A new stimulating method in a complex of speech therapy measures to restore the function of swallowing in severe brain damage

Full Text

Список сокращений

ШИОФГ — Шкала интегративной оценки функции глотания

Обоснование

Современные модели построения индивидуальных реабилитационных программ для пациентов с тяжелым повреждением головного мозга после перенесенных инсультов, черепно-мозговых травм, операций на головном мозге предусматривают возможность максимально раннего начала реабилитационных мероприятий и активное участие всех профильных специалистов мультидисциплинарной бригады для скорейшего восстановления сложного паттерна нарушенных функций. Применительно к этому включение в состав мультидисциплинарной бригады логопедов с первых дней реабилитационных мероприятий, в случае имеющейся у пациентов дисфагии как следствия бульбарных и псевдобульбарных нарушений, представляется клинически обоснованным и целесообразным [1–4].

Дисфагия — достаточно частая проблема у пациентов означенного профиля, поскольку в той или иной степени выраженности диагностируется практически в каждом втором случае. Необходимо понимать, что дисфагия приводит не только к снижению потребления пищи и жидкости, но и тем самым к дефициту питания и обезвоживанию: при дисфагии существенно возрастает риск проникновения в дыхательные пути пищи, жидкости, слюны с последующим развитием тяжелой аспирационной пневмонии, заканчивающейся летальным исходом. Таким образом, одна из самых важных, первостепенных задач логопеда на раннем этапе реабилитации — восстановление акта глотания с предотвращением аспирации и решением вопроса о возможности перевода пациента на физиологическое пероральное кормление, восстановление вербального общения и как итог удаление имплантатов (назогастральный зонд, гастростома, трахеостомическая канюля) [5–7].

При оказании логопедической помощи с целью восстановления нарушенной функции глотания, учитывая уровень сознания и степень тяжести состояния пациента, как правило, применяется комплекс методов — стимулирующий, компенсаторный, тренировочный, диетический [8]. Доказано, что в случаях дисфагии при имеющейся отсроченной инициации глотательного рефлекса особое значение приобретает именно стимулирующий метод, поскольку улучшение восприятия ротовой чувствительности крайне важно для адекватного формирования пищевого комка. С данной целью перед попыткой пациента осуществить глоток обычно применяется сенсорный стимул, такой как давление ложкой на язык при подаче пищи в рот или кислый, реже холодный пищевой болюс [9–11].

В дополнение к существующей практике логопеда при восстановлении нарушенной функции глотания (дисфагия) у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга для активации сенсомоторной интеграции и скорейшего включения естественных адаптационных реакций нами предложен новый метод сочетанной низкотемпературной и тактильной стимуляции — пассивно-активный логопедический криомассаж.

Цель исследования — оценка эффективности нового стимулирующего метода — пассивно-активного логопедического криомассажа — для восстановления нарушенной функции глотания (дисфагии) у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга, применяемого в комплексе логопедических мероприятий на этапе ранней реабилитации в отделении нейрореанимации.

Методы

Дизайн исследования

Выполнено контролируемое (сравнительное) проспективное нерандомизированное когортное клиническое исследование.

Критерии включения

Пациенты с дисфагией легкой, умеренной и тяжелой степени выраженности (степень DI–DIII по Шкале интегративной оценки функции глотания) как следствием тяжелого повреждения головного мозга в результате перенесенных инсультов, черепно-мозговых травм, иных заболеваний и повреждений головного мозга при возможности пациента понимать и выполнять инструкции логопеда.

Условия проведения

Исследование проведено на базе ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» (далее ФНКЦ РР).

Продолжительность исследования

Данное исследование проводилось в 2017/2020 гг. Длительность курса ранней нейрореабилитации в условиях отделения нейрореанимации для одного пациента составляло в среднем 32±4,0 дня.

Описание медицинского вмешательства

Работа проводилась в рамках реабилитационного процесса, осуществляемого согласно стандартам оказания медицинской помощи по направлению «Ранняя нейрореабилитация в условиях отделения нейрореанимации пациентов с тяжелыми повреждениями головного мозга, нуждающихся в протезировании жизненно важных функций».

Индивидуальная программа логопедической помощи обследуемых пациентов предусматривала логопедический массаж (активизирующий/расслабляющий); пассивную артикуляционную гимнастику (по мере восстановления мышечного тонуса — активная артикуляционная гимнастика); использование постуральных методик; комплекс мероприятий по восстановлению функции глотания трахеостомированных пациентов (методика «сухой глоток»; глотание воды при туго раздутой манжетке, часто на фоне использования постуральных методик; последовательный переход от использования различных по консистенции болюсов — от жидкости до загущенной пищи); кормление при частично сдутой манжетке при отсутствии заброса пищи в надманжеточное пространство; пассивно-активный логопедический криомассаж специально подготовленным криоагентом локальных участков ротоглотки. Зоны воздействия криоагентом определялись на основании комплексного логопедического обследования с учетом топики поражения головного мозга, степени выраженности функционального дефекта, внешних специфических признаков поражения (тургор тканей, состояние тонуса мышц, изменение естественного цвета слизистой оболочки полости ротоглотки).

