Применение технологий виртуальной реальности в реабилитации пациентов с поражением правого и левого полушария в остром периоде ишемического инсульта

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Более чем у половины пациентов после перенесённого нарушения мозгового кровообращения сохраняются остаточные проявления различной степени выраженности [1]. Одним из ведущих факторов, затрудняющих социальную адаптацию после инсульта, является полиморфизм когнитивных расстройств, к которым относятся снижение высших мозговых функций, обеспечивающих процессы перцепции, праксиса, речи, памяти, внимания и исполнительной деятельности [2]. Под постинсультными когнитивными нарушениями следует понимать любые когнитивные расстройства, которые выявляются в первые 3 месяца после инсульта (ранние постинсультные когнитивные нарушения) или в более поздние сроки, но не позднее 1 года после инсульта (поздние постинсультные когнитивные нарушения) [3].

В настоящее время стандартным компонентом программ раннего восстановительного лечения пациентов с острым очаговым поражением мозга является нейрокогнитивная реабилитация с интеграцией инновационных технологий виртуальной реальности (VR, virtual reality), ориентированных на преодоление когнитивного и психоэмоционального дефицита [4]. Продвижение (таргетирование) технологий VR в реабилитацию больных инсультом может быть достигнуто путём соблюдения базисных принципов: персонифицированного комплексного подхода, раннего начала, координированной деятельности специалистов различного профиля, преемственности и длительности терапии [5]. Индивидуальный профиль, функциональный ресурс пациента и возможности оценки эффективности реабилитации лежат в основе оптимального планирования восстановительного лечения, ориентированного на достижение краткосрочных и долгосрочных целей согласно принципу целеполагания SMART (specific, measurable, achievable, relevant, time-bound ― конкретика, измеримость, достижимость, актуальность и ограниченность по времени) [6].

В Российской Федерации одним из широко используемых продуктов виртуальной реабилитации является отечественный аппаратно-программный мультимедийный комплекс «Девирта – Делфи», предназначенный для дистанционно-контролируемой реабилитации пациентов с когнитивными и двигательными нарушениями (регистрационное удостоверение РЗН 2019/9218 от 13.11.2019). В основе работы программы данного комплекса лежит система распознавания движений с помощью сенсорного датчика, которая реализуется через комплекс упражнений когнитивной и двигательной направленности и позволяет создать полную вовлечённость пациента в процесс восстановительного лечения. Персонифицированная адаптация сценариев с учётом особенностей каждого пациента, разработанная оценочная система, простота использования позволяют рассматривать метод VR как эффективный инструмент для улучшения когнитивных функций, который соответствует важным принципам реабилитации, необходимой пациентам, перенёсшим инсульт [7].

Цель исследования ― на основании статистической методологии оценить эффективность нейрокогнитивной реабилитации с применением технологий виртуальной реальности у пациентов с поражением правого и левого полушария в остром периоде ишемического инсульта.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проспективное когортное.

Критерии соответствия

Критерии включения: клинические признаки и симптомы, соответствующие диагнозу «ишемический инсульт в каротидном бассейне»; возраст от 50 до 80 лет; балл по NIHSS ≤16; ясный уровень сознания пациентов на момент исследования; снижение когнитивной функции (<25 баллов по шкале МоСА).

Критерии исключения: ранее существующее неврологическое и психиатрическое заболевание, затрудняющее неврологическую и функциональную оценку; декомпенсация коморбидных состояний; геморрагический инсульт и транзиторная ишемическая атака, ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне; грубая моторная и сенсорная афазия.

Критерии невключения: нестабильность общего состояния пациента; мышечная спастичность >3 баллов по шкале Эшворта; высокий риск падения больного при ходьбе.

Условия проведения

Исследование выполнено на базе неврологического отделения ГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» (Калининград).

Продолжительность исследования

Исследование проводилось с февраля 2022 по декабрь 2023 года.

Описание медицинского вмешательства

Обследовано 160 пациентов с диагнозом ишемического инсульта, имеющих когнитивное снижение. Локализация ишемического инсульта оценивалась по данным нейровизуализации.

