Unrecognised autonomic dysreflexia in neurogenic lower urinary tract dysfunction with spinal cord injury as a reason for admission to a cardiac surgical unit

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Ежегодно во всём мире травму спинного мозга получают до 500 000 человек^1. В России травма спинного мозга встречается в 0,7–6,8% среди общего числа случаев травматизма. Надо отметить, что в 80% травму спинного мозга получают лица трудоспособного возраста (от 17 до 45 лет) [1].

На фоне появления новых современных реабилитационных технологий крайне важными становятся знания о времени возникновения последствий позвоночно-спинномозговой травмы и адекватная диагностика осложнений, позволяющая вовремя выявить угрожающие жизни состояния со стороны одной из систем организма [2]. Восстановление или компенсация функции нижних мочевыводящих путей является приоритетной задачей реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой вследствие возникновения жизнеугрожающих осложнений в долгосрочной перспективе [3, 4]. Одним из таких осложнений является автономная дисрефлексия, возникающая на фоне нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей. Актуальность выявления и своевременного купирования приступов автономной дисрефлексии у людей с последствиями травмы спинного мозга выше сегмента Т6 обусловлена потенциальной опасностью этого состояния для сердечно-сосудистой и мочевыводящей систем. Симптомы автономной дисрефлексии испытывают около 90% пациентов с высоким уровнем спинальной травмы [5].

Автономная дисрефлексия ― это внезапная усиленная реакция вегетативной нервной системы на различные неспецифические стимулы у пациентов с травмой или нарушением функции спинного мозга на уровне T6 сегмента или выше него. Приступ начинается с повышения систолического артериального давления на 20 мм рт.ст. и более от исходного уровня [6].

Вегетативная дисрефлексия возникает в результате воздействия различных раздражителей, которые в свою очередь вызывают симпатическую гиперактивность. Два наиболее распространённых термина для обозначения этого синдрома ― вегетативная гиперрефлексия и вегетативная дисрефлексия. Её называют также пароксизмальной гипертензией [7], пароксизмальной нейрогенной гипертензией [8], вегетативной спастичностью [9], симпатической гиперрефлексией [10], нейровегетативным синдромом [11]. Наиболее частой причиной автономной дисрефлексии является растяжение мочевого пузыря и кишечника.

Автономная дисрефлексия может сопровождаться такими симптомами, как головная боль, нечёткое зрение, заложенность носа, пилоэрекция, гиперемия лица, повышенное потоотделение выше уровня поражения (вазодилатация), бледность и холодная кожа (вазоконстрикция) ниже уровня поражения, или протекать бессимптомно [12, 13]. Наиболее частыми причинами, приводящими к появлению симптомов автономной дисрефлексии после повреждения спинного мозга, являются переполнение мочевого пузыря и нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей, которая может сопровождаться высокой детрузорной гиперактивностью [13–15]. Механизм развития синдрома автономной дисрефлексии связан с нарушением взаимодействия между симпатическим и парасимпатическим звеном нервной системы и нарушением центральной регуляции периферических отделов симпатической нервной системы при сохранности парасимпатической иннервации внутренних органов. Такая, по сути, патологическая реакция происходит потому, что от раздражителя (например, переполненного мочевого пузыря) идут афферентные сигналы, которые не доходят до головного мозга вследствие прерывания их на уровне повреждения спинного мозга. Это вызывает симпатический ответ в виде резкого подъёма артериального давления, который клинически проявляется только ниже уровня поражения. В ответ на повышение артериального давления барорецепторы сонных артерий и аорты усиливают парасимпатическую иннервацию сердца, что приводит к относительной брадикардии. Барорецепторы также посылают афферентные стимулы к стволу головного мозга, но сигнал не доходит, и артериальное давление снижается за счёт периферической вазодилатации. В результате при отсутствии центральной регуляции происходит своего рода «борьба» между симпатической и парасимпатической системами, и пациент испытывает вышеописанные симптомы [16].

