO «Sanatorij «Chuvashiyakurort»

Cheboksary, Russia

P A Deomidov

FGBOU VO «CHGU im. I.N. Ul'yanova»

Cheboksary, Russia

References

Supplementary files