При поступлении всем пациентам проводилась оценка тяжести инсульта в соответствии со шкалой Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS), степени инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина (Modified Rankin scale, mRS), повседневной активности в соответствии с индексом Бартеля (Barthel Index, BI). В качестве скрининга для оценки наличия когнитивного дефицита использовали Монреальскую когнитивную шкалу (Montreal Cognitive Assessment, MoCA). Начальные ишемические изменения в бассейне средней мозговой артерии оценивались по шкале ASPECTS (Alberta stroke programme early CT score) с использованием метода компьютерной томографии.

Стандартизированные методы обследования включали транскраниальную допплерографию экстра- и интракраниальных сосудов, электрокардиограмму в 12 отведениях, общеклинический и биохимический анализ крови, пульсоксиметрию.

С 5-го дня госпитализации всем пациентам в дополнение к базисной терапии и программе раннего восстановительного лечения (речевая реабилитация) проводилась реабилитация с применением программ аппаратно-программного мультимедийного комплекса для дистанционно-контролируемой реабилитации с использованием VR-технологий «Девирта – Делфи». Нейропсихологическое тестирование с оценкой когнитивного и психоэмоционального статуса проводилось на 2–4-й дни госпитализации и на момент окончания реабилитации.

Программа VR-реабилитации включала выполнение 4 заданий в полуиммерсивном типе погружения, направленных на улучшение психоэмоционального состояния, координации и точности движений, развитие когнитивной сферы, расширение двигательного режима, обучение элементарным двигательным умениям и навыкам. Распознавание движений, возможность выполнения упражнения и контроль положения своего тела, не прибегая к помощи игрового контроллера, реализовывался путём применения визуального сенсора. Все жесты фиксировались с помощью методики «захвата движений» с последующим анализом точности и скорости совершения движений. Блок упражнений предусматривал 5 уровней сложности для пациентов с различной степенью когнитивной и двигательной дисфункции. Уровень подбирался после оценки скринингового выполнения заданий и повышался в процессе прохождения реабилитации в течение 10–11 дней.

Исходы исследования

Основной исход исследования. В качестве исходов настоящего исследования оценивались показатели динамики психоэмоциональных и когнитивных нарушений и параметры объективно измеряемых количественных показателей точности и координации выполнения движений до и после лечения.

Методы регистрации исходов

В начале и в конце исследования проводились контрольные тестирования для оценки изменений основных показателей, произошедших в ходе реабилитации. Использовалось тестирование с помощью системы Kinect Delphi (Девирта) с оценкой объективно измеряемых количественных показателей точности и координации выполнения движений до и после лечения (rehabilitation efficiency, RE).

Оценка динамики нейропсихологических параметров осуществлялась с применением валидных шкал и опросников. Эпизодическая память исследовалась с использованием теста воспроизведения 5 слов, исполнительная функция ― с применением теста Струпа, речи ― с помощью субшкал МоСА (тесты на повторение двух синтаксически сложных предложений, беглость речи) и оценки семантической афазии (понимание идиом, сложных грамматических конструкций). Для оценки перцепции использовался тест для исследования предметного гнозиса (Бостонский тест называния), тест на распознавание эмоций и оценка симультанной агнозии. С целью оценки праксиса применялись тесты на конструктивный (тест срисовывания 4 геометрических фигур) и идеаторный (выполнение сложных движений, включающих серию простых действий) праксис. Для исследования уровня внимания использовался тест Бурдона. Для выявления когнитивного снижения пациента до инсульта применялся опросник IQCODE (Informant Questionnaire On Cognitive Decline in the Elderly), который позволяет ретроспективно оценить информацию о когнитивных функциях пациента в течение десятилетнего периода. Скрининговое выявление аффективных расстройств осуществлялось с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS). Для оценки общей астении использовалась шкала MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventory 20), исследование общего уровня постинсультной агрессии проводилось с использованием опросника Басса–Перри (Buss–Perry Aggression Questionnaire, BPAQ-24). Уровень апатии исследовался с применением шкалы оценки апатии (Apathy Evaluated Scale, AES).

Этическая экспертиза

Исследование одобрено независимым этическим комитетом Центра клинических исследований ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта» (протокол № 2 от 27.04.2021, приложение от 15.01.2022).