К сожалению, часто автономная дисрефлексия выявляется только профильными специалистами (урологом, неврологом, реабилитологом, реаниматологом) через достаточно большой промежуток времени от возникновения первых симптомов. Особенно сложным бывает выявление автономной дисрефлексии по «слабым» симптомам, среди которых можно отметить только появление мурашек или потливости [17].

Нераспознанные симптомы могут явиться причиной сердечно-сосудистых осложнений и повышения риска обострения инфекции нижних мочевых путей. Особенностью купирования приступов автономной дисрефлексии является устранение стимула (причины), вызвавшего появление патологической вегетативной реакции, и противопоказание к применению системных бета-блокаторов [18].

С учётом вышеописанного представляется практически важным представить клинический случай пациента с нераспознанной автономной дисрефлексией, который длительное время проходил лечение у кардиолога и был в плановом порядке госпитализирован в кардиохирургическое отделение для оперативной коррекции стеноза почечной артерии, который, по мнению специалистов, являлся причиной эпизодической артериальной гипертензии.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

О пациенте

Пациентка Щ., 17 лет, поступила в плановом порядке в детское кардиохирургическое отделение с жалобами на эпизодические подъёмы артериального давления до 208/142 мм рт.ст. В эти периоды пациентка ощущала головную боль, потливость, слабость. Вышеописанные эпизоды возникали во время наполнения мочевого пузыря до 250–300 мл перед проведением периодической катетеризации. Часто эпизоды сопровождались рефлекторным опорожнением мочевого пузыря.

Из анамнеза заболевания известно, что в марте 2021 года произошла тяжёлая сочетанная травма в результате падения с высоты.

Позвоночно-спинномозговая травма: компрессионный нестабильный перелом С4, С6, С7 позвонков; перелом остистых отростков С7, Т1, Т2 позвонков; компрессионный нестабильный перелом Т2, Т3, Т5 позвонков. Ушиб шейного отдела спинного мозга. Синдром частичного нарушения проводимости по спинному мозгу. Верхний парапарез, нижняя параплегия. Нарушения функции тазовых органов по типу задержки. Закрытая травма грудной клетки: перелом IV, V, VI, VIII и IX ребра слева. Оскольчатый перелом лопаток. Ушиб лёгких. Закрытая травма живота. Ушиб, гематома печени. Перелом костей таза без смещения. Перелом левой бедренной кости в средней трети со смещением.

Произведена резекция тел С6, С7 позвонков и смежных межпозвоночных дисков. Межтеловой спондилодез кейджем и передней шейной пластиной. С марта по август 2021 года был установлен уретральный катетер с заменой 1 раз в 1–2 недели. В сентябре 2021 года уретральный катетер был удалён, пациентка переведена на режим периодической катетеризации мочевого пузыря. Промежутки периодической катетеризации были выбраны по ощущениям, возникающим при наполнении мочевого пузыря.

С сентября 2021 года пациентка стала отмечать эпизодические подъёмы артериального давления, головную боль, ощущение мурашек, потливость, слабость при наполнении мочевого пузыря перед проведением катетеризации. С этого момента при появлении вышеописанных симптомов автономной дисрефлексии пациентка совершала периодическую катетеризацию. При нарушении временных промежутков между периодическими катетеризациями отмечалось рефлекторное мочеиспускание с усилением интенсивности симптомов автономной дисрефлексии.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

В феврале 2022 года пациентка госпитализирована в областную детскую клиническую больницу, где было проведено дополнительное обследование.

Компьютерная томографическая урография: склероз правой почки; стеноз правой почечной артерии; мочекаменная болезнь; конкремент левой почки (плотность 325 HU) размером 3×2,7×3,1 мм.

При комплексном уродинамическом исследовании выявлены выраженная терминальная гиперактивность детрузора при объёме более 300 мл с повышением внутрипузырного давления до 63 см вод.ст.