Техника пассивно-активного логопедического криомассажа для восстановления нарушенной функции глотания (дисфагии) у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга, применяемого в комплексе логопедических мероприятий на этапе ранней реабилитации в отделении нейрореанимации

Стимуляция глоточной зоны. Зафиксировать язык пациента медицинским шпателем; подготовленный криоагент (ледяной стержень) вводится в полость рта по средней линии языка, далее смещается вправо на глоточную зону и путем точечного нажатия удерживается от 3 до 5 сек. Аналогичная манипуляция выполняется с противоположной стороны. Следующий прием: криоагент перемещается на среднюю линию языка и плавными круговыми движениями осуществляется стимуляция корня языка, после чего криоагент извлекается из полости рта и проводится пальцевой массаж подъязычной зоны и области гортани снаружи с целью инициации глотка и проглатывания жидкости, образовавшейся при таянии криоагента. В случае если пациент не смог осуществить глоток, либо глоток был неполный, необходимо произвести санацию надманжеточного пространства.

Стимуляция нёбной занавески. Медицинский шпатель вводится в полость рта с целью фиксации языка. Криоагент проводится по средней линии языка к нёбной занавеске, и в течение нескольких секунд осуществляется ее стимуляция. Стимуляция осуществляется как с паретичной, так и здоровой стороны. Далее массируются подъязычная зона и область гортани снаружи, по окончании осуществляется санация надманжеточного пространства в случае, если пациент не проглотил жидкость или проглотил частично.

Стимуляция жевательных мышц. Криоагентом осуществляются массажные круговые движения внутренней стороны щеки с одной и с другой стороны по 5 сек, затем проводится массаж щёк снаружи. Далее проводится пальцевой массаж подъязычной зоны и области гортани снаружи. При необходимости проводится санация надманжеточного пространства.

Стимуляция мышц языка. Осуществляются массажные движения криоагентом вокруг языка по 3–5 повторений с каждой стороны, после чего проводится пальцевая стимуляция подъязычной зоны и области гортани снаружи с целью инициации глотка. По окончании осуществляется санация надманжеточного пространства. По завершении процедуры криомассажа с пациентом проводятся артикуляционные упражнения с использованием криоагента: пациент по инструкции логопеда пытается удержать криоагент губами (2–3 сек) и сделать 2–3 втягивающих движения.

Сеанс заканчивается стимулирующим/расслабляющим массажем (10–15 мин) по стандартной методике с акцентом на паретичную сторону.

Исходы исследования

Основной исход исследования: динамика выраженности степени дисфагии, оцененная при помощи разработанной специалистами ФНКЦ РР Шкалы интегративной оценки функции глотания (ШИОФГ), у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга после завершения комплекса логопедических мероприятий на этапе ранней реабилитации в отделении нейрореанимации.

Регистрация результатов исследования

Всем пациентам на этапе ранней реабилитации в отделении нейрореанимации до и после применения комплекса восстановительных логопедических методик определялась степень выраженности дисфагии с использованием ШИОФГ (табл. 1).

 

Таблица 1. Шкала интегративной оценки функции глотания [12]

Шкала	Балльная оценка
Шкала оценки бульбарных нарушений, степень	1	2	3	4	5
Шкала оценки функции глотания с применением красителя, вариант	1	2	3	4	5
Шкала пенетрации-аспирации (PAS)	1	2	3–4	5–6	7–8
Эндоскопическая оценка тяжести дисфагии (FEDS)	1	2	3	4–5	6
Интегративная оценка	D0 Нет дисфагии	DI Легкая дисфагия	DII Умеренная дисфагия	DIII Тяжелая дисфагия	DIV Очень тяжелая дисфагия

 

Этическая экспертиза

Экспертиза проведена Этическим комитетом ФГБНУ ФНКЦ РР. Решение вынесено на заседании Этического комитета от 07.10.2017, оформлено в выписке из протокола № 10.

Статистический анализ

Статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью пакета прикладных программ Statistica 10.0. Достоверность различий количественных показателей (р) оценивалась по критерию Вилкоксона. Различия считались достоверными при р≤0,05.

Результаты

Объекты (участники) исследования

В исследование были включены 96 пациентов с дисфагией, обусловленной тяжелым повреждением головного мозга в результате острого нарушения мозгового кровообращения (n=44), черепно-мозговой травмы (n=32), операций на головном мозге по поводу объемных образований головного мозга (n=20), в возрасте от 35 до 72 (средний возраст 52,44±5,07) лет, из них мужчин 52, женщин 44, которые были направлены в ФНКЦ РР для проведения комплекса мероприятий ранней реабилитации в условиях отделения нейрореанимации. Тяжесть общего состояния всех обследованных пациентов, оцененная по шкале реабилитационной маршрутизации, составляла от 5 до 6 баллов, при этом среднее значение по шкале тяжести инсульта национальных институтов CША (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, составило 13,3±1,4 балла у 12 (27,27%) и 24,7±1,6 балла у 32 (72,72%) пациентов.