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Для статистической обработки данных использовали стандартный пакет прикладных программ SPSS Statistics V23.0 for Windows, язык программирования Python, библиотеки Pandas и SciPy. Характер распределения количественных показателей оценивали с помощью критерия Шапиро–Уилка. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). Для сравнительного анализа использовался дисперсионный тест ANOVA для зависимых и независимых выборок. Анализ различий частот в двух независимых группах проводили при помощи точного критерия Фишера с двусторонней доверительной вероятностью, критерия χ² с поправкой Йейтса. Уровень статистической значимости соответствовал р <0,05. Для множественного сравнения переменных с целью отклонения ложноположительных результатов применяли поправку Бонферрони (р <0,0125). Для оценки связи параметров эффективности реабилитации с нейропсихологическими показателями вычислялся коэффициент корреляции (r) с использованием метода Фехнера. Для данных, имеющих бинарный тип значений, показатели «r» вычисляли при помощи точечно-бисериального метода. Наличие корреляции между величинами подтверждалось, если коэффициент превышал пороговое значение по модулю 0,2. Значимость показателя «r» статистически подтверждалась при помощи вычисления p-значения (p <0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В зависимости от локализации инсульта пациенты (n=160) разделены на две основные группы: группа 1 ― 80 пациентов с поражением левого полушария головного мозга, из них 38 (47,5%) мужчин, 42 (52,5%) женщины; группа 2 ― 80 пациентов с поражением правого полушария головного мозга, из них 36 (45,0%) мужчин, 44 (55,0%) женщины. Средний возраст пациентов составил 66,94±5,3 года.

Все пациенты были стандартизированы по демографическим, коморбидным и клинико-функциональным показателям (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-функциональные и демографические показатели ишемического инсульта у пациентов с поражением правого и левого полушария

Table 1. Clinical and demographic parameters of ischemic stroke in patients with right and left hemisphere lesions

Примечание. * Различия показателей статистически значимы (p <0,05). ИИ ― ишемический инсульт. TOAST ― исследование, на основе которого сформулирована патогенетическая классификация ишемического инсульта с одноименным названием.

Note. * The differences in the indicators are statistically significant (p <0.05). ИИ ― ischemic stroke. TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) ― a study on the basis of which a pathogenetic classification of ischemic stroke with the same name was formulated.

На момент проведения исследования состояние всех больных на фоне проведённой базисной терапии расценивалось как удовлетворительное. На момент поступления все пациенты имели умеренную тяжесть инсульта по NIHSS; умеренное ограничение в самообслуживании по IB; умеренное нейрокогнитивное расстройство по шкале МоСА. Общий балл по IQCODE в обеих группах соответствовал доинсультным когнитивным нарушениям, выходящим за рамки возрастной нормы. У пациентов с поражением левого полушария отмечался статистически более высокий уровень NIHSS (p <0,0001) и IQCODE (p=0,0093), у пациентов с ишемическим инсультом в правом полушарии чаще встречались неустановленный подтип ишемического инсульта (p=0,045), нейровизуализационные признаки лейкоареоза различной степени (p=0,0088) и повторного ишемического инсульта (p=0,0375). В отношении других признаков статистически значимых отличий по виду инсульта между группами не выявлено (p >0,05).

Основные результаты исследования

У пациентов обеих групп наиболее выраженные изменения отмечались в отношении памяти, перцепции, исполнительной и речевой функции. Сравнительный анализ выявил статистически значимое снижение памяти у пациентов группы 1 (p=0,010) и распознавания эмоций у пациентов группы 2 (p=0,038). Неглект-синдром выявлен у 7 (8,75%) пациентов с ишемическим инсультом в правой гемисфере.

У всех пациентов выявлены умеренный уровень агрессии (41–60%), субклиническая депрессия (8–10 баллов по HADS), умеренный уровень апатии (18–31 балл по AES) и астенический синдром (>12 баллов по MFI-20). Уровень тревожности расценивался как субклинический (8–10 баллов по HADS) у пациентов группы 2 и как клинический (>11 баллов по HADS) у пациентов группы 1. Статистически значимыми признаками отличия (p <0,05) в психоэмоциональной сфере пациентов с различной латерализацией поражения являлся уровень апатии (p=0,0030) и тревожности (p=0,0006) у пациентов группы 1, уровень депрессии (p=0,0001) ― у пациентов группы 2 (табл. 2).