Ультразвуковое исследование почек: склероз правой почки, конкремент левой почки 3 мм.

Эхокардиография: аортальная регургитация I степени; умеренная гипертрофия межжелудочковой перегородки; размеры камер сердца не увеличены; сократительная функция миокарда в пределах нормы.

Посев мочи: Escherichia coli 108; чувствительность к амикацину, амокисклаву, гентамицину.

Консультирована кардиологом: выставлен диагноз стеноза правой почечной артерии, артериальной гипертензии II степени.

Телеконсультация кардиохирурга: показаны аортография и дилатация сужения правой почечной артерии в условиях детского кардиохирургического отделения. Запланирована консультация на май-июнь 2022 года.

Дифференциальный диагноз

В результате госпитализации выставлен следующий клинический диагноз: «Склероз правой почки. Стеноз правой почечной артерии. Пиелоэктазия слева. Мочекаменная болезнь. Камень левой почки. Нарушение функции тазовых органов. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Арефлекторный неадаптированный мочевой пузырь. Эпидуральные электроды на уровне С3–С6 позвонков. Артериальная гипертензия тяжёлой степени. Хронический болевой синдром».

Интересно, что во время госпитализации в урологическое отделение у пациентки отмечалось стойкое повышение давления до 180/100 мм рт.ст. перед проведением периодической катетеризации и стабилизация давления до 90–100/80 мм рт.ст при установке уретрального катетера на 3–5 дней. Однако этот факт не натолкнул специалистов на мысль, что артериальная гипертензия обусловлена не стенозом правой почечной артерии, а наполнением мочевого пузыря, и является симптомом патологической вегетативной реакции.

При выписке пациентки из урологического стационара в марте 2022 года урологом был назначен Спазмекс в дозе 7,5 мг 3 раза в сутки, что является ниже стартовой стандартной дозировки 45 мг в сутки; кардиологом была назначена гипотензивная терапия (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + β-адреноблокатор). На фоне назначенного лечения пациентка вела дневник автономной дисрефлексии (табл. 1). Стоит отметить, что на фоне лечения пациентка одновременно испытывала приступы артериальной гипер- и гипотензии. В таком режиме пациентка находилась до очной консультации хирурга в мае 2022 года и госпитализации в кардиохирургическое отделение в июне 2022 года.

 

Таблица 1. Дневник автономной дисрефлексии

Table 1. Blood pressure diary of the patient

Время	Артериальное давление: сист./диаст.–пульс	Выведено катетером, мл	Недержание	Ощущения
27 марта
09:10	162/126–97	-	+	Холод, жар
09:30	172/134–101	-	+	Тяжело дышать
09:55	182/142–112	-	+	Потливость
10:05	145/109–137	500	-	-
10:25	91/55–138	-	-	Слабость
13:05	182/138–105	-	+	Холод
13:30	193/142–95	-	+	Жар
13:45	131/97–128	250	-	Слабость
16:55	187/133–102	-	+	Потливость
17:03	152/114–125	-	+	Холод
17:18	176/127–103	-	+	Жар
17:25	208/142–89	350	-	-
17:40	82/76–45	-	-	Слабость
28 марта
07:10	182/138–94	-	+	Холод
07:15	179/130–99	-	+	Мурашки
07:35	137/108–118	250	-	-
07:55	72/55–136	-	-	Слабость
09:30	148/114–103	-	-	Мурашки
09:50	171/128–91	-	+	Жар
10:15	106/79–142	200	-	Слабость
12:05	169/138–118	-	+	Мурашки
12:20	116/101–137	250	-	-
12:30	90/74–130	-	-	Слабость
17:00	181/126–81	-	+	Жар, одышка
17:15	122/93–125	350	-	Слабость

 

Анализируя данные дневника артериального давления, чётко прослеживаются резкие подъёмы давления непосредственно перед проведением периодической катетеризации, после катетеризации давление моментально нормализуется или опускается ниже нормальных значений за счёт базовой антигипертензивной терапии. С описанным качелеобразным артериальным давлением пациентка дождалась госпитализации в кардиохирургическое отделение.