Из числа обследуемых пациентов были сформированы две равные по количеству (по 48 человек) группы: I — основная, II — контрольная, сопоставимые по половому и возрастному составу, нозологическим формам, общей тяжести состояния и степени выраженности дисфагии (табл. 2).

 

Таблица 2. Распределение пациентов по группам изучения с учетом результатов медико-логопедического исследования на момент начала курса реабилитации

Степень выраженности дисфагии, оцененная по ШИОФГ	Группы
	Основная, n=48		Контрольная, n=48
D0	–		–
DI	14	29,2	14	29,2
DII	22	45,8	22	45,8
DIII	12	25,0	12	25,0
DIV	–		–
Суммарный балл	94		94

Примечание. Суммарный балл рассчитывался по формуле: ∑ = (D0×n1)+(DI×n2)+(DII×n3)+(DIII×n4)+(DIV×n4).

 

Основной результат исследования

Проведенная комплексная оценка степени выраженности дисфагии с применением ШИОФГ по завершении индивидуальной программы логопедической помощи свидетельствовала об отчетливой положительной динамике в восстановлении функции глотания как у пациентов основной, так и контрольной группы.

Вместе с тем в основной группе пациентов, у которых в программе логопедической помощи применялся пассивно-активный логопедический криомассаж, показатели были достоверно выше (р≤0,05). Так, при равном в основной и контрольной группах исходном суммарном балле дисфагии (94 балла) по завершении реабилитационных мероприятий в основной (I) группе данный показатель составил 36 баллов, тогда как в контрольной (II) — 68 (рисунок).

 

Рис. Динамика восстановления функции глотания в основной и контрольной группах исследуемых (по суммарному баллу дисфагии)

 

При анализе полученных результатов было установлено, что у пациентов основной группы полное восстановление функции глотания (D0) было достигнуто в 27 случаях: исходно это были пациенты с нарушением функции глотания степени DI (n=14), DII (n=12), DIII (n=1). Улучшение функции глотания до степени DI с исходной степенью нарушения функции глотания DII отмечено в 10 случаях, с исходной степенью DIII — в 2. В 3 случаях у пациентов с исходной степенью нарушения глотания DIII отмечено улучшение функции глотания до степени DII. У 6 пациентов с исходной степенью нарушения глотания DIII (тяжелая дисфагия) положительной динамики в восстановлении функции глотания не отмечено, в основном это были пациенты с тяжелым повреждением ствола головного мозга.

В контрольной группе пациентов полное восстановление функции глотания (D0) было получено в 14 случаях: у 10 пациентов с исходным уровнем дисфагии степени DI и у 4 с исходным уровнем дисфагии степени DII. Также у пациентов с исходным уровнем дисфагии DII в 8 случаях улучшена функция глотания до степени DI. У пациентов с тяжелой дисфагией отчетливого улучшения функции глотания на данном этапе реабилитационных мероприятий не достигнуто.

Нежелательные явления

В ходе проведения исследования нежелательных явлений не наблюдалось.

Обсуждение

Клиническая практика свидетельствует, что одним из наиболее эффективных методов восстановления нарушенной функции глотания является использование тренировочного парентерального (через рот) питания смесями, оптимальными по консистенции и вязкости для конкретного пациента. Вместе с тем в комплексе мероприятий логопедической помощи, проводимых при восстановлении нарушенной функции глотания, применяются иные методы, в частности тренировочный, компенсаторный и стимулирующий. Нами при восстановлении нарушенной функции глотания (дисфагии) у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга в комплексе логопедических мероприятий на этапе ранней реабилитации в отделении нейрореанимации был применен новый стимулирующий метод — пассивно-активный логопедический криомассаж. В ходе проведенного исследования доказаны высокая эффективность и безопасность метода: полученные результаты при оценке степени выраженности дисфагии на основании Шкалы интегративной оценки функции глотания в основной группе были достоверно выше (р≤0,05). Однако у пациентов с тяжелой степенью дисфагии (DIII по ШИОФГ) эффективность метода была не столь значимой: различия в результатах у пациентов основной и контрольной групп не имели достоверного характера. Исходя из этого следует, что возможность применения метода пассивно-активного логопедического криомассажа в каждом конкретном случае должна определяться после комплексного обследования пациента по принятым стандартам [5].

Заключение

Залогом успеха при восстановлении нарушенной функции глотания являются совместные усилия пациента и логопеда, поэтому применение стимулирующего метода пассивно-активного логопедического криомассажа требует важного условия — уровня сознания пациента, позволяющего не только понимать, но и выполнять инструкции логопеда.

Участие авторов

Авторы внесли равноценный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию для публикации.

 

About the authors

Nataly I. Pryanikova

Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology

Author for correspondence.
Email: pryanikova1968@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-4864-795X
SPIN-code: 4614-4725
Russian Federation, bld 777, Lytkino, district Solnechnogorskii, 141534, Moscow region

Nataly N. Amosova

N.N. Burdenko National Scientific and Practical Center for Neurosurgery

Email: nata.amosova.00@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-5831-151X
Russian Federation, Moscow

Elena S. Berdnikovitch

Research Center of Neurology

Email: berdnickovitch.elena@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7608-2255
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files