Таблица 2. Показатели нейропсихологического тестирования у пациентов с поражением правого и левого полушария

Table 2. Neuropsychological testing indicators in patients with right and left hemisphere lesions

Примечание. * Различия показателей статистически значимы (p <0,05).

Note. * The differences are statistically significant (p <0.05).

При проведении множественного анализа динамики когнитивных нарушений у пациентов с различной латерализацией поражения на фоне проводимой терапии значимое улучшение в отношении памяти (p <0,0001, p=0,0048), исполнительной функции (p <0,0001) и идеаторного праксиса (p=0,0004, p=0,0009) было отмечено в обеих группах. У пациентов с ишемическим инсультом в левой гемисфере улучшение когнитивных функций также было выявлено в сфере речи (p=0,0002), у пациентов с ишемическим инсультом в правой гемисфере ― в отношении внимания (p=0,0104) и распознавания эмоций (p=0,001).

Анализ показателей психоэмоционального статуса до и после VR-реабилитации выявил значимый регресс (p <0,0001) тревожности, депрессии и общей агрессии (BPAQ-24) вне зависимости от стороны ишемического инсульта. У пациентов группы 1 также было выявлено значительное снижение общей астении в сравнении как с исходными значениями (p=0,0008), так и показателями пациентов группы 2 на момент окончания терапии (p=0,0073). Показатели эффективности реабилитации (rehabilitation effectiveness, RE) были выше у пациентов группы 2 в отношении динамики внутри группы (p <0,0001) и в сравнении с RE в группе 1 (p=0,0122, табл. 3).

Таблица 3. Динамика показателей когнитивной и психоэмоциональной функции у пациентов с поражением правого и левого полушария, M±σ, балл

Table 3. Dynamics of cognitive and psychoemotional function indicators in patients with right and left hemisphere lesions, M±σ (scores)

Примечание. * Различия показателей статистически значимы (р <0,0125 с поправкой Бонферрони). P1 и P2 ― показатель статистического отличия между параметрами до и после лечения в группах 1 и 2; Р3 ― показатель статистического отличия параметров между группами после лечения. RE ― эффективность реабилитации.

Note. * The differences between the parameters are statistically significant (p <0.0125 with Bonferroni correction). P1 and P2 ― significant difference between the parameters before and after treatment in groups 1 and 2; P3 ― significant difference between the parameters between the groups after treatment. RE ― rehabilitation effectiveness.

Корреляционный анализ RE с различными доменами нейропсихологического статуса пациентов группы 1 выявил отрицательную корреляцию с нарушениями речи (r=-0,472; p <0,001), идеаторной апраксией (r=-0,364; p=0,006), уровнем апатии (r=-0,336; p <0,001) и степенью IQCODE (r=-0,322; p <0,001). Положительные взаимоотношения были продемонстрированы с показателями исполнительной дисфункции (r=0,315; p=0,003), снижением внимания (r=0,382; p <0,001) и уровнем общей агрессии (r=0,315; p <0,001) (рис. 1).

Рис. 1. Корреляция показателя эффективности реабилитации (RE) с нейропсихологическими показателями пациентов с ишемическим инсультом в левой гемисфере.

У пациентов группы 2 отрицательная корреляция RE отмечена с нарушением распознавания эмоций (r=-0,415; p <0,001), зрительной агнозией (r=-0,215; p=0,001), наличием повторного инсульта в анамнезе (r=-0,215; p <0,001) и степенью IQCODE (r=-0,394; p <0,001). Положительная корреляция была выявлена с параметрами симультанного гнозиса (r=0,294; p <0,001), семантической обработки информации (r=0,433; p=0,02), конструктивного праксиса (r=0,349; p <0,001) и уровнем депрессии (r=0,260; p=0,007) (рис. 2).

Рис. 2. Корреляция показателя эффективности реабилитации (RE) с нейропсихологическими показателями пациентов с ишемическим инсультом в правой гемисфере.