Во время очной консультации в кардиохирургическом отделении за сутки до оперативного лечения была обнаружена выписка от мая 2012 года, в которой по данным нефросцинтиграфии отмечалось неравномерное распределение радиофармпрепарата, расширение чашечно-лоханочной системы справа; ренограмма правой почки обструктивного типа; сцинтиграфически определялось расширение чашечно-лоханочной системы правой почки с нарушением уродинамики тяжёлой степени; отсутствие нарушений секреторно-выделительной функции правой почки. По данным ангионефросцинтиграфии от августа 2020 года также обнаружены дисплазия правой почки, нефункционирующая правая почка; расширение чашечно-лоханочной системы левой почки с нарушением экскреторной функции средней/тяжёлой степени.

Таким образом, по результатам более ранних исследований можно сделать вывод, что стеноз правой почечной артерии и склероз правой почки присутствовали задолго до получения травмы шейного отдела позвоночника в марте 2021 года. Внимательный анализ предыдущей медицинской документации мог натолкнуть специалистов на мысль, что стеноз почечной артерии не является причиной артериальной гипертензии.

По результатам консультации нейроуролога был выставлен диагноз: «Нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей. Терминальная гиперактивность детрузора. Хроническая задержка мочи. Автономная дисрефлексия. Хроническая инфекция нижних мочевых путей». Были отменены гипотензивная терапия и плановое оперативное лечение.

Лечение

Пациентке были назначены высокие дозы антимускариновых препаратов ― троспия хлорид (Троспиум) по 30 мг 3 раза в сутки и чёткий режим соблюдения периодической катетеризации. Благодаря еженедельным телеконсультациям и подбору дозировки холинолитика удалось добиться проведения периодической катетеризации по времени (в промежутке 3 часа) без возникновения позыва, без рефлекторного опорожнения мочевого пузыря, без подъёма артериального давления и возникновения симптомов автономной дисрефлексии.

Исход и результаты последующего наблюдения

Благодаря назначенному лечению и соблюдению кратности периодической катетеризации, проводимой без возникновения позыва на мочеиспускание и переполнения мочевого пузыря, удалось добиться отсутствия эпизодов автономной дисрефлексии. Позже пациентке было проведено плановое комплексное уродинамическое исследование, по результатам которого зафиксирована терминальная гиперактивность (подъём давления до 80 см вод.ст.) при объёме 400 мл. Через 2 месяца после проведения комплексного уродинамического исследования осуществлено введение ботулинического токсина типа А 800 ЕД в стенку детрузора. На фоне проведённой ботулинотерапии удалось снизить дозировку холинолитических препаратов.

В настоящее время пациентка находится на удалённом мониторинге; через полгода планируется контрольное комплексное уродинамическое исследование с целью определения дальнейшей тактики лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленный случай показывает, что у специалистов, консультировавших пациентку в условиях детского и кардиохирургического отделения, не было должных знаний о возникновении вегетативной дисфункции на фоне травмы спинного мозга, что явилось причиной игнорирования ярких жизнеугрожающих симптомов автономной дисрефлексии. Анализ медицинской документации и дневника артериального давления помог бы сделать предположение об иной причине эпизодов подъёма артериального давления, не связанной со стенозом правой почечной артерии, который, согласно предыдущим исследованиям, присутствовал ещё до травмы и не мог явиться причиной таких эпизодических, чётко связанных с наполнением мочевого пузыря приступов артериальной гипертензии. Вместе с тем назначенное гипотензивное лечение усугубило течение заболевания и значительно снизило качество жизни пациентки.