Нежелательные явления

В ходе исследования развития нежелательных явлений не отмечено.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Данные настоящего исследования демонстрируют гетерогенность когнитивных нарушений и полиморфизм факторов, влияющих на эффективность применения VR-терапии у пациентов с поражением правой и левой гемисферы в остром периоде ишемического инсульта.

Обсуждение основного результата исследования

Одним из признаков когнитивного снижения при локальных поражениях полушарий головного мозга являются афатические нарушения, включающие снижение беглости речи и семантической обработки информации. Равнозначное снижение речевой функции связано с поражением структур обоих полушарий, вовлечённых в речевую деятельность. Помимо классических центров левого полушария, в формировании речи важную роль играют и другие области головного мозга, локализованные в правой гемисфере. Поражение правого полушария ведёт к развитию прагматического дефицита, трудностям восприятия образных речевых сигналов и проблемам с языковыми задачами высокого уровня, которые относятся к семантической и лексической обработке [8].

Снижение исполнительной функции и внимания является одним из частых проявлений когнитивного дефицита в остром периоде ишемии, представленным в настоящем исследовании у всех пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями. С одной стороны, это связано с поражением передних отделов головного мозга и нарушением лобно-подкорковых взаимоотношений, анатомически и функционально связанных с данными когнитивными функциями [9]. С другой стороны, снижение регуляторных и нейродинамических функций является облигатным компонентом доинсультного когнитивного снижения сосудистой природы, трактуемое в настоящее время как церебральная микроангиопатия или болезнь мелких сосудов [10]. Преимущественное снижение памяти у пациентов с ишемическим поражением доминантного полушария связано с вовлечением в патологический процесс областей, ассоциированных как с модально-неспецифическими, так и модально-специфическими аспектами мнестической функции, в то время как мнестическая дисфункция у пациентов с поражением правого полушария в большей степени носит неспецифический характер и связана с развитием ишемии структур, участвующих в когнитивных процессах формирования произвольной памяти и воспроизведения информации (диэнцефальные, медиобазальные области, гиппокамп) [11].

При оценке реальной распространённости и структуры мнестических нарушений в остром периоде инсульта надо принимать во внимание также преморбидное снижение, что в настоящем исследовании подтверждается уровнем IQCODE, который соответствует наличию доинсультного когнитивного дефицита у пациентов обеих групп [12]. Значимым признаком в структуре когнитивного дефицита у пациентов с поражением правой гемисферы является нарушение зрительного распознавания эмоциональных переживаний преимущественно за счёт узнавания позитивных эмоций по схематическому изображению. Данные результаты соответствуют современным представлениям о дефиците как восприятия позитивных и негативных эмоций в качестве коррелята ишемического поражения правой гемисферы, так и роли субдоминантного полушария в процессах эмоционального контроля [13, 14].

Психоэмоциональные расстройства являются неотъемлемым компонентом ранних постинсультных когнитивных нарушений с превалированием мотивационных нарушений и тревожности у пациентов с левосторонним поражением, депрессии ― у пациентов с ишемическим инсультом в правой гемисфере. Настоящие результаты соответствуют данным крупномасштабных популяционных исследований, демонстрирующих высокую распространённость постинсультной депрессии, тревожности, апатии и агрессивного поведения и у пациентов, перенёсших инсульт [15, 16]. В работе отмечено также негативное влияние уровня апатии и тревожности на регресс двигательного и когнитивного дефицита у пациентов с поражением левой гемисферы, что соответствует выявленной отрицательной корреляции.

Результаты демонстрируют улучшение всех исследуемых нейропсихологических параметров на фоне проводимой VR-терапии у пациентов в остром периоде ишемического инсульта. Независимо от латерализации поражения, значимое улучшение было отмечено в отношении мнестической, исполнительной функции и идеаторного праксиса, регресса тревожности, депрессии и общей агрессии. У пациентов с ишемическим инсультом в левой гемисфере также было отмечено улучшение функций речи и снижение уровня общей астении; у пациентов с ишемическим инсультом в правой гемисфере ― повышение уровня внимания и способности распознавания эмоций.