Неотложные мероприятия при выявлении эпизодов автономной дисрефлексии у лиц с поражением спинного мозга выше VI грудного позвонка

Хотелось бы сделать акцент на неотложных мероприятиях при выявлении эпизодов автономной дисрефлексии у лиц с поражением спинного мозга выше VI грудного позвонка. Иногда такие пациенты поступают в различные стационары, где у них развиваются эпизоды автономной дисрефлексии, которые требуют срочной медицинской помощи. План действий следующий [13, 19].

1. Перевести пациента в положение сидя.
2. Освободить от тесной одежды.
3. Изучить и устранить возможные провоцирующие факторы со стороны мочевого пузыря, кишечника, кожи, внутренних органов и т.д.
4. Мониторировать артериальное давление каждые 2–5 минут, когда причина обнаружена ― каждые 30 минут в течение 4 часов.
5. Если при выполнении вышеуказанных действий артериальное давление не возвращается к исходному уровню в течение 10 минут, или систолическое давление превышает 150 мм рт.ст., нужно приступить к медикаментозной терапии: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) по 10 мг сублингвально или нитропрепараты (нитроглицерин спрей 1–2 распыления перорально); при отсутствии динамики через 20 минут ― ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл), периферические вазодилятаторы (празозин, диазоксид), ганглиоблокаторы (мекамиламин), альфа-адреноблокаторы (феноксибензамин)².
6. При неэффективности принятых мер необходимы неотложная госпитализация и интенсивная терапия для парентеральной коррекции артериального давления.

Наблюдать за пациентом необходимо в течение 48 часов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вышеописанный случай показывает необходимость распространения среди специалистов многопрофильных стационаров знаний об автономной дисрефлексии у лиц с травмой спинного мозга выше VI грудного позвонка. Очень важно внимательно анализировать текущие симптомы пациента, если они не укладываются в традиционное течение заболевания по профилю лечащего специалиста. Ранняя диагностика симптомов автономной дисрефлексии у лиц с последствиями нарушения проводимости по спинному мозгу позволяет в кратчайшие сроки обнаружить провоцирующий фактор, принять меры по его устранению и предотвратить тяжёлые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в будущем.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы и подготовке рукописи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. И.Н. Новоселова ― обзор публикаций по теме статьи, написание и научная редакция текста рукописи, А.В. Бершадский ― концепция и дизайн, обзор публикаций по теме статьи, проведение исследования, анализ полученных данных, написание текста; О.В. Попова ― проведение исследования, анализ полученных данных. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинский информации в обезличенной форме для медицинского журнала «Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация» (дата подписания: 25.08.2023).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This publication was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. I.N. Novoselova ― review of pablications on the topic jf the article, writing and scientific revision of the text of the manuscript; A.V. Bershadskii ― consept and disign, review of pablications on the topic of the article, research, analisis of the data obteined, writing of the text of the manuscript; O.V. Popova ―research, analisis of the data obteined All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript (signed on 25.08.2023).

 

¹ Всемирная организация здравоохранения [официальный сайт]. Bickenbach J., Officer A., Shakespeare T., et al. International perspectives on spinal cord injury. Режим доступа: https://apps.who.int/iris/handle/10665/94190.

² Spinal Injury Association [интернет]. Bowel management factsheet (https://spinal.co.uk/wp-content/uploads/2015/07/Bowel-Management.pdf); Royal College of Physicians [интернет]. Chronic spinal cord injury (https://www.rcplondon.ac.uk/guidelines-policy/chronic-spinal-cord-injury).

About the authors

Irina N. Novoselova

Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Author for correspondence.
Email: i.n.novoselova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2258-2913
SPIN-code: 1406-1334

MD, Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, 20 Bolshaya Polyanka street, 119180 Moscow; Moscow

Artem V. Bershadskii

Central City Clinical Hospital 6; UGMK-Health

Email: natsia@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5256-8410
SPIN-code: 9827-7094

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Ekaterinburg; Ekaterinburg

Olga V. Popova

Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma

Email: oglapopova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4434-0659
SPIN-code: 5125-6980
Russian Federation, 20 Bolshaya Polyanka street, 119180 Moscow

References

Supplementary files