Положительная динамика в отношении показателей идеаторного праксиса и исполнительной функции связана с действием кинематической составляющей программ VR, которая обеспечивает стимуляцию моторно-когнитивных и коммуникативных процессов, что даёт возможность пациентам управлять виртуальной средой, инициировать и планировать автоматические целенаправленные двигательные реакции [17, 18]. Мультисенсорная стимуляция, ориентированная на решение задач различной модальности (планирование, смена установок), играет роль в восстановлении исполнительной функции и кратковременной зрительно-пространственной памяти [19]. Интеграция лингвистической составляющей (поиск слов, понимание инструкций, вербальная коммуникация) в мультисенсорную стимуляцию с использованием программ VR способствует восстановлению речевых навыков [20]. Более значимые показатели эффективности восстановления речевой функции у пациентов с поражением левого полушария связаны с комплексным подходом в ранней нейрокогнитивной реабилитации, включающим, помимо VR-терапии, классические логопедические занятия.

Сочетание различных траекторий восстановительного лечения пациентов с афатическими нарушениями необходимо с учётом формирования структуры речевого дефицита у пациентов с левополушарным инсультом за счёт суммирования поражений речевых центров доминантного полушария и структур, принимающих участие в лексико-семантической обработке информации. Эффективность влияния VR-терапии на восстановление уровня внимания и способность распознавания эмоций у пациентов с правополушарным инсультом имеет ряд объяснений. Во-первых, непосредственное влияние виртуального пространства на сенсорные каналы при полном или частичном погружении пациента в виртуальную среду положительно отражается на функциях внимания и перцепции при выполнении зрительно-проприоцептивных задач [21]. Во-вторых, более низкий уровень апатии у пациентов с поражением правого полушария способствует большей вовлечённости и интересу пациентов к среде виртуальной реальности и активному участию в программе, приводя к улучшению зрительного восприятия и нейродинамических функций. В-третьих, игровая иммерсивная терапия потенцирует позитивные эмоции пациента, что, учитывая коморбидность депрессии и нарушенного распознавания положительных лицевых стимулов у пациентов с поражением правой гемисферы, способствует улучшению настроения и правильного восприятия экспрессии лицевых эмоций [22].

Результаты исследования демонстрируют более высокие показатели эффективности реабилитации у пациентов с правосторонним инсультом, что свидетельствует о влиянии латерализации поражения на процессы восстановления пациента в остром периоде ишемии. В качестве факторов, негативно влияющих на динамику восстановления когнитивных и психоэмоциональных функций у пациентов с левосторонним инсультом, выявлены расстройства внимания, клиническая тревожность, уровень апатии и степень тяжести неврологического дефицита, более выраженные в сравнении с пациентами с поражением правой гемисферы. Постинсультная апатия, тесно связанная с тяжестью ишемического инсульта и когнитивной дисфункцией, проявляется снижением мотивации, интереса и эмоционального ответа, что приводит к потере инициативы, социально-психологической дезадаптации и отрицательно влияет на эффективность восстановительной терапии. Постинсультная тревога затрагивает практически все сферы жизнедеятельности пациента, перенёсшего инсульт, ухудшает качество социального функционирования пациента, снижает адаптационные возможности и приверженность к терапии [23]. Показатели зрительного внимания являются базовой функцией, определяющей перспективы восстановления при использовании иммерсивных систем. Исходно сниженный уровень внимания у пациентов с поражением левой гемисферы способствовал более низкой концентрации при выполнении задач в рамках заданного сценария, что отразилось на конечной оценке эффективности реабилитации.

С учётом положительной динамики восстановления функций внимания у пациентов обеих групп возможным решением является изменение способа погружения и увеличение сеансов проводимой VR-реабилитации для пациентов с исходным низким уровнем нейродинамических функций.

Отсутствие убедительных данных о влиянии виртуальной среды на степень восстановления синдрома неглекта в настоящем исследовании связано с недостаточностью выборки данных пациентов и стандартным использованием VR-программ без учёта гемиигнорирования у пациентов с ишемическим инсультом в правой теменно-затылочной области. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования с внедрением сценариев VR для пациентов с односторонним игнорированием зрительных стимулов с последующей оценкой влияния иммерсивной среды на динамику показателей зрительно-пространственных функций пациентов с синдромом неглекта [24].

Оценка динамики когнитивных нарушений на фоне проводимой VR-терапии выявила недостаточное улучшение в отношении семантической обработки информации, конструктивного праксиса, симультанного и зрительного гнозиса у пациентов обеих групп и негативное влияние данных расстройств в совокупности с показателем IQCODE на эффективность реабилитации. Учитывая значительное место семантических и зрительно-пространственных нарушений в структуре деменций нейродегенеративной природы, подобные результаты можно рассматривать с позиции формирования определённого фенотипа постинсультного когнитивного нарушения в рамках смешанной деменции, в настоящее время рассматриваемой как болезнь Альцгеймера с цереброваскулярным заболеванием и наличием проявлений нейродегенеративного и цереброваскулярного заболевания, тесно связанных между собой [25, 26].

Другим немаловажным предиктором недостаточной эффективности реабилитации у пациентов с поражением правой гемисферы является множественное очаговое поражение серого и белого вещества головного мозга при повторных инсультах, как клинически явных, так и «немых», выявляемых по данным нейровизуализации [27].

Отрицательная корреляция показателя RE с нарушениями речи и идеаторной апраксией у пациентов с поражением в левой гемисфере и нарушениями перцепции (распознавание эмоций, зрительный гнозис) у больных с ишемическим инсультом в правом полушарии демонстрирует целесообразность применения выбранных программ VR в нейрокогнитивной реабилитации пациентов с различной латерализацией ишемического инсульта, имеющих данный когнитивный дефицит. Полученные результаты также соответствуют показателям положительной динамики данных когнитивных функций. Положительная корреляция RE с психоэмоциональными доменами демонстрирует эффективность использования иммерсионной среды в реабилитации пациентов с депрессией с правосторонним поражением и общей агрессией ― с левосторонним инсультом. Полученные результаты соответствуют данным других работ, в которых отражена эффективность использования различных программ VR в терапии аффективных, мотивационных и астенических нарушений [28, 29].

Ограничения исследования

Основным ограничением настоящего исследования являются недостаточная выборка больных с синдромом неглекта и лимитированное применение программ АПК «Девирта – Делфи»

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов с поражением правого и левого полушария в остром периоде ишемического инсульта отмечается амнестический мультифункциональный тип умеренных когнитивных расстройств, характеризующийся нарушением в сферах перцепции и речи, снижением памяти, регуляторных и нейродинамических функций. Латерализация ишемического инсульта отражается на структуре когнитивного дефицита с формированием определённого фенотипа когнитивных нарушений, характеризующегося преимущественным проявлением мнестических нарушений у пациентов с левосторонним инсультом и снижения распознавания эмоций у больных ишемическим инсультом в правой гемисфере. Применение иммерсивной среды в ранней реабилитации пациентов с когнитивными нарушениями способствует улучшению выполнения вербальных и визуальных тестов, отражающих мнестическую, регуляторную и нейродинамическую функции.

Семантическая афазия, конструктивная апраксия, наличие повторного ишемического инсульта в анамнезе, левосторонняя локализация поражения, тревожность и мотивационные нарушения в совокупности с преморбидным когнитивным снижением негативно отражаются на эффективности VR-терапии. В связи с этим при разработке траекторий VR-реабилитации пациентов с семантическим и зрительно-пространственным дефицитом, имеющих высокий уровень тревожности и апатии, рекомендуется персонифицированный подход с коррекцией времени и типа погружения в виртуальную среду.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование проведено в рамках проекта «Приоритет 2030» Балтийского федерального университета им. Иммануила Канта.

Конфликт интересов. Автор подтверждает отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The study was conducted within the framework of the project "Priority 2030" of the Immanuel Kant Baltic Federal University.

Competing interests. The author declare that they have no competing interests.

Об авторах

А. М. Тынтерова

Автор, ответственный за переписку.
Email: antynterova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1743-4713
SPIN-код: 2999-5812

канд. мед. наук, доцент

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Корреляция показателя эффективности реабилитации (RE) с нейропсихологическими показателями пациентов с ишемическим инсультом в левой гемисфере.

Скачать (570KB)

Метаданные

3. Рис. 2. Корреляция показателя эффективности реабилитации (RE) с нейропсихологическими показателями пациентов с ишемическим инсультом в правой гемисфере.

Скачать (592KB)

Метаданные